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SCHEDA DI ISCRIZIONE: Ulisse-FIAB Bici+Terme Lasko 2014 Ulisse-Thermana 4 - 5 – 6 aprile 2014 NOME ________________ COGNOME _____________________CITTA’_________________________ C.A.P. __________ VIA________________________________________________ PROV. ___________ CELL__________________ ____________ E-mail___________________________ DATA GRUPPO FIAB___________________________________________ N.___________________ DI NASCITA TESSERA Pagamento in contanti presso l'agenzia turistica Adriatica.net via S.Lazzaro 13 Trieste, tel 040 63 70 25 Versamento sul cc della stessa agenzia tramite bonifico con il seguente riferimento, citando l'oggetto di questa scheda: Ulisse Thermana 2014: Banca MONTE PASCHI DI SIENA AG 11 TS - 2843 Via Nazionale n. 42 - Opicina - Trieste IBAN IT 40 P 01030 02204 000001156291 BIC CODE PASCITMMXXX, Per qualsiasi chiarimento contattare la stessa Agenzia telefonicamente o tramite mail a questo indirizzo: [email protected] . IN CASO DI RINUNCIA NON C’È RIMBORSO, MA È POSSIBILE LA SOSTITUZIONE. L’iscrizione costituisce ad ogni effetto autodenuncia di idoneità fisica. L’associazione non si assume alcuna responsabilità per eventuali incidenti o danni a cose o persone che si verificassero durante il ciclosoggiorno. DATA FIRMA