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SCHEDA DI ISCRIZIONE: Ulisse-FIAB Bici+Terme Lasko 2014
Ulisse-Thermana 4 - 5 – 6 aprile 2014
NOME ________________ COGNOME _____________________CITTA’_________________________
C.A.P. __________ VIA________________________________________________ PROV. ___________
CELL__________________
____________
E-mail___________________________
DATA
GRUPPO
FIAB___________________________________________
N.___________________
DI
NASCITA
TESSERA
Pagamento in contanti presso l'agenzia turistica Adriatica.net via S.Lazzaro 13
Trieste, tel 040 63 70 25
Versamento sul cc della stessa agenzia tramite bonifico con il seguente riferimento,
citando l'oggetto di questa scheda: Ulisse Thermana 2014:
Banca MONTE PASCHI DI SIENA AG 11 TS - 2843
Via Nazionale n. 42 - Opicina - Trieste
IBAN IT 40 P 01030 02204 000001156291
BIC CODE PASCITMMXXX,
Per qualsiasi chiarimento contattare la stessa Agenzia telefonicamente o tramite mail
a questo indirizzo: [email protected] .
IN CASO DI RINUNCIA NON C’È RIMBORSO, MA È POSSIBILE LA SOSTITUZIONE.
L’iscrizione costituisce ad ogni effetto autodenuncia di idoneità fisica. L’associazione non si
assume alcuna responsabilità per eventuali incidenti o danni a cose o persone che si
verificassero durante il ciclosoggiorno.
DATA
FIRMA

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