Medical Network n.6-2012

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La specialistica
ambulatoriale dal
Dpr 502/92 a oggi
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Aggiornamento professionale
e crediti formativi nell’era
del web
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La pensione
degli ambulatoriali passati a
rapporto di dipendenza
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Anno XII numero 6 | 2012
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Bimestrale d’informazione
2012
medicalnetwork
Sped. abb. post. - DL 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Roma
L A R I V I S TA D E L M E D I C O S P E C I A L I S TA A M B U L AT O R I A L E
LA SANITÀ DELL’ESECUTIVO TECNICO CHE ,TRA L’ALTRO,
HA SPINTO SULL’INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO
Un anno di Governo Monti
SOCIETÀ ITALIANA
DI FORMAZIONE PERMANENTE
PER LA MEDICINA SPECIALISTICA
indice
EDITORIALE
Si è chiuso un anno duro e il prossimo sarà decisivo
a cura di Roberto Lala
ATTUALITÀ
Governo
I 15 mesi di sanità del governo Monti
Ecco i nuovi Lea. Stop agli esami “inutili”
Cronaca
La specialistica ambulatoriale dal Dpr 502/92 a oggi
di Luigi Sodano
Formazione
Aggiornamento professionale e crediti formativi nell’era del Web
SiFop
La Rete Specialistica Territoriale in Piemonte
di Fernando Muià, Renato Obrizzo
Psicologia
Le geometrie del colloquio
di Filippo Cantone
Professione
Il rapporto medico-paziente
di Corrado Canale
SCIENZA E RICERCA
Diabetologia
Bassi valori di Vitamina D e malattia cardiovascolare
in diabetiche di tipo 2 ambulatoriali
a cura di Carleo D., Gatti A.
Pediatria
Un percorso di promozione della salute per genitori e bambini
dai 9 ai 12 mesi di età
a cura di S. Letizia, A. D’Avino, S. Scarlata, A. Cimmino,
R. Paino, R. Sperandeo
RUBRICHE
Previdenza complementare
La pensione degli ambulatoriali passati a rapporto di dipendenza
di Paolo Quarto
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medical network 2 | 2008
info
medicalnetwork
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LA RIVISTA DEL MEDICO
SPECIALISTA AMBULATORIALE
Direttore responsabile
Roberto Lala
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Consulenza redazionale
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Stampa: Union Printing - Viterbo
Finito di stampare
nel mese di dicembre 2012
editoriale
Si è chiuso
un anno duro
e il prossimo
sarà decisivo
ari colleghi,
l’anno appena trascorso è stato certamente duro e probante, anche se non è
mancata qualche nota positiva. Ma vorrei partire da ciò che non è andato. In primis le
dure politiche di riduzione delle risorse stabilite dai provvedimenti del Governo, fatte
troppo spesso di soli tagli lineari e per giunta in assenza di dialogo istituzionale e con le
associazioni dei lavoratori. Misure che desidero ricordare si sommano al blocco
economico delle convenzioni, allo stop del turnover e ai tagli già definiti, nel 2011 per
gli anni a venire, dal passato Esecutivo. Ma torniamo al 2012. I frutti di questa
‘spending review’ in salsa lineare non stanno tardando a manifestarsi in tutta la loro
drammaticità. E il caos che si sta registrando in molte regioni è lì a testimoniarlo con
casi, come quello del Lazio, che ne sono semplicemente l’emblema. Come SumaiAssoprof stiamo già facendo molti sacrifici e in ogni caso da sempre siamo tra i fautori
di una politica di riorganizzazione della sanità finalizzata al risparmio e
all’ottimizzazione dell’uso delle risorse. Ma siamo allo stesso modo convinti che in una
materia così delicata ed eterogenea, qual è la nostra sanità, non si debba agire in modo
unidirezionale. Perché è dimostrato che quando non si adottano politiche condivise, il
risultato è che nulla cambia, al di là delle aspettative. O forse l’unica cosa che muta (in
peggio) è il Servizio sanitario per come lo abbiamo conosciuto fino ad oggi.
Proprio su questo punto voglio ricordare con soddisfazione la manifestazione
del 27 ottobre dove in più di 20.000 tra medici e operatori del settore siamo
scesi in piazza proprio a difesa del nostro Ssn. È stata una giornata molto
importante e che ci ha visti tutti uniti, dopo parecchi anni, contro gli attacchi
continui che sta subendo l’istituto più prezioso della nostra comunità.
Il quadro dunque non è affatto roseo e le prospettive a breve termine non
evidenziano un cambio di rotta. Ma in questo scenario, ormai
quotidianamente in sofferenza, credo che la modifica dell’art.8 della legge
502/92 introdotta dal Decreto Balduzzi sia per la nostra categoria un ottimo
risultato perché a tutti gli effetti gli specialisti ambulatoriali entrano a far
parte della medicina del territorio, senza se e senza ma. È evidente però che il
sistema disegnato dal Decreto non potrà essere costruito in poco tempo e
senza una volontà concreta delle Regioni, ma ribadisco la mia convinzione
che il modello integrato proposto sia quello più consono ad affrontare i
nuovi e crescenti bisogni di salute dei cittadini. In questo quadro il mio
auspicio è che in questa fase in cui saremo chiamati a implementare nel
nostro Acn le modifiche introdotte dal Decreto, vi sia un confronto serio e
costruttivo con le Regioni, aspetto che in quest’ultimo anno è purtroppo
spesso venuto a mancare. Ecco perché il 2013 che ci apprestiamo ad
affrontare sarà decisivo sotto molti aspetti ed è per questo che credo occorra
essere sempre più vigili nell’auspicio che finalmente anche la politica si
renda conto che il Ssn non è una fonte di spreco ma di salute.
C
ROBERTO LALA
Segretario Generale Sumai
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GOVERNO
GOVERNO
attualità
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I 15 mesi di sanità del governo
Monti
A dicembre si è conclusa l’esperienza dell’esecutivo tecnico. Per
l’occasione Palazzo Chigi ha predisposto un documento “Analisi di
un anno di governo” che tra le altre cose ricorda l’integrazione più
efficiente tra ospedale e territorio con la riforma dell’assistenza
sanitaria primaria
S
i chiama “Analisi di un anno
di governo” ed è il documento che in oltre cinquanta pagine ricorda a tutti i cittadini quanto fatto in questi mesi dall’esecutivo
guidato da Mario Monti. Dentro ci
sono tutte le azioni del governo divise in 13 capitoli in cui si parla, tra
l’altro, di ambiente, politica estera,
giustizia, contrasto alla criminalità
organizzata, lavoro e politiche sociali e sviluppo economico. Ci sono
ovviamente le misure della spending review e quelle contro la corruzione.
Naturalmente spazio anche alla sanità. In particolare su questo punto,
ricorda il Governo, “il Ssn ha contribuito anch’esso al contenimento e
al risanamento della spesa pubblica”, tuttavia, sottolinea, “la riduzione del finanziamento ha comunque
preservato il funzionamento del sistema sanitario, che ha mantenuto
invariati i servizi”.
Un anno di sanità insomma secondo Palazzo Chigi di: "manutenzione
e risparmio senza toccare i servizi".
Al primo posto nel capitolo dedicato alla sanità c’è la riorganizzazione
delle rete ospedaliera soprattutto in
relazione ai cambiamenti demografici: meno posti letto per acuti e più
posti letto per riabilitazione e lungodegenza. Accanto a questo, si è
percorsa la strada di una integrazione più efficiente tra ospedale e territorio con la riforma dell’assistenza
sanitaria primaria e l’introduzione
delle aggregazione tra medici di base, in modo da assicurare i servizi di
medicina generale 24 ore su 24 e 7
giorni su 7.
Le altre “decisioni più rilevanti” evidenziate nel documento in materia
di sanità e salute sono: la spesa sanitaria che è stata razionalizzata intervenendo sugli acquisti di beni e
servizi non sanitari, sui dispositivi
medici e sulla spesa farmaceutica,
con l’introduzione di un sistema di
prezzi di riferimento e tetti di spesa
per combattere sprechi e inappro-
priatezze. Questa stessa ragione ha
guidato la riforma delle regole per la
nomina di direttori generali delle Asl
e primari. Le nuove norme prevedono meccanismi di maggiore trasparenza e indipendenza dalla politica
e più considerazione dei livelli professionali. È stata regolata anche
l’esercizio della libera professione dei
medici del Ssn, la cosiddetta attività “intramoenia”. Dopo 15 anni di
deroghe, prestazioni e pagamenti dovranno essere completamente tracciati e trasparenti.
Sul fronte dei farmaci sono state introdotte liberalizzazioni significative a vantaggio dei cittadini. La norma che impone la prescrizione del
principio attivo nelle ricette mediche
ha incentivato l’uso del farmaci equivalenti con indubbi benefici sulla
spesa farmaceutica generale e, quindi, per le tasche dei cittadini.
Per quanto riguarda le farmacie sono state previste nuovi sedi e un concorso straordinario per la loro assegnazione. Il Decreto sviluppo ha stabilito l’istituzione del fascicolo sanitario elettronico personale, l’introduzione della ricetta elettronica,
l’abolizione dell’obbligo del formaSegue a pagina 6
GOVERNO
Ecco i nuovi Lea. Stop agli
esami “inutili”
Alla fine, “in zona cesarini”, Balduzzi ha mantenuto l'impegno e ha
presentato i nuovi Lea. Entra l'epidurale e la ludopatia. Le Regioni
dovranno monitorare almeno il 5% delle prescrizioni diagnostiche
per verificarne l'appropriatezza
A
fine anno, appena prima dello scadere del tempo utile, 31
dicembre, il Ministro della
Salute, Renato Balduzzi, ha approvato l’aggiornamento dei Lea. “Si
tratta – ha dichiarato il Ministro –
di una risposta concreta a molte persone e a molte famiglie che soffrono. Anche nelle difficoltà economiche il nostro Servizio Sanitario Nazionale si dimostra capace di dare
risposte concrete”.
Questi nuovi Livelli essenziali di assistenza sono stati organizzati in tre
grandi Aree:
■ l’assistenza sanitar ia colletti va in
ambiente di vita e di lavoro, che
comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività
ed ai singoli (tutela dagli effetti
dell’inquinamento, dai rischi infortunistici negli ambienti di lavoro, sanità veterinaria, tutela degli alimenti, profilassi delle malattie infettive, vaccinazioni e programmi di diagnosi precoce, medicina legale);
■ l’assistenza distr ettuale, vale a dire le attività e i servizi sanitari e
sociosanitari diffusi capillarmente sul territorio, dalla medicina di
base all’assistenza farmaceutica,
dalla specialistica e diagnostica
ambulatoriale alla fornitura di
protesi ai disabili, dai servizi domiciliari agli anziani e ai malati
gravi ai servizi territoriali consultoriali (consultori familiari, Sert,
servizi per la salute mentale, servizi di riabilitazione per i disabili, ecc.), alle strutture semiresidenziali e residenziali (residenze per
gli anziani e i disabili, centri diurni, case famiglia e comunità terapeutiche);
■ l’assistenza ospedali er a, in pronto soccorso, in ricovero ordinario,
in day hospital e day surgery, in
strutture per la lungodegenza e la
riabilitazione, e così via.
Le novità: oltre a 110 nuove malattie rare, entrano nei Lea anche 5 patologie croniche: le Broncopneumopatie croniche ostruttive (Bpco) al II
stadio (moderato), III stadio (grave),
e IV stadio (molto grave), comunemente conosciute come enfisema
polmonare e broncopolmonite cronica. Le Osteomieliti croniche, cioè
malattie croniche infiammatorie delle ossa. Le Patologie renali croniche
(con valori di creatinina clearance
stabilmente inferiori a 85 ml/min).
Il Rene Policistico Autosomico Dominante. La Sarcoidosi al II, III e IV
stadio, cioè malattie che interessano più tessuti e organi con formazioni di granulomi e che comportano problemi polmonari, cutanei e
oculari. Nei Lea entra anche la Sindrome da Talidomide.
Esenzione ticket
Per le malattie rare è prevista l'esenzione dal ticket anche sugli accertamenti diagnostici iniziali oltre che
sulle terapie, per le 5 nuove malattie croniche l'esenzione dal ticket
scatta invece solo dopo l'accertamento della patologia.
L u dopa t i a
L’art. 5 del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158, prevede l’inserimento nei Lea delle prestazioni di
prevenzione, cura e riabilitazione
della ludopatia. In attuazione del
dettato normativo, il provvedimento include esplicitamente le persone affette da questo tipo di dipendenza tra coloro cui sono rivolti i
servizi territoriali per le dipendenze
(Sert, Centri diurni, ecc.) già attivi
nelle Asl, e modifica la definizione
del sotto livello di assistenza, attualmente riportata nel Dpcm 29 novembre 2001 come l’Attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o
GOVERNO
attualità
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GOVERNO
GOVERNO
attualità
da alcool, riformulandola come l’Assistenza socio sanitaria alle persone
con dipendenze patologiche o comportamenti di abuso di sostanze. Si
afferma quindi il principio che le
persone con ludopatia hanno diritto ad accedere al Ssn per ricevere le
prestazioni di cui hanno bisogno, al
pari dei soggetti con altre forme di
dipendenze patologiche, senza che
questo comporti ulteriori oneri dal
momento che le Regioni non saranno tenute ad istituire servizi ad
hoc.Misura circa l’appropriatezza
della assistenza specialistica ambulatorialeIl provvedimento introduce anche misure per favorire l’appropriatezza dell’assistenza specialistica ambulatoriale e conseguire
una riduzione degli oneri a carico
del Ssn per tale livello di assistenza.
In particolare le Regioni dovranno
attivare programmi di verifica sistematica dell’appropriatezza prescrittiva ed erogativa dell’assistenza specialistica ambulatoriale, attraverso il controllo delle prestazioni prescritte ed erogate a pazienti
con specifiche condizioni cliniche
e, comunque, di almeno il 5% delle prestazioni prescritte, effettuan-
do cioè un controllo sulle ricette. Per
favorire lo svolgimento dei controlli, si prevede l’obbligo del medico
proscrittore di indicare nella ricetta
il quesito o il sospetto diagnostico
che motiva la prescrizione, pena la
inutilizzabilità della ricetta stessa.Inoltre, si forniscono in un allegato, le indicazioni prioritarie per
la prescrizione di prestazioni di diagnostica strumentale frequentemente prescritte per indicazioni
inappropriate.EpiduraleViene prevista nei Lea la maggiore diffusione dell’analgesia epidurale, prevedendo che le Regioni individuino
nel proprio territorio le strutture
che effettuano tali procedure e che
sviluppino appositi programmi volti a diffondere l’utilizzo delle procedure stesse.
I nuovi Lea proposti da Balduzzi arrivano dopo un analogo tentativo di
riforma da parte del ministro della
Salute del governo Prodi, Livia Turco, nel 2008 (dove era previsto l'inserimento di 109 malattie rare, di 6
malattie croniche e dell'anestesia
epidurale) che però non andò in porto per problemi di copertura economica.
Attualmente i Lea in vigore risalgono al novembre del 2001 e il loro
rinnovo è stato all'ordine del giorno per molti anni ma finora senza
successo. Per la formulazione della
nuova proposta di aggiornamento è
stata creata una rete di referenti regionali, anche al fine di valutare e
tenere in debito conto l'esigenza di
non creare disagi al cittadino e di
non rendere difficoltose le procedure amministrative. Per alcune patologie di particolare complessità sono stati creati specifici gruppi di lavoro che hanno approfondito le problematiche relative alla malattia diabetica, alle malattie dell’apparato respiratorio, alle malattie reumatologiche, nefrologiche e gastroenterologiche, con il coinvolgimento di
numerosi specialisti ed esperti.
Il provvedimento una volta superato l'esame del ministero dell'Economia, per il concerto sul testo, poi dovrà passare per l'intesa Stato–Regioni previo parere delle Commissioni parlamentari sanità di Camera e Senato. Un passaggio, quest'ultimo, che “potrà avvenire anche
a Camere sciolte", ha precisato il ministero.
dicata alla prevenzione e all’incentivazione di comportamenti salutari: è stato stabilito l’innalzamento del
divieto di acquisto delle sigarette da
16 a 18 anni, il divieto di vendita di
alcolici ai minorenni, il riconoscimento della ludopatia nei Livelli Essenziali di Assistenza e divieti e controlli più stringenti sulla attività e
pubblicità di giochi d’azzardo e
scommesse, l’innalzamento dal 12 al
20 per cento del contenuto di succo
naturale nelle bevande analcoliche
a base di frutta.
Infine per quanto riguarda il Rapporto tra salute e ambiente c’è spazio per la seconda Conferenza governativa sull’amianto che ha segnato una tappa decisiva verso il nuovo piano nazionale per le bonifiche
e la costituzione di una rete di ricerca e cura sulle patologie asbesto-correlate. Sono stati pubblicati anche i
nuovi dati epidemiologici sull’area
di Taranto, che sono stati alla base
delle scelte a tutela della salute della popolazione inserite nella nuova
Aia per l’Ilva.
Segue da pagina 4
to cartaceo per la cartella clinica e
la tracciabilità elettronica delle confezioni dei farmaci erogati dal Ssn,
ciò al fine anche di contrastare truffe sui rimborsi e inappropriatezze.
Si è proceduto poi, ricorda il governo, anche ad una riforma degli enti
vigilati dal Ministero della salute, tra
cui spicca l’atteso riordino generale
della Croce Rossa, e all’avvio del percorso che porterà alla definitivo superamento degli Opg con strutture
di riabilitazione e cura nelle Regioni. Particolare attenzione è stata de6
CRONACA
Un excursus storico-sindacale per ripercorrere i vent’anni,
appena conclusi, di applicazione di quella riforma sanitaria
nota come Dpr 502/92. Una riforma che ha influenzato
significativamente tutta la Sanità pubblica italiana, con
notevoli ricadute per la Specialistica ambulatoriale
N
el 2012 che ci siamo lasciati
alle spalle si sono compiuti
20 anni dall’emanazione della Riforma Sanitaria nota come Dpr
502/92, una riforma che ha influenzato significativamente tutta la sanità pubblica italiana, con notevoli ricadute per la Specialistica ambulatoriale. In quella occasione in molti avevano dato per morta la Specialistica
ambulatoriale ed il Sumai, le cose sono ovviamente andate diversamente
e dopo vent’anni noi siamo ancora
qui, vivi, forti, tanti. Se c’era volontà
di escluderci, sindacalmente e professionalmente, non ci sono riusciti. Siamo sempre pronti a difendere il Servizio sanitario nazionale, a difendere
il diritto dei cittadini ad una sanità
equa e solidale, a difendere la medicina territoriale che consente al cittadino di curarsi vicino al luogo dove
vive o lavora, nelle grandi città come
nei paesi di mare o di montagna. Ed
oggi siamo ancora più forti perché
sempre di più rappresentiamo tutti i
professionisti della sanità: gli specialisti e i medici ambulatoriali, i medici dei servizi, i medici di medicina
generale, i dirigenti medici, i medici
veterinari, i biologi, gli psicologi, i
chimici. I sumaisti stanno crescendo
in tutte le aree e sono sempre più presenti anche negli ospedali e nelle università.
È naturale ed innegabile che la nostra
storia è la storia della Specialistica ambulatoriale, per cui riprendendo le didascalie che sono state utilizzate nel
calendario 2012 del Sumai Napoli, ho
voluto cogliere l’occasione per riportare una sintesi di quanto è avvenuto
in questi venti anni all’area della specialistica ambulatoriale con lo scopo
di ricordare gli avvenimenti che si sono succeduti, e di farli conoscere soprattutto ai colleghi più giovani perché sappiamo quanto è stato fatto nel
corso di questi anni per salvaguardare la categoria dai tanti attacchi venuti, purtroppo, da più parti. È anche
importante ricordare l’impegno forte
del sindacato per creare, assolutamente dal nulla, le molte occasioni di lavoro che altrimenti non sarebbero mai
emerse. È stata dura, ma tutto questo
impegno, la dedizione e la costanza ci
hanno fortificato nella lotta e fatto
emergere in tutti gli iscritti l’orgoglio
di essere sumaisti.
La storia della Specialistica ambulatoriale coincide con la storia della sa-
nità pubblica italiana, essa nasce con
le storiche casse mutue, sviluppandosi come specialistica ambulatoriale interna con la Riforma 833 del 23 dicembre 1978 che ha portato all’istituzione del Servizio sanitario nazionale in cui la specialistica ambulatoriale era compresa nell’Articolo 48 del
personale a rapporto convenzionale.
Fino al 1992 era affermazione comune che gli Specialisti ambulatoriali fossero una categoria di privilegiati, dagli accordi nazionali economicamente vantaggiosi. Era un’altra epoca,
quando in Sanità si dava tutto a tutti, in cui i medici non avevano alcuna incompatibilità, e tra gli specialisti si annoveravano Direttori di cattedra, di scuole di specializzazione, Primari ospedalieri di fama nazionale che,
bisogna ammetterlo, davano prestigio
e peso politico alla categoria.
attualità
CRONACA
La specialistica ambulatoriale
dal Dpr 502/92 a oggi
di Luigi Sodano,
Direttore
Scuola Quadri
Sumai
LA CANCELLAZIONE DELL’AREA E
LA MANIFESTAZIONE DEI
CINQUANTAMILA
Nel 1992, con l’introduzione della incompatibilità ai sensi della legge 412
che ha visto la fuga dall’area dei succitati professori e primari, e con il famigerato Decreto legislativo 30 dicemmedical network 6 | 2012
7
CRONACA
CRONACA
attualità
bre 1992 n° 502, che prevedeva la
cancellazione della Specialistica ambulatoriale dal Servizio sanitario nazionale, gli specialisti ambulatoriali si
sono trovati ad affrontare una situazione completamente nuova in cui il
problema non era più quello di avere
un aumento economico più consistente, bensì di salvare letteralmente il posto di lavoro e il futuro pensionistico
di coloro che non avevano avuto l’opportunità di fuggire verso Ospedali o
Cliniche Universitarie.
Il Sindacato nazionale si attivò per affrontare con forza le traversie del momento e l’anno successivo, con il Decreto legislativo 7 dicembre 1993 n°
517 si riuscì ad ottenere che gli Specialisti in servizio, vi rimanessero fino ad “esaurimento”. Non fu assolutamente facile: importante fu la partecipazione massiccia alla storica manifestazione dei cinquantamila medici a Roma; la frequentazione quotidiana delle stanze del ministero della
Sanità da parte dei dirigenti nazionali Sumai un continuo correr dietro a
funzionari ministeriali tutt’altro che
amici; un drammatico confronto al
Congresso nazionale a Fiuggi con l’allora nuovo ministro, Maria Pia Garavaglia (Governo Ciampi).
La Riforma 517 risolse sicuramente il
quesito sul futuro lavorativo di coloro che erano in servizio, ma con la famosa espressione “ad esaurimento” si
sanciva la morte dell’area specialistica convenzionata.
OBIETTIVO: LA RIAPERTURA
DELL’AREA
A questo punto l’obiettivo del Sindacato divenne quello di trovare una via
per la riapertura dell’area, riapertura
necessaria perché obiettivamente la
Sanità italiana non poteva fare a meno degli ambulatori territoriali a disposizione dei cittadini, ambulatori
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presenti in tutti i quartieri delle grandi città come nei piccoli centri, con il
rischio più che probabile di intasare
ancor di più le strutture ospedaliere
presenti invece solo in alcune aree urbane. La riapertura dell’area aveva anche una necessità più egoisticamente
di categoria, perché serviva per la salvaguardia del Fondo Ambulatoriale
Enpam, che altrimenti rischiava di far
la fine di quello della convenzionata
esterna con pesanti rischi sulle pensioni sia del presente che del futuro.
Dal 1993 in poi sono stati anni durante i quali si sono ricercate, individuate ed indicate a tanti colleghi strade percorribili, sempre tra le pieghe
delle norme di legge, per entrare nell’area della specialistica bypassando il
blocco all’assunzione a tempo indeterminato voluto dalla Riforma:
• attraverso il passaggio dalla Medicina dei Servizi;
• attraverso i ricorsi della cosiddetta
fascia d) dell’Acn, che interessava
colleghi provenienti sia dalla dipendenza che dalle convenzioni;
• attraverso il passaggio dalla sanità
militare o marittima o dall’Inail;
• attraverso il rientro di coloro costretti ad abbandonare la specialistica per l’incompatibilità;
• attraverso il passaggio dalla Medicina generale.
Indispensabile alla riuscita dei tentativi su indicati fu l’impegno perché
mai fosse bloccata la pubblicazione
dei turni vacanti e la determinazione
a non accettare né la soppressione delle graduatorie provinciali, né la stipula di contratti anomali o atipici “ad
personam” che si cercava di far decollare in alcune realtà locali in barba alle norme comunque vigenti.
Non si può non accennare alla Finanziaria 1995 che consentiva il passaggio alla dipendenza di quegli specialisti che avevano maturato alcuni re-
quisiti di anzianità. Non essendo obbligatoria, né per le Regioni né per i
singoli professionisti, l’opportunità fu
colta a livello nazionale da non più
del 20% degli aventi diritto, con punte del 50/60% in alcune regioni e zero in altre.
RIDARE DIGNITÀ ALLA
SPECIALISTICA AMBULATORIALE
Nel 1996 fu firmato il Dpr 500, un Accordo Collettivo Nazionale apparentemente marginale, ma la cui pubblicazione fu importante perché da un
lato confermò l’esistenza della categoria, dall’altro lato chiarì e chiuse definitivamente la questione del pagamento degli specialisti a prestazione.
Infatti alcuni funzionari ministeriali
dell’epoca interpretavano come superato il modello di accordo tradizionale e, secondo loro, anche la specialistica andava considerata una convenzione a prestazione cosa che la riforma 502/92 prevedeva, ma per altri appositi accordi.
In definitiva si è riusciti, in circa sette anni, a mantenere inalterato il numero degli specialisti ambulatoriali in
servizio e si è arrivati al 1999 quando finalmente al ministero della Sanità si resero conto di quanto fosse
importante per il cittadino la medicina territoriale.
Va ricordato il Piano sanitario nazionale 1998-2000 che, per la prima volta, usciva dalla logica ospedalocentrica che ha sempre caratterizzato la Sanità nazionale e poneva l’attività territoriale quale fondamentale presidio
a tutela della salute del cittadino sia
per la prevenzione che per la cura delle principali patologie.
Successivamente, con il Decreto legislativo 229/99, è stata ridata dignità
allo specialista ambulatoriale non solo riportandola nel Servizio sanitario,
ma dandogli anche una funzione di
CRONACA
IL PROTOCOLLO AGGIUNTIVO:
UN NUOVO MODELLO DI
RAPPORTO DI LAVORO
L’Acn 271/00 è stato sicuramente per
la specialistica uno dei più importanti accordi di questo ventennio perché,
oltre all’apertura parziale dell’area attraverso i contratti a tempo determinato, ha consentito allo specialista di
sentirsi parte integrante delle Aziende in cui esercita la professione partecipando ai progetti obiettivi delle
aziende stesse e condividendone anche i risultati economici con le incentivazioni. Il Protocollo Aggiuntivo è
diventato un modello di rapporto di
lavoro con una sua logica nel momento storico in cui è stato introdotto, momento in cui si volevano modificare
tutti i rapporti di lavoro nella società
ma, a distanza di tempo, ha anche mostrato le sue lacune perché da un lato non era economicamente conveniente per le Aziende rispetto ad un
tradizionale rapporto a tempo indeterminato a 38 ore, dall’altro lasciava il professionista insicuro sul suo
futuro perché non legato all’Azien-
da se non in maniera mercenaria e
fugace.
Il Dpr 271/00 è stato anche quello che
per primo ha introdotto il concetto di
trattativa regionale.
LA TRASFORMAZIONE DEI
RAPPORTI A TEMPO
INDETERMINATO
Il tempo determinato andava superato con il consolidamento dei rapporti di lavoro istituiti, anche per definire il futuro dei colleghi entrati in quegli anni. La disponibilità del governo
dell’epoca a recepire i suggerimenti
sindacali, permise di introdurre nella
Finanziaria 2005 una norma che consentisse alle Aziende di trasformare i
rapporti da tempo determinato in rapporti a tempo indeterminato, pur mantenendo nell’Acn il tempo determinato per i primi incarichi.
Una chiara disponibilità fu trovata
anche nei rappresentanti della Sisac, l’agenzia appositamente istituita per la negoziazione degli accordi dei convenzionati, che consentì
la trattativa che ha portato alla stipula con la Conferenza Stato-Regioni dell’Acn del 23 marzo 2005.
Un Accordo totalmente inserito nel
nuovo quadro istituzionale che, con
la modifica del titolo V della Costituzione, ha affidato alle Regioni la
piena potestà legislativa e regolamentare in materia di salute.
Con l’Accordo del 2005 accanto al
tradizionale livello di contrattazione nazionale, si è affiancata definitivamente una negoziazione regionale che doveva definire gli obiettivi di salute, i modelli organizzativi e gli strumenti per attuarli poi a
livello aziendale. Con l’Articolo 14
della seconda parte dell’Accordo, veniva demandata alla trattativa regionale la riorganizzazione e definizione di importanti istituti quali:
• la flessibilità,
• l’organizzazione del lavoro,
• i doveri e compiti dei professionisti,
• i programmi e progetti finalizzati.
Non dimentichiamo ancora l’importanza che era stata data a regioni ed
aziende perché garantissero, nel rispetto della programmazione regionale, le attività per la formazione continua e nell’ambito dei programmi regionali ed aziendali, il raggiungimento di obiettivi di qualificazione ed appropriatezza.
La nuova organizzazione del lavoro
Gli Accordi del 2009 prima e del 2010
poi hanno superato l’idea di una specialistica prestazionale, introducendo
una nuova organizzazione di lavoro,
di tipo orizzontale, comune anche agli
Psicologi, ai Medici di famiglia, ai pediatri di libera scelta ed alla Continuità assistenziale: le Aggregazioni funzionali territoriali (Aft), necessarie per
l’integrazione delle attività dei singoli medici specialisti e delle altre professionalità per il conseguimento degli obiettivi di assistenza, e le Unità
complesse delle cure primarie (Uccp),
modelli adattabili ai specifici bisogni
assistenziali della popolazione, che
realizzano la continuità dell’assistenza, 24 ore su 24, 7 giorni su 7 per garantire una effettiva presa in carico
del cittadino, in particolare dei pazienti cronici, comune a tutti i medici convenzionati e territoriali.
Le difficoltà economiche nazionali, e
quelle in particolare di numerose Regioni sottoposte ai cosiddetti piani di
rientro, hanno momentaneamente frenato le opportunità di assistenza per
i nostri concittadini. Gli Accordi integrativi regionali (Air) sono gli strumenti necessari per individuare i modelli territoriali più efficaci tenendo
attualità
CRONACA
coordinamento dell’attività territoriale attraverso la presenza di diritto di
un proprio rappresentante negli Uffici di Coordinamento dell’attività distrettuale accanto ai medici ed ai pediatri di famiglia.
Il Decreto legislativo 229/99, in parte
osteggiato dai medici, soprattutto nella parte dove si voleva ingabbiare la
professione medica in schemi rigidi,
innegabilmente ha raccolto le istanze
che venivano dalla specialistica e ha
di fatto riaperto parzialmente l’area
gettando le basi per l’Accordo collettivo nazionale 271/00 che, all’Allegato 1, ha istituito la figura dello specialista con incarico a tempo determinato ai sensi del Protocollo Aggiuntivo.
Segue a pagina 11
9
FORMAZIONE
FORMAZIONE
attualità
10
Aggiornamento professionale
e crediti formativi nell’era
del Web
L’intesa tra Sumai, Sims e Sifop ha sviluppato un network
finalizzato ad offrire un’efficace e progredita opportunità per
il conseguimento dell’aggiornamento professionale e per
acquisire i crediti formativi anche attraverso la “Rivista
Medica Italiana online”
S
ono davvero tanti gli eventi significativi che testimoniano l’indiscusso avanzamento organizzativo e operativo realizzati dal Sumai nel 2012 in ogni campo di sua
competenza e nell’ampio e fondamentale ambito della politica sindacale
correttamente considerata. Uno di questi, per la sua peculiarità scientifica e
culturale, merita certamente un particolare rilievo: l’Intesa tra il Sindacato, la Sims (Società Italiana di Medicina Specialistica) e la Sifop.
Intesa fortemente voluta dal Sumai e
tutta finalizzata ad offrire, al singolo
iscritto al Sindacato, la più efficace e
progredita opportunità oggi disponibile per il conseguimento dell’essenziale aggiornamento professionale e,
nel contempo, per acquisire i “Crediti formativi” previsti, obbligatoriamente, dalle Norme che regolano l’esercizio e della professione medica e delle
altre professioni sanitarie presenti nel
Servizio sanitario Nazionale.
Intesa che ai fini perseguiti risulta addirittura perfetta. Vero è, infatti, che
fa convergere “perfettamente” la disponibilità:
– della Sims all’accredito Ecm (dal ministero della Salute) di appositi numedical network 6 | 2012
“L’INTESA TRA IL
SINDACATO, LA SIMS E LA
SIFOP TESTIMONIA
L’INDISCUSSO
AVANZAMENTO
ORGANIZZATIVO E
OPERATIVO REALIZZATI DAL
SUMAI NEL 2012 IN OGNI
CAMPO DI SUA
COMPETENZA”
meri del suo Organo ufficiale “la Rivista Medica Italiana online”;
– del Sindacato a garantire il finanziamento necessario per l’accredito
Ecm de “la Rivista Medica Italiana
online e per l’utilizzo a titolo gratuito dello stesso da tutti gli iscritti
che ne fanno richiesta;
– della Sifop a consentire, come “provider”, l’utilizzo della propria piattaforma digitale “sifopecm.it”.
Intesa, merita evidenziarlo, che, certamente nei settori di rispettiva competenza, colloca il Sumai, il Sims e la
Sifop tra i protagonisti più riconoscibili nel complesso panorama dell’era
digitale che la “navigazione” Internet
consente oggi di esplorare.
Lo dimostra, tra l’altro, la procedura
ineccepibilmente innovativa che l’In-
tesa propone utilizzando, al meglio, le
straordinarie risorse offerte da Internet. Procedura configurata, appunto,
per favorire nel modo più facile ed intuitivo possibile il raggiungimento dello scopo perseguito; un sicuro ed eccellente aggiornamento professionale pienamente rispondente, in ogni caso, ad una corretta ed adeguata Educazione continua in medicina.
Procedura che previa connessione a
“www.larivistamedicaitaliana.it” si
compendia nella consultazione – con
un solo click sulla stessa homepage –
delle “info Ecm”: per poi seguire le apposite semplici, chiare ed esplicite
“istruzioni”.
Istruzioni che, di fatto, si articolano
in tre momenti:
1)consultazione degli “Articoli scientifici accreditati” per ciascun numero de “la Rivista Medica Italiana online” e opportunamente rilevabili
nella stessa pagina “info Ecm”;
2)iscrizione (se non ancora richiesta
e ottenuta) a “la Rivista Medica Italiana online” mediante la compilazione del modulo scaricabile con
l’apposito link (Iscriviti);
3)collegamento tramite il link (Ecm)
alla piattaforma “sifopecm.it” dove
FORMAZIONE
“INTESA CHE COLLOCA IL SUMAI, IL SIMS E LA SIFOP TRA I
PROTAGONISTI PIÙ RICONOSCIBILI NEL COMPLESSO
PANORAMA DELL’ERA DIGITALE CHE LA NAVIGAZIONE
INTERNET CONSENTE OGGI DI ESPLORARE”.
attualità
FORMAZIONE
è possibile consultare i singoli “Articoli accreditati” e quindi – dopo
aver compilato i corrispondenti
“Questionari di valutazione” – ottenere i “Crediti formativi” previsti.
A questo punto vale aggiungere che
informazioni più dettagliate si possono ottenere dal Sito del Sindacato
“www.sumaiweb.it” cliccando sul link
a destra “approfondisci” sotto l’immagine “La Rivista Medica”. Approfondimento che, tra l’altro, consente di
“scaricare il pdf della presentazione».
Sin qui la peculiarità scientifica e
culturale dell’Intesa promossa e siglata dal Sumai con la Sims (Società Italiana di Medicina Specialistica) e la Sifop.
Prima di chiudere ancora un dato di
fatto, per non pochi aspetti affatto
straordinario, merita di essere ampiamente evidenziato. Ovvero che l’intesa tra il Sumai e la Sims offre l’opportunità, a chiunque ne sia fondatamente interessato, di pubblicare i risultati
di studi, ricerche e sperimentazioni
(personali o in collaborazione) su “la
Rivista Medica online” diffondendoli
via web e rendendoli quindi consultabili da chiunque e dovunque. Risultati destinati altrimenti a restare troppo spesso ignorati.
Basti pensare alla messe di dati che
emerge dalla quotidiana attività di decine di migliaia di Specialisti impe-
gnati, sul territorio, a tutela della salute di tutti e di ciascuno. Dati indubbiamente preziosi ai fini dei fondamentali approfondimenti che esperienze senza soluzione di continuità
nella diagnosi e nella terapia consentirebbero di realizzare,
Dati sino ad oggi destinati all’oblio
perché, fatte salve alcune lodevoli eccezioni, è mancata, alla loro diffusione, la disponibilità non onerosa di un
adeguato e autorevole Organo scientifico. Lacuna questa, con il consenso
della Sims, ormai superata nei fatti dal
Sumai con l’offerta, ai volenterosi, di
pubblicare a titolo gratuito i loro validi contributi scientifici su “la Rivista
Medica Italiana online”.
Basti far riferimento, inoltre, a quelle
delle tantissime Tesi di Laurea o di
Specializzazione elaborate con intelligenza, intuizione, originalità, impegno e sacrificio che avrebbero potuto
– se conosciute – produrre effetti significativi; o, quanto meno, risultati
meritevoli di doverosa attenzione.
Se questo è vero com’è vero il Sindacato troverà sicuramente il modo più
idoneo per aprire “la Rivista Medica
Italiana online” ai Laureandi e agli
Specializzandi anzidetti anche perché,
ineluttabilmente, rientrano già nel futuro del Sumai.
mantenimento dei Lea per tutti i cittadini, ridurre l’utilizzo improprio dei
Pronto soccorso e degli ospedali, impiegare tutti gli strumenti necessari
al perseguimento degli obiettivi di
salute, sviluppare la medicina di iniziativa e contribuire all’integrazione
fra assistenza sanitaria e quella sociale, con particolare riguardo all’assistenza domiciliare e residenziale.
Le recenti manovre economiche non
ci aiutano in questo, ma la nostra
ostinazione e la nostra storia ci daranno la forza per affrontare anche
queste battaglie, e la massiccia presenza dei Sumaisti alla ultima grande manifestazione dei medici italiani a
difesa del Servizio sanitario nazionale
dimostra ancora una volta la nostra
volontà di non arrendersi mai.
Segue da pagina 9
conto delle caratteristiche demografiche ed orografiche della regione. Uno
strumento in più perché questi Accordi affrontino realmente l’individuazione di nuovi modelli di cure primarie ci
viene dalla Riforma Balduzzi, approvata nell’ottobre del 2012, che impone tempi brevi perché dalle parole si passi ai fatti. Nella loro stesura
si dovrà tener conto innanzitutto del
11
SIFOP
SIFOP
attualità
Fernando Muià,
Specialista in Orl,
Torino
Renato Obrizzo,
Specialista in
Cardiologia,
Torino
La Rete Specialistica Territoriale
in Piemonte
In questo ultimo numero del 2012 di Medical network
continuiamo la pubblicazione di alcune delle relazioni, in
forma di abstract, presentate durante il Congresso di Treviso
che si è svolto lo scorso mese di ottobre. Sui prossimi
numeri continueremo le pubblicazioni delle altre.
L
o Specialista del territorio “concorre ad assicurare – nell’ambito delle attività distrettuali e territoriali come individuate dal Piano
sanitario nazionale e dai piani sanitari regionali vigenti – l‘assistenza primaria unitamente agli altri operatori
sanitari e svolge le attività di assistenza specialistica” (art.28 Acn2009).
Nella Regione Piemonte tali compiti
vengono svolti da circa 1.300 Specialisti Territoriali nell’ambito di 35 differenti specializzazioni, sia mediche
che chirurgiche, compresa l’odontoiatria, con un numero di ore totali annuali pari a circa 1,5 milioni di ore
(anno di riferimento 2009).
Afferiscono al medesimo Accordo anche i medici veterinari, gli psicologi, i
biologi ed i chimici.
In tale contesto, la valorizzazione dell’autonomia e della capacità di gestione da parte dei professionisti convenzionati, nell’ambito del governo clinico, si configura quale elemento strategico per l’individuazione e il perseguimento di obiettivi di miglioramento, come più volte richiamato da parte del vigente Accordo collettivo nazionale.
I principi di riferimento
La proposta per il sistema di assistenza specialistica territoriale regionale è
12
fondata sui seguenti principi della Primary Care: Continuità, Coordinamento ed integrazione, Appropriatezza,
Organizzazione.
La rete Specialistica Territoriale e le
Unità Specialistiche Ter ritor iali
Il modello proposto prevede la costituzione a livello di ogni Azienda
Sanitaria Locale di una macro-aggregazione funzionale denominata
Rete Specialistica Territoriale Azien-
dale articolata in ambito distrettuale in Aggregazioni Funzionali Territoriali (art. 30 bis Acn 2009) denominate “Unità Specialistiche Territoriali” distrettuali.
Ogni Unità Specialistica Territoriale
ha come proprio territorio di riferimento un singolo Distretto e come bacino d’utenza la popolazione ivi residente. Sulla base delle esigenze organizzative ed assistenziali e dei relativi obiettivi aziendali e distrettuali, ogni
SIFOP
Modalità operative
Gli Specialisti operano: per progetti,
in team, utilizzando Information Technology, promuovendo una medici-
na proattiva e implementando percorsi diagnostico-terapeutici e iniziative di prevenzione.
Funzioni
La Rete Specialistica Territoriale
Aziendale e le Unità Specialistiche
Territoriali Distrettuali svolgono le attività di assistenza specialistica in ambito territoriale costituendone il principale riferimento e concorrono ad
assicurare l’assistenza primaria unitamente agli altri operatori sanitari
(art 28 comma 1).
Sedi operative
Le Unità Specialistiche Territoriali svolgono la loro attività principalmente
presso: i Poliambulatori distrettuali, i
Consultori, i Centri di Assistenza Primaria e gli Ambulatori dei Mmg, le
strutture residenziali distrettuali (RAF,
RSA, Hospice, ecc) , il domicilio del paziente, anche nell’ambito di programmi strutturati di assistenza domiciliare.
Miglioramento della qualità
L’attivazione di strategie di benchmarking fra i vari progetti-obiettivo implementati a livello regionale all’interno delle Reti Specialistiche Territoriali costituisce la strategia preferenziale per identificare le best practices specifiche per la Specialistica
Territoriale.
An alis i d ei bisogn i e v alut azion e
de lla perfor mance
Si rende necessario individuare a livello regionale un sistema di analisi dei bisogni di salute e delle relative risposte assistenziali territoriali che consenta di studiare, valutare e confrontare i modelli sperimentati e determini la transizione
da un modello fondato sulla valutazione delle quantità delle prestazioni erogate ad un modello di valutazione d’impatto sanitario su specifici outcome di salute.
attualità
SIFOP
Unità Specialistica Territoriale è articolata in Moduli che potranno essere
funzionalmente identificati, anche secondo le risorse professionali disponibili.
Il coordinamento delle attività della
Rete Specialistica Territoriale è affidato ad uno specialista ambulatoriale,
coordinatore aziendale. L’attività di
coordinamento dell’Unità Specialistica Territoriale è affidata ad uno
specialista ambulatoriale, coordinatore distrettuale.
La Rete Specialistica Territoriale e le
Unità Specialistiche Territoriali si integrano con tutti gli altri attori del Sistema Sanitario Piemontese a livello
Aziendale e Distrettuale e si coordina con la rete ospedaliera, secondo i
principi della clinical governance.
La psicoterapia integrata dalla tecnologia della Realtà
Virtuale, erogata dal SSN, per la cura di alcune
disfunzioni sessuali perduranti nel tempo
ambulatorio di Psicosessuologia (collegato alla U.O. di
Urologia dell’Ospedale “All’Angelo” di Mestre dell’ASL 12 Veneziana della Regione Veneto, diretta dal dott. Carlo Pianon) è un
punto d’incontro di diverse discipline e professioni, mediche e psicologiche e offre al paziente (donna o
uomo) la possibilità di ricuperare la
propria unità, individualità, unici-
L’
tà indirizzandolo verso il percorso
di guarigione a lui/lei più idoneo
considerando che al suo fianco si
proietta il partner, sia reale che simbolico. Dopo una diagnosi clinica
medica che presuppone anche una
visita specialistica, una valutazione eziopatogenetica-diagnostico differenziale e un inquadramento psicosessuologico del disturbo sessuale (associato a volte a una valuta-
zione psicologica della personalità
in generale), vengono individuate
le reali necessità del/della paziente
per indirizzarlo verso la scelta terapeutica più opportuna, rispettando
i desideri e i background del/della
paziente e della eventuale coppia.
Il ruolo dello psicosessuologo medico è quello di essere un punto di
riferimento per chi presenta un disturbo sessuale acuto o “cronico” e
Gabriele Optale
Specialista in
Ostetricia e
Ginecologia,
Venezia
13
SIFOP
SIFOP
attualità
Giovanni Perrone,
Specialista in
Diabetologia e
Malattie del
Ricambio, Reggio
Calabria
14
allo stesso tempo un referente di tipo bidirezionale per il multidisciplinico team di professionisti che a
volte entrano per primi in contatto
con chi presenta un problema sessuale. L’iter diagnostico serve ad
identificare l’eventuale presenza della componente biologica associata
a quella psicologica, per un succes-
sivo inquadramento diagnostico di
tipo psicogeno, organico o misto.
L’indirizzo terapeutico, quindi, suggerito (anche con l’apporto della
consulenza di altri specialisti) potrebbe essere: farmacologico con
counselling psicosessuale, psicoterapeutico o un ciclo di psicoterapia
integrata da esperienze immersive
nella Realtà Virtuale, chirurgico, misto, nessuna terapia o una rivalutazione clinica.
La medicina sessuale è quindi
un’area interdisciplinare caratterizzata da un approccio clinico-psicosessuologico integrato. Verranno
presentati i risultati di alcuni anni
di attività del centro.
Progetto Farm&Dia
l diabete mellito è una malattia
cronica ad alta morbilità e mortalità che interessa ormai oltre il
4% della popolazione. La malattia
diabetica tende ad un rapido aumento e nei prossimi anni potrebbe, se
non si pongono in atto strategie adeguate, interessare una fascia sempre
più larga della popolazione mondiale. Nel contempo, con il diabete non
adeguatamente trattato, si sviluppano complicanze gravi ed invalidanti che determinano notevole danno
psicofisico dei pazienti e ingente aggravio economico per la comunità. Il
team di cura multi-professionale è
ormai riconosciuto come lo strumento più efficace per assistere, accompagnare e sostenere le persone con
diabete, nella migliore realizzazione
del proprio piano terapeutico e nell’ambito dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali, identificati come strumenti essenziali dalla programmazione sanitaria del nostro
Paese.
A tale riguardo, la qualificazione professionale, unita alla formazione, si
è dimostrata elemento fondamentale e indispensabile, per la creazione
I
di un team di cura, in cui, ciascuno
per il proprio ruolo, interviene con le
proprie competenze e responsabilità
per produrre risultati comuni e condivisi. Tra i possibili protagonisti del
team, da più parti, si è compreso,
quanto possa essere importante la
partecipazione dei farmacisti.
Il ruolo di “supporto attivo” che il
farmacista/la farmacia, può svolgere nel sistema sanitario, specie alla
luce del decreto legislativo 3 ottobre
2009, n.153, che assegna alle farmacie un nuovo ruolo nel panorama
dell’assistenza sanitaria, presenta numerosi vantaggi. L’omogenea distribuzione sul territorio, la facilità di
dialogo e il rapporto di confidenza
personale con i pazienti abituali permettono ai farmacisti, infatti, la possibilità di coadiuvare i curanti nel de-
licato ruolo di educazione, informazione e assistenza personalizzata alla persona con diabete. Alla luce di
queste considerazioni, da qualche
tempo l’Associazione Medici Diabetologi (Amd) e Federfarma, collaborano per far sì che il farmacista, nel
tempo, possa arrivare a svolgere un
ruolo più attivo nella prevenzione e
nella gestione del diabete, portando avanti un progetto chiamato
Farm&Dia. Lo scopo pregnante di
questa iniziativa è quello di fare delle farmacie, dopo corsi di “formazione” e “informazione”, un punto
di supporto stabile e facilmente
identificabile, per i curanti che assistono i pazienti diabetici, ed allo
stesso tempo uno snodo di aiuto per
i pazienti diabetici ed i loro familiari.
IL DIABETE MELLITO È UNA MALATTIA CRONICA AD ALTA
MORBILITÀ E MORTALITÀ. IL PROGETTO FARM&DIA,
TRA L’ASSOCIAZIONE DEI DIABETOLOGI E FEDERFARMA,
CERCA DI FARE IN MODO CHE IL FARMACISTA ARRIVI
A SVOLGERE UN RUOLO PIÙ ATTIVO NELLA
PREVENZIONE E GESTIONE DEL DIABETE
PSICOLOGIA
Le geometrie del colloquio
C
on il termine colloquio si indicano sia gli eventi comunicativi che avvengono nella vita quotidiana, sia gli eventi che
accadono nell’esercizio di una professione (riunioni di lavoro, esami,
consulenze, etc.) o nel quadro delle attività di un’organizzazione o
istituzione (scuola, ospedale, tribunale, etc.), con particolare riferimento alle situazioni in cui l’operatore
è posto a stretto contatto con il
cliente.
In esso sono presenti delle variabili che
caratterizzano il contesto della comunicazione, creando una sorta di cornice: è normalmente fissato con anticipo, esiste un accordo sullo scopo, il
tempo, il luogo e le condizioni di particolare attenzione.
Esistono, inoltre, delle convenzioni tra
gli interlocutori, in primis di natura socio-culturale, che agiscono sulla relazione: distribuzione dei turni di parola (che dipende da convenzioni esterne all’interazione in corso), o regole
che influenzano lo svolgimento della
conversazione, la modalità di espressione, la gestione dello spazio interlocutorio.
Il colloquio è nella pratica clinica il
principale strumento tanto per la valutazione quanto per la psicoterapia,
per l’accesso al mondo del paziente.
Ed è attraverso la sua articolazione che
scorgiamo la complessità della relazio-
ne terapeutica. Persino nel primo colloquio di valutazione il clinico assume già un ruolo terapeutico, prestando attenzione agli effetti della transazione allo scopo di alleviare il disagio
del paziente e aprire alla soluzione dei
problemi.
Il primo passo per operare una valutazione e pensare al trattamento è certamente quello di condurre un colloquio clinico esauriente. Lo specialista
nel campo della salute mentale deve
pertanto costruire uno stile di intervento flessibile ed efficace, conoscere
i principi di base dell’intervista clinica, i principi guida del colloquio descrittivo e diagnostico, perché entrambi presentano dei vantaggi e possono
integrarsi per ricavare informazioni
che affiorano secondo il significato
personale che assumono per il paziente, che prefigura il suo mondo fenomenico, i valori sottesi ai suoi comportamenti nelle circostanze usuali della sua vita. È di estrema importanza il
fatto che il terapeuta sappia cogliere e
valutare la comunicazione non – verbale, l’aspetto prosodico e paralinguistico, e in particolare la discrepanza
con quella verbale, così come la modalità della relazione oggettuale, ossia
la modalità con cui il paziente si rapporta, “hic et nunc” con il clinico durante il colloquio (Lalli,1991). Il paziente, infatti, anche durante il colloquio
continua ad agire e a vivere, a reagi-
re di fronte alla presenza dell’intervistatore, il cui comportamento ha un
peso ed un’influenza sul comportamento del paziente stesso. Se il colloquio è dunque un modo di comunicazione interpersonale, con messaggi intenzionali o meno, affermiamo che una
buona valutazione clinica è dipendente dalla chiarezza e dall’efficacia di
questa comunicazione.
Il colloquio orientato all’insight – che
può essere completo, parziale o nullo
– rispecchia il “cosa ha il paziente” ed
ha la sua origine dalla concezione che
i conflitti profondi, che spesso hanno
le loro radici nell’età infantile, si traducono in agenti patogeni, provocando interferenze significative con le
azioni ed il funzionamento complessivo del paziente, fino a distorcere le
sue percezioni e condurlo allo sviluppo di sintomi, comportamenti maladattivi e alla sofferenza mentale. Definito anche colloquio psicodinamico,
si propone di far luce sui conflitti sottostanti (spesso inconsci), offre al paziente la possibilità di capire da quale
situazione – interazione conflittuale
con figure significative dell’infanzia e
dell’adolescenza si siano sviluppati e
indicano i perché la loro interiorizzazione porti al loro ripresentarsi e ripetersi nei confronti di figure altrettanto significative, compreso il terapeuta. Questo metodo di conduzione – che
come è noto è stato sviluppato da
attualità
PSICOLOGIA
Il colloquio è, nella pratica clinica, il principale strumento per
l’accesso al mondo del paziente. Ed è attraverso la sua articolazione
che si scorge la complessità della relazione terapeutica. Il primo
passo per una valutazione e pensare al trattamento è quello di
condurre un colloquio clinico esauriente
Filippo Cantone,
Coordinatore
nazionale
psicologi
psicoterapeuti
15
PSICOLOGIA
attualità
Freud e negli ultimi cento anni adottato e sperimentato poi da altri autorevoli teorici, neo-freudiani e non, ci
fornisce una visione complessiva della struttura psichica del paziente, offrendo la possibilità di conoscere la sua
identità, i suoi meccanismi difensivi
(resistenze allo svelamento, a prendere in esame gli aspetti più profondi dei
conflitti), le modalità con cui questi
costruisce e protegge le relazioni oggettuali, e tutti i tratti transferali che
tanta importanza hanno con la relazione terapeutica instaurata.
Tra tutte queste variabili, H.S. Sullivan
(che parla di “osservazione partecipe“),
si sofferma sull’importanza degli aspetti ritmici ed intenzionali dello scambio verbale e fa riflettere su come solo apparentemente gli “attori” in gioco siano due, in quanto sono presenti “altri immaginari”. Questa affermazione ci porta ad analizzare una modalità di rapporto più complessa: la
triade. Agli inizi degli anni sessanta,
M. Bowen introdusse il concetto teorico di triangoli, considerate le strutture elementari di tutte le relazioni,
comprese quelle che, apparentemente, interessano solo due persone.
Il triangolo come unità minima di
analisi permette la comprensione dei
sistemi di cui il singolo fa parte (in
primis la famiglia) e dei suoi processi evolutivi normali, prima ancora
che patologici. Questo colloquio –
che ha il duplice proposito della diagnosi e della terapia – al contrario
del colloquio orientato al sintomo
(approccio descrittivo, e principale
espressione di un metodo nosografico-organicistico), ci pone in una prospettiva di ricerca delle motivazioni, a
comprendere la natura degli intrecci
causali, a far luce sulle implicazioni
delle dinamiche inerenti sia gli avvenimenti raccontati che il contesto specifico in cui si svolge il colloquio stes-
BIBLIOGRAFIA
BBowen M., Dalla famiglia all’ individuo, Astrolabio, Roma, 1979. Sullivan
H.S., Il colloquio psichiatrico, Felytrinelli, Milano, 1975. Othmer E. Othmer
S., L’intervista clinica con il DSM – IV, Cortina,Milano,1999. Sheldon J.
Korchin, Psicologia clinica moderna, Borla, Roma 1976. Lalli N., Manuale
di psichiatria e psicoterapia, Liguori, Napoli,1991.
16
so. L’approccio interpretativo di questo colloquio va verso la spiegazione
dei segni, dei sintomi e dei comportamenti e può portare a definire conclusioni rispetto alle cause.
Il clinico che segue invece il modello
orientato al sintomo parte invece dalla concezione che il disturbo si manifesta con un insieme caratteristico di
segni, sintomi e comportamenti che
hanno un andamento prevedibile e
spesso oltre che una risposta specifica al trattamento anche una ricorrenza a livello familiare, seguendo l’indicazione di studi secondo cui l’ereditarietà può contribuire alla familiarità tanto quanto l’apprendimento o
l’influenza ambientale.
Sempre più spesso, psicologi e psichiatri utilizzano i due tipi di colloqui, un
approccio separato, a due tempi, (E.
Othmer, S. Othmer 1999) eclettico, a
misura di paziente, integrando il livello interpretativo e quello descrittivo,
mostrando con questo una capacità
di ponte rispetto ai punti di partenza.
Una necessità, questa, resasi necessaria specie per inquadrare come le manifestazioni di uno stesso disturbo variano da paziente a paziente, come siano diversi i meccanismi di coping, le
risposte al trattamento, gli atteggiamenti che maturano di fronte agli
eventi stressanti, alle difficoltà di
adattamento psicosociale in generale. Solo evitando sterili difese dei
propri campi di riferimento si può
consentire al clinico di servirsi del
colloquio come efficace strumento
di indagine e di cura, di guardare
allo stesso come adeguata misura
per la comprensione del transfert e
determinare una sana relazione terapeutica.
Elezioni per il rinnovo del CdA e del Consiglio di Indirizzo
Generale dell'Enpap
Care colleghe, cari colleghi,
dal prossimo 26 gennaio e fino al 1°
febbraio 2013 si terranno le elezioni
per il rinnovo del Consiglio di Amministrazione e del Consiglio di Indirizzo Generale dell'Enpap, il nostro Ente di previdenza ed assistenza. Noi,
psicologi del Sumai Assoprof ci saremo, attivi e responsabilmente interessati a dare il nostro leale e competente contributo in tutte le aree del
Paese. Insieme ad altre realtà rappresentative della categoria abbiamo dato vita alla “Lista civica per l’Enpap”
(www.listacivicaenpap.it ), presente
con propri candidati nei due Organi
e in tutti i collegi. Le ragioni che ci
hanno spinto ad accettare questa sfida sono legate alla profonda preoccupazione per il nostro futuro, delle
nostre famiglie e dei colleghi tutti pensando al momento in cui andremo
in pensione. Abbiamo lavorato intensamente in tutta Italia negli ultimi
mesi, con l’entusiasmo e il contributo tanto di realtà associative categoriali quanto di singoli colleghi con
l’obiettivo di apportare un deciso
cambiamento e mentre questo numero della rivista sta per essere stampato apprendiamo che il Presidente
dell’Enpap è indagato per i fatti di via
della Stamperia.
Nel febbraio scorso, ricorderete, in
un comunicato stampa questo coordinamento nazionale ha chiesto le
immediate dimissioni di Arcicasa e
del CdA, nella convinzione che pur
nella presunzione d’innocenza fino
ad eventuali sentenze la categoria
meriti ogni rispetto. In queste ore cresce il disagio della comunità professionale, che sarà chiamata fra poche
settimane a dare un vero segnale di
partecipazione, sostenendoci per riformare il nostro Ente e la nostra previdenza. Questo comune obiettivo
deve tenerci uniti e propositivi, continuando a promuovere sul piano nazionale le iniziative avviate per l'esercizio di una serie di importanti diritti a tutela dei nostri interessi lesi, con
nomina del difensore di fiducia.
Aspettiamo fiduciosi il Vostro contributo e il Vostro consenso per attuare il programma nato dalla straordinaria partecipazione.
Non esitate a contattarci e a vigilare
insieme a noi per l’affermazione dei
nostri diritti e della democrazia.
Un caro saluto a tutti.
Filippo Cantone
Coordinatore nazionale
psicologi psicoterapeuti
PROFESSIONE
Il rapporto medico-paziente
P
er molti anni il rapporto medico-paziente, soprattutto
nella cultura occidentale, è
stato probabilmente viziato da
un’errata interpretazione etimologica: non già “persona che soffre”,
ma piuttosto “soggetto dotato di
tanta pazienza”.
Una sincera autocritica della classe
medica, ormai indispensabile visto anche il progressivo e pericoloso spostamento verso una Medicina fondamentalmente difensiva, dovrebbe oggi partire dal rapporto di tipo paternalistico
di concezione ippocratica, in cui la responsabilità morale del medico era
identificabile nella convinzione che
egli operasse per il bene assoluto del
malato; l'ideale etico di Ippocrate (il
cui giuramento è stato reintrodotto da
qualche anno da diversi Ordini dei Medici con una toccante cerimonia per i
neo-laureati) è quello del medico come filantropo al servizio di tutta
l'Umanità e al di sopra di qualsiasi divisione e/o caratterizzazione sociale e
politica tra gli uomini, in un rapporto basato su un reciproco dovere: quello del medico è fare il bene del paziente e quello del malato è di accettarlo.
Questo modello di Medicina corrispondeva ad una visione paternalistica della vita e della società in cui gli ideali
erano l’ordine, la tradizione e l’obbedienza alle leggi universali; questa
concezione era giocoforza conseguenza dell’immensa considerazione di cui
godeva Ippocrate, una sorta di media-
tore tra le divinità e gli uomini, dotato di privilegio, autorità morale ed impunità giuridica.
Grazie alle grandi rivoluzioni politico-religiose ed alla dirompente forza
del pensiero di filosofi come Locke e
Kant, a partire dal XVI secolo si determina un'emancipazione della persona che di fatto trasforma questa
sudditanza in quel rispetto reciproco in cui ogni individuo ha la sua
precisa autonomia ed indipendenza ed è in grado di servirsi della propria ragione.
Soltanto dal XX secolo in poi, però,
si va delineando la libertà e l’autonomia di scelta dell'individuo malato.
Tra i vari tipi di relazione medico-paziente proposti sicuramente il più moderno appare il modello paternalistico di Pellegrino e Thomasma, per i
quali il punto nodale è l’alleanza terapeutica: perseguendo non soltanto
il bene fisico del paziente, ma anche
quello psicologico, sociale e spirituale, il medico valorizza l'autonomia del
paziente e riscoprire il reciproco senso di fiducia.
In tale contesto fondamentale appare
una buona comunicazione tra medico e paziente dal momento che la fiducia accordata ad un medico risulta
ormai correlata non solo al giudizio
sulle sue capacità tecniche, ma anche
al riconoscimento delle sue qualità
umane che si manifestano essenzialmente attraverso il suo stile comunicativo.
Un medico particolarmente attento alla costruzione di un’adeguata empatia ed un maggiore coinvolgimento
nelle decisioni cliniche incrementano
la collaborazione del paziente ed alla
fine aumentano l’efficacia della terapia, grazie soprattutto alla comprensione ed alla capacità di decodificare
non solo i bisogni espressi dal paziente ma anche le sue aspettative verso
il medico.
In questo ambito risulta imprescindibile per il medico soprattutto la capacità di porsi in terza posizione, osservando la realtà anche dal punto di vista del paziente; da tale capacità è poi
necessario partire per costituire un vero e proprio modo di essere, cioè un
autentico stile di vita personale e non
solo una semplice abilità tecnica professionale: ecco che le motivazioni ad
aiutare gli altri dipenderanno dalle intenzioni del medico e le intenzioni dipenderanno dalla “percezione” che egli
ha dei pazienti.
Per tale percezione risultano di fondamentale importanza l'identificazione cognitiva e quella affettiva: quella cognitiva è sostanzialmente rappresentata dalla capacità di assumere il
ruolo espresso da un'altra persona attraverso tre prospettive: percettiva (cogliere una situazione visiva concreta
dal punto di vista di una persona che
la vede da un altro angolo visivo), cognitiva (assumere a livello mentale la
attualità
PROFESSIONE
Visto il progressivo e pericoloso spostamento verso una medicina
difensiva, è giunto il tempo che il medico operi un’indispensabile e
sincera autocritica a partire dal rapporto di tipo paternalistico tipico
della concezione ippocratica
Corrado Canale,
Specialista
Ambulatoriale in
Neurologia
Asl NA 1 Centro
Segue a pagina 26
17
DIABETOLOGIA
DIABETOLOGIA
scienza
e ricerca
a cura di Carleo D.,
Asl NA 2 Nord
– Ds 40 Melito–
Ambulatorio
di Diabetologia;
Gatti A.
Asl NA 1 Centro
P.O. “San
Gennaro”
U.O.C. di Malattie
del Metabolismo
18
Bassi valori di Vitamina D
e malattia cardiovascolare
in diabetiche di tipo 2
ambulatoriali
In questo studio si è voluto verificare se bassi valori di vitamina D
fossero associati ad eventi cardiaci. La risposta è stata positiva e
la raccomandazione è una periodica valutazione dei livelli di
Vitamina D e, se bassi, l’integrazione alimentare e/o
farmacologica di Vitamina D al fine di ridurre il rischio
cardiovascolare nelle pazienti diabetiche
L
a carenza di vitamina D è
molto diffusa in tutto il mondo (1). Bassi livelli di 25idrossi-vitamina D (25-OH D), la
principale forma di stoccaggio in
circolo di vitamina D, sono presenti in un terzo della popolazione di
anziani altrimenti sani (1-4). La sintesi cutanea è spesso limitata a causa d’inadeguata esposizione al sole oppure a causa della pigmentazione cutanea, ma non è da sottovalutare anche un insufficiente apporto alimentare quale causa principale dei bassi livelli di 25-OH D.
Anche se le sequele più caratteristiche dovute alla carenza di vitamina D coinvolgono il sistema muscolo-scheletrico, una crescente evidenza suggerisce che bassi livelli di
vitamina D possa ledere il sistema
cardiovascolari (5). I recettori della vitamina D hanno una capillare
distribuzione in tutti i tessuti, inclusa la muscolatura liscia vascolare (6, 7), l’endotelio (8) e i cardiomiociti (1). In vitro, 1,25-diidrossimedical network 6 | 2010
vitamina D attivata (1,25-OH D)
sopprime direttamente l'espressione genica della renina, (9, 10), regola la crescita e la proliferazione
delle cellule muscolari lisce vascolari e dei cardiomiociti (11), e inibisce il rilascio di citochine dai linfociti (12). Studi nei topi knockout
hanno confermato che l'assenza di
attivazione del recettore della vitamina D porta alla up-regulation del
sistema renina-angiotensina, con
lo sviluppo d’ipertensione arteriosa e ipertrofia del ventricolo sinistro (10, 13, 14).
Gli studi clinici trasversali hanno
riportato associazioni tra i più bassi livelli di vitamina D e attività della renina plasmatica (15), pressione arteriosa, calcificazione delle arterie coronariche, con alta prevalenza delle malattie cardiovascolari. Infine, studi recenti hanno riportato una elevata prevalenza di malattie cardiache coronariche e di
ipertensione arteriosa con l'aumentare della distanza dall'equatore, un
"ABBIAMO VOLUTO
VERIFICARE SE IN
UNA NOSTRA POPOLAZIONE
DI DM2T BASSI VALORI
DI VITAMINA D FOSSERO
ASSOCIATI
AD EVENTI CARDIACI"
fenomeno che è stato attribuito alla maggiore prevalenza di carenza
di vitamina D nelle regioni con una
minore esposizione alla luce solare. Diversi studi hanno verificato
che bassi livelli di Vitamina D si associano a valori mediamente più
elevati di ipertensione arteriosa, e
tanto più elevati quanto più erano
bassi i valori della Vit. D raddoppiando il rischio cardiovascolare
per valori inferiori a 15 ng/ml. determinando un incremento di rischio di morte cardiaca incrementato di 3-5 volte.
La maggiore sopravvivenza della
popolazione generale determina
DIABETOLOGIA
Tabella 1: media ± deviazione standard (M±ds) dei parametri anamnestici, obiettivi, antropometrici e di
laboratorio della popolazione in esame divisa per controlli e sulla base del rilievo del valore della Vit. D
intervallo controlli (anni)
Glicemia (mg/dl)
HbA1c (%)
Età (anni)
Peso (Kg)
BMI
Press. Arteriosa Sistolica (mmHg)
Press. Arteriosa Diastolica (mmHg)
Vitamina D3 (ng/ml)
Anni di Malattia Diabetica
HOMA
C Peptide
inevitabilmente un progressivo invecchiamento della popolazione e,
conseguentemente dell’incidenza
del diabete e dell’osteoporosi.
In questa breve nota abbiamo voluto verificare se in una nostra popolazione di DM2T bassi valori di
Vitamina D fossero associati ad
eventi cardiaci.
M at eri ali e Meto di: tra i diabetici
che afferiscono periodicamente presso l’ambulatorio di Osteopatia Metabolica dell’U.O.C. di Malattie del
Metabolismo abbiamo selezionato
retrospettivamente 258 donne che
avessero effettuato due rilievi di
1,25(OH)2D a distanza di alcuni anni. In queste donne abbiamo rilevato alcuni parametri antropometrici
(altezza, peso, BMI), anamnestici
(durata della malattia, presenza di
ipertensione arteriosa, storia di pregressi eventi cardiaci documentati),
livello di compenso metabolico (glicemia a digiuno e HbA1c). I dati so-
1° controllo
normale
106 41%
M
ds
214,82 79,88
8,68 1,96
65,08 9,14
75,76 14,36
31,48
5,67
146,51 22,74
80,38 9,92
31,11 10,73
17,47 7,89
18,32 22,33
2,41 1,66
2° controllo
bassa
normale
b as s a
152 59%
67 26%
191 74%
M
ds
M
ds
M
Ds
3,66 2,08
4,21 2,27
206,72 96,75 195,30 69,92 188,37 89,06
8,84 2,23
8,67 2,18 8,59 2,15
65,83 8,76 66,51 9,06 69,16 8,59
77,28 15,08 76,51 16,36 79,46 15,18
30,77 5,74 31,96 6,54 31,97 6,01
143,61 19,79 145,75 19,19 140,60 20,96
81,61 13,77 82,24 12,26 79,97 9,40
13,06 3,66 30,38 10,99 11,83 4,35
18,09 7,92 19,18 6,94 19,63 7,50
19,26 38,09 24,70 43,99 19,68 32,88
2,10 1,59
1,54 1,17
1,65 1,50
no espressi con medie±ds, frequenza e valore percentuale e sono stati
analizzati con il T-Test per dati appaiati.
Risultati: nella tabella 1 si rileva come al 2° controllo il peso e il BMI
risultano aumentati mentre il compenso metabolico al momento del
1° controllo fosse scarso in entrambi i gruppi, leggermente migliorato al 2° controllo, maggiormente
quando la Vit. D era su livelli fisiologici.
Al primo controllo tra le donne senza IMA (225) il 56% ha un livello
di Vit. D <30 ed il 44% un livello
>30, mentre 25 (75.7%) donne con
pregresso IMA hanno valori di Vit.
D <30 contro solo 8 (24.3%) donne
con un livello normale di Vit. D. Al
secondo controllo le diabetiche senza pregresso IMA sono 187 di cui il
71.1% con Vit. D <30; tra le 67 donne con valore di Vit. D >30 il 71.6%
ha subito un pregresso IMA e il
28.4% risulta indenne. Dall’applicazione del T-Test per dati appaiati
sulla nostra popolazione scaturisce
una stretta relazione tra la presenza di un pregresso IMA ed i livelli
ematici di 1,25(OH)2D (p<0.0001).
Discussione e Conclusioni: i dati
estrapolati dalla nostra popolazione di DM2T evidenziano una diffusa carenza di Vitamina D con un
elevato rischio di fratture ossee da
fragilità, nonostante le donne esaminate vivessero in una zona
molto soleggiata del Sud Italia. Si
evidenziava inoltre una stretta correlazione tra bassi valori di
1,25(OH)2D e la presenza di pregressi IMA, in accordo con quanto
affermato in diversi studi internazionali.
Raccomandiamo quindi una periodica valutazione dei livelli di Vit. D
e, se bassi, la supplementazione
alimentare e/o farmacologica di
Vit. D al fine di ridurre il rischio
cardiovascolare nelle pazienti diabetiche.
scienza
e ricerca
DIABETOLOGIA
Vit D (mmol/l)
n.
19
DIABETOLOGIA
Tabella 2: frequenza (n) e percentuale (%) di prevalenza di pregressi IMA nei pazienti con valori
normali e bassi (<30 ng/ml) di Vit. D divisi nei 2 controlli
DIABETOLOGIA
scienza
e ricerca
Vit D (mmol/l)
IMA No
IMA Si
Totale
1° controllo
normale
n
(%)
98 92,5
8
7,5
106 100,0
2° controllo
bassa
normale
bassa
N
(%)
n (%)
n (%)
127 83,6
48 71,6
133 69,6
25 16,4
19 28,4
58 30,4
152 100,0
67 100,0
191 100,0
Figura 1: incidenza degli eventi CV nelle diabetiche con Vitamina D > 30ng/ml
Figura 2: incidenza degli eventi CV nelle diabetiche con Vitamina D < 30ng/ml
20
PEDIATRIA
Un percorso di
promozione della
salute per genitori e
bambini dai 9 ai 12
mesi di età
Il lavoro qui presentato è mirato
all’osservazione dei bambini della fascia
di età compresa tra 0-3 anni finalizzato
all’individuazione precoce dei disordini
dello sviluppo
Q
uesto lavoro nasce da
un’esperienza clinica svolta presso la Uomi, consultorio famigliare del Distretto 34 servizio N.p.i. 0-3 anni della Asl Na 1
centro, con bambini della fascia di
età 0-3 anni finalizzato all’individuazione precoce dei disordini dello
sviluppo. Le recenti conoscenze neurobiologiche sulle modalità di svi-
luppo e funzionamento del Sistema
nervoso nella prima infanzia confermano sempre più l’importanza dell’individuazione precoce dei diversi
disturbi dello Sviluppo, di percorsi
preventivi che possano sostenere
complessi compiti evolutivi come ad
esempio il passaggio dal babbing alle prime parole ed il ruolo insostituibile delle prime interazioni Bambi-
scienza
e ricerca
PEDIATRIA
BIBLIOGRAFIA
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a cura di S.
Letizia, N.p.i.
U.o.m.i. Distr. 34,
Portici;
A. D’Avino,
pediatra di base
Distr. 34, Portici;
S. Scarlata,
A. Cimmino,
R. Paino,
Logopediste
volontarie
U.o.m.i. Distr. 34,
Portici;
R. Sperandeo,
Psicoterapeuta
S.ip.g.i.
21
PEDIATRIA
PEDIATRIA
scienza
e ricerca
no-Ambiente nello sviluppo delle
competenze adattative e neurocognitive. Nella pratica clinica il dato
che rileviamo è quello di una cultura dello sviluppo ancora insufficiente e le prevalenza di un atteggiamento attendista anche rispetto
alle atipie dello sviluppo “crescendo passa”. In questi anni di lavoro
abbiamo individuato dei punti di
criticità e le azioni che potevamo
mettere in atto con le risorse disponibili percorrendo essenzialmente
due binari: 1) Cultura dello sviluppo; 2) Cultura della valutazione: osservare il bambino reale nella sua individualità e nella sua interazione con
l’ambiente.
In questa cornice si colloca il lavoro
che presentiamo il cui scopo è stato
quello di sperimentare un percorso
preventivo finalizzato a:
- sostenere una “cultura dello sviluppo” del bambino, aprendo una finestra di conoscenza sullo sviluppo comunicativo-linguistico del
bambino da 0 a 12 mesi di età;
- ricercare indicatori clinici che possano guidare operatori di primo livello all’identificazione precoce di
un problema, secondo un’ottica
“Problem Oriented”;
- creare una griglia di Osservazione
logopedica dello sviluppo Pre-Linguistico (Opl) articolata in quattro
aree: pragmatica, gesti e routines,
comprensione del linguaggio e produzione del linguaggio.
Metodologia e soggetti
Il reclutamento dei bambini è avvenuto attraverso il coinvolgimento dei
pediatri di libera scelta del territorio,
con incontri per gruppi di GenitoriBambini dai 9 ai 12 mesi di età. I bambini partecipanti allo studio erano
esenti da patologie dello sviluppo al-
22
la nascita; sono stati esclusi i nati pretermine.
L’iniziativa prevedeva la partecipazione di 10 famiglie invitate dal pediatra
i cui bambini rientravano nel target
individuato. L’incontro, della durata
di circa un’ora, si svolgeva presso il
poliambulatorio pediatrico con la partecipazione delle figure professionali
coinvolte: pediatra, Npi, logopedista.
Ai genitori presenti veniva illustrato
il progetto sia in termini teorici che
procedurali. La neuropsichiatra e la
logopedista fornivano degli spunti sullo sviluppo comunicativo del bambino da 0 a 12 mesi, stimolando i genitori a condividere le proprie esperienze sull’argomento. Talvolta la presenza di alcuni bambini creava un’atmosfera particolarmente dinamica e ricca di situazioni esplicative. Ai genitori presenti veniva illustrato il progetto sia in termini teorici che procedurali. Quindi è stato spiegato il questionario Pvb “gesti e parole” e richiesta
l’adesione alle varie fasi del percorso.
È stato utilizzato il seguente protocollo di valutazione:
- Questionario MacArthur “Il primo
vocabolario del bambino” compilato dai genitori.
- Seduta di osservazione videoregi-
strata, della durata di 30 minuti, in
un contesto di gioco G-B.
- Compilazione, a cura delle due logopediste, della griglia di osservazione logopedica definita rispetto ai
criteri di valutazione dei segni clinici osservati e standardizzata sulle logopediste che hanno effettuato le valutazioni. Il livello di concordanza tra le valutatrici è risultato sempre adeguato (K > 0,80).
Sono stati esaminati 22 soggetti di età
compresa tra i 9 e i 12 mesi. Si è raggiunta una buona integrazione tra i
Servizi e la strategia di reclutamento
è stata efficace: su 30 famiglie invitate 25 hanno partecipato agli incontri e 22 hanno aderito al progetto.
Risultati e discussioni
Dai dati analizzati è emerso che il
campione in esame è caratterizzato da
un basso livello di produzione pre linguistica e in modo più evidente, da un
basso livello di babbling. Questo dato, rilevato con la griglia OPL, è coerente con i valori emersi al stionario
PVB (babbling canonico RHO di Spearman = 0,57, babbling variato RHO
Spearman = 0,63).
Questi dati ci sembrano interessanti da discutere in relazione a due
PEDIATRIA
scienza
e ricerca
PEDIATRIA
aspetti:
1) numerose ricerche hanno provato una forte continuità tra Babbling e prime parole, un valore
predittivo del babbling variegato
sull’ampiezza del vocabolario e
sul successivo sviluppo linguistico. Per Stoel-Gammon: un buon
babbler diventerà anche un buon
parlatore e un buon lettore.
2) la capacità linguistica si sviluppa attraverso passaggi graduali e
sequenziali con un’ampia variabilità interindividuale; la massima variabilità interindividuale si
manifesta nel periodo dello sviluppo in cui un nuovo comportamento può essere osservato per
la prima volta.
Rilevare un basso livello di babbling
ci ha fatto sorgere alcuni interrogativi, ad esempio se sosteniamo questi passaggi gioco vocale-babbling
canonico-variegato –parola, facilitando il bambino a sfruttare al massimo le sue potenzialità e quelle offerte dall’ambiente, il passaggio successivo potrà innestarsi al precedente in modo ottimale? se ciò non avviene queste caratteristiche dello sviluppo prelinguistico (late-babbling)
si trasmettono di fase in fase? possono compromettere anche le capacità più evolute?
Al di là di questi interrogativi, che richiedono sicuramente ricerche più ampie e strutturate rispetto al nostro percorso clinico, ci è sembrata evidente
la scarsa attenzione che viene posta
dall’ambiente in senso lato sugli aspetti comunicativo-linguistici del bambino nel 1° anno di vita, e quindi l’importanza di seguire con attenzione
questa fase dello sviluppo del bambino individuando interventi di supporto per le competenze genitoriali al fine di offrire ambienti arricchiti.
Volendo trarre una sintetica conclusione di questa nostra esperienza ci
sembra che l’integrazione tra figure
professionali e l’instaurazione di legami con i Genitori, partendo dal
Bambino, siano nodi interessanti di
cui discutere, per la costruzione di un
modello operativo di promozione della salute.
Il modello operativo che noi ipotizziamo dovrebbe:
- modulare gli interventi di prevenzione, sperimentando per G-B dai 9
ai 12 mesi occasioni di “conoscenza” finalizzate a sostenere contesti
comunicativi più favorevoli per lo
sviluppo linguistico;
- ricercare indicatori clinici di rischio
dello sviluppo prelinguistico;
- facilitare il passaggio, se necessario, dalla prevenzione alla cura calibrando la metodologia e le procedure valutative sempre in funzione
dell’interazione Genitori-Bambino.
“…Dire che bisogna collaborare è
un’ovvietà. Individuare le rotelle e gli
ingranaggi di una catena collaborativa è abbastanza difficile”. (G. Levi,
2009)
23
PREVIDENZA
PREVIDENZA
rubriche
di Paolo Quarto
24
La pensione degli ambulatoriali passati
a rapporto di dipendenza
La riforma dei Fondi di previdenza è stata approvata dal ministro
del Lavoro e dell’Economia ed è entrata in vigore da gennaio.
Ecco le novità riguardanti i medici ex convenzionati transitati alla
dipendenza che hanno scelto il mantenimento della posizione
contributiva presso il Fondo Ambulatoriali
D
iamo innanzitutto conferma che la riforma dei Fondi di previdenza proposta
dall’Enpam in ottemperanza agli obblighi imposti dalla legge 214/2011,
è stata definitivamente approvata
dai ministeri del Lavoro e dell’Economia ed entrerà in vigore dal 1°
gennaio 2013.
Sono quindi confermate le novità
regolamentari riguardanti il Fondo
Ambulatoriali che abbiamo iniziato ad illustrare in precedenti articoli della rivista e sulle quali torneremo con maggiore dovizia di particolari.
Proseguiamo intanto a completare,
come ci eravamo ripromessi nell’ultimo articolo pubblicato sulla rivista, l’illustrazione delle novità riguardanti i medici ex convenzionati transitati alla dipendenza che
hanno optato per il mantenimento
della posizione contributiva presso
il Fondo Ambulatoriali, ricordando
innanzitutto che insieme al Regolamento del Fondo, è stata deliberata ed approvata la nuova appen-
dice regolamentare per i transitati,
largamente modificata rispetto alla
disciplina in vigore fino al 31 dicembre 2012, soprattutto nella parte riguardante i requisiti di età e/o
di contribuzione necessari per il
pensionamento all’età di vecchiaia
ovvero per poter fruire del trattamento previdenziale in anticipo rispetto a tale età. Su tale materia la
regolamentazione in vigore fino al
31 dicembre del 2012 conteneva un
riferimento ed un rinvio formale ai
requisiti di età e/o di contribuzione
previsti per i dipendenti pubblici
(che fino al 31 dicembre 2012 sono
quindi quelli modificati e imposti
dalla recente riforma Fornero per i
lavoratori dipendenti).
La nuova appendice regolamentare
ha eliminato per gli iscritti transitati al rapporto di dipendenza, il rinvio a tale disciplina, prevedendo per
essi gli stessi requisiti di età e o di
contribuzione richiesti dal 2013 agli
iscritti rimasti convenzionati sia per
maturare la pensione ordinaria sia
eventualmente per anticiparla e cioè,
dal 2013:
- per la pensione di vecchiaia, l’età
di 65 anni e sei mesi, con un aumento graduale, negli anni successivi, di sei mesi ogni anno, in
modo da raggiungere 68 anni a
regime, nel 2018;
- per la pensione di anzianità, il raggiungimento di 35 anni di contribuzione (effettivi, riscattati o
ricongiunti), di una anzianità di
laurea di 30 anni e il compimento di una età minima di 59 anni
e 6 mesi, crescente gradualmente negli anni successivi di 6 mesi ogni anno, fino ad attestarsi nel
2018, a 62 anni oppure, a prescindere da età minime, il raggiungimento di almeno 42 anni di contribuzione e dell’anzianità di laurea di 30 anni.
Modalità di calcolo d ella p ensione
d e i tr a n si ta ti
La nuova regolamentazione non ha
modificato il sistema di calcolo, ma
ha previsto un graduale ridimensionamento del coefficiente di rendi-
PREVIDENZA
vede che la pensione sia costituita
da una quota percentuale della media delle retribuzioni percepite durante l’intera vita lavorativa (negli
anni di attività convenzionata am-
Tabella 1 - Esempio di calcolo della pensione
rubriche
PREVIDENZA
mento annuo (2,9%), per un suo
avvicinamento al coefficiente di
rendimento degli iscritti convenzionati.
Il sistema di calcolo, invariato, pre-
bulatoriale e negli anni a rapporto
di dipendenza) rivalutate fino alla
cessazione dell’attività.
La quota percentuale è costituita
dalla somma dei rendimenti annui
ed è quindi determinata in misura
proporzionale agli anni di contribuzione in ragione di un 2,5% per
ogni anno di attività come convenzionato e un 2,9% per gli anni di
servizio dipendente. Se, ad esempio,
l’anzianità di 30 anni al 31 dicembre 2012 risulta composta da 21 an-
25
PREVIDENZA
rubriche
ni di contribuzione come ambulatoriale convenzionato e da 9 anni
come dipendente transitato, la percentuale di pensione maturata ammonterà al 78,6% (2,5% x 21 anni
+ 2,9% x 9 anni). In caso di frazioni di anni, il rendimento annuo del
2,5% o del 2,9% è attribuito in proporzione ai mesi.
La riforma, come accennato, comporterà, a partire dal 2016, una riduzione graduale dell’attuale quota (2,9% ) di rendimento pensionistico, nei valori indicati nel seguente prospetto.
La riduzione del rendimento è stata
programmata per ristabilire un certo
equilibrio con il rendimento riconosciuto agli ambulatoriali convenzionati per i quali è previsto dal 2015
l’aumento progressivo dell’aliquota di
finanziamento (un punto percentuale in più ogni anno) che dovrà raggiungere nel 2023 la stessa aliquota
contributiva ( 32,65%) con cui sono
versati attualmente i contributi degli
iscritti transitati.
Riportiamo nella tabella 1 a pag. 25,
per maggiore chiarezza, un esempio
di calcolo, completo in ogni dettaglio.
Dai contributi versati ogni anno, si
ricavano le retribuzioni percepite
(colonna 5), dividendo la contribuzione annua per l’aliquota vigente
nell’anno stesso. Le retribuzioni sono rivalutate in base al coefficiente Istat dell’anno. La somma di tutte le retribuzioni annue rivalutate
(2.180.743,70 euro) divisa per il numero di anni di contribuzione (37)
costituisce la media delle retribuzione rivalutate di cui si attribuisce
in pensione la quota percentuale costituita dalla somma dei rendimenti annui (98,4%). Il rendimento pensionistico annuo, come già accennato, è attribuito dal 2016 in misura gradualmente ridotta rispetto all’attuale 2,9%. Va infine evidenziato che l’esempio riportato si riferisce ad un iscritto che si pensiona
all’età di vecchiaia e che pertanto
matura la pensione senza le riduzioni previste per chi invece anticipa il pensionamento e potrà percepire quindi, almeno statisticamente, più annualità di pensione in relazione alla minore età anagrafica
e alla maggiore aspettativa di vita
residua.
CONSULENZA PREVIDENZIALE
Ricordiamo agli iscritti che presso la sede
del SUMAI Nazionale,
Via Lamaro n. 13 –
00173 Roma, opera un
servizio di consulenza
relativa al Fondo di Previdenza (informazioni
sulle prestazioni erogate dal Fondo Ambulatoriali, Fondo Generale sulle modalità dei
riscatti, delle ricongiunzioni, ecc.).
Il servizio di consulenza, svolto dal Dr. Pao-
lo Quarto, è offerto
gratuitamente agli
iscritti al SUMAI in base a prenotazioni da effettuarsi tempestivamente presso il centralino del sindacato stesso (06/2329121) o in
base a richieste scritte
per i medici residenti
fuori Roma. In entrambi i casi (colloquio diretto o quesiti scritti) è
necessario che i colleghi interessati forniscano le seguenti indi-
cazioni o documentatere provvisorio) ed
dai quali rilevare le
zioni:
il numero di ore setretribuzioni sogget• data di nascita, data
timanali svolte nei
te a contribuzione
di laurea, tipo di spevari periodi, fino al
ENPAM, nonché cocializzazione relati31 dicembre 2012;
pia di un cedolino
va all’incarico ambu- • riscatti o ricongiunrecente dello stipenlatoriale, anzianità
zioni effettuati presdio
del rapporto a temso il Fondo ambula- • fruizione e meno
po indeterminato;
toriale (laurea, allidell’indennità di co• certificato storico di
neamento), alleganordinamento e indiservizio o, in mando copie delle lettecazione dell’anno di
canza, riepilogo detre ENPAM di comuinizio
tagliato indicante la
nicazione;
• ogni ulteriore notizia
data di inizio degli • copia dei modelli
ritenuta utile per la
incarichi ambulatoCUD rilasciati dalle
risposta ai quesiti
riali (anche a caratASL dal 2008 in poi
posti.
Segue da pagina 17
attualità
26
prospettiva dell'altro), comportamentale (fare le veci dell'altro); l'identificazione affettiva è invece la capacità
di percepire le emozioni dell'altro e
di condividerle empaticamente.
In conclusione si può affermare sicuramente che in una società in
profonda trasformazione è cambiata la figura e la domanda del paziente ma anche l’idea stessa di salute, di benessere e di vitalità an-
che se i medici fanno fatica ad adeguarsi; è di tutta evidenza che a
questo punto è indispensabile non
solo un aggiornamento della prospettiva scientifica ma probabilmente la ristrutturazione della essenza stessa della Medicina, implementando metodi ed approcci conoscitivi ma soprattutto aprendo
alle nuove istanze sociali. In conclusione, come scrive Ivan Cavic-
chi nel suo bellissimo saggio “Ripensare la medicina” di Bollati Boringhieri Editore, “…Il più grande
cambiamento con il quale la medicina deve fare i conti concerne la
tradizionale figura del ‘paziente’. Si
tratta di un cambiamento ontologico, principalmente. Il malato non
è più solo sintomi e neanche biologia. Questa è un’altra ragione, per
la medicina, di ripensarsi…”.

Medical Network n.6-2012

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