137-139 Cas clin-Bindi - Recenti Progressi in Medicina

Casistica clinica
Vol. 100, N. 3, Marzo 2009
Pagg. 137-139
Ipokaliemia da produzione ectopica di ACTH
ed ipotiroidismo in paziente affetto da microcitoma
Massimo Bindi, Daniela Moruzzo, Massimiliano Pinelli, Javier Rosada, Maido Castiglioni
Riassunto. Le sindromi endocrine paraneoplastiche sono caratterizzate dalla produzione ormonale ectopica a livello del tessuto neoplastico. La secrezione ectopica di ACTH
(adrenocorticotropic hormone), spesso è associata al microcitoma polmonare. Presentiamo un caso di ipokaliemia refrattaria alla somministrazione esogena di potassio, legata
ad una sindrome di Cushing da secrezione ectopica di ACTH in paziente con microcitoma
polmonare. A ciò si è aggiunto un quadro di ipotiroidismo centrale.Mediante appropriata
chemioterapia si è ottenuta una normalizzazione dei valori del potassio, mentre, per il
periodo di osservazione, è rimasta la disfunzione tiroidea.
Parole chiave. Ipokaliemia, ipotiroidismo, microcitoma polmonare, produzione ectopica
di ACTH, sindrome di Cushing.
Summary. Hypokalemia from ectopic ACTH secretion and hypothiroidism in patient
affected by small cell lung cancer.
Endocrin paraneoplastic syndromes are characterized by an ectopic hormonal production. The ectopic adrenocorticotropic hormone (ACTH) secretion is often associated
with small cell lung cancer. We report the case of 64-years-old man with persistent hypokalemia in Cushing’s syndrome due to ectopic ACTH secretion. The patient was affected by small cell lung cancer and presented an hypothiroidism too. A proper chemotherapy resulted in remission of the hypokalemia, but the hypothiroidism was not influenced
during our observation period.
Key words. Adrenocorticotropic hormone, Cushing’s syndrome, ectopic ACTH secretion,
hypokalemia, hypothiroidism, small cell lung cancer.
Introduzione
Le sindromi da iperproduzione ormonale ectopica (sindromi endocrine paraneoplastiche) sono
caratterizzate dalla secrezione di ormoni a livello
del tessuto neoplastico; la secrezione ectopica di
ACTH (adrenocorticotropic hormone), nella maggior parte dei casi, è associata al microcitoma polmonare1. Sono state descritte altre sedi di produzione come i carcinoidi2,3, il neuroblastoma olfattivo4, i tumori midollari della tiroide5, i tumori neuroendocrini del pancreas6, il gastrinoma7, le neoplasie prostatiche8, il feocromocitoma9, i tumori del
colon10.
Il quadro della sindrome di Cushing è legato all’iperproduzione di ACTH, cui consegue la sintesi
di cortisolo, ormoni mineraloattivi e proopiomelanocortina derivati1. Da ciò scaturisce una condizione caratterizzata da alti livelli di ACTH e cortisolo, da elevata escrezione urinaria di 17-OHCS,
ipokaliemia persistente, alcalosi metabolica, iperglicemia in assenza di un diabete mellito preesi-
IV Divisione Medica, Azienda Ospedaliera Pisana, Pisa.
Pervenuto il 7 ottobre 2008.
stente, obesità centrale, ipertensione arteriosa,
pigmentazione sistemica11.
L’ipokaliemia, oltre ad essere una conseguenza
della produzione di ormoni mineraloattivi, può anche derivare da un’inibizione da parte dell’eccessiva quantità di steroidi surrenalici dell’enzima 11beta-idrossisteroide deidrogenasi che normalmente
limita il legame del cortisolo al recettore per l’aldosterone, metabolizzandolo a cortisone ed evitando
l’azione mineralcorticoide del cortisolo stesso12,13.
Si può inoltre avere un quadro di ipotiroidismo
sia legato all’ipercortisolismo14 sia mediato dall’insorgenza di autoimmunità15, oppure dovuto agli effetti diretti della neoplasia di base o delle terapie
necessarie: metastasi diffuse alla ghiandola16, chemioterapia17, radioterapia del collo18,19, trapianto
di cellule emopoietiche20.
Per una corretta diagnosi differenziale fra sindrome di Cushing e sindrome da ACTH ectopico è
opportuno il campionamento bilaterale dei seni petrosi inferiori21, a completamento delle informazioni ottenute mediante le tecniche di imaging.
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Recenti Progressi in Medicina, 100, 1, 2009
Descrizione del caso
Un uomo di 64 anni giungeva alla nostra osservazione per neoplasia polmonare recentemente diagnosticata mediante TAC del torace che mostrava formazione
espansiva del lobo medio e linfoadenomegalie mediastiniche. Con biopsia polmonare era stato evidenziato carcinoma a piccole cellule. All’esame obiettivo veniva rilevato edema a mantellina, murmure vescicolare ridotto
con crepitii in campo medio dx, cospicui edemi agli arti
inferiori. Pressione arteriosa 160/110 mmHg. TAC addome, cranio e rachide lombare erano negative per metastasi. All’ecografia cardiaca risultava una funzione
ventricolare sinistra ai limiti (EF 52%). All’emogasanalisi si rilevava un’alcalosi metabolica.Dagli esami ematologici emergeva grave ipopotassiemia 2,2 mEq/L (vn
3,5-5,1) che risultava refrattaria alla somministrazione
di KCl ev, antialdosteronici ed ACE-inibitori, iperglicemia 123 mg/dl (vn 60-110), ipotiroidismo di tipo centrale con TSH 0,05 uUI/ml (vn 0,35-4,94) FT4 0,54 ng/dl (vn
0,7-1,48) FT3 2,09 pg/dl (vn 1,71-3,71), HCV-Ab +,
proBNP 446 pg/ml (vn <300). Veniva effettuata un’ecografia tiroidea che mostrava il lobo sx della ghiandola
modestamente ridotto di dimensioni con assenza di lesioni nodulari.La presenza di ipokaliemia refrattaria, alcalosi metabolica, iperglicemia in assenza di precedente
diabete mellito e ipertensione arteriosa, facevano sospettare una sindrome di Cushing paraneoplastica, per
cui è stata effettuata RMN del cranio per lo studio della
sella turcica, RMN risultata negativa. La determinazione dell’assetto ormonale mostrava: cortisolemia 49,6
ng/dl (vn 6-30), cortisoluria 28-98 microgrammi/24ore
(vn 36-120), soppressione di attività reninica plasmatica 0,06 ng/ml/ora e aldosterone 0,7 ng/dl, PRL 19,3 ng/ml
(vn 2-13), LH 3mU/ml (vn 1,4-12,7), ACTH 3-46 pg/ml
(9-52), GH 0,06 ng/ml (0,1-5).
Alla scintigrafia ossea si rilevava captazione a livello della VII costa dx, corpo L3, cresta iliaca, sincondrosi
sacroiliaca sx.
La biopsia osteomidollare era negativa per metastasi.
La negatività della TAC addome e della RMN cranio,
gli elevati livelli plasmatici di ACTH e cortisolo con riduzione dell’attività reninica plasmatica ed aldosterone
ci confermavano l’ipotesi di sindrome di Cushing da secrezione ectopica di ACTH.
Non è stato fatto il campionamento dal seno petroso
inferiore per le condizioni scadute del paziente.
È stato effettuato un primo ciclo di chemioterapia
con carboplatino 300 mg/mq primo giorno ed etoposide
120mg/mq primo-terzo giorno, seguito da riduzione dei
valori pressori, normalizzazione della potassiemia, tale
da rendere non più necessaria la somministrazione
esterna del potassio. È stata ottenuta la risoluzione degli edemi. È rimasto invece invariato l’ipotiroidismo, anche dopo un secondo ciclo di chemioterapia secondo il solito schema.Non è stato possibile valutarne l’ulteriore
evoluzione, poiché nel frattempo il paziente è deceduto
per arresto cardiorespiratorio a seguito del deterioramento delle condizioni cliniche.
Discussione
Abbiamo presentato un caso di ipokaliemia refrattaria alla somministrazione esogena di potassio e legata ad una sindrome di Cushing da secrezione ectopica di ACTH in paziente con microcitoma polmonare. Inoltre è stato rilevato un quadro di
ipotiroidismo. A tale proposito è stato suggerito
che, nella sindrome di Cushing, un eccesso di cor-
tisolo possa essere il principale fattore inibente il
TSH, anche più degli stessi ormoni tiroidei22. Mediante appropriata chemioterapia si è ottenuta
una normalizzazione dei valori degli elettroliti,
mentre è rimasta l’ipofunzione tiroidea per il periodo di osservazione. Non è stato possibile valutarne l’ulteriore evoluzione poiché nel frattempo il
paziente è deceduto.
Quanto osservato può essere conseguente al fatto che gli ormoni tiroidei hanno bisogno di più tempo per normalizzarsi; oppure l’uso di steroidi che
si era reso necessario, pur se a basso dosaggio per
le condizioni cliniche del paziente, può aver interferito sull’asse ipofisi-ipotalamo-tiroide. Non si può
infine escludere un effetto sulla tiroide da parte
della neoplasia oppure da parte delle terapie.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Massimo Bindi
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