FACSIMILE DICHIARAZIONE DI CONFORMITA` (Art. 25 D.P.R. 380

FACSIMILE DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ (Art. 25 D.P.R. 380/2001)
DEL PROPRIETARIO E DEL DIRETTORE LAVORI / TECNICO INCARICATO
PER AGIBILITA’
I sottoscritti:
,

(Cognome, Nome, luogo e data di nascita, codice fiscale)
in qualità di
.
(Proprietario/comproprietario, legale rappresentante, procuratore, ecc)
pec/mail ________________@____________________________ tel.______________________________;
,

(Cognome, Nome, luogo e data di nascita, codice fiscale)
in qualità di Direttore dei lavori / Tecnico incaricato, iscritto all’ordine/albo della provincia
di_______________________________
col
numero
di
iscrizione
pec
_________________
___________________@ _______________________________ tel. ______________________________;
di cui alla concessione edilizia (e/o autorizzazione) n. ______ del ___/___/___
o D.I.A. prot. n.________
del
presso il fabbricato di
___/___/___ , in seguito a sopralluogo effettuato in data
nuova
costruzione
___/___/____
avvenuta ristrutturazione
oggetto di intervento edilizio
ad uso ____________________________________ sito in Cagliari Via _________________________ n. _________
(residenziale, commerciale,direzionale, artigianale, etc.)
che è cosi composto:
,
(descrivere sinteticamente la consistenza del fabbricato anche qualora l’oggetto della richiesta sia relativa ad una sola o più unità immobiliari in esso ubicate)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
premesso che:
Il fabbricato ricade in zona "__________", secondo il P.U.C., approvata con delibera del Consiglio Comunale n.
59 del 5 Novembre 2002 e n. 64 del 8 ottobre 2003.
L’immobile è distinto all'Agenzia del territorio del Comune Censuario di Cagliari al foglio ______ particella
_____ sub ____
Per il fabbricato/l’unità immobiliare:

era già stata attestata l’agibilità mediante
_________
Certificato di Agibilità n. _____ prot. n. ________ del
Autocertificazione presentata ai sensi della L.R. 3/2008 e del D.P.R. M160/2010 con prot.
n. _______ del __________

non è mai stato rilasciato precedentemente Certificato di Agibilità e non è mai stata autocertificata
l’Agibilità ai sensi della L.R. 3/2008 e del D.P.R. M160/2010.
Più precisamente la consistenza è la seguente:
DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ PER AGIBILITA’ – 11/03/2014
1
___________________________________________________________________________________________________
(descrivere le parti oggetto della richiesta e precisare - qualora presenti - per ogni piano il n. delle unità immobiliari, la tipologia / destinazione d’uso, il
__________________________________________________________________________________________________________________________ il
subalterno e il numero d’interno)
__________________________________________________________________________________________
Il progetto relativo al fabbricato in argomento venne approvato in data ____/___/_______, prot. n° ________ e
successive varianti approvate in data ___/___/___ prot. n°______ e in data ___/___/________ prot. n°______.
I lavori furono autorizzati con concessione e/o autorizzazione edilizia
n° _______ del ___/___/___.e/o D.I.A.
prot. n°__________ del _______ ed ebbero inizio in data ___/___/___ come da comunicazione presentata in
data ___/___/___ e conclusosi in data ____/____/____ come da comunicazione di fine lavori presentata in data
____/_____/_____,
ovvero (qualora la comunicazione di fine lavori non sia rintracciabile)
- i lavori risultano ultimati alla data del sopralluogo.

IDONEITÀ STATICA DELLE STRUTTURE
o
o
La struttura portante dell’immobile è in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso o
a struttura metallica. I calcoli strutturali sono stati eseguiti da ___________ e il relativo certificato
di collaudo statico delle strutture in cemento armato è stato depositato all'Ufficio del Genio Civile in
data __/__/__ n° _______ ;
La struttura portante dell’immobile è in muratura portante o altra tipologia strutturale, priva di
elementi in cemento armato o struttura metallica, pertanto:
o per il nuovo edificio in muratura il certificato di collaudo statico, ai sensi del D.M. 20
novembre 1987, è stato redatto da __________ in data ___/___/___ (vedasi documentazione
allegata).
o per l’edificio esistente prima dell’entrata in vigore del D.M. 20 novembre 1987, il certificato
di idoneità statica delle strutture è stato redatto da __________ in data __/___/___(vedasi
documentazione allegata).

PREVENZIONE INCENDI
o
o

L’immobile, in base alla tipologia, destinazione d’uso e dimensioni è soggetto ai controlli di
prevenzione incendi in quanto ricadente in uno o più punti di cui all’allegato I del D.P.R. 151/2011
del 1 Agosto 2011, più precisamente all’Attività n°___ - Categoria ___, pertanto è stata presentata
una S.C.I.A al Comando Provinciale Vigili del fuoco in data __/__/____ con prot. n._______ ;
L’immobile, in base alla tipologia, destinazione d’uso e dimensioni non è soggetto ai controlli di
prevenzione incendi in quanto non ricadente in alcun punto di cui all’allegato I del D.P.R. 151/2011
del 1 Agosto 2011, e tuttavia è conforme alle normative vigenti in materia di sicurezza antincendio.
IMPIANTI TERMICI
o
L’impianto termico esistente:
o composto da _____________________________________, è stato realizzato conformemente
(caldaia gas/gasolio con radiatori/fan coil etc)
alla normativa vigente (Legge n. 10 del 09/01/1991 ) ;
o
è composto da pompe di calore
frigorie/ora.
DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ PER AGIBILITA’ – 11/03/2014
aventi una potenzialità frigorifera inferiore a 40.000
2
o

Non è presente alcun tipo di impianto termico.
CONTENIMENTO DEL CONSUMO DI ENERGIA NEGLI EDIFICI :
o
o
in data ___/___/_____ con prot. n. __________è stata presentata la relazione tecnica
attestante la rispondenza alle prescrizioni dell’art 28 L. 10/91 del 09/01/1991 e successive
integrazioni e modificazioni;
l’edificio è stato realizzato in data antecedente l’entrata in vigore della L. 10/91 del
09/01/1991 e non è stato oggetto di intervento ai sensi dell’art. 3 del D. Lgs. 311/2006
pertanto non era dovuto alcun adempimento ai sensi dell’art. 28 L. 10/91 del 09/01/1991 e
successive integrazioni e modificazioni.
DICHIARANO :
Ognuno per le proprie competenze e responsabilità:
 la conformità rispetto al progetto approvato(1), l’esistenza dei requisiti igienico sanitari così come dichiarato
dal Progettista/Tecnico incaricato in data________ con prot._______ (2);
 l’avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti;
 che sono state rispettate le destinazioni d’uso previste nel progetto approvato;
 che l’opera non presenta cause o fattori di insalubrità sia nei confronti degli utenti della stessa che
dell’ambiente sia interno che esterno;
 che nel fabbricato in oggetto sono state rispettate le disposizioni vigenti in materia di eliminazione delle
barriere architettoniche, con adattabilità futura in caso di uso da parte di persone con ridotta o impedita
capacità.
 il rispetto dei parametri acustici individuati nel D.P.C.M. 5 dicembre 1997, così come previsto nell’art. 3
della parte VI delle Direttive Regionali in materia di impatto acustico (allegato alla deliberazione Giunta
R.A.S. n. 62/9 del 14/11/2008). (3)
Cagliari,____________
LA PROPRIETA’
_________________________
IL DIRETTORE DEI LAVORI / TECNICO INCARICATO
______________________________________________
1
Nell’eventualità di edifici datati, privi di progetto approvato, si dovrà dichiarare la conformità alla planimetria catastale e
alla perizia tecnica sulla datazione e consistenza del fabbricato, qualora la liceità del fabbricato sia stata così dimostrata.
2
Qualora successivamente al progetto approvato sia stata presentata una C.O.I , una D.I.A. o altro titolo abilitativi, nella
dichiarazione dovranno essere richiamati.
3
dal 20/02/1998, quando previsto.
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3
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