comorbidita - Associazione Italiana Disturbi Attenzione e Iperattività

L’esperienza del Centro di Riferimento Regionale
ADHD dell’IRCCS Stella Maris di Pisa”
Annalisa Tacchi*, Azzurra Manfredi*, Giulia D’Acunto*, Francesca Lenzi*, Francesca Liboni*,
Chiara Pfanner*, Federica Ricci*,Gabriele Masi*
IRCCS "Stella Maris", Calambrone (Pisa)
UOC DI PSICHIATRIA E
PSICOFARMACOLOGIA
Centro di riferimento
regionale per l’ADHD
Dr. G. Masi
Dr.ssa C.Pfanner
Dr.ssa A.Manfredi
Dr.ssa A.Tacchi
Dr.ssa F.Ricci
Dr.ssa G.D’Acunto
Dr.ssa F.Liboni
Dr.ssa F.Lenzi
[email protected]
Linee-guida per la diagnosi e la terapia
farmacologica dell’ ADHD, www.sinpia.eu
(Masi, Zuddas, 2002)
La diagnosi di ADHD deve basarsi su classificazioni internazionali
riconosciute (DSM-IV, ICD-10) con una valutazione accurata del bambino,
condotta da operatori della salute mentale dell’età evolutiva con
specifiche competenze sulla diagnosi e terapia dell’ADHD e sugli altri
disturbi che possono mimarne i sintomi (diagnosi differenziale) o che
possono associarsi ad esso (comorbilità).
Tale valutazione deve sempre coinvolgere oltre al bambino, i suoi
genitori e gli insegnanti: devono essere raccolte, da fonti multiple,
informazioni sul comportamento e la compromissione funzionale del
bambino e devono sempre essere considerati sia i fattori culturali che
l’ambiente di vita. Già a partire dal percorso diagnostico è essenziale la
partecipazione-comunicazione del pediatra di famiglia referente per la
salute del bambino.
La compilazione da parte dei genitori e/o degli insegnanti di questionari di
qualunque tipo non è sufficiente per fare diagnosi, mentre può essere utile
per chiedere in modo più mirato un parere ad uno specialista.
IL NOSTRO CENTRO DI RIFERIMENTO ADHD
U.O. 2 IRCCS Stella Maris – Calambrone(PI)
Psichiatria e Psicofarmacologia
VALUTAZIONE NEUROPSICHIATRICA :
•Raccolta anamnestica
•Colloqui individuali con bambino
•Colloqui con i genitori
•Uso di strumenti standardizzati:
ADHD-RS, K-SADS, scale Conners, CBCL
IL NOSTRO CENTRO DI RIFERIMENTO ADHD
U.O 2 IRCCS Stella Maris – Calambrone(PI)
Psichiatria e Psicofarmacologia
VALUTAZIONE PSICOLOGICA:
Colloquio con bambino
Somministrazione di test standardizzati
ADHD:
Valutazione psicodiagnostica
Comportamento
Attenzione & F.E.
VALUTAZIONE COGNITIVA:
- Livello di sviluppo globale del bambino
- Comorbidità con RM
- Aree di forza e di debolezza (per impostare il trattamento)
-Pattern neuropsicologico “tipico” WISC-III e
WISC-IV (Thaler 2013)
Comportamento
Informazioni su:
-esplorazione/adattamento all’ambiente
-modalità relazionali/comunicative
-organizzazione del gioco
-tono dell’umore
-presenza di manifestazioni “esternalizzanti”
VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA:
- Analisi del funzionamento attentivo su più dimensioni:
(allerta, attenzione selettiva,sostenuta, divisa)
- Grado di impairment funzionale
- Capacità di programmazione, organizzazione, esecuzione,
verifica di un piano di lavoro
- Ricaduta su capacità operazionali («autocontrollo»
«autoregolazione»)
VALUTAZIONE ABILITA’ STRUMENTALI:
-Lettura, scrittura, calcolo, comprensione del testo
-Prove tarate per età e classe frequentata
Nome……………………………………………………
VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA: TEST UTILIZZATI
Data …………………………………………………………..
PROFILO COGNITIVO
 WIPPSI-III (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence_III; ed Giunti O.S.)
 WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children-IV; ed Giunti O.S.)
 CPM (Coloured Progressive Matrices; Raven; ed Giunti O.S.)
 Leiter_R (ed Giunti O.S.)
APPRENDIMENTI SCOLASTICI
LETTURA
 CMF (Marotta et al ed Erickson) Prerequisiti
 Liste INPE (Martini)
 Prove MT rapidità/accuratezza (Cornoldi et al; ed Giunti O.S.)
 DDE-2 prove 2,3 (Sartori;ed Giunti O.S.)
 Prove MT Avanzate (Cornoldi et al; ed Giunti O.S.)
SCRITTURA
COMPRENSIONE DEL TESTO
 DDE-2 prove 6,7,8 (Sartori; ed Giunti O.S.)
 Prove MT comprensione (Cornoldi et al; ed Giunti)
 Liste INPE (Martini)
 Prove MT Avanzate (Cornoldi et al; ed Giunti )
 DDO (Angelelli; ed Erickson)
MATEMATICA
 BIN 4-6 (Molin et al; ed Erickson) Prerequisiti
 AC-MT 6-11(Cornoldi et al; ed Erickson)
 AC-MT 11-14 (Cornoldi et al; ed Erickson)
 BDE (Biancardi et al; ed Omega)
 Prove MT Avanzate (Cornoldi et al; ed Giunti O.S.)
ATTENZIONE/FUNZIONI ESECUTIVE
 TCM (Biancardi et al)
 Cd-rom “Attenzione e concentrazione” (S. di Nuovo; ed Erickson)
 BIA (Marzocchi; ed Erickson) subtest MF20 e CP
 TOL (Sannio Fancello; ed Erickson)
Lo psicologo
(dr.ssa Annalisa Tacchi)
Il campione
339 b.ni afferenti al nostro Centro in regime
di DH tra il 2011 ed il 2015
- Diagnosi ADHD
- Protocollo diagnostico completo
Il campione
291 maschi (85,84%) 48 femmine (14,16%)
Età: min 6,3 max 16,6
media 10,14 (DS 2,61)
Sottotipi: 289 Combinato (85,25%)
46 Inattentivo (13,57%)
4 Iperattivo/impulsivo (1.18%)
PROFILO COGNITIVO
WISC-III (N=146)
PROFILO COGNITIVO
WISC-III (N=146)
14
12
10
6,92 (2,99)
6,72 (3,02)
8
6
4
2
0
IN SO RA VC CO CF CR SF DC RO
PROFILO COGNITIVO
WISC-IV (N=180)
QIT
92,15 (15,23)
ICV
101,68(14,91)
IRP
98,94(15,16)
IML
IVE
83,88 (13,04) 86,53(16,67)
PROFILO COGNITIVO
WISC-IV (N=180)
8,55 (3,21)
6,68 (2,69)
6,96 (3,11)
7,84 (2,46)
PROFILO COGNITIVO
Quozienti fattoriali più
bassi in Memoria di
Lavoro e Velocità di
Elaborazione
Punteggi più bassi ai subtest:
•Ragionamento Aritmetico
•Riord.lettere e Numeri
•Memoria di Cifre
•Cifrario
•Ricerca di simboli
COMORBIDITA’
Sul piano degli apprendimenti scolastici:
110 b.ni (32,45%) = ADHD+DSA
ADHD+DSA=32,45%
ADHD =67,55%
COMORBIDITA’
ADHD+DSA:
COMORBIDITA’
In letteratura:
ADHD+Dislessia= 15-35%
(Willcutt et al 2005,Germanò et al 2010)
ADHD+Disortografia=10-65%
(Mayes et al 2000)
ADHD+Discalculia= 6-29%
(Capano et al 2008, Mayes et al 2007)
COMORBIDITA’
Sul piano psicopatologico:
Disturbi internalizzanti
11,20%
D. Ansia
DOC
7.67%
D.Umore
1,18%
COMORBIDITA’
Sul piano psicopatologico:
Disturbi esternalizzanti
20,94%
0,30%
COMORBIDITA’
Sul piano psicopatologico:
COMORBIDITA’
in letteratura
Age 6-17
TRATTAMENTO
Panoramica di Interventi
Psicoeducazione
Sul paziente
Psicofarmacoterapia
Terapia cognitivo-comportamentale
Sui genitori
Sulla scuola
Psicoeducazione
Parent training
Psicoeducazione
Interventi comportamentali
Lavoro multifocale/multimodale
Flow Chart
Psicoeducazione
Sintomi gravi,
pervasivi e inabilitanti?
no
Problema soprattutto
a scuola?
no
Problema soprattutto
a casa?
sì
sì
Consulenza scolastica/
autoistruzione
sì
Parent training/
intervento sulla famiglia
sì
Trattamento combinato
farmacologico e
comportamentale
no
Il problema persiste dopo
il trattamento comportamentale?
no
Problemi di comorbidità?
Farmaci
sì
Trattamento specifico
(per es. farmacologico,
comportamentale)
Obiettivi del trattamento
Ridurre i sintomi dell’ ADHD
Ridurre i sintomi associati
Ridurre le complicazioni (l’impatto del disturbo sul
funzionamento globale)
Favorire più consapevolezza nel paziente rispetto al
disturbo e alle strategie di gestione (metacognizione/
autoregolazione).
Favorire più consapevolezza nell’ambiente cambiando
l’atteggiamento negativo.
Adattare l’ambiente ai bisogni del bambino
Migliorare le capacità di adattamento di bambino,
genitori, insegnanti…
FARMACOTERAPIA
227 b.ni non trattati farmacologicamente (66,97%)
94 b.ni trattati con MPH (27,73%)
9 b.ni trattati con ATX (2,65%)
9 b.ni trattati con più farmaci associati (2,65%)
Obiettivi del trattamento
Ridurre i sintomi dell’ ADHD
Ridurre i sintomi associati
Ridurre le complicazioni (l’impatto del disturbo sul
funzionamento globale)
Favorire più consapevolezza nel paziente rispetto al
disturbo e alle strategie di gestione (metacognizione/
autoregolazione).
Favorire più consapevolezza nell’ambiente cambiando
l’atteggiamento negativo.
Adattare l’ambiente ai bisogni del bambino
Migliorare le capacità di adattamento di bambino,
genitori, insegnanti…
Dieta ed uso di integratori
alimentari
Uso di integratori alimentari a
base di omega 3-6
Ital OMEGA2010
Studio randomizzato, in doppio cieco, multicentrico,
controllato verso placebo, di efficacia di una specifica
combinazione di Omega 3/6 in bambini di età compresa
tra i 6 ed i 12 anni con Disturbo da Deficit Attentivo
con Iperattività di tipo Inattentivo (ADHD-I)
di severità lieve-moderata
Nel nostro centro:
Campione di 40 b.ni osservati per 1 anno
Ital OMEGA2010
T0
Assunzione placebo
Assunzione omega 3/6
T3
T5
Gruppo 1
test
test
Gruppo 2
test
test
Somministrazione di 2 capsule/die di integratore
alimentare per almeno 6 mesi di trattamento
Ital OMEGA2010
Ogni bambino ha effettuato 1v/3mesi visita di
controllo NPI
-colloquio e compilazione scale
The Clinical Global Impressions (CGI) Rating Scale
The Children’s Global Assessment (C-GAS)
-somministrazione di questionari ai genitori
ADHD Rating Scale for Children and Adolescents (ADHD-RS)
The Conners’ Parent Rating Scale-Revised (CPRS-RS)
The Child Health and Illness Profile, Child Edition: Parent Report Form
(CHIP-CE:PRF)
The Children’s Depression Rating Scale (CDRS)
Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC)
The Developmental Coordination Disorder Questionnaire (the DCDQ):
-rilevazione peso/altezza e raccolta diario
alimentare
Ital OMEGA2010
Ogni bambino ha effettuato 1v/6mesi controllo neuropsicologico:
-di apprendimento:
Lettura di brano, parole e non-parole (prove MT Cornoldi et al;
batteria DDE-2 Sartori et al)
Scrittura di frasi, parole e non-parole (batteria DDE-2 Sartori et al)
- prove attentive cartacee
Test CP e TMVS (Batteria Italiana per L’ADHD-BIA-)
- Software per la valutazione delle difficoltà attentive con due livelli
di difficoltà per 7 tipi di componenti attentive
- attenzione sostenuta (visiva, uditiva)
- attenzione divisa
- attenzione selettiva (Visiva, spaziale, uditiva)
- interferenza/inibizione risposte automatiche (Stroop Test)
Si misurano: Accuratezza (omissioni, falsi allarme, risposte corrette) e Tempi di reazione (TR)
Ital OMEGA2010
Primary Objectives:
The primary objective of this study is to evaluate the efficacy of a
specific Omega-3/6 combination (Equazen™
Plus) in a population
of Italian children aged 6 to 12 with mild to moderate inattentive
ADHD (ADHD-I).
The primary measure of efficacy to assess the long term efficacy
of Equazen™
Plus is the clinician administered ADHD-rating scaleIV, inattentiveness subscale (ADHD-RS-IV).
Secondary Objectives:
The key secondary objective of this study is to confirm the
efficacy of Equazen™
Plus compared to placebo using a global
clinical measure of improvement, The Clinical Global Impression
of Improvement (CGI-I) and a global functioning assessment
scale, The Children-Global Assessment Scale (C-GAS).
Ital OMEGA2010
The other secondary objectives of this study are:
•-To assess the efficacy of Equazen™
Plus compared to placebo using the global clinical
measure of severity CGI-S (Clinical Global Impression-Severity)
•-To assess the response to Equazen™
Plus compared with placebo using the Conners’
Parent Rating Scale-Revised (CPRS-RS) and the Conners’ Teacher Rating ScaleRevised (CTRS-RS)
•-To assess the change of possible comorbid mood and anxiety symptoms by the
CDRS-R (Children’s Depression Rating Scale-Revised) and MASC (Multidimensional
Anxiety Scale forChildren)
•-To assess the impact of Equazen™
Plus compared to placebo on the perception of
quality of life(QoL) using the Child Health and Illness Profile-Child Edition: Parent
Report Form (CHIP CE:PRF)
•-To assess the impact of Equazen™
Plus compared to placebo on the coordination motor
problems using the DCDQ (The Developmental Coordination Disorder Questionnaire)
-To assess the improvement of possible comorbid Specific Learning Disorders using the
Sartori reading and writing tests (Batteria per la Valutazione della Dislessia e della
Disortografia
Evolutiva)
-To evaluate the safety of Equazen. Plus based on occurrence of treatment-emergent
adverse events (TEAEs), specific evaluation of blood pressure and pulse and physical
examination (PE) findings
Ital OMEGA2010
Risultati preliminari: analisi dei dati emersi nel confronto tra V3 e V5
Riduzione dell’indice ADHD-I
Sottoscala relativa alla valutazione
del genitore rispetto
alle problematiche di inattentività
Ital OMEGA2010
Risultati preliminari: analisi dei dati emersi nel confronto tra V3 e V5
Riduzione dell’indice CGI-S
Che indica il grado di compromissione
funzionale determinata dal disturbo
Aumento del valore di CGAS che
indica il livello di funzionamento
globale del paziente
Take home message:
 Importanza di una presa in carico tempestiva
e multimodale per ADHD
Take home message:
 ADHD “PURI” = 27,6%
si stima che circa il 60% dei b.ni ADHD
abbia 1 o più disturbi in comorbidità che
spesso permangono in età adulta (Reinhardt 2013,
Larson 2011, Wigal 2007, Biederman 2004, Gillberg 2004, MTA 2001)
Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)
È dispettoso,
vendicativo
Litiga con gli
adulti
Accusa gli altri
dei propri errori
Sfida
deliberatamente
Non rispetta le
regole
È suscettibile,
irritabile
Va spesso in
collera
Disturbo della Condotta (DC)
È aggressivo,
violento
È crudele con
persone/animali
Ruba ,distrugge
proprietà altrui
Ha crisi di
rabbia esplosive
Può fuggire di
casa
È manipolatorio
È prepotente,
minaccia gli altri
Comorbidità ADHD-DOP/DC
■ Frequente comorbidità ADHD+DOP/DC (Larson et
al 2011, Spencer et al 2007)
 Maggiore la gravità di sintomi ADHD, maggiore il
rischio di DOP e DC (Gau et al, 2010)
 ADHD in cui prevalgono aspetti comportamentali
rispetto alla componente attentiva, ha un maggior
rischio DC in adolescenza (Cohen et al, 2010)
 L’ADHD determina una precocità di insorgenza del
DC che appare anche più persistente e con maggiore
aggressività . La precocità di associazione tra ADHD
e DC rappresenta un forte rischio di prognosi
negativa, con evoluzione verso disturbo antisociale
(Masi et al, 2008).
Servizio «Aldilà delle Nuvole»
Programma di intervento multimodale per il trattamento di rabbia e
aggressività in bambini e ragazzi con Disturbi da
Comportamento Dirompente secondo il modello manualizzato e
standardizzato del Coping Power Program (CPP)
Dr.ssa AR.Milone, Dr.ssa A.Manfredi, Dr. P.Muratori, Dr.ssa L.Polidori,
Dr.ssa L.Ruglioni,
IRCCS STELLA MARIS
First Announcement:
10 anni insieme Al di là delle Nuvole
Che cosa è cambiato e che cosa dovremmo cambiare nella valutazione e nel
trattamento dei disturbi della condotta in età evolutiva
Pisa, Stazione Leopolda, 2-3 Ottobre 2015
Relatori:
Essi Viding, John Lochman, Antonella Costantino, Ersilia Menesini,
Pietro Pietrini, Gabriele Masi, Annarita Milone, Azzurra
Manfredi, Pietro Muratori, Lisa Polidori, Laura Ruglioni
Per informazioni su programma e preiscrizioni: [email protected]
Grazie dell’attenzione