Le avventure di Tom Sawyer: traiettorie evolutive dell`ADHD

Le avventure di Tom Sawyer:
traiettorie evolutive dell’ADHD in
adolescenza e modelli di intervento
Annarita Milone
IRCCS Stella Maris
Luciano Luccherino
USL 8 - Arezzo
sono realmente avvenute:
due o tre sono mie
personali,
le altre accadute ai miei
compagni di scuola.
Huck Finn è preso dalla
vita e anche Tom Sawyer,
ma non da un ragazzo solo:
egli è formato dalla
combinazione di tre
ragazzi che io conoscevo
bene e ha un ordine di
architettura composito.
Il mio libro è dedicato ai
bambini ma spero che gli
uomini e le donne non
disdegnino di leggerlo
perché il mio scopo è
anche quello di ricordare
scherzosamente agli
adulti come sono stati,
come pensavano e
parlavano e quali bizzarre
• Studi di FU di bambini con ADHD in età
adolescenziale e adulta documentano un elevata
percentuale di continuità della sindrome nel tempo
• Ampiezza persistenza ancora discussa
• Full syndrome in 65%
• Solo nel 20% casi è presente una completa
remissione funzionale
• Difficoltà attentive tendono a persistere
maggiormente rispetto alle forme
iperattivo/impulsive
• Traiettoria evolutiva dell’iperattività in graduale
declino con solo il 6% dei casi che presenta una
traiettoria di elevata e cronica iperattività.
• Nell’evoluzione molti bambini con forme combinate
passano a forme prev inattentive
QUADRO CLINICO: Decorso del disturbo e
Pazienti in remissione (%)
remissione differenziale.
100
Remissione della sindrome
Remissione sintomatica
80
Remissione funzionale
60
I pazienti vanno incontro ad
una apparente remissione del
disturbo nel corso degli anni e
ad una diminuzione nella
gravità della sintomatologia; la
maggioranza dei soggetti con
ADHD
tuttavia continua a
manifestare
un’importante
compromissione funzionale.
40
20
0
<6
6-8
9-11
12-14 15-17 18-20
Biederman J, Mick E & Faraone SV (2000). Am J Psychiatry; 157(5): 816-8
DECORSO DEL DISTURBO
Crescenti complicazioni
Disturbo
Bassa autostima
oppositivo
Comportamento Scarse attitudini
Disturbo
Solo
distruttivo
sociali
dell'umore
ADHD Disturbate
Problemi di
Comportamento
relazioni familiari
apprendimento
provocatorio
Età
Comportamento
antisociale
Allontanamento
dalla scuola
Abuso di
sostanze
stupefacenti
Disturbo di
condotta
Demotivazione
Difficoltà di
apprendimento
• Studi su fattori predittivi di persistenza
ADHD: tipologia ADHD,familiarità per
ADHD, aggressività precoce, comorbidità
con DC, fattori di rischio familiari e sociali
1450 copie gemellari valutate in
FU a 8-9, 13-14, 16-17 aa
Studio fattori rischio genetici,
familiari e problemi di
adattamento in 19-20 aa
1450 copie gemellari valutate in
FU a 8-9, 13-14, 16-17 aa
Studio fattori rischio genetici,
familiari e problemi di
adattamento in 19-20 aa
1450 copie gemellari valutate in
FU a 8-9, 13-14, 16-17 aa
Studio fattori rischio genetici,
familiari e problemi di
adattamento in 19-20 aa
Studi in USA su utilizzo dei servizi e dei costi sociali dei
soggetti con ADHD mostrano come la spesa pubblica nel
periodo da scuola elementare a scuola superiore aumenti
sensibilmente per ADH D ancor più se in comorbidità con DC
Pattern sintomatologici in comune in
DCD
Condotte
antisociali
Impulsività
Disturbo della
Condotta
Disturbo
Oppositivo
Provocatorio
Iperatti
vità
ADHD
Aggressività
Abuso
sostanze
Comorbidità ADHD+DOP/DC in età adolescenza
DOP e DC comorbidità più frequenti in ADHD
• ADHD hanno rischio 11 volte maggiore di controlli di sviluppare DOP/DC
• ADHD frequente reperto retrospettivo in anamnesi adolescenti o adulti
con psicopatia
• La prevalenza di ADHD in campioni adolescenti con tratti antisociali:
14–19% in minori all’attenzione di giustizia minorile,
20–72% in adolescenti in carcere
• 1: 2 ADHD sviluppa DOP , 1: 4 svilupperà DC
• ADHD + DOP e ADHD+DC forme diverse per decorso, gravità
sintomatologica, impairment e prognosi
• In studi comparati tra campioni ADHD puri, DC puri e comorbi ADHD
and CD:
ADHD + DC presentavano condotte esternalizzanti a precoce insorgenza,
maggiore frequenza e gravità, pervasività in vari contesti relazionali,
peggiore prognosi in ambito psicosociale con variazione tra condotte
aggressive, condotte dissociali e abuso di sostanze (Piatigorsky &
Hinshaw, 2004, Gorman et al, 2006 )
La presenza di DOP in ADHD aumenta il rischio di
depressione maggiore. La presenza di DC è
selettivamente associata a
aumentato rischio di disturbo antisociale di personalità,
di consumo sostanze
psicoattive, consumo tabacco e disturbo bipolare
TRATTI CALLOSO-ANEMOZIONALI
Sottotipo di bambini con DC con profilo neurocognitivo specifico, prognosi
peggiore (Frick e Marsee, 2006) e rischio genetico più elevato ( Viding, Blair,
Moffit, et al, 2005)
Tale sottotipo ha alcune correlazioni clinico-sintomatologiche con la psicopatia
dell’adulto (Frick et Ellis, 1999), mostrando, rispetto ad altri DC, più
frequentemente aggressività predatoria ed intensa
TRATTI CU: deficit di empatia, mancanza di senso di colpa, manifestazioni
emotive povere, scarsa sensibilità a punizioni e/o rinforzi positivi.
Implicazioni prognostiche sottotipo ADHD + DC/DOP + CU
•
•
•
•
La presenza di tratti CU in soggetti DC/DOP e ADHD
predice livelli minori di disturbi internalizzanti (Pardini ,
2010)
La presenza di tratti CU facilita l’evoluzione in DC delle
forme combinate ADHD plus DOP (Pardini , 2010)
La presenza di ADHD impulsivo e CU caratterizza
soggetti con deficit emozionali (deficit in reattività a
alcuni stimoli emotivi), deficit cognitivi (es. reward
dominance) e aspetti peculiari della personalità (es.
assenza di paura) come negli adulti psicopatici (Barry,
Frick, 2000; Loney, Frick, 2003).
La presenza di ADHD e CU simultaneamente costituisce
un moderatore della relazione tra CP e difficoltà di
apprendimento e relazionali e tra CP e aggressività
affettiva. L’effetto dei tratti CU su CP è maggiore
quando i livelli sintomi ADHD sono più bassi
(Waschbusch, 2008)
Efficacia a medio termine dell’intervento
Quale terapia
per i DCD?
multimodale
nei Disturbi da Comportamento
Dirompente
Moduli previsti
Attività
psicoeducativa di
gruppo/Training
sugli
apprendimenti
Incontri con equipe
scolastiche
1 pomeriggio/sett.
(14.00-18.00)
Terapia
farmacologica
Psicoterapia
individuale
Colloqui con i
genitori e
parent training
Disegno di studio
Durata tratt.Al
tratt.Al di la delle Nuvole
Baseline
1 anno
2 anni
T1
T2
T3
(valutaz.
valutaz. caratt sociodem.
sociodem.
somm.ne CGIS,
APSD, ICU, K SADS)
(somm.ne
(caratt
(somm.ne CGICGI-I)
(caratt sociali)
(strumenti di outcome :CBCL, CGAS)
135 soggetti con
135 soggetti con
DCD
DCD
Gruppo AL DI LA
DELLE NUVOLE
71 soggetti con DCD
Gruppo AS USUAL
64 sogg
71 sogg
64 sogg
71 sogg
44
sogg
27 sogg
Analisi intragruppo tratt.multimodale
T1 (64)
CBCL
C-GAS
T2 (64)
T3 (44)
P
T1-T2
T1-T3
T2-T3
Totale
69,8
64,6
63,3
,000
,000
ns
Esternalizz
69,7
65,5
63,5
,000
,000
,030
Internalizz
65,5
60,14
59,8
,000
,001
ns
Comp Del
66
63,4
61,8
,002
,005
ns
Aggress
71,6
66,8
63,5
,000
,000
,019
Ritiro
65
60,5
60,11
,000
,004
ns
somatizzaz
59,03
57
56,6
ns
ns
ns
Ans/dep
65
60,48
60,82
,000
,007
ns
P soc
67,22
61
63
,000
,000
ns
P pens
62
58
56
,000
,000
ns
P att
71,3
65,2
64,4
,000
,008
ns
41,5
51,2
56,7
,000
,000
,000
Discussione sul trattamento
multimodale Al di la delle Nuvole
•
Miglioramento in tutti e tre gli intervalli del funzionamento globale
Incidenza
significativa alla CBCL sulla componente esternalizzante,
esternalizzante, attentivi ma anche su quella
internalizzante.
internalizzante.
Significativo
miglioramento tra T1 e T2 e tra T1 e T3 di tutte le sottoscale
Miglioramento
nelle aree target del trattamento anche tra T2 e T3,
T3, quando cioè
cioè il trattamento “Al
di la delle nuvole”
nuvole” viene interrotto.
75
70
T1
65
T2
T3
60
55
TOT
EST
som
p soc
p att
aggr
Analisi intragruppo As Usual
T1 (71)
CBCL
C-GAS
T2 (71)
T3 (27)
p
T1-T2
T1-T3
T2-T3
Totale
70,97
68,9
69
,016
ns
ns
Esternalizz
71,4
67,89
68,5
,001
ns
ns
Internalizz
65,6
64,6
65
ns
ns
ns
Comp Del
67,9
64,44
66,04
,006
ns
ns
Aggress
74
71
71
,021
ns
ns
Ritiro
63,3
62
63
ns
ns
ns
somatizzaz
58,5
59
60
ns
ns
ns
Ans/dep
67
66,8
65
ns
ns
ns
P soc
67
67,4
67,7
ns
ns
ns
P pens
65
63,7
63,5
ns
ns
ns
P att
70
68,6
67,7
ns
ns
ns
38,7
40,4
41,3
,000
,003
,009
BtC
Mean (SD)
Confronto della variazione nel
tempo degli effetti dei due
trattamenti
TAU
Mean (SD)
MANOVA
Time GXT
t test - within group
(df E=43; df C=37)
t test – between groups
(df =80)
CGAS
T1
40.8 (6)
38.6 (8)
T2
51.2 (7)
T3
86.7**
40.8**
T1→T2:
E: t = 13.2**
C: t = 3.7 ns
t= 1.7 ns
40.4 (9)
T1→T3:
E: t = 8.9 **
C: t = 3.0 ns
t= 6.7 **
56.7 (10)
41.3 (10)
T2→T3:
E: t = 4.4 **
C: t = 2.7 ns
t= 6.2 **
T1
69.8 (6)
71.0 (6)
T1→T2:
E:t = 6.8**
C:t = 2.4*
t= 1.0 ns
T2
64.6 (7)
69.0 (8)
T1→T3:
E:t = 4.5**
C:t = 1.1ns
t= 3.2 *
T3
63.0 (9)
69.0 (8)
T2→T3:
E:t = 15.4 ns
C:t = 0.3 ns
t= 2.6 *
T1
65.5 (7)
65.6 (7)
T1→T2:
E:t = 5.9 **
C:t = 1.0 ns
t= 0.1 ns
T2
60.1 (8)
65.3 (9)
T1→T3:
E:t = 3.4**
C:t = 0.4 ns
t= 3.0*
T3
59.0 (9)
65.0 (8.3)
T2→T3:
E:t = 0.2 ns
C:t =1.0 ns
t= 2.5 *
T1
69.7 (7)
71.5 (7)
T1→T2
E:t = 5.4 **
C:t = 3.4**
t= 1.3 ns
T2
65.6 (7.3)
68.6 (7.6)
T1→T3:
E:t = 4.2 **
C:t = 1.6 ns
t= 2.3 *
T3
63.6 (9)
68.5 (9)
T2→T3:
E:t = 2.2 *
t= 2.2 *
CBCL –Total Problems
10.9**
3.7 *
CBCL – Internalizing
6.8*
2.8 ns
CBCL – Externalizing
11.9**
2.0 ns
Conclusioni
Il trattamento multimodale è più efficace del
trattamento As usual sia in termini di miglioramento
clinico a breve e lungo termine (come confermano i dati
di CBCL e C-GAS), sia in termini di costi sociali a lungo
termine.
• Si conferma come target specifico del trattamento
multimodale” la componente esternalizzante (del e
aggr), ma si segnala un importante effetto del
trattamento sulla componente ADHD e internalizzante.
• Al trattamento multimodale risponde il 54% dei soggetti
per i quali viene effettuato, mentre al trattamento As
usual risponde il 32% dei soggetti: l’efficacia appare
significativamente maggiore
Conclusioni
L’impatto clinico e sul funzionamento adattivodel
trattamento appare particolarmente significativo per il
gruupo multimodalenel quale, divers a quanto accade nel
as usuale, molti punteggi di CBCL e C-GAS si spostano
in T2 e T3 in range non clinici.
L’analisi between groups mostra diff signif nei Total Problem,
Internalizing and Externalizing scales nell’intervallo T2 and at T3.
Questo indica che genitori del group multimodale rilevano un
miglioramento significativo rispetto ai genitori as usual non solo l
termine del percorso ma anche dopo un anno dal termine
L’analisi between groups mostra a T2 come il gruppo multimodale non
solo ha un punteggio medio sign più basso in Attention and
Aggressive scales, ma anche in Anxious-Depressed, Social problem
and Thought problem. Queste differenze continuano ad essere
presenti in T3
Conclusioni
Il trattamento multimodale è più efficace del
trattamento As usual sia in termini di miglioramento
clinico a breve e lungo termine (come confermano i dati
di CBCL e C-GAS), sia in termini di costi sociali a lungo
termine.
• Si conferma come target specifico del trattamento
multimodale” la componente esternalizzante (del e
aggr), ma si segnala un importante effetto del
trattamento sulla componente ADHD e internalizzante.
• Al trattamento multimodale risponde il 54% dei soggetti
per i quali viene effettuato, mentre al trattamento As
usual risponde il 32% dei soggetti: l’efficacia appare
significativamente maggiore
IL CAMPO ESTIVO
Judo e Avventura
Edizioni 2009 - 2010
La frequente condizione di
emarginazione sociale
legata alla scarsa
comprensione, da parte dei
coetanei e adulti, di alcuni
comportamenti
problematici, rappresenta
un ulteriore fattore di
rischio per lo sviluppo
armonico dei ragazzi con
ADHD.
Al contrario, la condivisione delle proprie difficoltà
di autocontrollo e autoregolazione con altre persone
e la sperimentazione di comportamenti alternativi
socialmente accettabili può agire invece nella
direzione opposta, favorendo l'integrazione e
aumentando le capacità di socializzazione e di
adattamento di questi bambini.
I Summer Camps
Campi estivi rivolti a bambini e adolescenti con
ADHD e altre patologie correlate (DSA, OCD)
presenti soprattutto negli USA e in Canada.
Caratteristica comune a tutti i campi è la strutturazione
di attività sportive, ludiche e ricreative con lo scopo
di incrementare le abilità sociali, accrescere
l'autostima e migliorare il controllo dei
comportamenti disturbanti. Le attività proposte e
l'organizzazione variano.
Il nostro progetto è nato nel 2008
nell'ambito di una riflessione teorico
clinica sulla condizione di isolamento
relazionale che i bambini con ADHD
sperimentano nel corso della loro
crescita.
organizzazione
Il Campus Estivo Judo e
Avventura
4,5
Provenienza geografica
4
4
3,5
3
3
2,5
2 2
2
2
2
1,5
1
1
1 1
1
1
Umbria
Friuli VG
Marche
1
1
0,5
0
Toscana
Sicilia
Emilia-Romagna
Veneto
Lombardia
Edizione 2009
Edizione 2010
Lazio
I Gruppi di ragazzi
Edizione 2009 Edizione 2010
13,8 aa
14,6 aa
La Clinica
Edizione 2009
Edizione 2010
ADHD puri
ADHD comorbidità
18%
82% (55%ODD, 33%
dist. Umore)
100% (54% ODD,
27% dist. Umore)
Intervento farmacologico
MPH, ATX,
NL atipici,
Stabilizzanti
Edizione 2009
54%
Edizione 2010
54%
ADHD e attività sportive
100 ADHD maschi tra i 6 e i 16 anni (25 ADD; 16 HH; 59 Combined)
33 ragazzi non praticavano alcuno sport
Lo sport più praticato era il calcio seguito dal ciclismo
Un piccolo numero di ragazzi praticava il basket, il nuoto, il judo ecc.
Meno della metà mostrava un certo grado di motivazione verso la pratica
sportiva.
Meno di un terzo era disciplinato e seguiva gli ordini del coach
Pascual-Castroviejo I. Rev Neurol. 2004 Jun 1-15;38(11):1001-5.
ADHD e attività sportive
Studio sulla relazione tra la partecipazione ad attività
sportive e funzioni emotive nei ragazzi ADHD
65 ragazzi ADHD (6-14 aa) vs 32 ragazzi con LD
Ragazzi ADHD che praticavano tre o più attività sportive
presentavano un numero significativamente più basso di
sintomi d'ansia o depressivi rispetto a quelli che
praticavano meno sport.
Questa differenza non era presente tra i bambini con LD
Kiluk BD, Weden S, Culotta VP. J Atten Disord. 2009 May;12(6):499-506.
Nella pratica del judo vengono attivate
alcune competenze che spesso
risultano compromesse nei bambini
con ADHD.
Armonia tra corpo e mente
Capacità di autocontrollo e gestione dell'aggressività
Senso del rispetto delle regole e dei turni
Accettazione della frustrazione
Riconoscimento del limite
Tensione verso il miglioramento personale
Capacità attentive
Programmazione motoria
Armonizzazione e finalizzazione dello sforzo
Modulazione della forza fisica e mentale
Rispetto dell'altro
Il Trekking
Con il trekking il ragazzo ha la possibilità di
esplorare e incuriosirsi nella ricerca di nuovi luoghi
e sviluppa il senso dell'orientamento. In tale
contesto l’allenamento viene inteso come
strumento per aumentare la resistenza psicofisica
valorizzando i concetti di sforzo e perseveranza.
Il raggiungimento di un traguardo, che sia
l'esecuzione di una buona tecnica nel judo,
di un buon tiro nell'arco, dell'afferrare un
appiglio lontano nell'arrampicata o
raggiungere una vetta nel trekking,
contribuiscono tutti a migliorare la fiducia
e la stima in noi stessi e ci rendono
consapevoli delle nostre potenzialità e
possibilità.
Attività pomeridiane
Il Gruppo Terapeutico
Criticità
Comportamentali
Daily Report Cards
Spazio serale per definire ed esplicitare
le potenzialità emerse nella giornata
“il momento della posta”
Quasi tutti i personaggi
di cui si parla in
questo libro vivono
ancora e sono
prosperi e felici.
Un giorno, potrà forse
sembrare che valga
la pena di riprendere
la storia dei più
giovani e di vedere
che genere di uomini
e di donne siano
diventati.
Mark Twain