Modulo iscrizione colonia montana

COMUNE D I SANT’OMERO
Provincia di Teramo
Via Vittorio Veneto, 52-64027 Sant’Omero
e mail - [email protected]
IL COMUNE ORGANIZZA IL SOGGIORNO MONTANO A PESCASSEROLI (AQ)
Soggiorno per bambini di età compresa tra i sette e quattordici anni , all’insegna dello sport
e del contatto con la natura, nella cornice incantevole del paese di Pescasseroli, situato in
una vasta pianura immersa tra le montagne di incontaminata bellezza, nel cuore del Parco
Nazionale d’Abruzzo.
Il soggiorno offre ai bambini interessanti occasioni di incontro e di divertimento, grazie alle attività formative e di socializzazione che vengono previste nei diversi programmi e svolti in uno straordinario teatro naturale della nostra regione.
Il soggiorno ha la durata di nove giorni dal 06.07.2012 al 15.07.2012.
I partecipanti saranno seguiti dall’Associazione Sport House Club con figure professionali
qualificate.
PROGRAMMA: attività didattico culturali, ludico-sportive , programmi coinvolgenti
all’insegna della socializzazione e della creatività:
• Attività ecologiche: escursioni naturalistiche guidate al Parco nazionale;
• Attività sportive: tornei individuali e a squadre , calcio, pallavolo, beach-volley, muntain-bike, attività in acqua, giochi popolari codificati e non;
• Attività di animazione: attività espressive manuali, grafico-pittoriche, mimino-gestuali
e teatrali.
La quota di contribuzione a carico della famiglia del minore è determinata come segue:
° valore ISEE fino a euro 3.000,00
Tariffa euro 125,00
° valore ISEE superiore a euro 3.000,00
Tariffa euro 180,00
Sono compresi i costi di vitto e alloggio, copertura assicurativa, animazione ed attività
socio-culturali, nonché le visite guidate.
La domanda va presentata per ogni singolo bambino , su apposito modulo corredato da Dichiarazione Sostitutiva Unica attestante il valore ISEE (solo per gli appartenenti alla prima
fascia), scheda sanitaria e ricevuta dell’avvenuto pagamento della quota di partecipazione,
all’ufficio protocollo del Comune di Sant’Omero entro e non oltre le ore 13,00 del giorno
19 giugno 2012.
Per i moduli di domanda e per ulteriori informazioni gli interessati possono rivolgersi
presso l’Ufficio Servizi Scolastici, Palazzi Dauri, telefono 0861/88098- riferimento sig.ra
Grazietta Gatti.
Sant’Omero 30.05.2012
L’Assessore alle Politiche Sociali, Sport e Scuola
Giorgio Di Sabatino
Allegati:
• Modulo d’iscrizione
• Scheda informativa
• Liberatoria
• Scheda sanitaria
COMUNE DI SANT’OMERO
SOGGIORNO MONTANO A PESCASSEROLI (AQ) dal 6 al 15 luglio 2012
MODULO ISCRIZIONE
Il sottoscritto_____________________________________________________
nato a_________________________Il____________________________________
Codice fiscale n°_______________________________________________________
Chiede
l’iscrizione di suo/a figlio/a_____________________________________________
nato/a a _______________________________il____________________________
residente a _____________________via ____________________________n°_____
recapiti telefonici
______________________________________________________
al soggiorno montano a Pescasseroli (AQ) nel periodo dal 06 al 15 luglio 2012.
Al modulo di richiesta si allega:
1. Scheda sanitaria compilata e firmata dal medico curante.
2. Dichiarazione liberatoria e Regolamento firmato dal genitore.
3. ricevuta del versamento della quota di partecipazione , versata su:
c.c.p. n° 10786648- intestato a Tesoreria Comunale - Comune di Sant’Omero.
c.c.b. intestato a Tesoreria Comunale- Comune di Sant’Omero presso la Banca Tercas
filiale di Sant’Omero- cod. IBAN IT77K06060 77040CC0510009015 .
CAUSALE : iscrizione al soggiorno montano a Pescasseroli.
Data ________________ FIRMA ___________________________________
SOGGIORNO MONTANO A PESCASSEROLI (AQ)- dal 6 al 15 luglio 2012
INFORMAZIONI E e CONSIGLI UTILI PER L’ABBIGLIAMENTO
ANDATA: venerdì 6 luglio 2012 , partenza circa alle ore 15,00 presso: scuola primaria di Garrufo,
Scuola dell’Infanzia di Poggio Morello (c/o Ufficio Postale) , Sant’Omero in Piazza Roma (davanti al
Comune ) .
RITORNO : domenica 15 luglio 2012: ore 10,00- incontro con i genitori in albergo , fine attività del
periodo, premiazione e saluti ,
partenza da Pescasseroli per casa circa alle ore 15,00 (dopo il pranzo).
Recapito telefonico:Responsabile Organizzativo Prof. Marco Pompa 328 6775096
CORREDO CONSIGLIATO:
• Intimo: slip, calzini, canottiere, t-schirt, pigiami.
• Per il giorno: t-schirt, felpe, pantaloncini corti e lunghi, 2 tute sportive, 1 giubbino, 1 giacca a
vento o k-way,1 paio di scarpe da ginnastica , 1 paio da passeggio , 1 paio di ciabatte , 1 maglione di
lana pesante o pile, 1 cappello.
• Per il bagno: accappatoio, asciugamani, dentifricio, spazzolino , shampoo, sapone, pettine, bagno
schiuma.
• Per piscina: sacca porta indumenti sportivi o zainetto, costume da bagno, cuffia, ciabatte di plastica
• sacchetto tela per biancheria sporca
• eventuali occhiali da sole con lenti infrangibili, crema solare, borraccia.
• 1 torcia elettrica di tipo economico per eventuali escursioni notturne
Si consiglia di non portare al seguito capi di corredo e oggetti di notevole valore.
N.B. la quota di partecipazione comprende tutti i servizi alberghieri, la pensione completa,
l’assicurazione e tutti i programmi del campus, incluse le escursioni con le guide del Parco Nazionale.
Dichiarazione liberatoria in relazione all’utilizzo dell’immagine dl minore e al relativo materiale audio, video e fotografico prodotto durante il soggiorno.
OGGETTO: Soggiorno montano a Pescasseroli.
Dati personali del minore:
Nome…………………………………………Cognome………………………………………………..
Nato/a a ………………………………………il…………………………………………………………
Residente a……………………………………………………………………………………………….,
Via………………………………………………………………………………………………n……….
Dati personali del:
□ Genitore
□ Tutore
Nome………………………………………………………….Cognome……………………………………………………………………………..
Nato a……………………………………………………………………………………….il……………………………………………………………
Residente a……………………………………………………………Via……………………………………………………………….n………
Rec. Telefonico………………………………………………………………………………………………………………………………………
In qualità di genitore/tutore, con la sottoscrizione del presente atto congedo agli organizzatori del soggiorno montano a Pescasseroli tutti i più ampi diritti in relazione all’utilizzo
dell’immagine del minore e al relativo materiale audio, video e fotografico prodotto durante
il soggiorno montano.
Inoltre consapevole dei dettami del D.Lgs. 196/2003 autorizzo ad utilizzare i dati personali
dichiarati, ai fini necessari.
Data ___________ ____
Firma del dichiarante
____________________________________
SCHEDA SANITARIA PER MINORI
Cognome
Nome
Luogo
Data di nascita
Residenza( luogo, Via e n° civico)
Recapiti telefonici
Numero Scheda Sanitaria
MALATTIE
PREGRESSE
Morbillo
si
no
non so
vaccinato
si
no
Parotite
si
no
non so
vaccinato
si
no
Pertosse
si
no
non so
vaccinato
si
no
Rosolia
si
no
non so
vaccinato
si
no
Varicella
si
no
non so
vaccinato
si
no
ALLERGIE
Specificare
Farmaci
Pollini
Polveri
Muffe
Punture insetti
Intolleranze alimentari
TRATTAMENTI IN CORSO
Patologie in atto:……………………………………………………………………………………………………………………………………;
Terapie in corso:……………………………………………………………………………………………………………………………………;
Diete Speciali:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Non presenta sintomi di malattie trasmissibili, ed è di sana e robusta costituzione, nonchè idonea/o a svolgere attività sportive non agonistiche.
Data………………………………………
firma di chi esercita la Potestà Parentali…………………………………………………………………………………………..
firma e timbro del Medico curante