MODULO ISCRIZIONE ATLETI PER LA STAGIONE 2017

MODULOISCRIZIONEATLETIPERLASTAGIONE2017
1
Pag.1
DATIANAGRAFICI
Nome:…………….…………….………………...…………………….
Cognome:……….…………………..………………………………………………….………
DatadiNascita:………………………………..LuogodiNascita:.………………...…..…..………..…….………………………..(Prov.Di……..…..…..)
ResidenteinVia:………….………….…………………….……………………………………………………………N°………...…….Cap:……………………....…
Città:…………….…………………...……………………………(Prov.Di……...…..)CodiceFiscale:……...……………….…………….….……………..…..
Telefono:……...………..……………………………………E-Mail:…………...………………………..………………………………………………………………….
2
SCELTATESSERAMENTO
CICLOAMATORE(TESSERAMENTOF.C.I.)
1 TesserinoF.C.I.
1 MagliaEstiva
è
1 SalopetteEstiva
1 PaioGuantiEstivi
1 PaioCalziniEstivi
CICLOTURISTA(TESSERAMENTOF.C.I.)
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
S/M-37/41
CONTRIBUTO
€200
L/XL-42/47
**ABBIGLIAMENTOTOPDIGAMMAALE'PR-S
1 TesserinoF.C.I.
è
1 MagliaEstiva
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
1 SalopetteEstiva
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
CONTRIBUTO
1 PaioGuantiEstivi
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
€150
1 PaioCalziniEstivi
S/M-37/41
L/XL-42/47
***ABBIGLIAMENTOENTRYLEVELALE'GPM
***Perquest'ultimoènecessarioriceverealmeno10adesioni
SPECIFICARELETAGLIEDIOGNIINDUMENTO
Vipreghiamodiprestareparticolareattenzionenellasceltadelletaglie.L’abbigliamentorichiestononpotràinalcunmodoesseresostituito,salvogravidifettidifatturache
dovrannoessereinognicasosegnalatiall’associazioneentrole24oresuccessiveallaconsegnadellostesso.
3
TERMINI&CONTRIBUTOD'ISCRIZIONE
ITERMINIPERILPAGAMENTOEILCONTRIBUTOD'ISCRIZIONESONO:
Terminiperilpagamento
1 ACCONTODEL50%DELCONTRIBUTOD'ISCRIZIONE+ABBIGLIAMENTOEXTRAEACCESSORIUFFICIALIALLACONSEGNADEL
MODULOD'ISCRIZIONEEILSALDOCHEVAEFFETTUATO"IMPROROGABILMENTE"ALRITIRODELL'ABBIGLIAMENTO.
Contributod'iscrizione:
1 InContanti
2 BonificoBancario:IntestatoaPiesseCyclingTeama.s.d.BancadiCreditoCooperativo"SanBarnaba"diMarino
IBAN:IT55N0896421901000000000097-Sede:ViaGaribaldi,49-00047Marino(RM)
3 RicaricaPostePay:IntestataaLucaPetrolati,Cod.Fisc.PTRLCU73E23E958X,CartaN°4023600905214021
ViaSalvatoreNovembre,2-00043Ciampino(RM)-P.IVA&Cod.Fiscale11144251003-Tel.3383812445-E-Mailpiesse.cyclingteam@gmail.com-www.piessecyclingteam.it
MODULOISCRIZIONEATLETIPERLASTAGIONE2017
4
Pag.2
DOCUMENTAZIONEDAPRESENTARE
1
2
3
4
CertificatoMedico:Perattivitàagonistica(Cicloamatori)-disanaerobustacostituzione(Cicloturisti)
Ricevutadipagamentodelcontributod'iscrizione(danonpresentareperchieffettuailpagamentoincontanti)
Fototesserainformatodigitale:CD,WhatsApp:3383812445oviamaila:[email protected]
Modulod'isrizioneatleticompilatoefirmato
Viricordiamochelamancatacompilazionediqualsiasipuntodelmodulodiiscrizionee/olamancanzadelladocumentazionerichiesta
renderàimpossibileprocedereconiltesseramento.Sirichiedepertantomassimacollaborazione.
5
CONSEGNADOCUMENTI
TUTTALADOCUMENTAZIONE(CertificatoMedicoSportivo,ModuloD'IscrizioneeRicevutadiPagamento)VACONSEGNATAIN
ORIGINALEAINOSTRIREFERENTI:LucaPetrolati(Presidente):3383812445-DanieleQuaglietti(VicePresidente):3387053216-
MauroPetrolati(Segreteria):3356809871.
E'POSSIBIBILEANTICIPARELADOCUMENTAZIONEVIAMAILALL'INDIRIZZO:[email protected]
6
CONSEGNAABBIGLIAMENTO
1 CONSEGNAMODULOD'ISCRIZIONEENTROIL01/12/2016-ABBIGLIAMENTOCONSEGNATOIL01/02/2017
2 CONSEGNAMODULOD'ISCRIZIONEENTROIL01/01/2017-ABBIGLIAMENTOCONSEGNATOIL01/03/2017
3 CONSEGNAMODULOD'ISCRIZIONEENTROIL01/02/2017-ABBIGLIAMENTOCONSEGNATOIL01/04/2017****
****Perquest'ultimadata,laSocietànongarantisce,neladatadiconsegna,nelaconsegnadell'abbigliamentostesso(causail
quantitativominimodaordinarealfornitore).Verràcomunquerestituitalaquotapagatadalsocio
7NOTE
NOTE:
1)SiaccettanosolocertificatimediciappenarinnovatioconscadenzanoninferioreaNovembre2017
2)Nonsiaccettanomoduliditesseramentosenzal'accontodel50%
3)Entro10giornidall'arrivodell'abbigliamento,sequest'ultimononvieneritirato,saràconsegnato
adunaltrotesserato,poidoveteaspettareilmesesuccessivoperritirarlo.
Dichiarodiaverpresovisionedelregolamentointernorivoltoaisettoriamatorialiedellostatutosocietarioedichiarodiaccettarli,impegnandomiarispettarli,inogniloroparte.
Inbaseallalegge675del31/12/1997esuccessiva196del30/06/03sulla“Tuteladellepersonerispettoaltrattamentodeidatipersonali”iosottoscrittoautorizzolaPiesseCyclingTeama.s.d.allaconservazionedeimieidati
personalieneconsentol’usopertuttelefinalitàinerentilaattivitàdellaAssociazionestessa,ivicompreseattivitàsportive,culturali,ricreative,pubblicitarieeformative.Consentoinoltrel’utilizzodelleripresevideofotografiche
aventeadoggettolamiaimmagine,sempreperlestessefinalità,sopramenzionate.TuttiidatipersonalidicuisopranonverrannoinalcunmodocedutiaterzieccezionfattaperiPartnerufficialidell’Associazione.Conla
sottoscrizionedellapresenteiosottoscrittosollevoinoltrelaAssociazionedaogniresponsabilitàperusoimpropriodeltesserino,mancanzadiidoneitàmedicaeinosservanzadinormestatutarie.
ACCONSENTO
DATA…………………………………………………….FIRMA………………………………………………………………………..
N°TOTALEOPTIONAL………………CONTRIBUTOTOTALEDAVERSARE(COMPRESOKITPRESCELTO)€……………….………
SEAVETEDUBBISULLASCELTADELLETAGLIECONTATTAREINOSTRIREFERENTI
ACCONTO
SALDO
€ ………………………..……..
DATA
………………….
………………………..……..
€
DATA
………………….
FIRMA………………………………………………………………………
ViaSalvatoreNovembre,2-00043Ciampino(RM)-P.IVA&Cod.Fiscale11144251003-Tel.3383812445-E-Mailpiesse.cyclingteam@gmail.com-www.piessecyclingteam.it
LISTINOPREZZIABBIGLIAMENTO&ACCESSORIUFFICIALI2017
Pag.3
8OPTIONALSUORDINAZIONE
ABBIGLIAMENTOTECNICO2017
MagliaEstivaPR-S
Prezzo
€
65,00
N°
TAGLIA
SalopetteEstivaPR-S
Prezzo
€
65,00
N°
TAGLIA
MagliaEstivaGPM
Prezzo
€
40,00
N°
TAGLIA
SalopetteEstivaGPM
Prezzo
€
40,00
N°
TAGLIA
CompletoBambino(6/8/10/12Anni)
(Maglietta+Salopette)
Prezzo
€
60,00
N°
TAGLIA
GuantiEstivi
Prezzo
€
20,00
N°
TAGLIA
GiletAntivento
Prezzo
€
65,00
N°
TAGLIA
Manicotti
Prezzo
€
20,00
N°
TAGLIA
Gambali
Prezzo
€
25,00
N°
TAGLIA
CalziniEstivi
Prezzo
€
8,00
N°
TAGLIA
CalzamagliaInvernale
Prezzo
€
75,00
N°
TAGLIA
MagliaM/LungaFelpata
Prezzo
€
75,00
N°
TAGLIA
GiubbinoInvernale
Prezzo
€
110,00
N°
TAGLIA
Salopette3/4Invernale
Prezzo
€
65,00
N°
TAGLIA
Guantiinvernali
Prezzo
€
30,00
N°
TAGLIA
ZuccottoScaldacollo
Prezzo
€
15,00
N°
TAGLIA
GiubbinoLeg.Anti/Acqua-Vento
Prezzo
€
90,00
N°
TAGLIA
BodyGara-CronoM/Corta
Prezzo
€
100,00
N°
TAGLIA
BodyGara-CronoM/Lunga
Prezzo
€
110,00
N°
TAGLIA
FelpaPersonalizzataPiesse
Prezzo
€
65,00
N°
TAGLIA
T-ShirtM/CortaPersonalizzataPiesse
Prezzo
€
20,00
N°
TAGLIA
BermudaPersonalizzatoPiesse
Prezzo
€
20,00
N°
TAGLIA
BorsonePersonalizzatoPiesse
Prezzo
€
30,00
N°
GiubbottoInvernale
Prezzo
€
DaDefinire
N°
Prezzo
€
80,00
ABBIGLIAMENTOPOSTGARA2017
ACCESSORIUFFICIALI2017
CascoMET-Rivale
N°
TAGLIA
M
54-58
L
59-62
ViaSalvatoreNovembre,2-00043Ciampino(RM)-P.IVA&Cod.Fiscale11144251003-Tel.3383812445-E-Mailpiesse.cyclingteam@gmail.com-www.piessecyclingteam.it