Modulo Iscrizione Atleti 2015.xlsx

MODULO D'ISCRIZIONE ATLETI PER LA STAGIONE 2015
1
DATI ANAGRAFICI
Nome: …………….…………….………………...…………………….
Cognome: ……….…………………..………………………………………………….………
Data di Nascita: ……………………………….. Luogo di Nascita: .………………...…..…..………..…….……………………….. (Prov. Di ……..…..…..)
Residente in Via: ………….………….…………………….…………………………………………………………… N° ………...……. Cap:……………………....…
Città: …………….…………………...…………………………… (Prov. Di ……...…..) Codice Fiscale: ……...……………….…………….….……………..…..
Telefono: ……...………..…………………………………… E-­‐Mail: …………...………………………..………………………………………………………………….
2
SCELTA TESSERAMENTO
CICLOAMATORE (TESSERAMENTO F.C.I.)
CICLOTURISTA (TESSERAMENTO F.C.I.)
1 Tesserino F.C.I. 1 Maglia Estiva
XS S M L XL XXL XXXL 1 Salopette Estiva
XS S M L XL XXL XXXL CONTRIBUTO
1 Paio Guanti Estivi
XS S M L XL XXL XXXL € 170
1 Paio Calzini Estivi
S/M -­‐ 37/41 L/XL -­‐ 42/47 SPECIFICARE LE TAGLIE DI OGNI INDUMENTO
Vi preghiamo di prestare particolare attenzione nella scelta delle taglie. L’abbigliamento richiesto non potrà in alcun modo essere sostituito, salvo gravi difetti di fattura che dovranno essere in ogni caso segnalati all’associazione entro le 24 ore successive alla consegna dello stesso.
3
TERMINI & CONTRIBUTO D'ISCRIZIONE
I TERMINI PER IL PAGAMENTO E IL CONTRIBUTO D'ISCRIZIONE SONO:
Termini per il pagamento
1 ACCONTO DEL 50% DEL CONTRIBUTO D'ISCRIZIONE + ABBIGLIAMENTO EXTRA E ACCESSORI UFFICIALI ALLA CONSEGNA DEL MODULO D'ISCRIZIONE E IL SALDO CHE VA EFFETTUATO "IMPROROGABILMENTE" AL RITIRO DELL'ABBIGLIAMENTO.
Contributo d'iscrizione: 1 In Contanti
2 Bonifico Bancario: Intestato a Piesse Cycling Team a.s.d. Banca di Credito Cooperativo "San Barnaba" di Marino IBAN: IT 55 N089 6421 9010 0000 0000 097 -­‐ Sede: Via Garibaldi, 49 -­‐ 00047 Marino (RM)
3 Ricarica PostePay: Intestata a Luca Petrolati, Cod. Fisc. PTRLCU73E23E958X, Carta N° 4023 6009 0521 4021
4
DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE
1
2
3
4
Certificato Medico: Per attività agonistica (Cicloamatori) -­‐ di sana e robusta costituzione (Cicloturisti)
Ricevuta di pagamento del contributo d'iscrizione (da non presentare per chi effettua il pagamento in contanti)
Fototessera in formato digitale: CD, WhatsApp: 3383812445 o via mail a: [email protected]
Modulo d'isrizione atleti compilato e firmato
Vi ricordiamo che la mancata compilazione di qualsiasi punto del modulo di iscrizione e/o la mancanza della documentazione richiesta renderà impossibile procedere con il tesseramento. Si richiede pertanto massima collaborazione.
Via Salvatore Novembre, 2 -­‐ 00043 Ciampino (RM) -­‐ P.IVA & Cod. Fiscale 11144251003 -­‐ Tel. 3383812445 -­‐ E-­‐Mail [email protected] -­‐ ww.piessecyclingteam.it
MODULO D'ISCRIZIONE ATLETI PER LA STAGIONE 2015
5
CONSEGNA DOCUMENTI
TUTTA LA DOCUMENTAZIONE (Certificato Medico Sportivo, Modulo D'Iscrizione e Ricevuta di Pagamento) VA CONSEGNATA IN ORIGINALE AI NOSTRI REFERENTI: Luca Petrolati (Presidente): 3383812445 -­‐ Daniele Quaglietti (Vice Presidente): 3387053216 -­‐ Mauro Petrolati (Segreteria): 3356809871.
E' POSSIBIBILE ANTICIPARE LA DOCUMENTAZIONE VIA MAIL ALL'INDIRIZZO: [email protected]
6 CONSEGNA ABBIGLIAMENTO
1 CONSEGNA MODULO D'ISCRIZIONE ENTRO IL 30/09/2014 -­‐ ABBIGLIAMENTO CONSEGNATO IL 30/11/2014
2 CONSEGNA MODULO D'ISCRIZIONE ENTRO IL 30/10/2014 -­‐ ABBIGLIAMENTO CONSEGNATO IL 30/12/2014
3 CONSEGNA MODULO D'ISCRIZIONE ENTRO IL 30/11/2014 -­‐ ABBIGLIAMENTO CONSEGNATO IL 30/01/2015
4 CONSEGNA MODULO D'ISCRIZIONE ENTRO IL 10/01/2015 -­‐ ABBIGLIAMENTO CONSEGNATO IL 30/03/2015 ****
**** Per quest'ultima data, la Società non garantisce, ne la data di consegna, ne la consegna dell'abbigliamento stesso (causa il quantitativo minimo da ordinare al fornitore). Verrà comunque restituita la quota pagata dal socio
7 NOTE
** N.B. LA CONSEGNA DELL'ABBIGLIAMENTO ESTIVO (SALOPETTE & MAGLIA M/C) E' PREVISTA DAL 8 GENNAIO 2015, ANCHE PER CHI EFFETTUA L'ORDINE ENTRO IL 30 SETTEMBRE 2014, PER TUTTO IL RESTO RIMANGONO VALIDE LE DATE RIPORTATE NEL PARAGRAFO 6.
NOTE:
Dichiaro di aver preso visione del regolamento interno rivolto ai settori amatoriali e dello statuto societario e dichiaro di accettarli, impegnandomi a rispettarli, in ogni loro parte.
In base alla legge 675 del 31/12/1997 e successiva 196 del 30/06/03 sulla “Tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali” io sottoscritto autorizzo la Piesse Cycling Team a.s.d. alla conservazione dei miei dati personali e ne consento l’uso per tutte le finalità inerenti la attività della Associazione stessa, ivi comprese attività sportive, culturali, ricreative, pubblicitarie e formative. Consento inoltre l’utilizzo delle riprese video fotografiche avente ad oggetto la mia immagine, sempre per le stesse finalità, sopra menzionate. Tutti i dati personali di cui sopra non verranno in alcun modo ceduti a terzi eccezion fatta per i Partner ufficiali dell’Associazione. Con la sottoscrizione della presente io sottoscritto sollevo inoltre la Associazione da ogni responsabilità per uso improprio del tesserino, mancanza di idoneità medica e inosservanza di norme statutarie.
ACCONSENTO
DATA……………………………………………………. FIRMA………………………………………………………………………..
Via Salvatore Novembre, 2 -­‐ 00043 Ciampino (RM) -­‐ P.IVA & Cod. Fiscale 11144251003 -­‐ Tel. 3383812445 -­‐ E-­‐Mail [email protected] -­‐ ww.piessecyclingteam.it LISTINO PREZZI ABBIGLIAMENTO & ACCESSORI UFFICIALI 2015
8 OPTIONAL SU ORDINAZIONE
ABBIGLIAMENTO TECNICO 2015
Maglia Estiva
Prezzo
€
55,00
N°
TAGLIA
Salopette Estiva
Prezzo
€
55,00
N°
TAGLIA
Guanti Estivi
Prezzo
€
15,00
N°
TAGLIA
Gilet Antivento
Prezzo
€
60,00
N°
TAGLIA
Manicotti
Prezzo
€
20,00
N°
TAGLIA
Gambali
Prezzo
€
25,00
N°
TAGLIA
Calzini Estivi
Prezzo
€
7,00
N°
TAGLIA
Calzamaglia Invernale
Prezzo
€
70,00
N°
TAGLIA
Maglia M/Lunga Felpata
Prezzo
€
70,00
N°
TAGLIA
Giubbino Invernale
Prezzo
€
90,00
N°
TAGLIA
Salopette 3/4 Invernale
Prezzo
€
60,00
N°
TAGLIA
Guanti invernali
Prezzo
€
30,00
N°
TAGLIA
Zuccotto Scaldacollo
Prezzo
€
15,00
N°
TAGLIA
Copriscarpa Invernale
Prezzo
€
30,00
N°
TAGLIA
Giubbino Leg. Anti/Acqua-­‐Vento
Prezzo
€
80,00
N°
TAGLIA
Body Gara -­‐ Crono M/Corta
Prezzo
€
90,00
N°
TAGLIA
Felpa Piesse
Prezzo
€
60,00
N°
TAGLIA
Polo M/Corta Piesse
Prezzo
€
40,00
N°
TAGLIA
Borsone Piesse Personalizzato
Prezzo
€
30,00
N°
Giubbotto Softshell
Prezzo
€
65,00
N°
TAGLIA
Casco Specialized Prevail S-­‐Works Team
Prezzo
€
170,0
N°
TAGLIA
Casco Specialized Propero II
Prezzo
€
70,00
N°
TAGLIA
Occhiali Oakley RadarLok (Piesse)
Prezzo
€
200,0
N°
ABBIGLIAMENTO POST GARA 2015
ACCESSORI UFFICIALI 2015
N° TOTALE OPTIONAL ……………… CONTRIBUTO TOTALE DA VERSARE ( COMPRESO KIT PRESCELTO ) € ……………….………
SE AVETE DUBBI SULLA SCELTA DELLE TAGLIE CONTATTARE I NOSTRI REFERENTI
ACCONTO SALDO € ………………………..……..
DATA
………………….
………………………..……..
€
DATA
………………….
FIRMA………………………………………………………………………
Via Salvatore Novembre, 2 -­‐ 00043 Ciampino (RM) -­‐ P.IVA & Cod. Fiscale 11144251003 -­‐ Tel. 3383812445 -­‐ E-­‐Mail [email protected] -­‐ ww.piessecyclingteam.it