VAC Instill_diabetic foot syndrome_Case report

Case report:
V.A.C. Instill® per il trattamento di una paziente
con sindrome del piede diabetico infetto
Case report sulla terapia
PAZIENTE
Paziente di sesso femminile, 70 anni con diabete mellito
di tipo 2 diagnosticato da 15 anni, che attualmente
richiede l’assunzione di insulina. La paziente è affetta
anche da una sindrome metabolica, con predisposizione
all’adiposità, iperlipidemia e ipertonia arteriosa. Ha
inoltre sviluppato alcune complicanze tra cui
polineuropatia diabetica, retinopatia non proliferativa e
nefropatia con microalbuminuria.
A Ferita al momento del
ricovero
D Applicazione della medicazione
V.A.C. Instill® con la tecnica della
“medicazione a ponte”
Esame obiettivo e diagnostica : pulsazioni deboli a livello
del piede con indici doppler ridotti (0,6) dell’arteria
dorsale del piede e dell’arteria tibiale posteriore sinistra.
La sensibilità alle vibrazioni verificata mediante test del
diapason è risultata ridotta di 3/8, come si riscontra in
presenza di polineuropatia. Risultati dei test di laboratorio:
leucocitosi con 14.800/ml, PCR nettamente incrementata a
8,7 mg/dl, HbA1c 8,4%.
B Primo sbrigliamento,
amputazione del secondo dito
E 30-6-06: conclusione del
trattamento con V.A.C. Instill®,
inizio della V.A.C.® Therapy
tradizionale
DIAGNOSI
Esame del piede: la valutazione effettuata al momento
dell’accettazione (paziente proveniente da un ospedale
periferico) ha evidenziato una sindrome del piede
diabetico sintomatica al piede destro di grado IV D
secondo la classificazione di Wagner, con gangrena umida
del secondo dito, un’ulcera estesa sottominata
dell’avampiede laterale, con interessamento plantare del
primo metatarso e dorsale del terzo metatarso, oltre ad
un grosso flemmone dell’avampiede con estensione verso
l’articolazione della caviglia. Era già stata posta
l’indicazione per una amputazione estesa; il trasferimento
è avvenuto a seguito del desiderio espresso dalla paziente
di sentire un “secondo parere”.
C 10-6-06: ferita prima dell’inizio del trattamento
con V.A.C. Instill®
F Ferita alla fine del trattamento
con V.A.C.® Therapy
G 18-9-06: Completa
riepitelizzazione della ferita
TRATTAMENTO INIZIALE DELLA FERITA
Sbrigliamento esteso della ferita con amputazione del
secondo dito, trattamento antisettico della ferita con
applicazione di una medicazione a rilascio di cloruro di
sodio (Mesalt®), e terapia antibiotica sistemica. È stata
effettuata un’angiografia pelvi-arto inferiore, che ha
rivelato la presenza di stenosi circoscritte, con
arteriosclerosi diffusa dell’arteria femorale superficiale,
dell’arteria perineale e tibiale posteriore, che sono state
dilatate con successo con tecniche convenzionali durante
la stessa seduta. L’esame radiologico ha evidenziato una
osteomielite severa della prima e della seconda testa
metatarsale.
Dopo la rivascolarizzazione, è stata eseguita una estesa
revisione chirurgica della ferita con amputazione
transmetatarsale del primo dito e del secondo metatarso, e
drenaggio dell’ascesso lungo l’arco metatarsale fino
all’articolazione della caviglia.
Case report:
V.A.C. Instill® per il trattamento di una paziente con sindrome del piede diabetico infetto
APPLICAZIONE DELLA V.A.C.® THERAPY
La terapia V.A.C. Instill® è stata attivata dopo l’intervento
chirurgico, in presenza di esposizione ossea e tendinea e
di flemmoni consistenti dei tessuti molli. Come fluido di
instillazione è stato utilizzato Lavasept allo 0,2%; è stato
programmato un tempo di contatto di 10 minuti, seguito
da 2 ore di applicazione della pressione negativa a 125
mmHg.
MIGLIORAMENTO DELLA FERITA
Dopo un totale di 4 cicli terapeutici ciascuno della
durata di 4 giorni, ognuno dei quali alternati ad un
giorno di medicazione tradizionale, per la protezione
dell’area perilesionale, è stato rilevato un apprezzabile
miglioramento con eradicazione totale dell’infezione,
riduzione dell’edema e comparsa di tessuto di
granulazione. I parametri infiammatori inizialmente
elevati si sono normalizzati. Prima del secondo ciclo, è
stato eseguito uno svuotamento della tasca laterale
della ferita sul dorso del piede in direzione
dell’articolazione della caviglia.
Dopo 4 ulteriori cicli di V.A.C.® Therapy tradizionale, è
stata riscontrato un riavvicinamento dei margini della
ferita, la copertura dell’esposizione ossea e tendinea e
la formazione di tessuto di granulazione fino a livello
dell’epidermide. Il trattamento convenzionale della
ferita ha poi portato alla sua rimarginazione completa,
e il piede è stato salvato.
CONCLUSIONI
Ottimizzando la gestione della sindrome del piede
diabetico è possibile evitare l’amputazione. Oltre allo
scarico della pressione dell’estremità interessata, sono
particolarmente importanti la diagnosi e il trattamento dei
problemi di perfusione, il trattamento dell’infezione e
della ferita e il controllo metabolico. V.A.C. Instill®
rappresenta un importante passo avanti nella gestione
della ferita e delle infezioni, poiché associa V.A.C.® Therapy
e Instillation Therapy™. L’alternanza ciclica, controllata con
appositi allarmi, di fasi di instillazione, di tempi di contatto
e di applicazione del vuoto è senza dubbio sorprendente e
previene l’accumulo e la fuoriuscita di liquido, tipici delle
medicazioni a irrigazione continua. L’uso di V.A.C. Instill®
nella sindrome del piede diabetico infetto sembra essere
promettente, sebbene richieda ulteriori valutazioni
attraverso studi clinici controllati.
REFERENTE
Gerd Friese, MD
Responsabile del Dipartimento di Podologia Clinica
DDZ German Diabetes Centre
Leibniz Institute of the Heinrich-Heine University
Düsseldorf
Auf`m Hennekamp 65
40225 Düsseldorf
Germania
© 2008 KCI Licensing, Inc. Tutti i diritti riservati. Tutti i marchi di fabbrica qui riportati sono proprietà di KCI Licensing Inc., delle sue affiliate
edei suoi concessori di licenza.
I marchi di fabbrica KCI contrassegnati dal simbolo “®” sono registrati e quelli contrassegnati dal simbolo “TM” devono essere considerati
marchi di proprietà o in corso di registrazione in almeno un paese in cui questo prodotto/servizio viene commercializzato. La maggior parte
dei prodotti KCI cui si fa riferimento in questo documento è già coperta da brevetto o ha un brevetto in corso di registrazione.
KCII 1064-04-08-It