E2 91 E Procedura di iniezione – intramuscolare Ambiente

Transcript

9 Corso interaziendale
Fasi della procedura
Descrizione
Motivazione/indicazioni
Ambiente
Riordinare il posto di
lavoro
Riponete il materiale.
Rimuovere il paravento
Rimuovete il paravento.
Spegnere la luce di
presenza
Uscendo dalla stanza, spegnete la luce di
presenza.
Tecnica
Riporre il materiale
Smaltite i rifiuti e pulite i materiali usati.
Rispettare l’igiene
Disinfettatevi le mani.
E
Per la prevenzione delle infezioni nosocomiali
Procedura di iniezione – intramuscolare
Descrizione
Verificate sulla cartella infermieristica se:
Accertatevi di conoscere il medicamento anche per quanto riguarda via di
somministrazione, azione, effetti collaterali e controindicazioni. Se necessario,
informatevi a questo proposito.
Prima
Cliente
Consultare la cartella
infermieristica
A
il cliente è giusto
il medicamento è giusto
A la dose è giusta
A la via di somministrazione è giusta
A l’orario è giusto
A
Preparare il cliente
Verificate parlando con il cliente se ha informazioni sufficienti sulla via di somministrazione, l’azione ed i possibili effetti collaterali
del medicamento, oppure se occorre informarlo meglio.
In caso di somministrazione ripetuta
dello stesso medicamento, variate adeguatamente le informazioni che fornite.
Ambiente
Accendere la luce di
presenza
Entrando nella stanza, accendete la luce di
presenza.
Preparare l’ambiente
Collocate un paravento e chiudete la finestra.
E2 91
Quaderno E2 Atti medico-tecnici 2/2
Descrizione
Preparare il luogo di
lavoro
Portate il letto ad altezza di lavoro.
Fate in modo di avere un piano di lavoro di
dimensioni sufficienti per collocare tutto il
materiale a portata di mano.
Tecnica
Raccogliere il materiale
Approntate su un vassoio i seguenti materiali:
Se disponibile, utilizzate un vassoio per
iniezioni. In alternativa si può usare
anche un piccolo carrello servitore.
A
A
A
A
A
A
3 tamponi sterili di cellulosa
disinfettante cutaneo
1 cerotto
contenitore per smaltire aghi e siringhe
monouso
siringa contenente il medicamento già
aspirato e corrispondente ago per iniezioni
se necessario, 1 paio di guanti non sterili
Verificate che l’ago di iniezione sia
adatto al sito di iniezione ed alla corporatura del cliente.
Descrizione
Aiutate il cliente, se necessario, a scoprire il
sito di iniezione, cioè a levarsi gli indumenti
nella misura necessaria.
I siti di iniezione più indicati per un’iniezione intramuscolare sono: parte
esterna della coscia e braccio.
Durante
Cliente
Posizionare il cliente
Se necessario, aiutate il cliente a mettersi
nella posizione adatta, eretta o sdraiata a
seconda del sito di iniezione.
Informazione
E2 92
Se necessario, informate il cliente sulla procedura e sul sito di iniezione prescelto.
Descrizione
Il sito di iniezione si trova tre dita al di sotto
dell’acromion, nel punto più rilevato del
muscolo deltoide, la linea mediale del
muscolo.
Per ritrovare il sito di iniezione scelto senza
misurare di nuovo
Ambiente
Niente di particolare
Tecnica
Braccio
Determinare il sito di
iniezione
03421a
Figura 1
Quando allontanate la mano dal sito di iniePalpare il sito di iniezio zione, dovreste contrassegnarlo con l’unghia
del pollice oppure sfregando con un tampone (la cute si arrossa).
Disinfettare la cute
03421a
Disinfettate ad ampio raggio (circa 5 cm) il
sito di iniezione ed attendete che il disinfettante agisca e si asciughi.
Se necessario, si può contrassegnare il
sito di iniezione anche con disinfettante
colorato.
Il tempo di azione è di almeno 30
secondi.
Figura 2
Coscia
iniezione
Se necessario, aiutate il cliente a ruotare la
gamba leggermente verso l’interno.
Collocate il mignolo di una mano vicino alla
rotula ed il mignolo dell’altra mano al grande
trocantere. Accostate le altre dita.
Formate un angolo retto con il pollice e
l’indice con entrambe le mani.
Tracciate mentalmente una retta fra i due
pollici. Questa linea decorre sul solco longitudinale della muscolatura della coscia.
Il sito di iniezione si trova fra i pollici, al di
sopra di questa linea immaginaria.
Quando allontanate la mano dal sito di iniezione, dovreste contrassegnarlo con l’unghia
del pollice oppure sfregando con un tampone (la cute si arrossa).
Per ritrovare il sito di iniezione prescelto
senza misurare di nuovo
Se necessario, si può contrassegnare il
sito di iniezione anche con disinfettante
colorato.
E2 93
Descrizione
Disinfettate ad ampio raggio (circa 5 cm) il
sito di iniezione ed attendete che il disinfettante agisca e si asciughi.
Il tempo di azione è di almeno 30
secondi.
La descrizione seguente vale per i destrimani
con il cliente sdraiato sul fianco sinistro:
In molti istituti, il metodo ventrogluteale
viene utilizzato oggigiorno ancora solo
per medicamenti ben precisi.
Appoggiate il palmo della mano sinistra sul
trocantere maggiore.
Nel metodo ventrogluteale secondo
Hochstetter il punto di iniezione è posto
a livello del muscolo gluteo medio, nel
triangolo formato da spina iliaca anteriore superiore, cresta iliaca e trocantere
maggiore.
Ventrogluteale
iniezione
Palpate con l’indice della mano sinistra la
spina iliaca anteriore superiore.
Divaricate al massimo l’indice e il medio e
tastate la spina iliaca anteriore superiore con
il polpastrello dell’indice rivolto ventralmente
e la cresta iliaca con il polpastrello del medio
rivolto dorsalmente.
Ruotate ora verso il basso di circa 2 cm il dito
appoggiato sulla cresta iliaca, mantenendo
l’altro dito sulla spina iliaca.
Tramite questa rotazione il palmo della mano
viene a giacere sul trocantere maggiore.
03421b
Figura 1
Il punto dell’iniezione è situato ora sulla
punta del triangolo formato da indice e
medio divaricati.
Palpazione del punto d Quando togliete la mano dal sito di iniezione,
iniezione con posizione dovete marcare quest’ultimo con l’unghia
della mano
del pollice oppure strofinando leggermente
con il tampone (la pelle si arrossa).
Per poter individuare il punto di iniezione
senza determinarlo di nuovo.
Disinfettate il triangolo descritto, lasciando
poi che il disinfettante agisca ed evapori.
Il tempo d’azione è di almeno 30
secondi.
Controllare il medicamento
Prima della somministrazione controllate di
nuovo il medicamento secondo la regola
delle cinque G.
Per evitare errori.
Praticare l’iniezione
Afferrate il corpo della siringa con la mano
dominante, tenendolo con pollice, indice e
anulare (come una penna).
Per praticare l’iniezione indossate eventualmente dei guanti. Orientatevi alle
istruzioni impartite dall’istituto.
03421b
Il sito di iniezione può essere segnato
eventualmente anche con un disinfettante colorato.
Figura 2
Disinfezione della cute
E2 94
03421a
Descrizione
Tendete leggermente la cute con il pollice,
l’indice ed eventualmente anche il medio.
Figura 3
Puntura con dita divar
Tendete la cute con pollice ed indice e con
un movimento rapido infiggete l’ago perpenFigura 3
dicolarmente (con un angolo di 90° rispetto
Puntura con posizione d alla superficie cutanea) nel muscolo in corrispondenza del punto individuato in precemano
denza.
03421b
Controllare la posizione dell’ago
Controllate che l’ago non si trovi in un vaso
sanguigno. A questo scopo aspirate tirando
un po’ lo stantuffo.
Se viene aspirato sangue, l’ago si trova in un
vaso sanguigno.
Tenete ferma la siringa passando l’indice e il
medio sotto le alette del cilindro e appoggiate il pollice sullo stantuffo.
In questo modo si può iniettare la soluzione
contenuta nella siringa spingendo lo stantuffo.
Tenete fermi il cono dell’ago e la siringa con
la mano non dominante, appoggiando l’anulare sul cono dell’ago e afferrando la siringa
con pollice, indice ed anulare.
Per poter controllare meglio la posizione
dell’ago durante l’iniezione della soluzione
contenuta nella siringa.
03421a
Figura 4
Aspirazione
Iniettare il medicamento
Se viene aspirato sangue, estraete la
siringa con l’ago. Innestate sulla siringa
un ago pulito e praticate l’iniezione in un
altro punto.
03421a
Figura 5
Iniezione
03421b
Figura 5
Iniezione
E2 95
Descrizione
Iniettate lentamente la soluzione contenuta
nella siringa.
Un’iniezione troppo rapida è dolorosa e
rende difficile l’assorbimento.
Iniettate ad una velocità non superiore a
0,1 ml al secondo, corrispondente a 1 ml
in 10 secondi.
Dopo l’iniezione, attendete ancora alcuni
secondi prima di rimuovere la siringa.
Rimuovere la siringa
Impedisce il reflusso del medicamento.
Prendete con la mano non dominante un
tampone asciutto, tenendolo pronto accanto
all’ago infitto nel muscolo.
Esercitate con il tampone una leggera contropressione accanto all’ago ed estraete la
siringa con un movimento rapido.
Premete con il tampone asciutto sul punto
dell’iniezione.
Premere sul sito
dell’iniezione
Invitate il cliente a muovere un po’ la parte
del corpo interessata.
Il movimento aumenta la circolazione sanguigna del muscolo, accelerando l’assorbimento del medicamento.
Premete brevemente sul sito di iniezione.
Per raccogliere ed arrestare gocce di sangue
o il medicamento che può refluire.
03421a
Figura 6
Strofinare il sito dell'ini
zione
Controllo del sito di
iniezione
Controllate il sito di iniezione per escludere la
presenza di sanguinamenti successivi e, se
necessario, applicatevi un cerotto.
03421b
Figura 6
Controllo del sito di ini
zione
Smaltire la siringa e
l’ago
E2 96
Smaltite subito l’ago nell’apposito contenitore per aghi e siringhe pronte all’uso.
Se non si può staccare con una mano
l’ago sull’apposito dispositivo del contenitore per taglienti, per motivi di sicurezza smaltite l’ago nel contenitore per
taglienti insieme alla siringa.
In questa operazione non toccate in alcun
caso l’ago con l’altra mano.
Per evitare ferite da punta.
Descrizione
Dopo
Cliente
Coprire il cliente
Se necessario, aiutate il cliente ad indossare
di nuovo gli indumenti tolti ed eventualmente copritelo.
Se necessario, aiutate il cliente ad assumere
una posizione comoda.
Posizionate il cliente, eventualmente
mediante appropriati mezzi ausiliari.
Aggiornare la cartella
infermieristica
Registrate le particolarità nella cartella infermieristica.
Ambiente
Riordinare l’ambiente
Fate in modo che il cliente abbia le proprie
cose a portata di mano.
Spegnere la luce di
presenza
Spegnete la luce di presenza quando uscite
dalla stanza.
Tecnica
Riordinare il materiale
Smaltite i rifiuti e pulite i materiali utilizzati.
Osservare l’igiene
Pulite e disinfettate la superficie di lavoro.
9.1.4
Esercizio 1
Per evitare infezioni nosocomiali.
Esercizi di approfondimento
Iniezione i.m. – ma dove?
Il signor Bussi si presenta in reparto per una visita. Il medico gli prescrive un medicamento da
somministrare per via intramuscolare. A voi viene dato l’incarico di praticare l’iniezione al signor
Bussi in conformità alla prescrizione.
A] Come procedete? A cosa fate attenzione per questa iniezione?
B] Quali sono i rischi di un’iniezione intramuscolare?
Esercizio 2
Qualcosa contro il dolore
Dopo la visita il signor Bussi ha forti dolori, e riceve perciò un analgesico per iniezione sottocutanea.
A] A cosa fate attenzione per questa iniezione a differenza dall’iniezione di insulina?
E2 97
Esercizio 3
Cosa succede in questo caso?
Cinque minuti fa avete praticato al signor Bussi l’iniezione sottocutanea di analgesico, ed ora
volete controllare la pressione arteriosa ed il polso. Osservate che il signor Bussi ha la fronte
coperta di sudore freddo e lamenta malessere.
A] Come reagite e quali provvedimenti prendete?
B] Di quale complicazione potrebbe trattarsi in questo caso?
Esercizio 4
Una penna insulinica
Il signor Campi (25 anni) soffre di diabete di tipo I. Gestisce bene la propria malattia, controlla
regolarmente la glicemia e determina la corrispondente quantità di insulina. Il signor Campi vi
spiega come funziona la penna.
A] Che cos’è una penna insulinica?
B] Qual è la differenza fra questo tipo di iniezione e l’iniezione sottocutanea con siringa?
C] Di norma il signor Campi inietta l’insulina senza prima disinfettare la cute. Non è pericoloso?
Motivate la vostra risposta.
Esercizio 5
Iniezioni anticoagulanti
Il signor Campi facendo sport ha subito una frattura alla gamba, trattata con un intervento di
osteosintesi. Ora deve ricevere mattina e sera un’iniezione sottocutanea di Liquemine (Fraxiparine®).
A] In che cosa si differenzia la somministrazione sottocutanea di Fraxiparine® da altre iniezioni
sottocute?
B] Liquemine è un anticoagulante. Quali rischi corre un cliente con una coagulazione ritardata?
9.1.5
Verifica dell’efficacia di apprendimento
Verificate se siete in grado di valutare correttamente le affermazioni seguenti e motivare le
vostre risposte.
Affermazione
E2 98
Esatta
Errata
1. La lunghezza e lo spessore scelti per l’ago dipendono dal peso
corporeo del cliente.
䡺
䡺
2. Quando si aspirano medicamenti da una fiala occorre fare attenzione a raggiungere anche l’ultima gocciolina.
䡺
䡺
3. Si aspira sempre una quantità leggermente maggiore di quella
necessaria, perché quando si elimina l’aria fuoriesce sempre un
po’ di medicamento.
䡺
䡺
4. Quando il sito di iniezione presenta già un ematoma, non bisogna praticare l’iniezione.
䡺
䡺
5. Nel caso di un’iniezione i.m. non è importante in quale muscolo
si inietta iI medicamento.
䡺
䡺
6. Dopo un’iniezione sottocutanea di Liquemine non bisogna strofinare il sito di iniezione.
䡺
䡺
7. Il sito di iniezione dell’insulina viene scelto secondo uno schema
prestabilito.
䡺
䡺
Affermazione
Esatta
Errata
8. L’insulina viene prescritta in unità, sulla base del risultato della
misurazione della glicemia.
䡺
䡺
9. Se un cliente è ricoverato per diabete mellito, l’iniezione di insulina viene sempre praticata dal personale sanitario anche se il
cliente è in grado di farla da solo.
䡺
䡺
10. Se il diabete mellito sussiste da molti anni, non è più necessario
documentare ogni iniezione di insulina.
䡺
䡺
E2 99
Parte C
Situazione 4.7: cambiare le medicazioni di ferite
Competenza da raggiungere
Cambiate le medicazioni di ferite che guariscono per prima o seconda intenzione, seguendo i
protocolli in uso.
Situazione tipica
Da quando un anno fa ha subìto un ictus, il 79enne signor Germani presenta un’emiplegia sul
lato destro. Quando alcune settimane fa ha contratto un’influenza, per molto tempo ha potuto
alzarsi dal letto solamente di rado. Di conseguenza si è formata una lesione da compressione
dal diametro di circa 4 centimetri di secondo grado sull’osso sacro.
L’operatrice sociosanitaria Daniela Stucchi è incaricata di sostenere il signor Germani nella cura
del corpo e di medicare la lesione. Il signor Germani esprime il proprio rammarico per non essere
più così mobile e per dover passare molto tempo a letto. Daniela Stucchi lo incoraggia a muoversi quanto possibile, dato che ciò ha un effetto benefico sulla guarigione della ferita.
Dopo la cura del corpo, Daniela Stucchi prega il signor Germani di coricarsi sul letto e di girarsi
sul fianco. Osserva la ferita e ne valuta lo stato. Poi cambia la medicazione secondo le direttive
e documenta lo stato della ferita.
Successivamente aiuta il signor Germani ad alzarsi e lo accompagna in salotto. Daniela Stucchi
gli porge le bibite ed il telecomando della TV, poi si congeda.
E2 100
Fig. 7
Visione d’insieme dei diversi aspetti
Gezeichnet
Abb. 8
Atti medico-tecnici
Anatomia e fisiologia
•
•
•
•
•
•
•
Osservazione e documentazione della
guarigione di una ferita
Prevenzione del decubito
Diagnosi infermieristica:
danneggiamento dell’integrità cutanea
Provvedimenti di cura per apoplessia
Diagnosi infermieristica: negligenza
(sindrome neglect)
Cute
Sistema nervoso
Cambiare le medicazione di ferite
(Situazione 4.7 nel piano di formazione)
Fisiopatologia
•
•
•
Tipi / guarigione / decorso delle ferite
Insorgenza e trattamento del decubito
Apoplessia
Fondamenti delle conoscenze professionali
•
•
•
Comunicazione
Documentazione
Osservazione
Pratica: attitudine
•
•
•
•
•
•
Osservare il decorso della ferita e documentarlo facendo uso del vocabolario
specifico
Padroneggiare le tecniche della sostituzione della medicazione per le ferite settiche
e asettiche
Effettuare il trattamento della ferita secondo prescrizione medica
Eseguire la disinfezione della pelle e delle mani
Informare i clienti in modo chiaro e comprensibile sul proprio agire
All’occorrenza chiedere aiuto agli specialisti
Corso interaziendale
•
•
Conoscere i principi ed i materiali del cambio di medicazione
Cambiare la medicazione di ferite asettiche e contaminate
E2 101
10 Medicazione delle ferite
Fig. 8
Domande introduttive riguardanti la situazione
Abb. 9Gezeichnet
................................................
.................................
.................................
.......................................
Perché il movimento ha
un effetto positivo sulla
guarigione delle ferite?
Che cos’è l’emiplegia?
Come insorge l’emiplegia?
Che cos’è un decubito?
....................................
..........................................
.......................
...............................
................................
Come insorge un decubito?
...................
Come viene trattato
un decubito?
.........................................
...............................
Definizione
Quali misure preventive
possono essere messe
in atto per evitare l’insorgenza
di una lesione da decubito?
10
Medicazione delle ferite
10.1
Nozioni basilari sulla cura delle ferite
Una ferita consiste in un taglio o una lesione della cute o della mucosa.
(B. Paetz, 2004)
10.1.1
Cause di ferite
La causa che ha originato la ferita è un fattore essenziale sia per il trattamento della ferita stessa
che per il decorso della guarigione.
A
Ferite causate da agente meccanico: sono causate da agenti traumatici esterni come
pressione, colpo o taglio (ferita chirurgica, escoriazione, ferita da taglio, ferita da punta,
ferita lacero-contusa, graffio, contusione, ferita da arma da fuoco, ferita da morso, ferita
da impalamento).
A Ferite causate da agente termico: derivano dall’azione di temperature estreme (ustioni, scottature, assideramenti).
A Ferite causate da agente chimico: il danno tessutale è in questo caso provocato da
agenti chimici, soprattutto corrosioni da acidi o soluzioni alcaline.
A Ferite causate da malattia: sono originate dall’azione costante di fattori lesivi per la cute
(decubito, ulcera crurale, piede diabetico).
E2 102
In linea di principio si distingue fra ferite aperte e chiuse. Quasi tutte le ferite chirurgiche o da
incidente vengono chiuse con suture. Già dopo circa 48 ore la cute ricopre l’area della lesione
come una fasciatura biologica. In genere questo tipo di ferite richiede solo una medicazione protettiva (cerotto) senza altri provvedimenti.
Per contro, il trattamento delle ferite croniche presenta maggiori difficoltà e richiede precise
direttive.
10.1.2
Guarigione di ferite
Il decorso della guarigione dipende essenzialmente da due fattori: il tipo di causa e la colonizzazione da parte di germi patogeni.
Guarigione di prima intenzione
Una ferita non contaminata, lineare, recente e pulita guarisce rapidamente e senza segni di infezione. I margini si chiudono accostandosi direttamente e formando una sottile cicatrice. A questo scopo è necessario innanzitutto chiudere la cute. Ciò può avvenire spontaneamente o con
assistenza chirurgica (sutura, graffe, cerotto). Dopo la chiusura, la ferita guarisce senza ritardi né
complicanze.
Presupposti per una guarigione di prima intenzione:
A
margini lisci, avvicinabili (affrontamento diretto)
ferita risalente a non più di sei ore prima
A ferita non infetta
A ferita chirurgica asettica
A
Guarigione per seconda intenzione
Nella guarigione per seconda intenzione la ferita non viene chiusa. La guarigione ha luogo dal
basso tramite contrazione, granulazione e successiva epitelizzazione. Con questo processo si
forma di solito una spessa cicatrice e la guarigione è più lenta che in prima intenzione.
Se una ferita inizialmente asettica non viene immediatamente suturata, entro poche ore avrà
luogo la colonizzazione batterica.
Se una ferita contaminata guarisce per seconda intenzione oppure se può essere trattata asetticamente e chiusa direttamente, dipende dal tipo e dalla quantità dei germi.
Fasi del processo di guarigione delle ferite
Il processo di guarigione di una ferita non infetta si può suddividere in tre fasi.
Abb. 10Seguono immagini di Careum
Fase essudativa
(circa 4 giorni)
Fase proliferativa
(circa 10 giorni)
Fase rigenerativa
(circa 3 mesi)
Il sangue e l’acqua tissutale fuoriusciti riempiono la cavità finché la vasocostrizione e la coagulazione incollano la ferita. I vasi sanguigni circostanti si dilatano e diventano più permeabili.
Le cellule immunitarie migrano dai vasi nella ferita ed eliminano batteri e tessuti necrotici. Il
liquido interstiziale fuoriesce e rende la ferita edematosa.
Dai margini della ferita si propagano minuscoli vasi sanguigni nel letto della ferita. Si forma
un tessuto di granulazione riccamente irrorato, la ferita si contrae ed acquista stabilità.
In questa fase prosegue la proliferazione delle fibre di collagene (epitelizzazione) e si forma
una cicatrice. Se la ferita è stata suturata, dopo circa due settimane la cicatrice ha raggiunto
una solidità sufficiente che consente la rimozione dei punti. Prima che la cicatrice raggiunga
la massima resistenza passano circa tre mesi. Il rimodellamento della cicatrice si conclude
solo dopo un anno. Per tutto questo periodo la cicatrice deve essere curata in modo intensivo
(un massaggio due volte al giorno con pomata grassa od olio) per ottenere una cicatrice
discreta senza aderenze con il tessuto sottostante.
E2 103
Fattori che influenzano la guarigione delle ferite
Il modo in cui una ferita guarisce dipende da vari fattori, che si possono suddividere in fattori
locali e generali.
Fattori locali
A
Colonizzazione di germi patogeni; in questo caso si tratta di stabilire se la ferita è esente
da patogeni, ovvero asettica (solo ferite chirurgiche) oppure se è contaminata da germi.
●
Si parla di ferita contaminata quando la ferita è colonizzata da patogeni, ma non è
infiammata. Ciò significa che l’organismo è in grado di far fronte alla carica patogena.
●
Una ferita infetta è una ferita colonizzata da patogeni che si moltiplicano, e mostra
segni di infezione. La carica patogena è eccessiva oppure il tipo di patogeni è troppo
aggressivo, per cui le difese immunitarie endogene non sono in grado di rispondere
adeguatamente e di conseguenza insorge un’infezione.
A Stato della cute / irrorazione: la guarigione della ferita è favorita se in precedenza la cute
era intatta e l’irrorazione sanguigna è buona. Esercitando una pressione sull’area della ferita o sull’edema si può ostacolare l’irrorazione.
A Immobilizzazione: in alcune circostanze potrebbe essere opportuno immobilizzare la ferita
con una medicazione o una ferula, in modo che la guarigione non venga compromessa
caricando troppo precocemente la ferita.
Fattori generali
A
Alimentazione: i carboidrati forniscono energia; proteine, oligoelementi e vitamine promuovono la guarigione.
A Età: in bambini ed adolescenti la guarigione delle ferite ha un decorso più rapido che negli
anziani, a causa del diverso quadro metabolico.
A Patologia di base: malattie come diabete, anemia o AOP (arteriopatia obliterante periferica) ostacolano la guarigione delle ferite.
Cicatrizzazione
La cicatrice è il risultato finale della guarigione di una ferita. È costituita prevalentemente da tessuto connettivo, e si differenzia perciò dal tessuto originale lesionato.
La cicatrice cutanea inizialmente è ben irrorata, e perciò una cicatrice fresca è di colore rossastro. Con il passare delle settimane la quota di tessuto connettivo aumenta e la cicatrice inizia
ad impallidire.
10.1.3
Anomalie del processo di guarigione
Anche ferite suturate per prima intenzione possono andare incontro a complicanze. Verranno
qui brevemente descritte le complicanze più importanti. Queste anomalie possono avere
decorsi differenti e ritardare di conseguenza la guarigione della ferita. La terapia dipende dalla
portata dell’anomalia.
Ematoma
«Versamento di sangue»: deriva da un’emorragia dei vasi nella regione della ferita. Solitamente
l’emorragia si arresta spontaneamente, eccetto che nei clienti sottoposti a terapia anticoagulante o con disturbi della coagulazione. La ferita si gonfia e duole. In genere l’ematoma si riassorbe entro alcune settimane, in rari casi invece va rimosso chirurgicamente.
E2 104
Infezione
Un’infezione della ferita è provocata dalla moltiplicazione dei batteri presenti in quasi tutte le
ferite. Nel caso di una ferita guarita per prima intenzione il pus non è in grado di defluire, e si
forma un ascesso. L’infezione si manifesta circa 5–10 giorni dopo la chiusura della ferita con
segni locali di infezione e spesso anche con febbre.
Segni di infezione: arrossamento, gonfiore, dolore, surriscaldamento, perdita di funzionalità
(per es. la parte del corpo in questione si muove con maggiore difficoltà).
Deiscenza di ferita o sutura
È il termine che designa la riapertura di una ferita dopo una sutura per prima intenzione. La deiscenza può insorgere già dopo pochi giorni, ancora prima della rimozione dei punti. Una delle
ragioni può essere un’eccessiva tensione a cui sono sottoposti i margini della ferita.
Principi terapeutici per la scelta del materiale di medicazione
A
Ferite essudanti: medicazione assorbente
Ferite umide: medicazione che mantenga l’umidità
A Ferite asciutte, aperte: prevalentemente medicazioni idratanti
A
Segue un elenco di vari materiali di medicazione interattivi. L’elenco ha scopi esemplificativi e
non è esauriente.
Tipo di prodotto
Effetto
Indicazione
Esempi
Alginati
Estratti dalle alghe brune,
alto potere assorbente
(legano un volume di
liquido pari a 20 volte il
proprio peso).
Ferite essudanti o iperessudanti
SeaSorb®
Algosteril®
Effetto basato sullo scambio ionico.
Le fibre assorbono residui
cellulari e microrganismi.
Idrofibre
Idrofibre che trattengono
l’umidità (altissima capacità assorbente). Interagiscono con l’essudato formando un gel compatto
che si adatta al letto della
ferita e possono essere
rimosse senza ledere i tessuti.
Ferite essudanti o iperessudanti
Aquacel®
Carbone attivo
Neutralizza il cattivo odore
e cattura le molecole proteiche.
Ferite maleodoranti
Actisorb klimaktiv®
I batteri aderiscono alla
superficie ma non vengono distrutti.
E2 105
Tipo di prodotto
Effetto
Indicazione
Esempi
Idrogeli
Ad alto tenore di acqua,
mantengono la ferita
umida per lungo tempo
➔ regolano l’ambiente
umido della ferita rilasciando liquido.
Ferite asciutte
Purilon-Gel®
Suprasorb Hydrogel®
Coadiuvano l’autolisi dello
strato fibrinoso.
Idrocolloidi
Sono costituiti da uno
strato resistente all’acqua
che accoglie particelle
assorbenti. Stimolano gli
enzimi endogeni a scindere gli stati necrotici e
promuovono la formazione
di nuovo tessuto di granulazione.
Ferite granuleggianti ed
epitelizzanti con bassa
essudazione
Comfeel plus®
Ferite infette o a rischio di
infezione
Aquacel Ag®
Varihesive®
Nuderm®
La medicazione non è più
adesiva quando è bagnata.
Medicazioni all’argento
Contengono ioni argento
ad azione antibatterica.
Acticoat®
Drenaggi
I drenaggi convogliano l’essudato dall’interno del corpo verso l’esterno, per es. da una cavità o
da un’area operata. Ciò riduce il rischio di infezioni, visto che essudato/sangue sono un terreno
fertile per i batteri. I drenaggi sono applicati per es. alle cavità di ferite infette superficiali o profonde.
Si distinguono vari sistemi:
A
Drenaggio Penrose: materiale in plastica/silicone, event. con striscia di garza. Il drenaggio Penrose serve ad asportare l’essudato da cavità di ferite superficiali grazie all’effetto
di risucchio (capillarità).
A Drenaggio Robinson: sistema chiuso in materiale plastico. Serve ad asportare l’essudato da cavità di ferite profonde grazie all’effetto di risucchio.
A Drenaggio Redon: drenaggio tubolare, posizionato solitamente nel tessuto sottocutaneo, collegato ad una bottiglia in vetro/plastica. Serve ad asportare l’essudato dal tessuto
sottocutaneo grazie all’effetto di risucchio.
A Drenaggio in aspirazione continua: usato per il continuo risciacquo e svuotamento
della ferita grazie ad una pompa che aspira l’essudato.
E2 106
11 Fisiopatologia
11
Impulso
Fisiopatologia
Ripassate anatomia e fisiologia della cute.
11.1
Decubito
Definizione
Il decubito è un’ulcera da compressione causata da un deficit di irrorazione della cute in seguito
ad una pressione prolungata.
Fig. 9
Insorgenza di un decubito
Abb. 11FAGE132FEBEGezeichnet
Decubito
=
kg
Pressione
Disturbo dell’irrorazione
x
Tempo
Ischemia
i
Deficit di irrorazione
Danno all’endotelio dei
capillari
Endotelio = cellule epiteliali
piatte che rivestono i vasi
sanguigni
Acidosi metabolica
Anomalia dell’equilibrio
acido-base dell’apporto di
ossigeno nelle cellule dovuto
ad alterazioni metaboliche
Cause e fattori di rischio
Sono rilevanti tre fattori:
A
Pressione di appoggio: impedisce l’irrorazione dei capillari cutanei. La cute ed il tessuto
sottostante non sono più irrorati ed insorge un’ischemia.
A Durata della pressione: se si interrompe l’ischemia prima che siano passate due ore, le
cellule sono in grado di riprendersi. Se la pressione si mantiene più a lungo, le cellule muoiono e si sviluppa una necrosi.
A Fattori di rischio: l’intervallo di tempo dopo il quale si producono danni irreversibili può
essere inferiore alle due ore in presenza dei seguenti fattori di rischio.
●
Immobilità, per es. in caso di emiplegia, paralisi, evidente cattivo stato generale
●
Disturbi della sensibilità: il dolore da pressione non viene avvertito e non si cambia
posizione, per es. in caso di sclerosi multipla, paraplegia, coma, diabete mellito.
●
Stato generale e nutrizionale indebolito: le cellule sono già in cattivo stato, per es. a
seguito di malattie neoplastiche maligne, infezioni, alimentazione scarsa o scorretta.
E2 107
11 Fisiopatologia
●
●
●
●
●
●
●
Alterazioni del metabolismo, per es. diabete mellito
Malattie cardiovascolari o ematiche, nonché disidratazione: favoriscono il deficit di irrorazione.
Obesità: i clienti sudano di più e la pressione è maggiore.
Sottopeso e deformità: scarsità di tessuto ipodermico fra cute ed ossa
Età avanzata: incontinenza, riduzione dei movimenti involontari nel sonno, assottigliamento della cute
Forze di taglio: scivolando verso il basso a letto la pressione si intensifica.
Febbre: aumento della sudorazione
Le situazioni e gli influssi più diversi possono favorire la comparsa di un’ulcera da pressione
grande o piccola:
A
A
A
A
A
fasciature o gessi troppo stretti
occhiali (sul naso, dietro alle orecchie)
protesi dentarie mal adattate
sonde nutrizionali (sulle ali del naso)
catetere o drenaggio che esercitano pressione
Regioni del corpo ad alto rischio di insorgenza di decubito sono in particolare quelle che presentano scarsità di tessuto adiposo e muscolare fra cute ed osso.
Fig. 10
Abb. 12FAGE132FEBA
E2 108
Regioni del corpo a rischio di decubito
11 Fisiopatologia
Valutazione del rischio
Per valutare in che misura il cliente è a rischio di sviluppare un decubito si usa la scala di Norton/Braden riportata sotto.
Collaborazione
del
cliente
Età
Stato
della
cute
Malattie
concomitanti
Stato
fisico
Attività
Mobilità
Incontinenza
4 punti
completa
meno di
10 anni
normale
nessuna
buono
lucido
completa
nessuna
3 punti
ridotta
meno di
30 anni
desquamata,
secca
febbre,
diabete,
anemia
abbastanza
buono
apatico
appena
limitata
di tanto in
tanto
2 punti
parziale
meno di
60 anni
umida
sclerosi
multipla,
cachessia, obesità
cattivo
confuso
molto
limitata
per lo più
(urina)
1 punto
nessuna
sopra ai
60 anni
allergia,
screpolature
malattia
arteriosa
occlusiva
pessimo
stuporoso
molto
limitata
urina e
feci
Sussiste rischio di decubito con un punteggio pari o inferiore a 25.
(Scala Norton, rielaborata secondo Bienstein, in: Roche Lexikon Medizin, 5a edizione)
Sintomi e diagnosi
Osservando attentamente la cute è possibile riconoscere i prodromi. Un segnale di allarme è
rappresentato da vesciche, lesioni secche o umide.
Il decorso di una piaga da decubito viene classificato in vari stadi (secondo J. Shea, 1975). La
tabella che segue riporta i sintomi che si manifestano nei vari stadi del decubito.
Stadio 1
Arrossamento
©
Thomashilfen, Micro-Stimulation
E2 109
11 Fisiopatologia
Stadio 2
Formazione di vesciche
Stadio 3
Necrosi
Stadio 4
Formazione di ulcere
Stadio 4a
Lesione superficiale estesa fino alla muscolatura
Stadio 4b
Lesione profonda estesa fino alla muscolatura
Stadio 4c
Lesione profonda fino a struttura ossea/articolare, anche con interessamento osseo
©
©
©
Terapia
A
Il provvedimento più importante consiste nello scaricare completamente la pressione,
per es. cambiando periodicamente la posizione, mettendo a nudo l’area o appoggiandola
su un supporto morbido.
A L’alimentazione deve essere ottimizzata: sufficiente apporto di proteine, vitamina C e zinco, ma soprattutto sufficiente apporto di liquidi.
A Se esiste una lesione, deve essere trattata in ambiente umido.
A Anche il dolore deve essere considerato. Si raccomanda una terapia antidolorifica continuativa.
Decorso e prognosi
Una piaga da decubito è una ferita che guarisce con difficoltà. A seconda della profondità, possono passare settimane prima che la ferita sia pulita e guarita.
E2 110
11 Fisiopatologia
11.2
Apoplessia
Definizione
L’apoplessia è un disturbo acuto dell’irrorazione cerebrale che porta ad un deficit di ossigeno
(ischemia) in un’area cerebrale. La conseguenza è che il cervello non riceve più ossigeno in
quantità sufficiente, e nelle regioni interessate le cellule muoiono. In Svizzera ogni anno circa
12 500 persone subiscono un’apoplessia.
(Fonte: http://www.fragile.ch/)
Sinonimi del termine apoplessia sono ictus cerebrale, infarto cerebrale o colpo apoplettico.
TIA – attacco ischemico transitorio:
anche comunemente chiamato «mini-ictus». Una regione del cervello subisce un deficit transitorio di sangue ossigenato. Anche se insorgono gli stessi sintomi dell’apoplessia, questi scompaiono dopo alcune ore o pochi giorni. In questa circostanza sono necessari ulteriori esami, perché un «mini-ictus» può essere un segno premonitore di un successivo ictus cerebrale.
Cause
Infarto ischemico: circa l’80% degli ictus cerebrali insorgono a causa dell’ostruzione di un vaso
sanguigno nel cervello o di un vaso che porta al cervello. Ciò può accadere a causa della presenza di depositi arteriosclerotici nei vasi cerebrali oppure di un embolo che si distacca (generalmente dal cuore o dall’arteria carotide) e raggiunge il cervello attraverso la circolazione sanguigna.
L’emorragia cerebrale è invece più rara dell’infarto ischemico. Si parla di emorragia cerebrale
quando scoppia uno dei vasi sanguigni cerebrali provocando un versamento di sangue nel cervello. Si può anche verificare la rottura di un vaso situato fra la meninge interna (pia madre) e
quella esterna (dura madre). La causa più frequente è la rottura di un aneurisma.
Fattori di rischio
Oltre ai rischi rappresentati dall’età avanzata e dalla predisposizione ereditaria, che non possiamo modificare, esistono anche fattori di rischio influenzabili, che sono anche di gran lunga i
più numerosi e rilevanti.
A
A
A
A
A
A
A
Arteriosclerosi
Ipertensione (favorisce i depositi ed è un fattore di rischio per emorragia cerebrale)
Fumo (favorisce fortemente i depositi arteriosi, nelle donne soprattutto in concomitanza
con la pillola contraccettiva)
Sovrappeso, valori lipidici elevati, mancanza di moto
Eccessivo consumo di alcool
Stress prolungato
Diabete mellito (il glucosio presente nel sangue, non assorbito dalle cellule, favorisce i depositi)
Sintomi per la diagnosi precoce dell’apoplessia
L’apoplessia si manifesta nella maggior parte dei casi con uno o più dei seguenti sintomi precoci:
A
improvvisa debolezza, paralisi o parestesia, di solito su un solo lato del corpo (viso, braccio o gamba) ➔ emiplegia
A improvvisa cecità (spesso di un occhio solo), visione sdoppiata
E2 111
11 Fisiopatologia
improvvisa perdita della capacità di parola, o difficoltà a capire quanto viene detto ➔ afasia
A violento capogiro accompagnato da incapacità di camminare
A violenta cefalea improvvisa ed insolita
A
Se si manifestano i sintomi descritti sopra, bisogna chiamare immediatamente il numero di
emergenza 144, per raggiungere il più in fretta possibile un ospedale. In centri di pronto soccorso specializzati (stroke unit) si può procedere ad una valutazione diagnostica ed istituire una
terapia per rimuovere l’ostruzione vascolare nel primo stadio della malattia.
Principali conseguenze e sintomi
A seconda della localizzazione e dell’estensione del danno cerebrale si possono manifestare sintomi più o meno marcati. Dato che oltre il 90% delle fibre nervose si incrociano nel midollo allungato, i sintomi insorgono in genere sul lato opposto a quello che ha subito l’ictus.
Nella tabella qui sotto sono riportati i sintomi più frequenti dell’apoplessia.
Termine specialistico
Spiegazione
Emiplegia
Paralisi di una metà del corpo
Emiparesi
Paralisi parziale di una metà del corpo (per es. il braccio può ancora muoversi, ma non con
la normale forza)
Paresi facciale
Paralisi di una metà del viso
Emianopsia
Perdita di una parte del campo visivo
Afasia
Disturbo della parola
Disfagia
Disturbo della deglutizione
Negligenza (sindrome neglect)
Mancata percezione della metà del corpo colpita
Aprassia
Incapacità di eseguire alcune determinate azioni
Possono inoltre essere presenti altri disturbi delle funzioni cerebrali, come concentrazione e
memoria, nonché alterazioni psichiche come fluttuazioni emotive, umore depresso o stati di
ansia.
Diagnosi
A
Anamnesi ed esame clinico con stato neurologico (le menomazioni permettono di risalire
all’area cerebrale colpita)
A ECG, per es. per rilevare un’eventuale fibrillazione atriale
A CT e/o RM per escludere un’emorragia cerebrale
A Ecografia Doppler per diagnosticare stenosi o placche arteriosclerotiche nei vasi
Terapia
Fase acuta: terapia medica intensiva di base con salvaguardia delle funzioni vitali. Se l’esordio
dei sintomi non risale a più di tre ore prima e si è in presenza di un coagulo, si prende in considerazione la possibilità di una trombosi. In caso di trombosi si cercherà di sciogliere il coagulo
con mezzi farmacologici, per ristabilire l’irrorazione nelle aree colpite.
In seguito si inizierà un programma di riabilitazione precoce, comprendente un’approfondita
analisi situazionale che serve a fissare gli specifici obiettivi riabilitativi del cliente. La riabilitazione
E2 112
11 Fisiopatologia
prevede essenzialmente un training all’autonomia ed una combinazione del concetto Bobath
con parti del metodo di stimolazione basale.
In seguito si passa alla cosiddetta profilassi delle recidive, che comprende l’eliminazione più
completa possibile dei fattori di rischio, per es. calo dell’ipertensione e divieto di fumare, se
l’interessato è fumatore.
Per contrastare un ulteriore disturbo vascolare, dopo un’apoplessia i clienti devono in genere
prendere per tutta la vita un preparato a base di acido acetilsalicilico, per es. CardioAspirina 100
o 300 mg. Già basse dosi di acido acetilsalicilico inibiscono l’aggregarsi delle piastrine e la formazione di coaguli.
Decorso e prognosi
Nel corso della terapia possono insorgere complicanze quali polmonite, piaghe da decubito,
infezioni del tratto urinario ed atrofia muscolare. L’applicazione assidua delle corrispondenti
misure preventive è fondamentale.
Un terzo delle persone colpite muore, un terzo sopravvive con handicap in parte gravi e solo un
terzo guarisce. L’apoplessia è la causa più frequente di invalidità prematura.
E2 113
12 Conseguenze per le cure
12
Conseguenze per le cure
12.1
I principi della medicazione delle ferite
Per molti clienti la medicazione delle ferite è collegata a sensazioni spiacevoli. Oltre alla paura
del dolore, una ferita comporta spesso anche una modifica dell’immagine del proprio corpo La
maggior parte dei clienti si preoccupa se rimarrà una cicatrice e di quali dimensioni, soprattutto
se la ferita si trova in una parte del corpo ben visibile. Per questa ragione una corretta medicazione delle ferite ed un’adeguata terapia contro il dolore sono di estrema importanza.
La fasciatura di una ferita ha una funzione essenzialmente protettiva. Grazie alla fasciatura la
cute lesionata viene protetta da infezioni ed influssi meccanici (pressione, urti) e l’essudato scaricato dalla ferita viene assorbito, promuovendo così il processo di guarigione
La procedura di medicazione dipende dal tipo e dall’ubicazione della ferita. Per questa ragione
ad ogni medicazione è necessario riconsiderare ed adattare il modo di procedere.
Per poter preparare ed eseguire la medicazione delle ferite in modo mirato, si redige un protocollo che riporta la valutazione della ferita e viene aggiornato costantemente con le alterazioni
subite dalla ferita stessa.
Principi generali della medicazione delle ferite
A
A
A
A
A
A
A
Le ferite asettiche devono essere medicate il più raramente possibile, dato che qualsiasi
manipolazione provoca un’irritazione locale.
Le medicazioni vengono cambiate sempre nel rispetto dei principi di asetticità, in modo
che la ferita non si infetti.
Informate il cliente della medicazione in tempo utile. A seconda della situazione, potrebbe
dover ricevere un analgesico prima della medicazione.
Posizionate il cliente in modo tale che la medicazione possa essere eseguita causando il
meno dolore possibile.
Portate sempre con voi dal cliente solo il materiale necessario sufficiente per la medicazione.
Per evitare che correnti di aria fredda facciano dolere la ferita, chiudete la finestra prima
della medicazione.
Non devono essere eseguite nella stanza attività che possano diffondere germi (per es.
rifare i letti).
Pulizia e disinfezione di ferite asettiche: per eliminare croste e secreto dalla ferita, è necessario pulirla. Una disinfezione con antisettico è citotossica e perciò proibita per le ferite chirurgiche senza complicazioni.
Pulizia e disinfezione di ferite contaminate ed infette: si combattono i patogeni presenti
evitandone la propagazione e la diffusione. Pulizia e disinfezione vengono effettuate solo nella
ferita, evitando così la propagazione dei germi nell’area circostante alla ferita.
La frequenza della medicazione in caso di ferite infette dipende dalle condizioni specifiche della
singola ferita. Ferite fortemente essudanti potrebbero dover essere medicate più volte al giorno.
Sequenza di trattamento di ferite infette:
1. pulizia della ferita
2. trattamento dell’infezione con pulizia specifica e speciali materiali di medicazione
3. stimolo della granulazione
E2 114
Procedura post-medicazione
A
A
A
A
A
A
Se necessario, informate il cliente sullo stato della ferita.
Aiutatelo a coricarsi (se è un bimbo consolatelo o mettetelo in braccio alla mamma).
Smaltite il materiale (osservare le disposizioni interne in vigore nella struttura).
Lavate e disinfettate i piani di lavoro.
Documentate l’avvenuta medicazione ed informate il personale infermieristico diplomato.
12.1.1
Materiali per medicazione
Per la medicazione delle ferite sono disponibili vari procedimenti e materiali differenti. Ciascuna
struttura decide i prodotti da utilizzare secondo criteri che possono variare.
In linea di massima si distingue fra materiali inerti e materiali interattivi:
A
I materiali inerti non hanno azione propria, si limitano a coprire la ferita (per es. compresse di garza).
A I materiali interattivi effettuano uno «scambio» con la ferita. L’uso di tali materiali richiede una solida competenza specialistica. Per questa ragione la maggior parte delle strutture collabora con un esperto nella gestione delle ferite, che dispone di conoscenze aggiornate in questo campo.
Tutte le ferite vanno medicate in modo che rimangano umide. Un microclima umido favorisce
infatti una rapida guarigione. La ferita può essere mantenuta umida con vari materiali differenti,
con l’effetto di favorirne il processo di pulizia e granulazione.
12.1.2
Valutazione e documentazione della ferita
Per poter individuare complicazioni, cioè impedimenti al processo di guarigione, le ferite vengono valutate secondo criteri ben precisi, quelli della «International Wound Classification
System (IWCS)»:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dimensioni
profondità (I epidermide – derma, II sottocute, III fascia – muscolo, IV tendini – ossa)
aspetto (nero: necrosi, giallo: fibrina, rosso: granulazione, rosa: epitelizzazione)
essudazione (ferita asciutta, umida, bagnata)
infezione (sì/no)
valutazione dei margini della ferita (normali, arrossati, macerati)
12.2
Misure di prevenzione del decubito
Il corso interaziendale riguardante il decubito è riportato alla situazione 3.3.
Il provvedimento principale per la prevenzione di una lesione da decubito consiste nell’alleggerire la pressione nei punti di contatto. Ciò si ottiene tramite:
A
mobilizzazione
cambiamento di posizione periodico (ogni 1–2 ore)
A micro-appoggi, cioè piccoli cambiamenti di posizione tramite cuscinetti o piccoli guanciali
A appoggio su superfici morbide con vari ausili:
●
materassi antidecubito (vari tipi)
●
vari cuscini di appoggio per posizione a 15°, 30°, 45° e 90°
●
letti antidecubito (un motore elettrico varia l’inclinazione del letto ad intervalli regolari)
A
E2 115
Ulteriori misure di prevenzione delle lesioni da decubito sono:
A cura della cute con detergenti a pH neutro ed emulsioni curative acqua in olio
A biancheria pulita e senza pieghe (niente briciole) e traversine assorbenti
A evitare l’umidità (cura dell’incontinenza, cambio di biancheria in caso di forte sudorazione)
A evitare le forze di taglio (attrito di cute su cute o di cute su biancheria, per es. mentre si
solleva il cliente nel letto)
A fare attenzione che il cliente non sia coricato sul catetere permanente o su altri tubi
A provvedere affinché il cliente si nutra in modo equilibrato e beva a sufficienza
Per ulteriori informazioni consultare la diagnosi infermieristica «Danneggiamento dell’integrità
cutanea».
Impulso
Riflettete sul significato di «alimentazione equilibrata». Motivate le vostre risposte. Scambiate
infine il vostro parere con un collega.
12.3
Provvedimenti di cura per clienti con apoplessia
12.3.1
Significato della patologia
I clienti affrontano un evento improvviso potenzialmente fatale e si trovano in uno stato di emergenza a livello fisico e psichico. L’emiparalisi li getta in una situazione di dipendenza più o meno
marcata, caratterizzata da impotenza, paura e preoccupazione.
Se la lesione si è verificata nella metà sinistra del cervello, le persone colpite soffrono spesso
anche di un disturbo dell’eloquio (disartria) o del linguaggio (afasia). Non sono perciò più in
grado di esprimere desideri o paure.
Oltre alle menomazioni fisiche si manifestano spesso anche disturbi a livello di percezione, pensiero ed orientamento.
Per trasmettere sicurezza sia al cliente che ai suoi familiari, dovete disporre di solide conoscenze
sulla malattia e sul successivo procedere.
12.3.2
Il concetto Bobath
Il concetto Bobath è un approccio terapeutico e riabilitativo usato con successo in tutti i settori
assistenziali per la riabilitazione di tutti coloro nei quali un’apoplessia ha causato fenomeni di
paralisi e spasticità (aumento del tono dei muscoli scheletrici – «contrazione» che non si rilassa
autonomamente). Il concetto prende il nome dai suoi ideatori, Berta Bobath (1907–1991), fisioterapista, e suo marito Dr. Karel Bobath (1906–1991), neurologo.
Obiettivi ed aspetti principali
Il concetto Bobath persegue i seguenti obiettivi:
A
A
A
A
A
A
migliorare il lato emiplegico insieme a quello non colpito
riacquistare le capacità di movimento perdute
inibire la spasticità e gli schemi patologici di postura e movimento
sviluppare la simmetria corporea ed il senso della centralità corporea
evitare dolore e contratture
promuovere l’autonomia e la sicurezza nelle situazioni quotidiane
L’elemento centrale del concetto consiste in un intervento coordinato sulle 24 ore da parte di
un team interdisciplinare, che intraprende varie misure per quanto riguarda posizionamento, tra-
E2 116
sferimento, organizzazione dell’ambiente circostante e training all’autonomia. Tali misure sono
descritte nei dettagli nel capitolo seguente.
Posizionamenti
Il corretto posizionamento dell’interessato è un’importante misura terapeutica finalizzata ad inibire la spasticità ed evitare contratture. A questo scopo vengono impiegate varie posizioni.
Posizione laterale sul lato colpito
A
Gamba: la gamba paralizzata è allungata dritta in linea con il rachide. La gamba sana è
flessa davanti alla gamba plegica ed è appoggiata su un cuscino con l’anca allineata. Il
cuscino mantiene allungata la gamba plegica.
A Spalla: la spalla del lato paralizzato viene portata leggermente in avanti. Per fare ciò la persona che aiuta passa la mano aperta sotto alla scapola e la tira delicatamente in avanti
mentre con l’altra mano spinge sullo sterno.
A Braccio: il braccio plegico deve essere adagiato in extrarotazione ad un angolo di 90° con
il corpo. L’avambraccio può essere disteso oppure rivolto verso il capo. il dorso della
mano è appoggiato.
A Testa: non iperestendere il capo all’indietro. Il guanciale sostiene solo la testa.
Fig. 11
Posizione laterale sul lato colpito
FAGE143_RAHU.pdf
E2 117
Posizione laterale sul lato non colpito
A
Gamba: la gamba sana è allungata dritta in linea con il busto. La gamba plegica è flessa
e sostenuta con un cuscino insieme al piede. La gamba flessa che riposa sul cuscino forma una linea all’altezza della cresta iliaca esterna.
A Braccio: il braccio del lato colpito viene disteso in avanti dalla spalla.
A L’avambraccio è appoggiato su un cuscino. Mano e dita dovrebbero essere aperte. Per
favorire il flusso linfatico, il braccio viene adagiato all’altezza della spalla.
A Busto: se il busto si inclina troppo in avanti, si colloca un cuscino davanti all’addome per
stabilizzare la posizione laterale. Il cuscino può venir infilato anche leggermente sotto alla
vita per favorire l’estensione del lato plegico.
Avvertenza: in questa posizione la vista, l’udito e la possibilità di movimento autonomo dell’interessato sono fortemente limitate, ed è perciò opportuno offrire un’assistenza particolare.
Fig. 12
Posizione laterale sul lato non colpito
FAGE143_REHA.pdf
Posizione seduta nel letto
L’interessato siede nel letto con il busto eretto. A questo scopo si solleva la testiera a 90° oppure
si collocano cuscini a sostegno della schiena in modo che il cliente possa sedere dritto. Se possibile, il capo non viene sostenuto, in modo che la persona possa imparare a mantenerlo dritto
ed a controllarlo. Il peso del corpo è ripartito uniformemente sulle natiche. Il tavolino da letto
serve da appoggio per le braccia e le mani ed aiuta a mantenere la posizione dritta. In caso di
spasticità delle gambe bisogna usare un rotolo sotto alle ginocchia o abbassare leggermente la
pediera.
E2 118
Fig. 13
Posizione seduta nel letto
FAGE143_REHE.pdf
Trasferimento
Di solito, per richiamare l’attenzione sul lato plegico, il cliente preferisce tirarsi su da quella parte.
In questo modo l’allungamento della muscolatura inibisce la spasticità. La persona colpita, coricata e con le ginocchia flesse, viene fatta ruotare sul lato plegico. L’assistente afferra con la
mano sotto l’ascella dello stesso lato, arrivando fino alla scapola mentre con l’altra mano guida
le gambe oltre il bordo del letto e porta la persona in posizione seduta spostando lateralmente
il peso del corpo. Per avanzare in modo da appoggiare del tutto i piedi sul pavimento, il cliente
esegue una specie di marcia spostando il proprio peso da una natica all’altra.
Una volta che i piedi sono ben a contatto con il pavimento, il cliente piega il busto in avanti.
L’assistente blocca le ginocchia del cliente con le proprie e, con una mano appoggiata sul lato
plegico del bacino e l’altra sulla scapola non colpita, lo aiuta a trasferire il peso del sedere ed a
«scivolare» sulla carrozzina, che si trova alla stessa altezza del letto, bloccata e con il lato aperto.
Organizzazione dell’ambiente
Gli oggetti dell’arredamento devono essere collocati in modo che il cliente possa percepire stimoli acustici e visivi con il lato plegico.
Training all’autonomia
L’integrazione delle regolari attività quotidiane nella terapia secondo Bobath è un particolare stimolo al processo di apprendimento dei clienti. Attività che si prestano particolarmente ad un
training all’autonomia strutturato terapeuticamente sono l’igiene personale e la vestizione.
Assistenza nell’assunzione di cibi e bevande
Ci possono essere varie ragioni che portano ad una restrizione dell’assunzione di cibi e bevande
e richiedono perciò corrispondenti provvedimenti di cura.
Paralisi a livello della gola possono provocare un’insufficiente chiusura della trachea, ed insorge
il rischio di aspirazione.
In caso di paralisi al volto o alla muscolatura della lingua, potrebbe non essere più possibile chiudere completamente la bocca, con conseguente fuoriuscita di cibo, assenza di masticazione e
residui di cibo fra guancia e gengiva. In questo caso non solo sussiste il rischio di aspirazione,
ma anche quello dell’insorgenza di malattie del cavo orale.
E2 119
Alcuni provvedimenti per l’assistenza nell’assunzione di cibo sono per es.:
A
A
A
A
A
Corretta posizione seduta, preferibilmente al tavolo, con capo leggermente inclinato in
avanti. Ciò facilita la deglutizione ed impedisce l’aspirazione.
Mentre porge il cibo, l’operatore sociosanitario dovrebbe sedere all’altezza del capo del
cliente. Ciò impedisce che il capo venga iperesteso.
In caso di disturbi della sensibilità e paralisi nell’area della bocca, occorre provvedere ad
un’assunzione del cibo lenta e controllata. Se necessario bisognerà ricordare al cliente di
masticare e deglutire.
Se un cliente è a rischio di aspirazione, si possono eventualmente addensare bevande e
minestre.
Se rimangono residui di cibo fra guancia e gengiva è necessario curare attentamente
l’igiene orale in modo da evitare malattie del cavo orale.
Per facilitare il mangiare ed il bere si usano anche vari ausili, come piatti con bordo rialzato e
fondo antisdrucciolo, basi antiscivolo ed appositi taglierini per la colazione.
Per ulteriori informazioni consultare la diagnosi infermieristica «Negligenza monolaterale».
E2 120
13 Transfert nella situazione tipica
13
Transfert nella situazione tipica
Comunicazione relativa alla specifica situazione
A
Leggete la situazione tipica ed annotate quali sono gli esempi di comunicazione citati.
Rileggete a coppie la situazione tipica e riflettete su quali siano le scene più significative
e perché.
A Come può reagire Daniela Stucchi al rammarico del signor Germani?
A
Domande riguardanti la situazione specifica
A
In che misura il movimento ha un effetto positivo sulla guarigione della ferita del signor
Germani?
A Quali provvedimenti può prendere Daniela Stucchi nei confronti della sicurezza del signor
Germani?
A Come assistereste il signor Germani nella sua difficile situazione?
E2 121
14
Questo capitolo vi aiuta a perfezionare abilità, fino allo sviluppo di capacità specifiche.
Obiettivi
Il raggiungimento degli obiettivi viene valutato sulla base dei seguenti criteri di qualità: sicurezza,
economicità e benessere.
Voi
A
eseguite una medicazione di ferite asettiche
eseguite una medicazione di ferite contaminate con drenaggio
A siete in grado di assistere durante la medicazione di una ferita infetta e di eseguire le operazioni preliminari e conclusive
A
14.1
Una ferita è uno stato patologico con interruzione traumatica della continuità del tessuto e/o
distruzione, accompagnata da perdita di sostanza e limitazione funzionale. Qualsiasi ferita è una
possibile via di ingresso per microrganismi e rappresenta perciò un rischio di infezione. La
fasciatura e la medicazione proteggono dalle infezioni, ma possono anche diventare una fonte
infettiva in caso di applicazione scorretta. Procedimento sterile, attenta osservazione della ferita,
materiale adatto e documentazione accurata sono aspetti importanti della medicazione delle
ferite, e presuppongono le seguenti conoscenze e capacità:
A
A
A
A
A
A
A
A
anatomia e fisiologia della cute
anatomia e fisiologia di sangue, circolazione e coagulazione
alimentazione
fisiologia della guarigione delle ferite
fisiologia e fisiopatologia delle infiammazioni ed infezioni
vie di infezione
regole d’igiene delle mani
regole di asepsi
14.1.1
Test preliminare
Analizzate le seguenti affermazioni.
Affermazione
E2 122
Esatta
Errata
1. Il tessuto epiteliale svolge varie funzioni, quali protezione, secrezione e contrazione.
䡺
䡺
2. Lo strato superiore dell’epidermide forma lo strato corneo, costituito da cellule morte appiattite.
䡺
䡺
3. In presenza di un’infezione del letto della ferita si verifica un aumento dei leucociti nel sangue.
䡺
䡺
4. Durante il processo di coagulazione la protrombina viene trasformata in trombina.
䡺
䡺
5. Un’infiammazione è individuabile unicamente grazie all’arrossamento ed al gonfiore locali.
䡺
䡺
6. Infezione ed infiammazione sono sinonimi (significano la stessa
cosa).
䡺
䡺
Affermazione
Esatta
Errata
7. Un cliente con una ferita ha un maggiore fabbisogno nutrizionale, in cui conta molto il rapporto corretto fra proteine ed energia.
䡺
䡺
8. La guarigione di una ferita si svolge in quattro fasi: emostatica,
essudativa, proliferativa e rigenerativa.
䡺
䡺
9. Nel procedimento standard di disinfezione delle mani è sufficiente disinfettare le mani dalla punta delle dita fino al polso.
䡺
䡺
10. Asepsi significa assenza di germi.
䡺
䡺
11. Nella disinfezione tutti i germi vengono distrutti.
䡺
䡺
12. Una PEG è una sonda nutrizionale che raggiunge direttamente
lo stomaco passando attraverso la cute.
䡺
䡺
13. Nella medicazione di una PEG si ha a che fare con una ferita
asettica.
䡺
䡺
14.1.2
Esercizi di preparazione
Eseguite i seguenti esercizi.
a) Annotate i vari tipi di ferita che conoscete. Discutete con i colleghi cause, aspetto della ferita
e tipo di medicazione.
b) Qual è la differenza fondamentale fra la medicazione delle ferite asettiche e quella delle ferite
contaminate?
c) Vi mantenete in forma seguendo con una collega un percorso fitness (vitaparcour) o andando a correre nel bosco. Siete caduti e vi siete procurati un’abrasione. Come medicate la lesione? Discutete la medicazione della ferita con la collega.
d) Due giorni dopo la caduta nel bosco l’abrasione si è infiammata. Che cosa è successo? Quali provvedimenti prendete? Motivate le vostre azioni.
e) La medicazione delle ferite va effettuata seguendo i principi di igiene. Che cosa significa
questo?
E2 123
14.1.3
A
Procedure
Procedura di medicazione di ferite asettiche – medicazione di suture
Descrizione
Verificate la cartella infermieristica per informarvi su:
In assenza di informazioni specifiche
sulla medicazione è necessario rivolgersi al medico responsabile o alla consulente specializzata nella gestione delle
ferite.
Prima
Cliente
infermieristica
A
A
A
A
A
A
A
A
indicazioni circa il materiale di copertura ed imbottitura
tipo di ferita
aspetto della ferita
necessità di analgesici prima della medicazione della ferita
detergenti speciali per la ferita
presenza di drenaggi
orario e frequenza della medicazione
medicazione eventualmente prescritta
Informare il cliente
Informate il cliente circa lo scopo ed il significato della medicazione delle ferite.
Determinate medicazioni postoperatorie
non possono essere cambiate prima del
secondo giorno dopo l’intervento. Verificate la prescrizione medica.
Se necessario, somministrate prima della
medicazione l’analgesico prescritto.
Abbiate cura di somministrare l’analgesico con sufficiente anticipo in modo
che durante la medicazione abbia raggiunto il massimo effetto.
Pregate il cliente di coricarsi in modo che
l’area della ferita sia per voi ben accessibile e
si trovi su un piano di lavoro possibilmente
orizzontale.
Aiutatelo, se necessario, a mettersi in posizione con gli appositi supporti di posizionamento.
Pregate il cliente di scoprire la parte del
corpo dove si trova la ferita. Se necessario,
aiutatelo a farlo.
Se necessario, coprite il cliente in modo
che la parte del corpo in questione sia a
nudo, ma il cliente non rimanga inutilmente scoperto.
Accordarsi con altri
reparti
Informate colleghi e collaboratori del servizio
di pulizia quando l’ingresso nella stanza non
è loro consentito.
Per poter lavorare indisturbati, evitare che
vengano sollevati polvere e germi e per
garantire il rispetto dell’intimità del cliente
presenza
presenza.
Per garantire la raggiungibilità e dare
l’allarme in caso di emergenza
Ambiente
E2 124
Descrizione
Chiudere la finestra
Chiudete la finestra.
Per evitare che correnti di aria fredda facciano dolere la ferita
lavoro
Appoggiate il materiale su un piano di lavoro
mobile o su un carrello da medicazione.
Fate in modo che vi sia luce e visibilità sufficiente.
Proteggere l’intimità
Per lavorare senza affaticare la schiena
Sistemate un paravento.
Tecnica
Preparare il materiale
Radunate i materiali:
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
1 sacco per rifiuti
1 telo impermeabile
disinfettante per le mani
cerotto in carta o cerotto pronto non irritante
detergente per ferite, per es. NaCl 0,9%
o Ringerlactat®
1 paio di guanti non sterili
1–2 pinzette anatomiche sterili
1 vaschetta sterile
compresse sterili adatte alle dimensioni
della ferita
5 tamponi rotondi sterili
3 bastoncini ovattati sterili
Il numero dei tamponi e dei bastoncini
per la pulizia della ferita e la quantità di
compresse per coprirla dipendono dalle
dimensioni della ferita stessa.
Per evitare la trasmissione di microrganismi
Descrizione
Informate il cliente su come si svolge la
medicazione della ferita.
Durante la medicazione non parlate
direttamente sopra il materiale sterile o
la ferita. In caso di raffreddore bisogna
indossare una mascherina per evitare
una trasmissione di germi.
Durante
Cliente
E2 125
Descrizione
Osservare il cliente
Durante la medicazione prestate attenzione
ad eventuali espressioni di dolore, sia verbali
che non verbali, segni di disgusto alla vista
della ferita o paura.
Posizionatevi in modo da poter vedere in
qualsiasi momento il volto del cliente
mentre eseguite la medicazione.
Preparare la superficie di lavoro
Appoggiate il materiale sterile sul carrello
servitore o sul carrello da medicazione.
Fate in modo di collocare il materiale
sterile lontano dal cliente ed il sacco per
i rifiuti il più vicino possibile.
Preparare la soluzione detergente per
la ferita
Collocate i tamponi rotondi nella vaschetta
sterile mantenendo l’asetticità.
Ambiente
Proteggere il letto
Versate nella vaschetta sopra ai tamponi la
soluzione detergente per ferite asettiche e
contaminate in uso nella struttura.
Per detergere la ferita si possono usare
anche bastoncini ovattati sterili. Versate
su di essi la soluzione detergente tenendoli sopra alla vaschetta.
Se necessario, stendete il telo impermeabile
sotto la parte del corpo su cui si trova la
ferita.
Per evitare che il detergente macchi il letto.
Tecnica
Infilare i guanti
Indossate i guanti non sterili.
Rimuovere la medicazione
Staccate il cerotto tirandolo dalla parte più
lontana verso la ferita.
Per distruggere la matrice adesiva del
cerotto in carta
Esercitate una pressione contraria sulla cute
del cliente con la mano non dominante.
In modo da staccare il cerotto provocando il
minimo dolore possibile
La garza incollata alla ferita può essere
rimossa con soluzione NaCl 0.9% o Ringerlactat®.
Anche i cerotti molto adesivi vengono
inumiditi sul bordo.
Rimuovete la medicazione.
Osservate l’essudato sulla vecchia medicazione per rilevarne la quantità, l’aspetto,
l’odore ed il colore.
Per individuare alterazioni dello stato della
ferita ed adattare di conseguenza la nuova
medicazione
Smaltite i guanti e la medicazione nel sacco
per rifiuti.
E2 126
Descrizione
Detergere la sutura
Pulite la ferita con i tamponi imbevuti o i
bastoncini ovattati, con movimenti circolari.
Se i tamponi sono troppo bagnati, strizzateli
con una seconda pinzetta sterile.
Usate per ciascun movimento di pulizia un
nuovo tampone o un nuovo bastoncino
pulito.
Ogni volta che passate sulla ferita con
movimento circolare, fate in modo di
toccare la ferita sempre e solo con un
lato pulito del tampone o del bastoncino, senza girarli e passarli più di una
volta sulla ferita.
Smaltite i tamponi ed i bastoncini nel sacco
per rifiuti.
Rimuovere le incrostazioni
Se necessario, rimuovete con un tampone o
un bastoncino ovattato sterile eventuali
incrostazioni che si staccano facilmente.
Asciugare l’area della
ferita
Asciugate l’area della ferita con tamponi sterili o bastoncini ovattati sterili.
Se invece del detergente avete usato un
antisettico, l’area intorno alla ferita non
va asciugata, in modo che il disinfettante possa esplicare la propria azione.
Valutare la ferita
Esaminate la ferita per quanto riguarda segni
di infezione, dimensioni, formazione di ematomi, essudato, impurità, irrorazione ed
eventuali tensioni o irritazioni cutanee dei
margini.
Per poter valutare il processo di guarigione
Valutate la sutura in termini di deiscenza.
Valutare l’area della
ferita
Esaminate la cute circostante la ferita in termini di lesioni, reazioni allergiche e/o segni di
infiammazione.
Coprire la ferita
Coprite la ferita con compresse sterili e se
necessario con lunghette.
Accertatevi che le compresse superino di
circa 2,5 cm i margini della ferita.
Fissare la medicazione
Tagliare il cerotto in carta a misura della ferita
e della copertura.
Il cerotto deve essere più grande del materiale di copertura, ma solo quel tanto che
basta a fissare bene la medicazione.
Per evitare inutili irritazioni della cute
In caso di irritazione dell’area circostante alla ferita o di cute sensibile
(per es. cute a pergamena) per il fissaggio della medicazione è necessario
usare un materiale non adesivo, per es.
una fascia di garza.
Fissate la medicazione con cerotto in carta
non irritante.
Fate in modo che il cerotto non sia incollato
sotto trazione e che non si formino pieghe.
Per evitare bolle e lividi
E2 127
Descrizione
Applicate il cerotto premendo con cautela.
Descrizione
Dopo
Cliente
Se necessario aiutate il cliente a mettersi
comodo.
Eventualmente coricate il cliente servendovi
di appositi ausili di posizionamento.
infermieristica
Annotate nella cartella infermieristica o nel
protocollo di medicazione eventuali particolarità, per es. somministrazione di analgesici,
stato della ferita e modifiche della medicazione.
Ambiente
Chiudere il sacco per
rifiuti
Chiudete il sacco per rifiuti mentre siete
ancora nella stanza del cliente.
lavoro
Spegnere la luce di
presenza
presenza.
Per evitare la propagazione dei germi
Tecnica
E2 128
B
Procedura di medicazione di ferite contaminate – con drenaggio
Descrizione
sulla medicazione è necessario rivolgersi al medico responsabile od alla consulente specializzata nella gestione delle
ferite.
Prima
Cliente
infermieristica
A
A
A
A
A
A
A
A
tipo di ferita
tipo di drenaggio
medicazioni eventualmente prescritte
Determinate medicazioni postoperatorie
non possono essere cambiate prima del
secondo giorno dopo l’intervento. Verificate la prescrizione medica.
Se necessario, somministrate prima della
medicazione l’analgesico prescritto.
l’ara della ferita sia per voi ben accessibile e
orizzontale.
corpo dove si trova la ferita. Se necessario,
aiutatelo a farlo.
nudo, ma il cliente non rimanga inutilmente scoperto.
Prendere accordi
è loro consentito.
vengano sollevati polvere e germi e garantire
il rispetto dell’intimità del cliente.
presenza
presenza.
Ambiente
E2 129
Descrizione
lavoro
Per lavorare senza affaticare la schiena
Tecnica
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
E2 130
1 sacco per rifiuti
1 telo impermeabile o panno sterile
1 vaschetta sterile
2 paia di guanti non sterili
2 pinzette anatomiche sterili
antisettico conforme alle direttive della
struttura o alla prescrizione
se necessario, 1 bacinella reniforme
se necessario, 1 forbice sterile
se necessario, 2 compresse parzialmente tagliate
disinfettante per le mani
cerotto in carta non irritante
compresse sterili adatte alle dimensioni
della ferita
tamponi rotondi sterili
bastoncini ovattati sterili
soluzione detergente per ferite, per es.
NaCl 0.9% oppure Ringerlactat®
La possibilità di usare antisettico allo
iodio dipende dalle direttive in vigore
nella struttura; informatevi perciò consultando le direttive o l’assistente specializzata nella gestione delle ferite.
Descrizione
Durante la medicazione non parlate
direttamente sopra il materiale sterile o
la ferita. In caso di raffreddore bisogna
indossare una mascherina per evitare
una trasmissione di germi.
Appoggiate il materiale sterile sul carrello
servitore o sul carrello da medicazione.
la ferita
Tenete i bastoncini ovattati sopra la
vaschetta e versate su di essi la soluzione detergente per ferite.
Durante
Cliente
Ambiente
Versate sui tamponi tenuti sopra alla
vaschetta la soluzione detergente per ferite
Collocare il telo protettivo
Stendete il telo impermeabile o il panno sterile sotto la parte del corpo su cui si trova la
ferita.
Per disporre di una superficie di lavoro pulita
Tecnica
Infilare i guanti
Indossate i guanti non sterili.
Rimuovere la medicazione
Staccate il cerotto tirandolo dalla parte più
lontana verso la ferita.
Per distruggere la matrice adesiva del
cerotto in carta
Esercitate una pressione in senso contrario
sulla cute del cliente con la mano non dominante.
In modo da staccare il cerotto provocando il
minimo dolore possibile
La garza incollata alla ferita può essere
rimossa con soluzione NaCl 0.9% o Ringerlactat®.
Anche i cerotti molto aderenti vengono
inumiditi sul bordo oppure leggermente
tamponati con olio.
E2 131
Descrizione
Tenete fermo il tubo del drenaggio con la
mano non dominante mentre staccate la
medicazione.
Per evitare che il drenaggio sia sottoposto ad
una trazione non controllata
Rimuovete completamente la medicazione.
Osservate l’essudato sulla vecchia medicazione per rilevarne la quantità, l’aspetto,
l’odore ed il colore.
Per individuare alterazioni dello stato della
ferita ed adattare di conseguenza la nuova
medicazione
Smaltite i guanti e la medicazione nel sacco
per rifiuti.
Infilare i guanti
Indossate di nuovo guanti non sterili.
Pulire la ferita
Pulite la ferita con i tamponi imbevuti o i
bastoncini ovattati, con movimenti circolari.
Se i tamponi sono troppo bagnati, strizzateli
con una seconda pinzetta sterile.
Usate per ciascun movimento di pulizia un
nuovo tampone o un nuovo bastoncino
pulito.
Ogni volta che passate sulla ferita con
movimento circolare, fate in modo di
toccare la ferita sempre e solo con un
lato pulito del tampone o del bastoncino, senza girarli e passarli più di una
volta sulla ferita.
Smaltite i tamponi ed i bastoncini nel sacco
per rifiuti.
Disinfettare il punto
di inserzione del drenaggio
Disinfettate l’area circostante al punto di
inserzione del drenaggio con un antisettico.
Pulite prima il punto di inserzione del drenaggio e poi il tubo, con movimenti rotatori.
E2 132
Rimuovere le incrostazioni
Rimuovete con un tampone o un bastoncino ovattato sterile, se necessario, eventuali incrostazioni che si staccano facilmente.
Asciugare l’area della
ferita
Asciugate l’area della ferita con tamponi sterili
o bastoncini ovattati sterili.
Mettere da parte le
pinzette
Riponete le pinzette nella confezione aperta.
Valutare la ferita
Esaminate la ferita per quanto riguarda segni
di infezione, formazione di ematomi, patina,
grado di umidità, essudato, odore, colore,
dimensioni, profondità, formazione di tasche
ed eventuali tensioni o irritazioni cutanee dei
margini.
Per poter valutare il processo di guarigione
ed adattare corrispondentemente la medicazione
Descrizione
Osservare il punto di
inserzione
Osservate il punto di inserzione del drenaggio alla ricerca di eventuali segni di infezione
e perdite.
Osservare l’area della
ferita
Osservate la cute circostante la ferita alla
ricerca di lesioni, reazioni allergiche e/o segni
di infiammazione.
Tagliare la compressa
Servendovi di forbice e pinzetta sterili, praticate un taglio dalla parte corta della compressa arrivando fino alla metà della compressa stessa.
Fate attenzione che la compresa tagliata
non si sfrangi, per evitare che frammenti
di garza penetrino nella ferita.
In alcune strutture la medicazione si pratica
anche con una compressa tagliata a forma di
Y.
Coprire la ferita
Con l’aiuto di due pinzette sterili, collocate
sotto il drenaggio la compressa da voi
tagliata o già pronta, in modo tale che il
punto di uscita del drenaggio sia a pari con
l’estremità del taglio, a questo scopo usate la
pinzetta sterile.
Per evitare compressioni
Collocate una compressa sterile sopra al drenaggio.
Per proteggere il punto di inserzione da
microrganismi
È anche possibile collocare una compresa sotto al drenaggio e coprirlo con
una seconda compressa.
Coprite la ferita con compresse sterili e se
necessario con lunghette.
Accertatevi che le compresse superino di
circa 2,5 cm i margini della ferita.
Levarsi i guanti
Sfilatevi i guanti se non riuscite facilmente a
far aderire il cerotto.
Fissare la medicazione
Tagliare il cerotto in carta a misura della ferita
e della copertura.
Il cerotto deve essere più grande del materiale di copertura, ma solo quel tanto che
basta a fissare bene la medicazione.
Per evitare inutili irritazioni della cute
In caso di irritazione dell’area circostante alla ferita o di cute sensibile
(per es. cute a pergamena) per il fissaggio della medicazione è necessario
usare un materiale non adesivo, per es.
una fascia di garza.
Fissate la medicazione con cerotto in carta
non irritante.
Formate un ponte con il cerotto al tubo di
drenaggio.
Per evitare compressioni e trazione improvvisa
Fate in modo che il cerotto non sia incollato
sotto trazione e che non formi pieghe.
Per evitare bolle e compressioni
Applicate il cerotto premendo con cautela.
Fissare il tubo di drenaggio
Se necessario, fissate ulteriormente il tubo di
drenaggio alla cute con un sottile nastro di
cerotto, formando un ponte.
Per evitare che il drenaggio subisca improvvise trazioni
E2 133
Descrizione
Controllare il drenaggio
Verificate che il tubo di drenaggio non sia
piegato.
Per garantire la fuoriuscita dell’essudato
Accertatevi che la sacca di raccolta del drenaggio si trovi al di sotto del livello del punto
di inserzione.
Descrizione
Dopo
Cliente
comodo.
Aiutate il cliente a rivestirsi.
infermieristica
Annotate nella cartella infermieristica o nel
protocollo di medicazione eventuali particolarità, per es. aspetto della ferita e del punto
di inserzione del drenaggio, nonché modifiche della medicazione.
Ambiente
rifiuti
lavoro
Spegnere la luce di
presenza
presenza.
Per evitare la propagazione dei germi
Tecnica
E2 134
C
Procedura di medicazione di ferite infette – preparare, coadiuvare
Descrizione
sulla medicazione è necessario rivolgersi all’infermiere responsabile, al
medico responsabile o alla consulente
specializzata nella gestione delle ferite.
Prima
Cliente
infermieristica
A
A
A
A
A
A
A
A
Concordare la collaborazione
tipo di ferita
medicazione eventualmente prescritta
se necessario, soluzione per l’irrigazione della ferita
Concordate esattamente il procedimento di
medicazione della ferita con l’infermiera
diplomato responsabile dell’esecuzione:
Accordi chiari ed un’accurata pianificazione
consentono di lavorare in modo sicuro ed
efficiente.
Se eseguite più volte la medicazione di
una ferita con la stessa collega, il tempo
necessario agli accordi si riduce e la collaborazione guadagna in efficacia.
Chi fa che cosa durante la preparazione
A
del materiale
del piano di lavoro
A del cliente.
A
Concordate
A
la posizione del cliente
le informazioni da fornire al cliente
A i presidi e la loro utilizzazione
A le particolarità durante la medicazione
A
Pianificate in dettaglio lo svolgimento della
medicazione e decidete quali aiuti e quali
operazioni dovrete svolgere.
Parlate delle possibili complicanze e di come
reagire se necessario.
Con l’accordo dell’infermiera diplomata
Se necessario, con l’accordo dell’infermiera
somministrate prima della medicazione un
analgesico.
E2 135
Descrizione
l’ara della ferita sia per voi ben accessibile e
orizzontale.
Con l’accordo dell’infermiera
corpo dove si trova la ferita, se necessario
aiutatelo a farlo.
nudo, ma il cliente non rimanga scoperto inutilmente.
Indossare il grembiule
Se le direttive lo prevedono, prima di entrare
nella stanza del cliente indossate uno speciale grembiule.
Per evitare la trasmissione di germi
presenza
presenza.
lavoro
Ambiente
Informatevi nella vostra struttura circa
l’uso di abbigliamento protettivo in caso
di ferite infette.
Accordarsi con altri
reparti
E2 136
Per lavorare senza affaticare la schiena.
è consentito.
vengano sollevati polvere e germi e per
garantire il rispetto dell’intimità del cliente
Descrizione
Tecnica
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
1–2 sacchi per rifiuti
alcool 70% oppure 80% per la disinfezione delle superfici
1 telo impermeabile oppure
1 telo di copertura
cerotto in carta non irritante
mascherina
1 paio di guanti non sterili
1 paio di guanti sterili
1 grembiule
preparato dermoprotettivo, per es. pomata o crema allo zinco oppure crema
grassa
medicazioni specifiche
soluzione specifica per l’irrigazione della ferita
detergente per ferite, per es. NaCl 0,9%
o Ringerlactat®
se necessario, anestetico locale
Nella scelta del detergente e della soluzione per irrigazione della ferita tenete
presenti le prescrizioni mediche, o le
indicazioni della consulente specializzata, nonché le direttive della struttura.
2 pinzette anatomiche sterili
1 siringa sterile monouso da 20 ml
1 ago bottonuto sterile oppure un catetere morbido in plastica
1 vaschetta sterile
1 seconda vaschetta sterile per l’irrigazione della ferita
2 compresse sterili
tamponi rotondi sterili
1 forbice sterile
bastoncini ovattati sterili
1 bacinella a fagiolo per l’irrigazione
della ferita
Portate nella stanza solo il materiale che
utilizzerete, dato che in presenza di
ferite infette non è consentito portar
fuori il materiale rimasto dalla stanza né
riutilizzarlo.
E2 137
Descrizione
Disinfettate il piano di lavoro con alcool a
70% o 80%.
La preparazione del materiale e del piano
di lavoro necessita di un previo accordo.
Stabilite la superficie sulla quale saranno
appoggiati i materiali contaminati.
Per tenerli chiaramente separati dal materiale sterile e pulito
Appoggiate il materiale a portata di mano sul
piano di lavoro, come concordato.
Aprite le confezioni del materiale sterile e collocatelo sul piano di lavoro in modo che
l’infermiera lo possa raggiungere agevolmente e con sicurezza.
Fate attenzione a non sovraccaricare il
piano di lavoro sterile.
Durante
Cliente
Ambiente
Preparare il piano di
lavoro
Mettete da parte il materiale di confezionamento sterile per appoggiarvi sopra il
materiale contaminato o per coprirlo
con esso.
Collocate il resto dei materiali a portata di
mano, in modo da poterli passare al
momento giusto all’infermiera.
la ferita
Collocare il telo protettivo
E2 138
Versate sopra ai tamponi sterili la soluzione
detergente per ferite.
Versate sui tamponi tenuti sopra alla
vaschetta sterile la soluzione detergente
per ferite contaminate e potenzialmente
Stendete il telo di copertura o il panno sterile
sotto la parte del corpo su cui si trova la
ferita.
Per disporre di una superficie di lavoro pulita
Descrizione
Indossare la mascherina
Indossate la mascherina.
In questo modo potete parlare con l’infermiera e con il cliente anche durante la medicazione della ferita senza il rischio di propagazione dei germi.
Passare il materiale
Tenete pronto il materiale necessario per
l’infermiera al momento giusto.
Fate attenzione a non lavorare sopra al
materiale sterile.
Tecnica
Passate il materiale all’infermiera in modo
che lo possa prendere con i guanti sterili
senza dover toccare la confezione non sterile.
Preparare la soluzione per l’irrigazione
Versate la soluzione di irrigazione nella
vaschetta sterile.
Tenete pronti gli strumenti per l’irrigazione in
modo che l’infermiera possa prenderli con i
guanti sterili.
Mantenere in ordine il
piano di lavoro
Riponete il materiale e le confezioni non più
necessari.
Per lavorare in modo efficiente e sicuro
Smaltire il materiale
contaminato
Indossate guanti non sterili.
Per evitare la contaminazione delle mani
Collocate i materiali contaminati, come la
bacinella a fagiolo con il liquido di lavaggio,
sul ripiano previsto a questo scopo e copriteli.
Per evitare la contaminazione di altri materiali
Cambiare il sacco per
rifiuti
Cambiate il sacco per rifiuti non appena è
pieno o contiene materiale fortemente contaminato.
Togliere la mascherina
Levatevi la mascherina e gettatela nel sacco
per rifiuti.
Fate in modo che il piano di lavoro sia
ben organizzato.
Per la copertura utilizzate il confezionamento sterile messo da parte precedentemente.
E2 139
Descrizione
Dopo
Cliente
comodo.
Ambiente
Smaltire il grembiule
Toglietevi il grembiule in modo da non toccarne la superficie esterna e smaltitelo nel
sacco per rifiuti.
Se necessario, usate un secondo sacco
per rifiuti.
rifiuti
Per evitare la propagazione di germi
Disinfettare il piano di
lavoro
Disinfettate il piano di lavoro nella stanza del
cliente.
Per evitare la propagazione di germi
lavoro
Lasciate il materiale non aperto nella stanza
del cliente e riponetelo su di un ripiano appositamente previsto a questo scopo, coprendolo con un panno.
Spegnere la luce di
presenza
presenza.
Tecnica
Disinfettate il piano di lavoro.
E2 140
14.1.4
Esercizio 1
Esercizi di approfondimento
Graffe invece di punti
La ferita del signor Lamonti è stata chiusa con punti, che vengono però rimossi dal medico di
base. Voi assistete anche la signora Cassini (59 anni), che ha subito un intervento di protesi
totale dell’anca a sinistra. La ferita della signora Cassini è stata chiusa con graffe.
A] Nell’enunciato sono citate due tecniche di chiusura di una ferita. Ne conoscete altre?
B] A cosa fate attenzione quando cambiate la medicazione a seconda dei vari tipi di chiusura?
Come agite concretamente nei diversi casi? Motivate le vostre risposte.
Esercizio 2
Detergere una ferita
Piera Sisti, infermiera diplomata, vi prega di assisterla nel cambio della medicazione del signor
Simoni. Il signor Simoni ha subito un grosso intervento all’addome, la ferita si è infettata e deve
essere ora detersa con Ringer lattato. Voi preparate il cambio di medicazione.
A] Compilate la lista dei materiali.
B] Di che cosa tenete conto quando preparate il materiale? Come preparate esattamente il
materiale?
C] Di che cosa tenete conto nel preparare il signor Simoni e l’ambiente circostante?
D] A che cosa fate attenzione mentre prestate la vostra assistenza?
Esercizio 3
La medicazione è bagnata
Facendo la doccia, la signora Festina ha bagnato la medicazione dell’infusione, e perciò è ora
necessario cambiare la medicazione del catetere Venflon.
A] Come procedete?
Esercizio 4
Ferita arrossata
Vi occupate della signor Varalla (18 anni). In un incidente di pattinaggio la signora Varalla ha
subito una frattura del femore, a cui ora deve essere applicato un fissatore esterno. Mentre cambiate la medicazione vi accorgete che alcuni punti di sutura sono arrossati.
A] Quali provvedimenti prendete?
Esercizio 5
Flebite incipiente
Il signor Simoni viene sottoposto ad una terapia infusionale per alcuni giorni con cui gli vengono
somministrati antibiotici. Il signor Simoni vi riferisce che gli duole il punto di inserzione del catetere venoso a permanenza sul braccio sinistro. Voi controllate il punto di inserzione e cambiate
la medicazione.
A] Quali sono i sintomi di una flebite?
B] Come riconoscete una incipiente flebite nel signor Simoni?
C] Quali provvedimenti prendete?
E2 141
Esercizio 6
Decubito di stadio 3
Il signor Alberti (76 anni) presenta un decubito di stadio 3 al tallone destro. Da giorni non ha
appetito e mangia molto poco, in genere solo minestra.
A] Descrivete una ferita corrispondente ad una lesione da decubito di stadio 3.
B] Eseguite una medicazione di ferita asettica o contaminata/infetta per un decubito di stadio 3.
Quali sono i criteri da seguire?
C] In che modo applicate una medicazione protettiva al tallone?
D] Quali fattori influenzano la guarigione della ferita del signor Alberti? E quali complicanze
potrebbero insorgere durante il processo di guarigione?
Esercizio 7
Bendare il punto di inserzione di un drenaggio Redon
Il signor Lamberti (33 anni) ha subito una frattura dell’articolazione tibiotorsica del piede sinistro
durante una scalata. Presenta ora una cicatrice operatoria di circa 6 cm con un drenaggio
Redon. Il signor Lamberti non avverte quasi alcun dolore, può alzarsi e camminare con l’aiuto di
grucce e senza caricare il piede. Spera di poter riprendere quanto prima l’allenamento per le scalate. Il primo giorno dopo l’intervento è necessario cambiare la medicazione della ferita e del
punto di inserzione del Redon, perché la ferita ha sanguinato.
A] Come procedete per la medicazione della ferita? Descrivete la procedura.
Esercizio 8
Cura di una sonda PEG
La signora Ferilli (58 anni) due settimane fa ha subito un’apoplessia ed è ricoverata nel reparto
clinico. Ha un’emiparesi a sinistra e deglutisce con difficoltà. Questo disturbo di deglutizione è
così fastidioso che le è stata posizionata una sonda PEG. La medicazione della PEG deve essere
cambiata due volte a settimana. Cambiando la medicazione voi osservate che la cute adiacente
all’apertura è arrossata.
A] Quali possono essere le ragioni dell’arrossamento? Come reagite?
B] Come procedete per la medicazione dell’inserzione della PEG?
C] Come si differenzia questo procedimento da quello per la medicazione di una ferita limitatamente asettica / potenzialmente contaminata – con drenaggio? Motivate le differenze.
14.1.5
Verifica dell’efficacia di apprendimento
Verificate se siete in grado di valutare correttamente le affermazioni seguenti e motivare le
vostre risposte.
Affermazione
E2 142
Esatta
Errata
1. Quando i margini della ferita sono completamente chiusi e la ferita ha un buon aspetto, il pericolo di infezione durante la rimozione dei punti è così ridotto che non è necessario indossare
guanti sterili.
䡺
䡺
2. È normale che il terzo giorno dopo un intervento la ferita operatoria presenti piccoli arrossamenti umidi intorno all’inserzione
dei punti e margini leggermente aperti.
䡺
䡺
3. Portare una mascherina mentre si cambia una medicazione è
necessario solo se si è raffreddati.
䡺
䡺
Affermazione
Esatta
Errata
4. È indispensabile che i materiali per la medicazione che vengono
in contatto con la ferita siano sterili.
䡺
䡺
5. Spesso la pinzetta perde la sterilità quando viene rimessa nell’involucro.
䡺
䡺
6. Lavorando su una superficie sterile si riduce il rischio che i materiali per la medicazione e gli strumenti perdano la sterilità.
䡺
䡺
7. I materiali per la medicazione direttamente a contatto con la ferita possono essere toccati con guanti non sterili nei punti lontani dalla ferita.
䡺
䡺
8. Il punto di inserzione di un catetere venoso a permanenza è
fortemente arrossato, surriscaldato e dolente. Questi sintomi indicano una flebite.
䡺
䡺
9. La medicazione di una ferita da PEG deve essere effettuata secondo i principi della cura di ferite contaminate.
䡺
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E2 143
Parte D
Situazione 4.8: disinfezione e sterilizzazione
Competenza da raggiungere
Disinfettate strumenti e superfici e preparate il materiale per la sterilizzazione.
Situazione tipica
Oggi l’operatore sociosanitario Luca Barandun è responsabile della disinfezione a regola d’arte
degli strumenti e dei lavori di pulizia nel lavello.
Collabora con l’assistente di cura Lina Sokoll. Lina è ancora poco sicura per quanto riguarda
queste attività, dato che non è da molto che lavora nel reparto. Luca Barandun le spiega come
fare e la rende attenta ai pericoli nell’uso di materiali contaminati e prodotti per la disinfezione e
la pulizia. Lina Sokoll chiede quale sia la differenza tra pulizia e disinfezione. Luca Barandun le
spiega il nesso.
Assieme svolgono i lavori necessari. Dapprima decontaminano gli strumenti nell’apposita soluzione, poi li risciacquano e li puliscono accuratamente, dopodiché li preparano per la sterilizzazione. In seguito puliscono e disinfettano le superfici del lavello. Luca Barandun convalida l’esecuzione di queste attività sul foglio di controllo.
E2 144
Fig. 14
Visione d’insieme dei diversi aspetti
Gezeichnet
Abb. 13
Igiene e sicurezza
Anatomia e fisiologia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Significato di igiene
Principi di igiene
Misure di igiene
Igiene delle mani
Misure di protezione contro il
contatto con fluidi corporali
Fonti di infezione
Tipi di infezione e vie di contaminazione
Tipi di patogeni
Vie di ingresso
Anatomia/fisiologia
del sistema immunitario
Disinfezione e sterilizzazione
(Situazione 4.8 nel piano di formazione)
Fisiopatologia
Fondamenti delle conoscenze professionali
•
•
Documentazione / flusso d’informazioni
Comunicazione
Pratica: attitudine
•
•
•
•
•
Utilizzare secondo le raccomandazioni i prodotti disinfettanti e gli apparecchi per la
disinfezione
Attenersi alle prescrizioni ed alle raccomandazioni in merito alla sicurezza sul lavoro, la
protezione della salute e dell’ambiente
Assicurare che vi sia a disposizione una quantità sufficiente di prodotti sterili
Riconoscere i segni caratteristici che contraddistinguono il materiale sterilizzato
danneggiato ed eliminarlo
Dare indicazioni ai collaboratori e spiegare loro in modo documentato il proprio agire
•
•
•
•
•
Rispettare le direttive igieniche, prendere misure di protezione personale
Disinfettare superfici, apparecchiature e strumenti
Smaltire rifiuti
Riconoscere i rischi di contaminazione
Collaborare nelle misure di isolamento
E2 145
15 Impulso
Fig. 15
Domande introduttive riguardanti la situazione
Abb. 14Gezeichnet
Qual è la differenza
fra una disinfezione e una
sterilizzazione?
Come funzionano
la disinfezione
e la sterilizzazione?
............................................
...................................
Che cosa significa
contaminato?
................................................
........................................
.............................
....................................
........................................
.............................
....................................
.........................
........................................
.............................
Quali sono i lavori di
pulizia nel lavello?
Che cosa è necessario
sapere sul lavello?
15
Impulso
E2 146
Che cos’è la sterilizzazione?
Impulso
Ripassate le nozioni basilari della situazione 2.1 e rispondete poi alle domande introduttive.
16 Transfert nella situazione tipica
16
Transfert nella situazione tipica
Comunicazione relativa alla specifica situazione
A
Leggete la situazione tipica ed annotate quali sono gli esempi di comunicazione citati.
Rileggete a coppie la situazione tipica e riflettete su quali siano le scene più significative
e perché.
A Come spieghereste a Lina Sokoll la differenza tra pulizia e disinfezione?
A
Domande riguardanti la situazione specifica
A
Come possono essere strutturate le istruzioni che Luca Barandun dà a Lina Sokoll? Fate
riferimento alle nozioni basilari del capitolo 7.1.
A Quali punti deve considerare Luca Barandun dando istruzioni a Lina Sokoll?
A Come deve reagire Luca Barandun all’insicurezza di Lina Sokoll?
E2 147
Bibliografia
Bibliografia
Bill, S. et al. (2007). Essen und Trinken. Zürich: Careum Verlag.
Doenges, M. et al. (2002). Pflegediagnosen und Massnahmen. (3. Auflage). Bern: Verlag Hans
Huber.
Gerlach, U., Wagner, H., Wirth, W. (2006). Innere Medizin für Pflegeberufe. (6., völlig neu bearbeitete Auflage). Stuttgart: Thieme Verlag.
Gregus, B. (2007). Gesundheitsförderung und Prävention. Zürich: Careum Verlag.
Gretener, S. B., Huber, T., Rüede, P., von Siebenthal, D. (2001). Die Lokaltherapie chronischer
Wunden. Artikel aus: Schweizer Medizin Forum, Nr. 10.
Heilberufe spezial (2006). Klinische Ernährung. Urban & Vogel (Medien und Medizin Verlagsgesellschaft).
Hoehl, M., Kullick, P. (2002). Kinderkrankenpflege und Gesundheitsförderung. Stuttgart: Thieme
Verlag.
Huch, R., Bauer, C. (Hrsg.) (2003): Mensch – Körper – Krankheit. München: Urban & Fischer.
Kirschnick, O. (2003). Pflegetechniken. Stuttgart: Thieme Verlag.
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Protz, K. (2006). Moderne Wundversorgung. München: Urban & Fischer.
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Spital Männedorf, Pflegedienst (2005). Wundkonzept.
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Wirth, D. (2007). Rehabilitation und soziales Netz. Zürich: Careum Verlag.
E2 148
Indice analitico
Indice analitico
A
Aghi per iniezione
Alimentazione enterale tramite sonda
Alimentazione per sonda
E2 54
E2 8
E2 12
Mini-ictus
Modalità di somministrazione
E2 102, E2 114
E2 111
E2 9
N
Angiopatia
E2 64
Nefropatia
E2 64
Apoplessia
E2 111, E2 116
Neuropatia
E2 64
C
Concetto Bobath
E2 116
Nutrizione enterale
E2 7
E2 107
Nutrizione parenterale
E2 7
D
Decubito
Diabete mellito
• Complicanze
E2 57, E2 66
E2 63
F
Ferite
• Cause
Nutrizione per sonda
• Complicanze
P
E2 102
G
Piede diabetico
E2 64
Posizionamenti
E2 117
Prevenzione del decubito
E2 115
Glicemia a digiuno
E2 58
Guarigione di ferite
E2 103
R
Iniezione di insulina
E2 65
S
Iniezioni
• Complicanze
E2 52
E2 56
Insulina
E2 61
I
M
Materiali per medicazione
E2 6
E2 11
E2 115
Retinopatia
E2 64
Siringhe
E2 55
Siti di iniezione
E2 54
Soluzioni iniettabili
E2 55
Sonde per la nutrizione enterale
E2 7
E2 149
Indice delle illustrazioni
Indice delle illustrazioni
Tutte le illustrazioni non menzionate sono di proprietà della casa editrice Careum.
E2 150
Figura
pag. 65
© diabetes.wikia.com
Tabella
pag. 109 © Thomashilfen, Micro-Stimulation
Tabella
pag. 110 © Thomashilfen, Micro-Stimulation

E2 91 E Procedura di iniezione – intramuscolare Ambiente

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