Caso clinico 1

Journal Club, 16 Febbraio 2007
L’IMA nell’anziano
Angela Cassinadri
•
•
•
•
La sindrome coronarica acuta
Fisiopatologia
Elettrocardiogramma
La sindrome coronarica acuta
nell’anziano in Pronto Soccorso:
Casi clinici
• Terapia
• Linee guida in Emergenza
Definizione
La sindrome coronarica acuta è definita
come un complesso di malattie che
includono:
• Angina instabile
• NSTEMI (non ST elevation myocardial
infarction)
• STEMI (ST elevation myocardial
infarction)
Angina stabile
È una sindrome clinica dovuta ad episodi di
ischemia miocardica transitoria. La
sintomatologia è caratterizzata da disturbi al
torace, descritti come una sensazione di
peso, di oppressione, bruciore o fastidio.
Gli episodi di angina pectoris sono
frequentemente causati da sforzo (esercizio
fisico) o da stress e cessano con il riposo.
Nel 30% dei pazienti anziani la
presentazione è atipica.
Braunwald 16° edizione
Angina instabile
Si parla di angina pectoris instabile quando:
9Angina insorta di recente (meno di 2
mesi), di notevole intensità e/o con episodi
frequenti (≥ 3/die)
9Angina ingravescente (episodi anginosi
“peggiori” rispetto al passato)
9Angina a riposo di qualunque durata
Braunwald 16° edizione
Infarto miocardico acuto
Dolore toracico (gravativo, costrittivo e
opprimente) precordiale e/o epigastrico,
irradiato all’arto superiore sinistro, addome,
dorso, mandibola e collo, della durata
superiore ai 15 minuti associato a dispnea,
cardiopalmo, nausea, vomito e, talvolta,
episodi sincopali.
Braunwald 16° edizione
Epidemiologia
– >6.000.000 persone sono affette da
sindrome coronarica acuta
– 500.000 morti/anno
– 250.000 pazienti hanno un ACC preospedalizzazione
– 6% sopravvive alla dimissione
– >4.000.000 visite/anno nei Dipartimenti di
Emergenza per dolore toracico
– 12.5% di IMA è silente
– $100 miliardi/anno
Eziologia
•
•
•
•
Rottura di placca aterosclerotica
Vasospasmo
Dissezione
Diminuizione della disponibilità di
ossigeno (anemia)
• Aumento del consumo di ossigeno
(sepsi)
• TF + VIIa formano Xa = produzione di trombina
• Le piastrine vengono attivate da:
– Collageno, fattore von Willebrand, trombina
• Vasospasmo con:
– adenosina difosfato, trombossano A2 e prostacicline
• Le piastrine attivate si legano al fibrinogeno
• RISULTATO: trombo occlusivo
Grech, E. D et al. BMJ 2003;326:1259-1261
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
Grech, E. D et al. BMJ 2003;326:1259-1261
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
Fattori di rischio
•
•
•
•
•
Fumo di sigaretta
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Ipercolesterolemia
Anamnesi familiare positiva per malattia
cardiovascolare
• Anamnesi personale positiva per
malattia cardiovascolare
Classificazione funzionale dell’A. P.
STABILE (Società CV Canadese)
• Classe I: la normale attività fisica non induce
angina.
• Classe II: modesta limitazione dell’attività
ordinaria. L’angina insorge camminando in
fretta, dopo i pasti, al freddo, al vento
• Classe III: forte limitazione dell’attività
ordinaria. L’angina insorge camminando per 2
isolati o salendo 1 piano di scale
• Classe IV: impossibilità di compiere qualsiasi
attività. L’angina insorge anche a riposo.
TIMI risk score (AI/NSTEMI)
ANAMNESI
•
•
•
•
punteggio
età ≥ 65
≥ 3 fattori di rischio per CAD
CAD nota (stenosi ≥ 50%)
Utilizzo di ASA nei 7 giorni prima
1
1
1
1
PRESENTAZIONE
• Angina severa ≤ 24 h
• Markers cardiaci elevati
• Alterazioni ST ≥ 0.5 mm
RISK SCORE:
1
1
1
/7
TIMI risk score (STEMI)
ANAMNESI
punteggio
• età ≥ 75 anni o 65-74 anni
• Angina
3o2
1
OBIETTIVITA’
•
•
•
•
PAS<100 mmHg
FC>100
Killip Score II-IV
Peso corporeo < 67 kg
3
2
2
1
PRESENTAZIONE
• Sopraslivellamento ST anteriore o BBSX
• Tempo per eseguire Rx > 4h
RISK SCORE:
1
1
/14
KILLIP score
Classe di gravità
Funzione ventricolare sinistra
I
No rantoli, no T3
IIa
III
rantoli < 50 % dei campi polmonari,
no T3
rantoli < 50 % campi polmonari,
T3 presente
rantoli > 50 % campi polmonari, EPA
IV
Shock cardiogeno
IIb
Grech, E. D et al. BMJ 2003;326:1259-1261
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
Markers cardiaci
• CK-MB
– Sensibilità > 90% per IMA 5-6h dopo la
presentazione dei sintomi
• Troponina I
– Stessa specificità e sensibilità del CK-MB
per IMA nei pazienti che afferiscono ai
Dipartimenti di Emergenza
Marker
Elevation
Peak
Duration
CK-MB
3-12 h
18-24 h
2 giorni
Troponin-I
3-12 h
18 h
5-10 gg
Acute coronary syndrome (ACS) ranges from unstable angina without detectable myocyte necrosis to
extensive myocardial infarction (MI). Unstable angina is characterised by the clinical syndrome,
undetectable markers (troponin and CK-MB) but with ECG changes (typically ST depression or T wave
inversion or transient ST elevation): the risk of death from hospitalization to six months is
approximately 5-8%. Markers are elevated in acute MI in proportion to the extent of myocyte necrosis.
For those hospitalised alive, the risk of death is 12-15% in the following six months (GRACE registry
data). A spectrum of left ventricular dysfunction exists across ACS ranging from no measurable
dysfunction to remodelling, dilatation of the ventricle, and severe systolic dysfunction.
Fox, K. A A Heart 2004;90:698-706
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
L’elettrocardiogramma
• L’ECG standard è l’esame migliore per
identificare i pazienti con ACS che
afferiscono in un Pronto Soccorso
• La sensibilità dell’esame è, tuttavia,
ridotta
– Elevazione del tratto ST nel 50% dei casi di
IMA
– 1-5% ha un ECG normale
– 4-23% dei pazienti con angina instabile ha
un ECG normale
L’elettrocardiogramma
È il primo strumento di valutazione.
Può indicare la sede di ischemia:
Aorta
Coronaria sinistra
Coronaria destra
Discendente
anteriore
Circonflessa
Una giovane specializzanda
(quasi specialista) alle prese
con il Pronto Soccorso…
era bello stare sul divano a guardare E.R.
Caso clinico 1
AM, di anni 77, afferisce in PS, in data 27/07/2006, per la
presenza di dolore toracico di tipo oppressivo da circa 2 ore.
Riferisce, nei giorni precedenti, analogo dolore (molto meno
intenso) per sforzi di lieve-moderata entità (due rampe di
sclae).
Il paziente, coniugato, vive con la moglie, in assenza di
deficit motori e cognitivi.
Anamnesi patologica remota
• Ipertensione arteriosa sistemica (grado 2 rischio
aggiuntivo moderato)
• Dislipidemia
•Terapia farmacologica domiciliare
• Enalapril 20mg
1 cp/die
• Torvastatina 10mg
1 cp/die
Caso clinico 1
Paziente cosciente, collaborante.
Al torace: non rumori aggiunti.
Al cuore: toni ritmici, normofrequenti.
Il paziente viene immediatamente ricoverato in
terza astanteria, dove viene monitorato
PA: 150/90
fc: 85 bpm.
SO2: 95%
ed esegue:
Ritmo sinusale, fc 85 bpm.
Sopraslivellamento ST in sede anteriore.
RX TORACE Non lesioni pleuro-perenchimali in atto.
ECG
Caso clinico 1
Contattato il Cardiologo di guardia che
imposta terapia con ASA e.v. e contatta la
sala di Emodinamica.
D ] STEMI ANTERIORE
Il paziente è stato ricoverato in UCC,
previa Angioplastica primaria su
Discendente anteriore con STENT
TIMI Risk Score: 5
TIMI Risk Score (STEMI) 30 DAY
MORTALITY (%)
RISK SCORE
30 day mortality
0
1
0.8 1.6
2
2.2
3
4
5
6
7
8
>8
4.4 7.3 12 16 23 27
36
Morrow et.al Circulation; 102:2031-7
Caso clinico 2
MG, di anni 76, afferisce in PS in data 25/08/2006, alle ore 23:00
per comparsa, da circa 1 ora, di dolore dorsale associato a
dispnea e sensazione di costrizione giugulare (insorto mentre il
paziente dormiva).
Il paziente, celibe, vive solo, in assenza di deficit motori e
cognitivi.
Anamnesi patologica remota
• Ipertensione arteriosa sistemica (grado 2 rischio aggiuntivo
moderato)
• Dislipidemia
• Pregressa TURP per adenoma prostatico
Terapia farmacologica domiciliare
• Quinapril cloridrato/idroclorotiazide
• Simvastatina 20 mg
• Tamsulosina cloridrato
1 cp/die
1 cp/die
1 cp/die
Caso clinico 2
Paziente cosciente, collaborante.
All’esame obiettivo non si rileva nulla di
patologico.
Il paziente viene portato in terza astanteria,
monitorato.
PA: 170/80
fc: 74 bpm
SO2: 91%
ECG
RX TORACE
Rs, fc 74 bpm. Sottoslivellamento
tratto ST in sede anteriore.
Note di BPCO.
Caso clinico 2
Contattato il Cardiologo di guardia che
imposta terapia con ASA e Nitrato e.v.
D]
NSTEMI ANTERIORE
Il paziente, data la mancanza di posti
letto in UCC e Cardiologia, viene
trasferito alle ore 02:00 presso l’UCC di
un altro Nosocomio.
TIMI Risk Score: 3
TIMI Risk Score (STEMI) risk of cardiac
event in 14 days
RISK SCORE
Death o STEMI (%)
Death o STEMI o
PTCA/CABG (%)
0-1
3
5
2
3
8
3
5
13
4
7
20
5
12
26
6-7
19
41
Antman et.al. JAMA 2000; 284: 835-42
Caso clinico 3
PA, di anni 82, afferisce in PS in data 23/08/2006 per stato
confusionale acuto.
Il paziente, coniugato, vive al proprio domicilio con la moglie
in assenza di deficit motori e cognitivi.
Anamnesi patologica remota
• Cardiopatia ischemica (coronaropatia bivasale 2001 non
indicazioni a PTCA; angina pectoris da sforzo)
• Ipertensione arteriosa sistemica (grado 3 rischio aggiuntivo
molto elevato)
• Encefalopatia vascolare (pregresso infarto lacunare
capsula interna destra 2004)
• Sindrome X metabolica (ipertensione, obesità e
dislipidemia)
• BPCO
Caso clinico 3
Terapia farmacologica domiciliare
• Carvedilolo 6.25 mg
• Furosemide 25 mg
• ASA
• Nitroglicerina transdermica 5 mg
• Simvastatina 20 mg
• Amlodipina 10 mg
1 c x 2/die
1 c/die
1 c/die
1 cerotto/die
1 c/die
½ c/die
Caso clinico 3
Paziente agitato, disorientato nel tempo e nello
spazio, viso sofferente, lieve dispnea.
Non segni neurologici di lato. Al cuore toni ritmici,
tachicardici. Al torace mv aspro.
Viene valutato in ambulatorio
PA: 140/60
fc: 110 bpm.
SO2: 85%
Eseguiti:
ECG
Rs, fc 110 bpm. Sopraslivellamento
tratto ST-T in sede inferiore.
EGA (aa): pH 7.39
pO2 65
pCO2 39
Dato il tracciato elettrocardiografico, il paziente viene
trasferito in terza astanteria con monitoraggio.
Caso clinico 3
Contattato il Cardiologo di guardia che
imposta terapia con ASA e.v.
D] STEMI INFERIORE
Il paziente viene ricoverato in UCC
previa PTCA primaria con STENT su
coronaria destra media.
TIMI Risk Score: 8
TIMI Risk Score (STEMI) 30 DAY
MORTALITY (%)
RISK SCORE
30 day mortality
0
1
0.8 1.6
2
2.2
3
4
5
6
7
8
>8
4.4 7.3 12 16 23 27
36
Morrow et.al Circulation; 102:2031-7
Le linee guida
Algorithm for the evaluation and management of patients suspected of having an ACS
Braunwald, E. et al. Circulation 2000;102:1193-1209
Acute ischemia pathway
Braunwald, E. et al. Circulation 2000;102:1193-1209
Fox, K. A A Heart 2004;90:698-706
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Emergency management of complicated ST-elevation myocardial infarction
Antman, E. M. et al. Circulation 2004;110:588-636
Trattamento
• Perchè
• Quando
• Come
• Precauzioni
Ossigeno
• Perchè
– Aumenta la perfusione al tessuto
ischemico
• Quando
– Ogni volta che si sospetta ACS
• Come
– iniziare con 4 l/min in cannula nasale
• Precauzioni
– BPCO
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Aspirina
• Perchè
– Riduce la mortalità
– Blocca la sintesi del trombossano A2
• Inibisce l’aggregazione piastrinica
• Vasodilatazione arteriolare
• Quando
– Ogni volta che si sospetta ACS
• Come
– 500 mg e.v., poi 81-325 mg/die
• Controindicazioni
– Allergia
– Gastrectomia
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Eparina frazionata
•
•
•
•
Perchè
– Inibisce Trombina, IXa e Xa
– Previene la formazione di trombi
– Previene le trombosi recidivanti
– Previene trombi murali
Quando
– Angina instabile/NSTEMI
– Se si utilizza tPA
– Se si esegue PTCA/BPAC
Come
– Bolo e.v. (60 UI/kg ev fino ad un massimo 5000 UI), poi
– Infusione (1000 UI/h)
Precauzioni
– Sanguinamento attivo
– Recente intervento
– Ipertensione severa
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Eparina a basso peso molecolare
• Perchè
– Antitrombotica, anti Xa
– Non richiede monitoraggio della coagulazione
– Bassa incidenza di trombocitopenia
– Non attiva le piastrine
– Lega la trombina legata al trombo
• Quando
– Ogni volta che si sospetta ACS
• Come
– Sottocute
• Precauzioni
– Insufficienza renale
– Peso corporeo > 150 kg
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
β-bloccanti
• Perchè
– Anti-aritmici
– Anti-ischemici
– Anti-ipertensivi
– Diminuiscono il rischio di rottura miocardica ad una
settimana in caso di STEMI
• Quando
– Entro le 12h
– ACS
• Come
– E.v. (Metoprololo)
– Orale
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
β-bloccanti
Controindicazioni
• Assolute:
–
–
–
–
–
Shock
Bradicardia
Ipotensione
BPCO severa
SCC acuto/EPA
• Relative:
–
–
–
–
–
BPCO
BAV
Ipertensione polmonare severa
DM di I tipo
Età geriatrica
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Inibitori dell’attivazione ADP
• Perchè
– Inibizione irreversibile del recettore dell’ADP
mediato dall’attivazione piastrinica
• Quando
– STEMI
– Angina instabile/NSTEMI
• Come
– 300 mg per os, poi 75 mg per os/die
• Precauzioni
– Allergia
– Trombocitopenia
– Elevato rischio di sanguinamento GI
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Nitroglicerina
Non riduce la mortalità
• Perchè
– Diminuisce il dolore ischemico
• Venodilazione/diminuizione del precarico
• Dilatazione arterie coronarie (elimina vasospasmo)
• Aumenta il flusso coronarie collaterali
•
Quando
– Dolore ischemico
– Per 24-48h dopo ACS
• Dolore ricorrente
• Ipertensione
• SCC
•
•
Quando
– Sublinguale
– E.v.(iniziare con 10-20 mcg/min e aumentare di 5-10 mcg/min
ogni5-10 minuti
Precauzioni
– Ipotensione
– Estrema cautela con IMA destro
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Morfina
• Perchè
– Riduce il dolore ischemico
– Riduce ansietà
– Riduce l’estensione
• Riduzione del tono simpatico e la richiesta di ossigeno
• Quando
– Dolore
– EPA
– PAS>90 mmHg
• Come
– Sottocutanea o E.v.
• Precauzioni
–
–
–
–
Allergia
Nausea/vomito
Ipotensione
Depressione respiratoria
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
ACE-inibitori
• Perchè
– Riducono la disfunzione e la dilatazione ventricolare
sinistra
– rimodellamento
– Diminuiscono pre e post-carico
– Riducono la mortalità
• Quando
– Entro le 24h
– CAD sospetta o nota
• Come
– Per os
• Precauzioni
– Ipotensione sintomatica
– Stenosi a. renale bilaterale
– Angioedema
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
– Allergia
Fibrinolitici
• Perchè
– Attivatori del plasminogeno
– Distruggono il trombo occlusivo
• Quando
– Entro 30 minuti dalla presentazione dei sintomi
– Dolore ischemico
– ECG compatibile
• Sopraslivellamento ST >2mm in ≥2 derivazioni contigue
• BBSX non noto
• Infarto miocardico posteriore
– Dolore ≤ 6h (<12h)
– Non ci sono contraindicazioni
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Controindicazioni alla Trombolisi
Controindicazioni:
• Assolute:
– Sanguinamento attivo
– Recente trauma, intervento chirurgico,
sanguinamento (entro 2 settimane)
– Sospetta dissezione aortica
– Pericardite
– Stroke emorragico pregresso
– Stroke ischemico nel corso dell’ultimo anno
– Tumore intracranico
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Controindicazioni alla Trombolisi
• Relative:
– Recente trauma, intervento chirurgico,
sanguinamento (2-4 settimane)
– Ipertensione severa non controllata (>180/110 mmHg)
– Utilizzo di anticoagulanti (INR>2-3)
– Patologia intracranica
– Diatesi emorragica nota
– Malattia peptica attiva (ulcera)
– Ipersensibilità nota agli agenti fibrinolitici
– Età>75 anni
– CPR prolungata (>10minuti)
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Fibrinolitici
• Come
– Streptokinasi
1.5 milioni di UI in 1h
– Tissue Plasminogen Activator tPA
15 mg e.v. (bolo)
0.75 mg/kg in 30 minuti (50 mg)
0.50 mg/kg in 60 minuti (35 mg)
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Angioplastica primaria (PTCA)
•
•
•
•
•
Durata dei sintomi >12h
Controindicazioni alla trombolisi
Fallimento della trombolisi
Shock cardiogeno
Precedente BPAC
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
La gestione ottimale del dolore toracico
acuto in P.S.: Recommendations of a Task
Force of The ESC
•
•
•
Immediato ‘triage’ all’arrivo al DEA di tutti
i pazienti con Dolore Toracico
Immediata esecuzione di un ‘ECG di
routine’ (con rapida refertazione da parte
del cardiologo di guardia)
Immediato prelievo ematico per i ‘marker’
di necrosi miocardica
(Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164)
Options for transportation of STEMI patients and initial reperfusion treatment
Antman, E. M. et al. Circulation 2004;110:588-636
Dolore Toracico negli Anziani
• Deficit di memoria e difficoltà nell’anamnesi
• Riduzione della sensibilità al dolore (non nelle
donne-Framingham Study)
• Prevalenza età-dipendente anche per patologie
esofagee e muscolo-scheletriche
• Maggiore incidenza di cause cardiache e non
coronariche (stenosi aortica)
• Dispnea come equivalente anginoso (maggiore
utilizzazione del meccanismo di Starling rispetto ai
giovani)
Algoritmo ACS
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
In Italia questo step non è
effettuabile (mancano
paramedici e attrezzature)
Algoritmo ACS
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Algoritmo ACS
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Algoritmo ACS
STEMI
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
AI/NSTEMI
AI