Giornata mondiale dell`Aids 2006

ORGANO UFFICIALE DELLA SIMAST, SOCIETÀ INTERDISCIPLINARE PER LO STUDIO DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI
N. 27/novembre 2006
Poste Italiane spa
Spedizione in A.P. - D.L. 353/2003
(conv. in L. 27/02/2004 n. 46)
art. 1 comma 1, DCB - Brescia
STD
27
n
e
w
s
Il prof.
Giampiero Carosi
Sommario
1 Editoriale
Giampiero Carosi e
Alberto Matteelli
2 AIDS, quale
prevenzione?
C. Stamello
4 Linee Guida
MST dei CDC - 2006
LEADING ARTICLES
13 Famciclovir nell’Herpes
genitale ricorrente
Aoki FY et all
14 Profilassi con
Valacyclovir
nelle recidive erpetiche
durante il parto
Sheffield JS et all
15 Congressi
A
25 anni dalla comparsa della pandemia i Editoriale
numeri dell’AIDS sono inquietanti oggi
non meno di ieri. Secondo l’UNAIDS in un
quarto di secolo l’AIDS ha ucciso 25 milioni di
persone e ne ha infettate 40 milioni.Se non si
frena l’epidemia entro il 2010 il mondo dovrà
investire 20 miliardi di dollari all'anno per far
fronte a una strage che non conosce confini.
39,5 milioni sono le persone che vivono con l’HIV nel 2006, 4,3 milioni le nuove infezioni durante l’anno (2,8 nella sola Africa Subsahariana), di cui il 40 per cento in persone di età compresa fra i 15 e i 24 anni. Sempre nel 2006 sono state ancora 2,9 milioni le morti per cause correlabili all’AIDS.Se l’epicentro dell’epidemia è l’Africa,viene segnalato un aumento particolare, percentualmente anche più elevato, di nuovi
sieropositivi nell’Europa dell’Est e nell’Asia centrale, dove dal 2004 sono aumentati
del 70 per cento (da 160 mila a 270 mila) mentre nel Sudest dell’Asia l’aumento è stato del 15 per cento.
I dati diffusi dall’Istituto Superiore di Sanità, elaborati dal Centro Operativo AIDS
(COA), affermano che anche in Italia il numero stimato dei nuovi sieropositivi rimane stabile sui 4 mila casi all’anno già da alcuni anni, e che sono almeno 130.000 i portatori del virus nel nostro paese. Negli ultimi anni il contagio avviene in primo luogo
per via sessuale, prima modalità di trasmissione del virus, e il 68,9 dei contagi si concentra tra i giovani tra i 25 e i 39 anni.
La pandemia si è trasformata in un quarto di secolo da un male “bianco, benestante
e gay” a un male “nero, povero e africano”. E nei paesi ricchi la “moda” di occuparsi
dell’AIDS è passata in secondo piano mentre l’epidemia si è spostata verso l’Africa,
laTailandia e l’India.Dal Palazzo diVetro dell’ONU,il segretario Kofi Annan ha lanciato un appello: che questo sia l’anno della “accountability”, l’anno in cui ognuno nel
mondo della politica deve prendere coscienza della situazione e assumersi le proprie
responsabilità “rafforzando la protezione dei gruppi più vulnerabili: i giovani, le prostitute,chi fa uso di droga e gli uomini che fanno sesso con altri uomini”.Ricordando
che l’infezione è un problema del nucleo familiare e della comunità, non solo dell’individuo.Un messaggio forte e poco “politically correct” che solamente un segretario
generale uscente poteva permettersi.
Giornata mondiale
dell’Aids 2006
1
Se l’epidemia è trainata dalla trasmissione sessuale parlare del preservativo
è d’obbligo. In effetti, mentre oltre
oceano George W.Bush ribadisce che è
l’astinenza e la fedeltà coniugale la via
per la salvezza, in Europa si ci orienta
verso politiche diverse. Nell’atmosfera
di generale riduzione del profilo delle
campagne di prevenzione sull’AIDS, in
Italia si registrano alcuni messaggi e
fatti concreti. Il ministro Melandri propone la riduzione del prezzo del preservativo (riducendo l’IVA dall'attuale
20 al 10%) come strumento determinante per la prevenzione dell’HIV e
delle malattie a trasmissione sessuale
attraverso la riduzione del rischio, soprattutto tra i più giovani. Si muove su
una via già aperta da Gordon Brown
che ha fatto inserire nella Legge di Bilancio inglese la riduzione dell’aliquota
sui profilattici dal 17,5 al 5;e seguita dal
ministro della Sanità Francese, Xavier
Bertrandt, che ha deciso di rendere disponibili oltre dieci milioni di profilattici da 20 centesimi l’uno in oltre 20 mila punti vendita accessibili ai più giovani come licei,edicole,farmacie e tabaccherie. Sarebbe un tassello nel tentativo di rimuovere una delle cause del
mancato utilizzo del preservativo in situazioni a rischio tra i più giovani. Da
solo non risolverebbe certo il problema della lotta contro l’AIDS,poiché resta essenziale e vi è un estremo bisogno anche della promozione di una sana e sicura sessualità tra i ragazzi e non
solo.E tra i fatti val la pena di ricordare
che il ministro della Salute Livia Turco
ha ricostituito, per la durata di due anni, la Commissione Nazionale per la
lotta contro l’AIDS e la Consulta del
Volontariato. La Commissione Nazionale dovrà lavorare per il recupero del
concetto stesso di prevenzione che negli ultimi anni è stato messo in ombra,
probabilmente grazie ai progressi e
traguardi raggiunti sul versante terapeutico. Ma questo anche se estremamente gratificante equivale a parlare
d’altro.
Giampiero Carosi e
Alberto Matteelli
2
Carmelo Stornello,
già Primario Malattie Infettive Ospedale Maggiore, Modica
Per L’AIDS quale
prevenzione oggi?
F
orse sarà suggerita dall’esperienza dei Paesi in via di sviluppo martoriati dall’AIDS la prevenzione di questa malattia.
È quanto si può intuire dalle riflessioni sull’evoluzione dell’infezione da HIV in vari Paesi pubblicate
da serie riviste scientifiche.
Il BMJ, nel numero del 10 aprile
2004 ha pubblicato un documentato studio di Shelton ed Altri dal
titolo “Partner reduction is crucial
for balanced ‘ABC’ appoarch to
HIV prevention” nel quale si afferma già nella sua premessa che
mentre “gran parte del dibattito
intorno alla prevenzione dell’AIDS
si è focalizzato sulla promozione
dell’uso del preservativo, la riduzione del numero dei partner è
stata trascurata come un ‘figlio di
mezzo’”, cioè gli Autori ritengono
che si sarebbe enfatizzata l’importanza del preservativo nella prevenzione dell’HIV e non sia stata
data la stessa importanza alla riduzione dei partner, che è stata considerata come una Cenerentola.
L’impatto delle tesi sostenute nell’articolo ha obbligato il giornale
ad accompagnarlo con un editoriale di David Wilson, suo senior
monitoring and evaluatation specialist, il quale giunge ad affermare che in un momento di piena crisi della prevenzione dell’HIV (we
face a crisis in HIV prevention), lo
studio dimostra l’importanza del
cambiamento dei comportamenti
sessuali nella prevenzione dell’AIDS.
Gli Autori citano l’inversione di
tendenza dell’infezione in Tailandia che, ritenuta dovuta all’uso del
preservativo nel 100% dei bordelli, invece potrebbe essere determinata dalla documentata fortissima riduzione del numero delle
persone che ricorrono al sesso
mercenario ed ai rapporti sessuali occasionali.
La tesi degli autori è che non è
possibile sperare in una efficace
prevenzione dell’infezione solo
proponendo il preservativo ma
che è necessario un approccio
equilibrato dei fattori “ABC” della
prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse, dove A sta
per astinenza sessuale o, per i giovani, nel ritardare l’inizio dei rapporti sessuali; B sta per monogamia o comunque per forte riduzione del numero dei partner sessuali; C sta per uso corretto del preservativo nei rapporti sessuali potenzialmente a rischio.
Gli autori basano questa affermazione anche sulla diminuzione
dell’incidenza dell’infezione nelle
comunità gay d’Europa e degli
Stati Uniti, che sarebbero state le
prime a ridurre il numero dei partner e su quanto è avvenuto in
Uganda, in Cambogia, in Etiopia,
nella Repubblica Dominicana e
nello Zambia, paesi in cui è avvenuta l’inversione di tendenza dell’infezione molto probabilmente a
seguito dell’intensa campagna di
sensibilizzazione tesa a far ridurre
il numero dei partner sessuali e ad
orientare la popolazione verso la
monogamia ed i giovani a ritarda-
re l’inizio sei rapporti sessuali;
campagne svolte in modo convinto e compatto dai governi, dalle
forze armate, dalle autorità religiose, dalle autorità sanitarie, dai
media e dalle comunità locali.
In queste popolazioni “sembra che
si sia spostato l’ago della bilancia
per cui evitare i rapporti sessuali a
rischio è diventata una regola della comunità”.
Cosa che induce David Wilson ad
sottotitolare il suo commento, che
si intitola “Partner reduction and
the prevention of HIV/AIDS”, con
la frase significativa “The most effective strategies come from within communities” (Le strategie
più efficaci sorgono da dentro le
comunità).
Va segnalato inoltre che la necessità di programmi di prevenzione
che coinvolgano tutte le espressioni della comunità e si basino sull’approccio equilibrato dei fattori
ABC indicato dal gruppo di Shelton hanno indotto anche il Lancet
del 27 settembre del 2004 a pubblicare un altro corposo studio degli statunitensi Halperin ed Altri
dal titolo “The time has come for
common ground on prevention
sexual transmission of HIV”.
Anche in questo studio pare di leggere l’invito – o l’auspicio – a coinvolgere nella prevenzione con
ABC tutte le comunità, da quelle
del target dell’intervento a quelle
non direttamente interessate alla
conservazione della salute.
Un coinvolgimento che per i giovani riconosca il ruolo della scuola e della famiglia nel comunicare
valori ed attese sul comportamento sessuale per indurli a rimandare l’inizio dell’attività sessuale ed
a vivere nell’astinenza.
Mentre orienti la popolazione
adulta a dare importanza assoluta
alla promozione della fedeltà reciproca e ad usare correttamente e
costantemente il preservativo in
caso di rapporti sessuali occasionali con partner diversi o nel sesso mercenario.
Lo studio, sull’esempio di quanto è
avvenuto in questi paesi, ritiene indispensabile coinvolgere nella prevenzione dell’HIV, per la presa che
queste hanno sulla popolazione
target, anche le organizzazioni religiose, oltre alle associazioni ed ai
leaders tradizionali e di governo.
E l’importanza del ruolo svolto
dalle organizzazioni religiose ed
in particolare dalla Chiesa Cattolica nella lotta all’infezione da HIV
nelle popolazioni africane emerge
dai dati epidemiologici dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
riferiti da Amin Abboud.in una lettera pubblicata dal BMJ il 30 luglio
2005. Questi dati dimostrerebbero
che più alta è la percentuale di cattolici in un Paese e più basso è il livello di diffusione HIV nella popolazione: nello Swaziland dove l’infezione ha colpito il 42,1% della
popolazione, i cattolici sono appena il 5%; nel Botswana dove il 37%
della popolazione adulta è infetta,
i cattolici sono il 4%; nel Sud Africa dove il 22% della popolazione è
infetto, i cattolici sono il 16%,
mentre nell’Uganda, dove i cattolici sono il 43% della popolazione,
gli adulti infetti sono solo il 4%.
L’insieme di queste riflessioni e
dei dati obbliga a rifuggire dal proporre soluzioni facili che alla distanza si dimostrano illusorie ed a
cercare tipologie di prevenzione
realmente efficaci e durature.
Lo auspica anche lo studio del
gruppo di Halperin in cui si afferma che “è tempo di abbandonare
una radicalizzazione che divide e
di andare avanti insieme nel creare ed implementare programmi di
prevenzione basati sulla documentazione per aiutare a ridurre i milioni di casi di infezione che si verificano ogni anno”.
Riferimenti:
D Wilson: Partner reduction and the prevention of HIV/AIDS. BMJ, 2004; 328; 848-849
Shelton ID, Halperin DT, Nantulya V, Potts M, Gayle HD, Holmes KK: Partner reduction is cruciale for balanced “ABC” approach to HIV prevention. BMJ 2004; 328; 891-893
Halperin DT, Steiner MJ, Cassell MM, Green
EC,Mearst N,Kirby D,Gayle HD,Cates W:The
time has come for common ground on preventing sexual transmission of HIV. The Lancet
2004; 364; 1913-1915
Abboud A: Searching for papal scapegoats is
pointless. BMJ 2005; 331; 294
3
Anna Beltrame e Giada Rorato dell'Istituto Malattie Infettive dell'Università di Udine
Giuseppina De Iaco e Alessandro Azzini dell'Istituto Malattie Infettive dell'Università di Brescia
Traduzione delle linee guida sulle
Malattie Sessualmente Trasmesse
pubblicate dai CDC nel 2006
Nell’agosto di quest’anno i Centers for Diseases Control (CDC) di Atlanta,
USA, hanno pubblicato le nuove linee guida di gestione per pazienti con infezioni sessualmente trasmesse (IST). Il documento è stato preparato dai
CDC sulla base dei risultati di un incontro di esperti americani del settore
tenutosi nell’aprile dell’anno precedente. Le linee guida aggiornano e sostituiscono un analogo documento del 2002.Poiché le linee guida europee non
sono state ulteriormente aggiornate dopo la versione pubblicata nel 2001,
questo documento rappresenta lo strumento più aggiornato di informazione e riferimento per operatori sanitari che gestiscono pazienti con IST.
STDNEWS inizia in questo numero la pubblicazione della traduzione delle
linee guida IST del CDC del 2006. I cambiamenti avvenuti rispetto alle linee guida precedenti del 2002 sono evidenziate con il colore rosso.
La versione integrale ed originale delle linee guida è disponibile al sito
http://www.cdc.gov/mmwr oppure al sito ftp://ftp.cdc.gov/pub/publications/mmwr.
PATOLOGIE
CARATTERIZZATE
DALLE ULCERE GENITALI
Gestione dei pazienti che presentano una ulcera genitale
Negli Stati Uniti, la maggioranza
dei pazienti sessualmente attivi
che presentano ulcere genitali sono affetti da herpes genitale, sifilide o ulcera molle. Tra queste, l’herpes genitale è la malattia sessualmente trasmessa ulcerativa
prevalente. Queste malattie sono
state associate ad un aumentato rischio di infezione da HIV. Tutti i pazienti che hanno ulcere genitali
devono essere valutati per herpes
genitale e sifilide; il test per l’ulcera molle deve essere fatto in aree
dove la malattia è presente:
4
sierologia per sifilide e, esame
microscopico in campo oscuro
(darkfield) oppure immunofluorescenza diretta per T. pallidum
- esame colturale per HSV o ricerca dell’antigene HSV
- esame colturale per H. ducreyi.
Sebbene la PCR per la diagnosi di
queste malattie ulcerative non sia
disponibile negli Stati Uniti, è possibile il suo utilizzo quando, una
volta creata nei laboratori, venga
verificata la sua efficacia mediante
studi condotti secondo il Clinical
Laboratory Improvement Amendment (CLIA).
La sierologia per l’herpes genitale
può essere di aiuto per identificare
i pazienti con tale malattia ulcerativa.
La biopsia delle lesioni ulcerative
-
genitali può essere di aiuto per
identificare la causa delle ulcere
inusuali o che non rispondono alla
terapia iniziale.
Il test sierologico per l’infezione da
HIV deve essere effettuato in tutti i
pazienti che hanno una malattia
ulcerativa genitale causata dal T.
pallidum o dal H. ducreyi, mentre
deve essere fortemente considerata per quelli che presentano un
herpes genitale.
Frequentemente i medici trattano il
paziente prima di avere a disposizione il risultato dei test diagnostici,
sia per interrompere la catena del
contagio sia poiché, se si considera
l’herpes genitale, l’efficacia del suo
trattamento dipenderà dalla rapidità di inizio della terapia.
Almeno il 25% dei pazienti con ulcere genitali, al termine delle indagini di laboratorio, non avranno una
diagnosi eziologica confermata.
ULCERA MOLLE
Negli Stati Uniti, l’ulcera molle solitamente è presente in epidemie,
sebbene la malattia sia endemica
in alcune aree. L’ulcera molle, così come la sifilide e l’herpes genitale, è un co-fattore per la trasmissione di HIV. Circa il 10% delle
persone che hanno acquisito l’ulcera molle negli Stati Uniti hanno
una co-infezione con T. pallidum o
HSV; questa percentuale risulta
maggiore nelle persone che acquisiscono tale malattia in altri paesi.
La diagnosi definitiva di ulcera
molle richiede l’identificazione di
H. ducreyi in speciali colture non
disponibili diffusamente in commercio; sensibilità < 80%. Sebbene
la PCR per la diagnosi dell’ulcera
molle non sia disponibile negli Stati Uniti, è possibile il suo utilizzo
quando, una volta creata nei laboratori, venga verificata la sua efficacia mediante studi condotti secondo il Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA).
La presenza contemporanea di
una ulcera genitale dolente e di
adenopatia inguinale molle suppurata suggerisce la diagnosi di ulcera molle.
Una probabile diagnosi di ulcera
molle può essere fatta se tutti i seguenti criteri sono presenti:
1) il paziente presenta una o più
ulcere genitali dolenti;
2) non si rileva il T. pallidum nell’essudato dell’ulcera genitale
analizzato mediante l’esame
microscopico in campo oscuro
(darkfield) oppure è negativo
l’esame sierologico per sifilide
effettuato almeno 7 giorni dopo
la comparsa dell’ulcera;
3) la presentazione clinica, ulcere
genitali e, se presente, la linfoadenomegalia regionale, è tipica
dell’ulcera molle;
4) un test per HSV effettuato sull’essudato dell’ulcera è negativo.
Terapia
Il trattamento dell’ulcera molle permette sia la risoluzione dei sintomi
sia la prevenzione della trasmissione dell’infezione. Nei casi di ulcera
molle diagnosticati tardivamente,
nonostante un trattamento efficace,
può residuare un esito cicatriziale.
(Tabella 1)
Altre considerazioni gestionali
I soggetti non circoncisi e i soggetti con infezione da HIV rispondono
meno bene al trattamento rispetto
ai pazienti circoncisi e non infetti
da HIV.
Al momento della diagnosi di ulcera molle deve essere effettuato un
test sierologico per HIV; se risulta
negativo deve essere ripetuto 3
mesi dopo la diagnosi, insieme al
test sierologico per sifilide.
Follow-up
Gravidanza
Dopo l’inizio del trattamento il paziente deve essere rivalutato a distanza di 3-7 giorni. Se il trattamento è efficace, le ulcere solitamente
migliorano soggettivamente in 3
giorni e obiettivamente in 7 giorni;
se il miglioramento non è evidente,
il medico deve considerare se:
1) la diagnosi è corretta
2) il paziente è co-infetto con un’altra MST
3) il paziente è co-infetto con HIV
4) il paziente non ha assunto il trattamento correttamente
5) H. ducreyi è resistente all’antibiotico somministrato.
Il tempo necessario per la completa guarigione delle lesioni dipende
dalle dimensioni dell’ulcera; grandi ulcere possono richiedere più di
2 settimane. Inoltre, i soggetti non
circoncisi che presentano l’ulcera
sotto il prepuzio, guariscono più
lentamente. La guarigione clinica
della linfoadenomegalia fluttuante
è più lenta rispetto alle ulcere ed in
alcuni casi può richiedere l’utilizzo
dell’agoaspirato o l’incisione ed il
drenaggio. Quest’ultime vengono
preferite per evitare di ripetere la
manovra.
La tollerabilità e l’efficacia dell’azitromicina per la gravida o la paziente che allatta sono state definite.
La ciprofloxacina è controindicata
durante la gravidanza e l’allattamento. Effetti avversi causati dal
l’ulcera molle durante la gravidanza non sono stati riportati.
Management dei partner sessuali
HERPES GENITALE
Il partner sessuale del paziente deve essere valutato dal medico e
trattato, indipendentemente dalla
presenza o assenza di sintomi della malattia, se riferisce di aver avuto rapporti sessuali con il paziente
durante i 10 giorni che precedevano l’inizio della sintomatologia
dello stesso.
L’herpes genitale è una infezione
virale cronica, che persiste per tutta la vita. Sono stati identificati due
agenti eziologici: HSV-1 e HSV-2.
La maggioranza dei casi di herpes
genitale ricorrente sono causati da
HSV-2 sebbene HSV-1 potrebbe diventare l’agente eziologico più comune del primo episodio dell’herpes genitale. La maggioranza delle persone infettate con HSV-2 non
ha avuto la diagnosi di herpes genitale. Molti di tali soggetti presentano una infezione asintomatica
oppure con lievi segni e sintomi
ma eliminano ad intermittenza il
virus dal tratto genitale (shedding
virale). La maggioranza delle infezioni genitali erpetiche sono trasmesse da persone ignare della loro condizione e che risultano asintomatiche al momento della trasmissione sessuale del virus.
Tabella 1
Farmaco di Iª scelta
Modalità di
somministrazione
Dosaggio
Durata
del trattamento
Azitromicina
x os
1g
Singola dose
Ceftriaxone
IM
250 mg
Singola dose
Ciprofloxacina
x os
500 mg ogni 12 h
3 giorni
Eritromicina base
x os
500 mg ogni 8 h
7 giorni
La ciprofloxacina è controindicata in gravidanza e durante l’allattamento.
A livello mondiale sono stati riportati diversi ceppi di H. ducreyi con resistenza intermedia alla ciprofloxacina ed alla eritromicina.
Infezione da HIV
I pazienti con infezione da HIV e
ulcera molle devono essere fortemente monitorati considerando
che in questo gruppo vengono riportati fallimenti terapeutici e la
guarigione delle ulcere avviene
più lentamente. I soggetti HIV positivi possono richiedere trattamenti di durata maggiore ed il fallimento terapeutico può avvenire
con qualsiasi regime consigliato.
Poiché l’evidenza è limitata riguardo all’efficacia terapeutica dell’azitromicina e del ceftriaxone nei soggetti con infezione da HIV, questi
regimi devono essere utilizzati solo
se il follow-up clinico è assicurato.
Alcuni specialisti preferiscono il regime di eritromicina della durata di
7 giorni per il trattamento dei pazienti con infezione da HIV.
5
Diagnosi dell’infezione da HSV
La diagnosi clinica di herpes genitale non è sensibile né specifica. Le
classiche multiple vescicole dolenti o lesioni ulcerative sono assenti
in molti soggetti infetti. Più del 50%
dei casi di primo episodio di herpes
genitale sono causati da HSV-1,
sebbene le ricorrenze e lo shedding
virale asintomatico sia molto meno
frequente nelle infezioni genitali
causate da HSV-1. Pertanto, la prognosi ed il conseguente counselling vengono influenzati a seconda
che l’herpes genitale sia causato da
HSV-1 o HSV-2. Quindi, la diagnosi
clinica dell’herpes genitale deve
essere confermata dal laboratorio.
Sia i test virologici che quelli sierologici tipo-specifici devono essere
disponibili nelle cliniche che gestiscono i pazienti con o a rischio di
MST.
Tests virologici
L’isolamento di HSV in colture cellulari è il test virologico preferito.
Tuttavia, la sensibilità della coltura
è bassa, soprattutto in caso di lesioni erpetiche ricorrenti, e si riduce
rapidamente quando la lesione inizia a guarire.
Le tecniche PCR per l’identificazione di HSV-DNA sono molto più
sensibili e sono state usate al posto
delle colture virali; tuttavia, tali
tests non sono stati approvati dal
FDA per testare le secrezioni genitali. Infatti, la PCR è il test di scelta
per identificare HSV nel liquor e
permettere la diagnosi di infezione
erpetica del Sistema Nervoso Centrale (SNC).
Gli isolati virali ottenuti dalle colture cellulari devono essere tipizzati per determinare se la causa
dell’infezione genitale sia HSV-1 o
HSV-2.
La negatività dell’esame colturale
o PCR non indica assenza di infezione erpetica poiché lo shedding
virale è intermittente.
L’uso della identificazione citologica di modifiche cellulari da parte di
HSV è un metodo non sensibile e
non specifico, sia per le lesioni genitali (preparazione Tzanck) sia per
6
le lesioni cervicali (Paptest), e pertanto, non deve essere utilizzato.
Tests sierologici tipo-specifici
Anticorpi diretti contro HSV, sia tipo-specifici sia non tipo-specifici,
si sviluppano durante le prime settimane dopo l’acquisizione dell’infezione e persistono per un tempo
indefinito.
I tests sierologici per HSV tipo-specifici sono basati sulla ricerca di
specifiche HSV glicoproteine G1
(HSV-1) e glicoproteine G2 (HSV2). Sebbene tali tests siano disponibili in commercio dal 1999, rimangono in commercio vecchi tests
sierologici che non differenziano
HSV-1 da HSV-2. Quindi, quando si
richiede la sierologia per virus erpetici è necessario specificare
l’utilizzo di test sierologici tipospecifici basati sulla ricerca delle
glicoproteine (gG).
Le sierologie tipo specifiche indicate da FDA sono in seguito elencate: laboratory-based assay HerpesSelectTM-1 ELISA IgG o HerpeSelectTM-2 ELISA IgG e HerpeSelectTM 1 e 2 Immunoblot IgG (Focus Tecnology, Inc., Hernedon, Virginia) e HSV-2 ELISA (Trinity Biotech USA, Berkeley Heights, New
Jeresey). Due ulteriori tests, Biokit
HSV-2 e SureVue HSV-2 (Biokit
USA, Lexington, Massachusetts, e
Fisher Scientific, Pittsburgh, Pennsylvania, rispettivamente) sono
point-of-care tests che danno risultati per gli anticorpi HSV-2 dal sangue capillare o dal siero durante la
stessa visita medica.
La sensibilità di questi tests tipospecifici per l’identificazione degli
anticorpi di HSV-2 varia dal 80-90;
falsi negativi≤a specificità raggiunge > 96% mentre i falsi positivi
possono risultare, soprattutto in
soggetti con basso rischio di infezione da HSV. In alcuni casi è indicato ripetere o confermare un test,
soprattutto se si sospetta una infezione erpetica recente.
Poiché quasi tutte le infezioni da
HSV-2 vengono acquisite per via
sessuale, la presenza di anticorpi
tipo-specifici HSV-2 indica una in-
fezione ano-genitale e richiede
un’educazione e counselling specifica per soggetti con infezioni
ano-genitali erpetiche. La singola
presenza di anticorpi diretti a HSV1 è di più difficile interpretazione.
La maggioranza delle persone con
anticorpi diretti contro HSV-1 hanno un’infezione del cavo orale acquisita in età infantile, la quale può
essere asintomatica. Tuttavia, l’acquisizione per via genitale di HSV1 è riportata in aumento, e l’infezione può risultare asintomatica.
L’assenza di sintomi in una soggetto sieropositivo per HSV-1 non permette di differenziare l’infezione
ano-genitale da quella oro-labiale
o cutanea.
Soggetti con infezione da HSV-1,
indipendentemente dal sito di infezione, rimangono a rischio di infezione da HSV-2.
I test sierologici tipo-specifici per
HSV possono essere utili nelle seguenti situazioni:
1) sintomi genitali ricorrenti o atipici con coltura per HSV negativa
2) diagnosi clinica di herpes genitale senza una conferma di laboratorio
3) partner sessuale con infezione
erpetica
Alcuni specialisti indicano che il
test sierologico per HSV debba essere incluso nel pannel dei test per
malattie sessualmente trasmesse
da effettuarsi nei soggetti con numerosi partners sessuali, con infezione da HIV od omosessuali ad aumentato rischio di infezione da HIV.
Lo screening per HSV-1 e HSV-2
non è indicato nella popolazione
generale.
Principi della gestione dell’herpes genitale
La terapia antivirale offre dei benefici clinici alla maggioranza dei
pazienti sintomatici e rappresenta
l’elemento principale della gestione dell’herpes genitale. Il counselling relativo alla storia naturale
dell’infezione genitale, il rischio di
trasmissione sessuale e perinatale
ed i metodi per ridurre la trasmissione del virus è una parte essen-
ziale della gestione clinica.
I farmaci antivirali sistemici possono parzialmente controllare i segni
e sintomi dell’infezione quando
usati nel trattamento del primo
episodio clinico o degli episodi ricorrenti, o quando usati quotidianamente nella terapia soppressiva.
Tuttavia, questi farmaci non eradicano l’infezione virale latente e
non alterano il rischio, la frequenza o la gravità delle ricorrenze una
volta che la terapia viene interrotta. Trials randomizzati hanno indicato che tre farmaci antivirali permettono una efficacia clinica per
l’herpes genitale: acyclovir, valacyclovir e famciclovir.
Valacyclovir è il sale cloruro del lvalyn estere dell’acyclovir ed ha un
maggior assorbimento dopo la
somministrazione per os. Famciclovir ha ugualmente una buona
biodisponibilità orale. La terapia
topica con farmaci antivirali ha un
effetto benefico minimo ed il suo
utilizzo deve essere scoraggiato.
Primo episodio clinico di herpes
genitale
Molti soggetti con un primo episodio erpetico hanno lievi manifestazioni cliniche ma successivamente
sviluppano sintomi gravi e prolun-
gati. Quindi, i pazienti con un primo episodio di herpes genitale devono ricevere la terapia antivirale.
(Tabella 2)
Infezione da HSV-2
La maggioranza dei pazienti con un
primo episodio genitale sintomatico conseguente ad infezione da
HSV-2 presenterà successivamente
delle ricorrenze delle lesioni genitali; le ricorrenze sono meno frequenti nelle infezioni da HSV-1.
Uno shedding asintomatico intermittente avviene nei pazienti con
infezione genitale da HSV-2, anche
in quelli con una infezione silente.
La terapia antivirale per l’herpes
genitale ricorrente può essere
somministrata sia ad ogni episodio
(terapia episodica) per migliorare
e ridurre la durata delle lesioni o in
maniera continuativa (terapia soppressiva) per ridurre la frequenza
delle ricorrenze. Molte persone,
incluse quelle con rari episodi di
ricorrenza o episodi di ricorrenza
caratterizzati da lievi sintomi, beneficiano della terapia antivirale;
quindi, l’opzione terapia deve essere discussa con il paziente. Alcuni pazienti possono preferire la terapia soppressiva, la quale ha il
vantaggio di ridurre il rischio di
Tabella 2
Farmaco di Iª scelta
Modalità di
somministrazione
Dosaggio
Durata
del trattamento
Acyclovir
x os
400 mg ogni 8 h
7-10 giorni
Acyclovir
x os
200 mg x 5 volte al die
7-10 giorni
Famciclovir
x os
250 mg ogni 8 h
7-10 giorni
Valacyclovir
x os
1 g ogni 12 h
7-10 giorni
Il trattamento può essere proseguito dopo 10 giorni di terapia se la guarigione non è completa.
Tabella 3
Farmaco di Iª scelta
Modalità di
somministrazione
Dosaggio
Acyclovir
x os
400 mg ogni 12 h
Famciclovir
x os
250 mg ogni 12 h
Valacyclovir
x os
500 mg ogni 24 h
Valacyclovir
x os
1 g ogni 24 h
Durata
del trattamento
trasmissione sessuale di HSV-2 al
partner sessuale suscettibile.
Terapia soppressiva per l’herpes
genitale ricorrente
La terapia soppressiva riduce la
frequenza delle ricorrenze di herpes
genitale del 70-80% nei pazienti che
riferiscono numerosi episodi di ricorrenza (>6 episodi di ricorrenza
all’anno), e molti pazienti non riportano episodi sintomatici successivamente.
Il trattamento è anche efficace nei
pazienti che lamentano meno episodi di ricorrenza. L’efficacia e la tollerabilità sono state documentate
tra pazienti che ricevevano una terapia quotidiana con acyclovir per
un periodo di 6 anni e di valacyclovir o famciclovir per un periodo di
1 anno. La qualità della vita è spesso migliorata nei pazienti con frequenti ricorrenze che ricevono la terapia soppressiva, rispetto al trattamento episodico. La frequenza
degli episodi ricorrenti di herpes genitale diminuisce nel tempo in molti pazienti, e l’adeguamento psicologico del paziente nei confronti della malattia può cambiare. Quindi,
periodicamente durante il trattamento soppressivo (una volta all’anno) il medico deve discutere con
il paziente la necessità di continuare la terapia.
Il trattamento quotidiano con valacyclovir 500 mg diminuisce il tasso
di trasmissione di HSV-2 nelle coppie eterosessuali discordanti. Tali
coppie devono essere incoraggiate
a considerare la terapia soppressiva come parte della strategia per
prevenire la trasmissione sessuale,
insieme all’uso consistente del condom e all’evitare i rapporti sessuali
durante le ricorrenze.
La terapia soppressiva antivirale
probabilmente riduce la trasmissione quando utilizzata da persone
che hanno più partners sessuali (inclusi gli omosessuali) e quelli che risultano sieropositivi per HSV-2 senza una pregressa storia di herpes
genitale. (Tabella 3)
Il valacyclovir 500 mg assunto una
7
volta die può essere meno efficace
dei regimi terapeutici contenenti
acyclovir o valacyclovir a diverso
dosaggio nei pazienti che hanno
molti più episodi di ricorrenze (>10
episodi di ricorrenza all’anno). Numerosi studi hanno confrontato valacyclovir o famciclovir con acyclovir. I risultati di questi studi suggeriscono che valacyclovir e famciclovir
sono confrontabili ad acyclovir. Una
più semplice somministrazione ed
un più basso costo sono anche importanti fattori da considerare nella
scelta del trattamento prolungato.
Terapia episodica per l’herpes
genitale ricorrente
Un efficace trattamento episodico
dell’herpes genitale ricorrente richiede l’inizio della terapia entro il
primo giorno dall’inizio dei sintomi o durante i prodromi che precedono l’episodio. Il paziente deve
possedere a domicilio il farmaco o
la ricetta per l’acquisto del farmaco con le istruzioni per l’inizio della somministrazione immediata
del farmaco alla comparsa dei disturbi. (Tabella 4)
Herpes genitale grave
La terapia endovenosa con acyclovir deve essere effettuata nei pazienti che presentano una malattie
erpetica grave o una complicanza
che necessita l’ospedalizzazione
(infezione disseminata, polmonite,
epatite) o complicanze del Sistema
Nervoso Centrale (SNC) (meningiti
o encefaliti).
Il regime terapeutico consigliato è
acyclovir 5-10 mg/Kg/8h per via endovenosa per 2-7 giorni o fino al miglioramento clinico, seguito da un
trattamento per os per completare
almeno 10 giorni di terapia totale.
Counselling
Il counselling dei soggetti infetti e
dei loro partners sessuali è una parte essenziale della gestione dell’herpes genitale. L’obiettivo è:
1) aiutare i pazienti ad affrontare
l’infezione
2) prevenire la trasmissione sessuale e perinatale
Sebbene durante la prima visita
possa essere effettuato un counselling iniziale, molti pazienti hanno
un maggiore apprendimento relativamente alla cronicizzazione dell’infezione in seguito all’episodio
acuto. Numerose fonti di informazione, inclusi i siti internet
(http://www.ashastd.org oppure
http://www.ihmf.org) sono disponibili per l’assistenza del paziente,
del partner e del medico che esegue il counselling.
I soggetti infettati da HSV possono
esprimere ansietà relativamente
all’herpes genitale che non riflette
la reale gravità clinica della malattia. Le più comuni preoccupazioni
riguardano la gravità della manifestazione clinica iniziale, la ricorrenza degli episodi, i rapporti sessuali e la trasmissione del virus al
partner sessuale, e la capacità di
partorire un neonato sano. L’idea
errata che HSV causa il tumore de-
Tabella 4
Farmaco di Iª scelta
Modalità di
somministrazione
Dosaggio
Durata
del trattamento
Acyclovir
x os
400 mg ogni 8 h
5 giorni
Acyclovir
x os
800 mg ogni 12 h
5 giorni
Acyclovir
x os
800 mg ogni 8 h
2 giorni
Famciclovir
x os
125 mg ogni 12 h
5 giorni
Famciclovir
x os
1 g ogni 12 h
1 giorno
Valacyclovir
x os
500 mg ogni 12 h
3 giorni
Valacyclovir
x os
1 g ogni 24 h
5 giorni
8
ve essere rimossa. L’effetto psicologico della diagnosi sierologica
dell’infezione da HSV-2 in un soggetto asintomatico o con herpes
genitale non evidente è minimo e
transitorio. Le seguenti raccomandazioni devono essere applicate
nel counselling di pazienti con infezione da HSV:
• Soggetti con herpes genitale devono essere educati relativamente alla storia naturale della
malattia, enfatizzando la possibilità delle ricorrenze, la presenza di uno shedding virale
asintomatico ed il rischio di trasmissione sessuale del virus
• Pazienti con un primo episodio
di herpes genitale devono essere informati sulla disponibilità
della terapia soppressiva efficace nel prevenire gli episodi di
ricorrenza sintomatici e che la
terapia episodica è qualche volta utile nel ridurre la durata degli episodi
• Tutti i pazienti con infezione da
HSV devono essere incoraggiati ad informare della propria
malattia erpetica il loro attuale
partner sessuale o, prima di iniziare una nuova relazione, i futuri partners sessuali
• La trasmissione di HSV può avvenire durante periodi asintomatici. Lo shedding virale asintomatico è più frequente nelle
infezioni genitali da HSV-2 rispetto all’infezione da HSV-1 ed
avviene prevalentemente durante i primi 12 mesi dopo l’acquisizione dell’infezione
• Tutti i pazienti con herpes genitale devono evitare rapporti sessuali con partner non infetti
quando le lesioni genitali o i prodromi di queste sono presenti
• Il rischio di trasmissione sessuale di HSV-2 può essere ridotto con l’utilizzo quotidiano di
valacyclovir da parte dei soggetti infetti
• Recenti studi indicano che il
condom, quando utilizzato correttamente e consistentemente,
può ridurre il rischio di trasmissione sessuale del virus
• I partners sessuali dei pazienti
infetti devono essere informati
della possibilità di essere infettati anche in assenza di sintomi.
La sierologia tipo-specifica dei
partners sessuali asintomatici
dei pazienti con herpes genitale è raccomandata per determinare se esiste il rischio di acquisizione di HSV
• Il rischio di infezione erpetica
neonatale deve essere spiegato
a tutti i soggetti, inclusi i soggetti di sesso maschile. Le donne
gravide e le donne in età riproduttiva che hanno una storia di
herpes genitale devono informare il medico che le seguirà
durante la gravidanza ed il medico che seguirà il loro neonato. Gravide che non sono state
infettate da HSV-2 devono essere avvisate di evitare rapporti
sessuali durante il terzo trimestre con partner con herpes genitale. Le gravide che non sono
state infettate da HSV-1 devono
essere informate di evitare di
esporre i propri genitali a HSV1 durante il terzo trimestre (ad
es. rapporto oro-genitali con un
partner che presenta un herpes
labiale o rapporti vaginali con
un partner che ha infezione genitale da HSV-1)
• I soggetti asintomatici con diagnosi di infezione da HSV-2 diagnosticata con test sierologici
tipo-specifici devono ricevere
lo stesso counselling dei pazienti infetti sintomatici. Inoltre, tali soggetti devono essere
educati circa le manifestazioni
dell’herpes genitale.
Management dei partner sessuali
I partners sessuali dei pazienti con
herpes genitale possono beneficiare di una valutazione medica e del
counselling. I partners sessuali
asintomatici devono essere valutati e trattati nella stessa maniera dei
pazienti che presentano lesioni genitali. I partners sessuali asintomatici devono essere indagati relativamente a una storia anamnestica di lesioni genitali e a loro de-
ve essere offerto un test sierologico tipo-specifico per HSV.
Allergia, intolleranza e reazioni
avverse
Reazioni avverse o allergie a acyclovir, valacyclovir e famciclovir
sono rare. E’ possibile effettuare
una desensibilizzazione ad acyclovir.
Infezione da HIV
I soggetti immunodepressi possono presentare episodi di herpes labiale, perianale e genitale prolungati o più gravi. Le lesioni causate
da HSV sono frequenti tra i soggetti con infezione da HIV e possono
essere gravi, dolorose e atipiche.
Lo shedding di HSV è aumentato
nei soggetti HIV positivi. Mentre la
terapia antiretrovirali riduce la
gravità e la frequenza dell’herpes
genitale sintomatico, lo shedding
virale subclinico avviene ugualmente. La terapia soppressiva o
episodica con farmaci antivirali
per os è efficace nel ridurre le manifestazioni cliniche di HSV nei
soggetti HIV positivi.
I soggetti con infezione da HIV sono probabilmente più contagiosi
per HSV; la misura della riduzione
della trasmissione di HSV con la te-
rapia soppressiva è sconosciuta in
questa popolazione. Alcuni specialisti suggeriscono che la sierologia
tipo-specifica debba essere offerta
ai soggetti con infezione da HIV alla loro prima valutazione medica e
che la terapia soppressiva debba
essere considerata nei soggetti con
infezione da HSV-2. (Tabelle 5-6)
Acyclovir, valacyclovir e famciclovir sono sicuri per l’uso nei soggetti immunocompromessi alle dosi
solitamente raccomandate per il
trattamento dell’herpes genitale.
Per le manifestazioni gravi della
malattia erpetica può essere necessario iniziare una terapia endovenosa con acyclovir 5-10 mg/Kg/8h.
Se le lesioni persistono o ricorrono
nei pazienti che ricevono la terapia
antivirale, deve essere sospettata
la resistenza di HSV a tale farmaco
e deve essere effettuato l’isolamento virale per permettere il successivo test di resistenza ai farmaci antivirali. Tali pazienti devono
essere gestiti da uno specialista
dell’HIV e deve essere somministrata una terapia alternativa. Tutti i ceppi resistenti ad acyclovir sono resistenti anche a valacyclovir e
la maggioranza sono resistenti anche a famciclovir. Foscarnet 40
mg/Kg/8h somministrato fino alla
Tabella 5
Terapia soppressiva quotidiana in pazienti con infezione da HIV
Farmaco di Iª scelta
Modalità di
somministrazione
Dosaggio
Acyclovir
x os
400 mg ogni 8 h
Acyclovir
x os
800 mg ogni 12 h
Famciclovir
x os
500 mg ogni 12 h
Valacyclovir
x os
500 mg ogni 12 h
Durata
del trattamento
Tabella 6
Terapia episodica in pazienti con infezione da HIV
Farmaco di Iª scelta
Modalità di
somministrazione
Dosaggio
Durata
del trattamento
Acyclovir
x os
400 mg ogni 8 h
5-10 giorni
Famciclovir
x os
500 mg ogni 12 h
5-10 giorni
Valacyclovir
x os
1 g ogni 12 h
5-10 giorni
9
risoluzione clinica è spesso efficace per il trattamento di herpes genitale resistente ad acyclovir. Altrimenti può essere efficace il trattamento topico con cidofovir gel 1%
applicato una volta die sulla lesione per 5 giorni consecutivi. Quest’ultima preparazione non è commercializzata e deve quindi essere
preparata come prodotto galenico.
Herpes genitale in gravidanza
La maggioranza delle madri di
neonati che hanno avuto l’herpes
neonatale non ricordano in anamnesi di aver avuto un herpes genitale clinicamente evidente. Il rischio per la trasmissione del virus
al neonato da una madre infetta è
elevato (30-50%) quando la madre
ha acquisito l’herpes genitale in
prossimità del parto ed è basso
(<1%) quando le donne riportano
una storia anamnestica di episodi
di herpes genitale ricorrente a termine o che acquisiscono l’infezione erpetica genitale durante la prima metà della gravidanza. Tuttavia, poiché durante la gravidanza
l’herpes ricorrente è molto più comune dell’episodio primario, la
percentuale di neonati che acquisiscono l’infezione da HSV dalla
madre con herpes ricorrente è notevole. La prevenzione dell’herpes
neonatale dipende sia dalla prevenzione dell’acquisizione dell’infezione genitale da HSV durante il
termine della gravidanza sia evitando l’esposizione del neonato alle lesioni erpetiche durante il parto.
Le gravide che non riferiscono di
avere un herpes genitale devono
essere informate di evitare rapporti durante il terzo trimestre con
partners che hanno o che sospettano avere un herpes genitale. Inoltre, le gravide che non riferiscono
di avere un herpes labiale devono
essere informate di evitare rapporti oro-genitali durante il terzo trimestre con partners che hanno o
che sospettano avere un herpes labiale. Alcuni specialisti sostengono
che i test sierologici tipo-specifici
sono utili per identificare le gravide a rischio per l’infezione da HSV
10
e permettere il counselling relativamente al rischio di acquisire
l’infezione erpetica genitale durante la gravidanza. Tali tests devono essere offerti alle donne senza lesioni erpetiche il cui partner
sessuale presenta una infezione da
HSV. L’efficacia della terapia antivirale nel ridurre il rischio di trasmissione di HSV alle gravide non
è stato studiato.
Tutte le gravide devono essere intervistate relativamente ad una
pregressa storia di herpes genitale.
Al momento del travaglio, a tutte le
gravide deve essere chiesto accuratamente circa sintomi di herpes
genitale, inclusi i prodromi, e tutte
le donne devono essere esaminate
accuratamente per lesioni erpetiche. Le donne senza sintomi o segni di herpes genitale o dei prodromi possono partorire per via vaginale. La maggioranza degli specialisti raccomanda che le gravide con
lesioni genitali erpetiche ricorrenti all’inizio del travaglio debbano
partorire mediante parto cesareo
per prevenire l’herpes neonatale.
Tuttavia, il taglio cesareo non elimina completamente il rischio di
trasmissione di HSV al neonato.
La sicurezza della terapia sistemica con acyclovir, valacyclovir e
famciclovir nella gravida non è
stata stabilita definitivamente. Dati disponibili non indicherebbero
un aumentato rischio di maggiori
difetti congeniti rispetto alla popolazione generale nelle donne trattate con acyclovir durante il primo
trimestre. Questi risultati permettono di rassicurare le donne che
hanno avuto una esposizione prenatale ad acyclovir. L’esperienza
con l’esposizione della gravida a
valacyclovir e famciclovir è ancora
limitata per permettere di dare informazioni utili.
Acyclovir può essere somministrato per os alla gravida con un primo
episodio di herpes genitale o di
episodi ricorrenti gravi e deve essere somministrato per via endovenosa nella gravida che presenta
una infezione erpetica grave.
Il trattamento con acyclovir nella
parte terminale della gravidanza
riduce la frequenza di tagli cesarei
tra le donne che hanno herpes genitale ricorrenti diminuendo la
frequenza degli episodi di ricorrenza al termine della gravidanza
stessa, pertanto molti specialisti
consigliano tale pratica.
Non ci sono dati che supportano
l’utilizzo della terapia antivirale tra
le gravide sieropositive per HSV
senza una storia di herpes genitale.
Il rischio di herpes è elevato nei
nati da madri che hanno acquisito
l’infezione erpetica genitale al termine della gravidanza; tali donne
devono essere informate da uno
specialista di malattie infettive.
Alcuni specialisti raccomandano il
trattamento con acyclovir in tali circostanze, altri di effettuare un taglio cesareo per ridurre il rischio di
herpes neonatale, altri infine raccomandano entrambe le pratiche.
Herpes neonatale
I neonati esposti a HSV durante il
parto, come documentato da test virologici materni o presunto dall’osservazione di lesioni genitali materne, devono essere seguiti accuratamente da uno specialista. Alcuni
specialisti raccomandano che tali
neonati vengano sottoposti alla raccolta di tamponi colturali in tutte le
superfici mucose per identificare
HSV prima dello sviluppo di segni
clinici o di herpes neonatale. Inoltre, alcuni specialisti raccomandano l’uso di acyclovir per i nati da
madre che ha acquisito HSV in
prossimità del parto poiché il rischio di herpes neonatale è elevato.
Tutti i neonati che hanno l’herpes
neonatale devono essere rapidamente valutati e trattati con acyclovir per via sistemica. Il trattamento consigliato per il neonato
con herpes neonatale certo o sospetto è acyclovir 20 mg/Kg/8h per
21 giorni per la malattia erpetica
disseminata e per l’interessamento
del SNC o per 14 giorni se la malattia è limitata alla cute e alle membrane mucose.
GRANULOMA INGUINALE
(DONOVANOSI)
Il granuloma inguinale è una malattia ulcerativa genitale causata
dal germe intracellulare GRAM negativo Klebsiella granulomatis (formalmente conosciuta come Calymmatobacterium granulomatis).
La malattia è rara negli Stati Uniti
e risulta endemica in alcuni paesi
tropicali e nei paesi in via di sviluppo: India, Papua Nuova Guinea,
Australia centrale, Africa del Sud.
La malattia è caratterizzata da lesioni ulcerative progressive, non
dolenti, in assenza di linfoadenopatia regionale. Le lesioni sono
molto vascolarizzate (ad es. aspetto rosso carne) e sanguinano facilmente al contatto. Tuttavia, la presentazione clinica può anche includere varianti ipertrofiche, necrotiche o sclerotiche. L’agente
eziologico è difficile da isolare all’esame colturale e la diagnosi richiede la visualizzazione dei corpi
di Donovan nella biopsia o nel materiale raccolto.
Non esistono test PCR approvati
dalla FDA per l’identificazione del
DNA di K. granulomatis.
Le lesioni possono sviluppare sovrainfezioni batteriche o può coesistere un’altra infezione sessualmente trasmessa.
Terapia
Sono stati pubblicati uno scarso
numero di studi relativi al trattamento del granuloma inguinale. Il
trattamento arresta la progressione delle lesioni, sebbene per per-
mettere la granulazione e la riepitalizzazione delle ulcere sia solitamente necessario il prolungamento della terapia. La guarigione tipicamente procede dall’interno verso i margini dell’ulcera. Recidive
possono avvenire 6-18 mesi dopo
una terapia apparentemente efficace. Risultano efficaci diversi regimi terapeutici sebbene siano stati pubblicati un limitato numero di
trials controllati. (Tabella 7)
La terapia deve continuare per almeno 3 settimane e fino alla completa guarigione di tutte le lesioni.
Alcuni specialisti raccomandano al
trattamento raccomandato l’aggiunta dell’aminoglicoside (ad es.
gentamicina 1 mg/Kg/h8 somministrazione endovenosa), se il primo non evidenzia alcun beneficio
nei primi giorni di terapia.
Follow-up
I pazienti devono essere seguiti clinicamente fino alla completa
scomparsa dei segni e dei sintomi.
Gestione dei partners sessuali
I soggetti che hanno avuto un rapporto sessuale con un paziente con
granuloma inguinale nei 60 giorni
antecedenti l’inizio dei sintomi devono essere esaminati da un medico e gli deve essere offerto il trattamento. Tuttavia, il valore della terapia empirica in assenza di segni e
sintomi clinici non è stata stabilita.
Gravidanza
La gravidanza è una controindicazione relativa all’uso dei sulfamidici. La gravidanza e le donne che al-
lattano devono essere trattate con
eritromicina e una riflessione deve essere fatta sull’aggiunta dell’aminoglicoside per via parenterale (ad es. gentamicina). L’azitromicina potrebbe essere utile per il
trattamento del granuloma inguinale in gravidanza sebbene non siano stati pubblicati degli studi. La doxiciclina e la ciprofloxacina sono
controindicati in gravidanza.
Infezione da HIV
I soggetti con infezione da HIV e
granuloma inguinale devono ricevere gli stessi regimi terapeutici
dei soggetti sieronegativi. Una riflessione deve essere fatta sull’aggiunta dell’aminoglicoside per via
parenterale (ad es. gentamicina).
LINFOGRANULOMA
VENEREO
Il linfogranuloma venereo (LGV) è
causato dalla Chlamydia trachomatis sierotipo L1, L2, o L3. La più
comune manifestazione clinica del
LGV tra gli eterosessuali è la linfoadenomegalia inguinale e/o femorale molle, tipicamente monolaterale. Qualche volta è possibile
rilevare nel sito dell’inoculo una
papula o ulcera genitale che si risolve spontaneamente. Tuttavia,
queste possono essere scomparse
quando il paziente si presenta alla
visita medica. L’esposizione rettale
delle donne o degli omosessuali
può causare una proctocolite (incluso secrezione rettale mucosa
e/o emorragica, dolore anale, costipazione, febbre e/o tenesmo). Il
LGV è una infezione sistemica in-
Tabella 7
Farmaco di Iª scelta
Modalità di
somministrazione
Dosaggio
Durata
del trattamento
Doxiciclina
x os
100 mg ogni 12 h
3 settimane o fino alla completa guarigione delle lesioni
Farmaco di IIª scelta
Modalità di
somministrazione
Dosaggio
Durata
del trattamento
Azitromicina
x os
1 g ogni settimana
3 settimane o fino alla completa guarigione
Ciprofloxacina
x os
750 mg ogni 12 h
3 settimane o fino alla completa guarigione
Eritromicina base
x os
500 mg ogni 6 h
3 settimane o fino alla completa guarigione
Cotrimossazolo
x os
160 mg /800 mg ogni 12 h
3 settimane o fino alla completa guarigione
11
vasiva e se non viene trattata precocemente, può condurre a fistole
colon-rettali croniche e stenosi. Le
lesioni genitali o colon-rettali causate dal LGV possono creare sovrainfezioni batteriche o può coesistere un’altra infezione sessualmente o non sessualmente trasmessa. La diagnosi è basata sul
sospetto clinico, su informazioni
epidemiologiche e sull’esclusione
di altre cause (di proctocoliti, linfoadenomegalia inguinale o ulcere genitali o ulcere rettali), insieme al test per la C. trachomatis, se
disponibile.
I campioni genitali o ottenuti dalla
linfoadenomegalia (ad es. tamponi
o aspirato linfonodale) devono essere valutati per C. trachomatis
mediante l’esame colturale, l’immunofluorescenza diretta o l’identificazione dell’acido nucleico. I
test di amplificazione dell’acido
nucleico (nucleic acid amplification tests – NAAT) per la C. trachomatis su campioni rettali non sono
approvati dalla FDA. Nuove procedure (ad es. genotipizzazione) sono necessarie per differenziare il
LGV dall’infezione da C. trachomatis non correlata al LGV, ma
non sono disponibili diffusamente.
La sierologia per la Chlamydia
(fissazione del complemento, titolo superiore a 1:64) può supportare la diagnosi in un contesto clinico appropriato. Mancano dei dati
comparativi tra i diversi test sierologici disponibili, e non è disponibile l’utilità di metodi sierologici
diversi dalla fissazione del complemento o da procedure di immunofluorescenza. L’interpretazione dei
test sierologici per il LGV non è
standardizzata, i test non sono stati validati per la proctite e la siero-
logia tipo specifica per le diverse
varianti di C. trachomatis non sono disponibili diffusamente. In assenza di un test specifico per la
diagnosi di LGV, i pazienti che presentano una sindrome riconoscibile nel LGV, includendo una proctocolite o una malattia genitale ulcerativa con linfoadenomegalia, devono essere trattati per LGV.
Terapia
La terapia cura l’infezione e previene il danno tissutale, sebbene la
reazione a livello del sito di inoculo possa risultare in una cicatrice.
Le tumefazioni linfonodali possono richiedere l’aspirazione attraverso la cute intatta o mediante
l’incisione ed il drenaggio per evitare la formazione di ulcerazione
inguinale/femorale. La doxiciclina
è il farmaco di prima scelta.
Alcuni specialisti MST indicano
probabilmente efficace l’utilizzo di
azitromicina 1 g una volta alla settimana per 3 settimane, sebbene
manchino dati clinici.
Follow-up
I pazienti devono essere seguiti clinicamente fino a quando sia i segni che i sintomi siano completamente scomparsi.
Gestione dei partners sessuali
I soggetti che hanno avuto un rapporto sessuale con un paziente con
LGV nei 60 giorni antecedenti l’inizio dei sintomi devono essere esaminati da un medico, devono essere effettuati dei tamponi uretrali o
cervicali per ricerca di C. trachomatis e devono essere trattati con
un trattamento standard (azitromicina 1 g in singola dose o doxiciclina 100 mg ogni 12 h per 7 giorni).
Tabella 8
Farmaco di Iª scelta
Modalità di
somministrazione
Dosaggio
Durata
del trattamento
Doxiciclina
x os
100 mg ogni 12 h
21 giorni
Farmaco di IIª scelta
Modalità di
somministrazione
Dosaggio
Durata
del trattamento
Acyclovir
x os
500 mg ogni 6 h
21 giorni
12
L’intervallo di tempo ottimale del
contatto sessuale per richiedere il
trattamento non è noto; alcuni specialisti utilizzano intervalli di tempo più ampi.
Gravidanza
La gravidanza e le donne che allattano devono essere trattate con
eritromicina. L’azitromicina potrebbe essere utile per il trattamento del LGV in gravidanza sebbene non siano stati pubblicati degli studi relativi alla sua efficacia e
tollerabilità. La doxiciclina è controindicata in gravidanza.
Aoki FY,Tyring S, Diaz-Mitoma F, Gross G, Gao J, Hamed K
Single-Day, Patient-Initiated
Famciclovir Therapy for Recurrent
Genital Herpes:
A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial
Clinical Infectious Diseases 2006; 42:8–13
Infezione da HIV
I soggetti con infezione da HIV e
LGV devono ricevere gli stessi regimi terapeutici dei soggetti sieronegativi. Può avvenire un ritardo nella risoluzione dei sintomi e può essere necessario un prolungamento
della durata del trattamento.
Background. La terapia antivirale
orale in corso di episodio acuto di
herpes genitale accorcia il tempo di
guarigione delle lesioni e la risoluzione dei sintomi. Tradizionalmente il trattamento degli episodi ricorrenti in adulti immunocompetenti
prevede due somministrazioni
giornaliere per 5 giorni, tuttavia
studi recenti dimostrano l’efficacia
di regimi più brevi. Abbiamo condotto uno studio controllato con
placebo per definire sicurezza ed
efficacia del trattamento auto-somministrato di famciclovir per un
giorno solo in soggetti adulti immunocompetenti affetti da herpes genitale recidivante.
Metodi. Studio multicentrico, multinazionale, randomizzato, doppio
cieco, a gruppi paralleli, controllato
con placebo di un regime autosomministrato di famciclovir (1000
mg due volte al giorno) di un giorno versus placebo per il trattamento dell’herpes genitale ricorrente. I
pazienti sono stati istruiti ad iniziare il trattamento entro 6 ore dall’esordio dei sintomi prodromici o
dalla comparsa di lesioni genitali
erpetiche.
Risultati. Il famciclovir ha ridotto
rispetto al placebo il tempo di cicatrizzazione delle lesioni non abortive (quelle con mancata progressione oltre lo stadio di papula) (tempo
medio 4.3 vs. 6.1 giorni) (P<0.001) e
di quelle abortive e non abortive
(tempo medio 3.5 vs. 5 giorni). La
proporzione di soggetti con lesioni
abortive è stato maggiore nel gruppo trattato con famciclovir rispetto
al placebo (23.3% vs. 12.7%,
P=0.03). Il tasso di eventi avversi è
stato minimo nel gruppo trattato
con famciclovir; la maggioranza
degli eventi aversi erano di intensità lieve-moderata, simili a quelli riscontrati nel gruppo trattato con
placebo.
Conclusioni. Il regime auto-somministrato di famciclovir per un
singolo giorno in auto-somministrazione è risultato ben tollerato e
la guarigione delle lesioni erpetiche è avvenuta circa due giorni più
rapidamente rispetto a soggetti trattati con placebo. Inoltre, il trattamento ha impedito l’evoluzione
delle lesioni oltre la fase papulosa.
Questo regime monogiornaliero ha
le potenzialità di migliorare l’aderenza e l’accettabilità del trattamento per il paziente.
Commento a cura di: Giuseppina
De Iaco e Alessandro Azzini, Istituto di Malattie Infettive e Tropicali,
Università di Brescia
La terapia antivirale offre dei benefici clinici alla maggioranza dei pazienti sintomatici e rappresenta
l’elemento principale della gestione dell’herpes genitale. I farmaci
antivirali sistemici, benché non
eradichino l’infezione virale latente
e non alterino il rischio, la frequenza o la gravità delle ricorrenze una
volta che la terapia viene interrotta,
sono efficaci nel ridurre la durata e
la gravità delle manifestazioni cliniche. Trials randomizzati dimostrano che tre farmaci antivirali posseggono efficacia clinica per l’herpes genitale: acyclovir, valaciclovir
e famciclovir. Numerosi studi hanno confrontato valacyclovir o famciclovir con acyclovir, che dimostrano una sostanziale equivalenza,
in termini di efficacia, tra valacyclovir e famciclovir confrontati ad acyclovir. Poiché aciclovir è meno costoso di valaciclovir e famciclovir,
questi ultimi farmaci trovano una
indicazione all’impiego per la maggiore semplicità di somministrazione e, soprattutto, per la minor durata del trattamento.
Il trial riportato da Aoki e collaboratori è il primo a dimostrare l’efficacia di un farmaco antivirale, il famciclovir, somministrato per un solo
giorno. Si tratta di un passaggio importante sulla strada che ha permesso, negli ultimi anni, l’accorciamento dello standard di durata del
trattamento delle forme ricorrenti
dagli iniziali 5 giorni. Questo regime di trattamento per un singolo
giorno è già stato accettato dagli
FDA e recepito nelle linee guida
CDC del 2006. In Europa, al contrario, l’impiego in un giorno singolo
di questo antivirale non è stata ancora approvata.
In termini clinici sarebbe prevedibile un significativo vantaggio conferito da questo regime al paziente
in virtù della semplicità del trattamento. E’ fondamentale sottolineare che un efficace trattamento episodico dell’herpes genitale ricorrente richiede l’inizio della terapia
entro il primo giorno dall’inizio dei
sintomi o durante i prodromi che
precedono l’episodio. Il paziente
deve possedere a domicilio il farmaco o la ricetta per l’acquisto del
farmaco con le istruzioni per l’inizio della somministrazione immediata alla comparsa dei disturbi.
13
Sheffield JS, Hill JB, Hollier LM, Laibl VR, Roberts SW, Sanchez PJ,Wendel Jr GD.
Valacyclovir Prophylaxis to Prevent
Recurrent Herpes at Deliver.A
Randomized Clinical Trial
Obstetrics and Gynecology, 2006; 108: 141 – 147
Obiettivo. Misurare l’efficacia della terapia soppressiva con valaciclovir durante le ultime settimane
di gestazione per la riduzione dell’incidenza di recidive erpetiche
durante il travaglio ed al parto.
Metodi. Un totale di 350 donne
gravide con storia di herpes genitale sono state randomizzate a valaciclovir orale 500 mg due volte al
giorno oppure a placebo a partire
dalla 36ima settimana di gestazione fino al parto. Al parto sono stati
raccolti campioni biologici vulvovaginali per la ricerca di Herpes
simplex (HSV) mediante coltura o
reazione della catena polimerasica
(PCR). Il parto è stato espletato per
via vaginale in assenza di segni clinici di recidiva erpetica e di segni
prodromici. La ricerca colturale
per HSV è stata eseguita anche nel
neonato, che è stato seguito in follow-up per almeno un mese.
L’analisi dei dati si è avvalsa del
test del Chi Quadrato e del test t di
Student.
Risultati. L’analisi è stata effettuata su 170 donne trattate con valaciclovir e 168 donne trattate con placebo. La proporzione di donne con
herpes genitale ricorrente, primo
episodio di herpes genitale nonprimario, e primo episodio di herpes genitale primario erano 82%,
12% e 6% rispettivamente. Al parto 28 donne (8%) hanno avuto una
ricorrenza erpetica che ha indicato il taglio cesareo: 4% nel gruppo
trattato con valaciclovir e 13% nel
gruppo placebo (P=0.009). La coltura per HSV è risultata positiva nel
14
2% delle donne trattate con valaciclovir e nel 24% delle donne trattate con placebo (P=0.02). Non è stato riscontrato alcun caso di herpes
neonatale e non è stata diagnosticata alcuna complicanza neonatale. Non è stata riscontrata alcuna
differenza nel tasso di complicanze materne nei due gruppi.
Conclusioni. La terapia soppressiva con valaciclovir dopo la 36ima
settimana di gestazione riduce in
modo statisticamente significativo
lo shedding virale di HSV e le ricorrenze di herpes genitale che rappresentano una indicazione al parto per taglio cesareo
LIVELLO DI EVIDENZA: I
Commento a cura di: Giuseppina
de Iaco e Alessandro Azzini, Istituto di Malattie Infettive e Tropicali,
Università di Brescia
Il rischio di trasmissione di HSV al
neonato da una madre infetta è
elevato (30-50%) quando la madre
ha acquisito l’herpes genitale in
prossimità del parto ed è basso
(<1%) quando le donne riportano
una storia anamnestica di episodi
di herpes genitale ricorrente a termine o acquisiscono l’infezione erpetica genitale durante la prima
metà della gravidanza. Tuttavia,
poiché durante la gravidanza l’herpes ricorrente è molto più comune dell’episodio primario, la
percentuale di neonati che acquisiscono l’infezione HSV dalla madre con herpes ricorrente è significativa. Ed in effetti, la maggioran-
za delle madri di neonati che hanno avuto l’herpes neonatale non ricordano in anamnesi di aver avuto
un herpes genitale clinicamente
evidente.
Il trattamento soppressivo con acyclovir nella parte terminale della gravidanza riduce la frequenza di tagli
cesarei tra le donne che hanno herpes genitale ricorrenti diminuendo
la frequenza degli episodi di ricorrenza al termine della gravidanza
stessa. Su questa base alcuni specialisti prescrivono la terapia soppressiva con acyclovir dopo la 36ima settimana in donne con herpes genitale
recidivante (mentre non vi sono dati
che supportino l’utilizzo della terapia
antivirale tra le gravide sieropositive
per HSV senza una storia di herpes
genitale).
Sheffield e collaboratori riportano
il primo studio dell’impiego di valaciclovir per questa indicazione.
Valaciclovir ha, rispetto ad aciclovir, il vantaggio di una più agevole
posologia ma la sua sicurezza nella gravida non è stata stabilita definitivamente. I risultati confermano
la capacità di valaciclovir di ridurre sia gli episodi erpetici clinici al
momento del parto, del 70% circa,
sia lo shedding virale asintomatico
al travaglio. Il risultato pratico è
una riduzione significativa della
proporzione di donne per cui vi è
l’indicazione ad eseguire il parto
per taglio cesareo. Di rilievo ancora maggiore sono i dati di sicurezza del valaciclovir, che non ha determinato un maggior tasso di
eventi avversi nella madre e nel
neonato rispetto al placebo. Poiché
il farmaco è somministrato dopo la
36ima settimana il rischion teratogeno è comunque trascurabile. Tra
gli eventi avversi nel neonato potenzialmente attribuibili all’aciclovir (e quindi al valaciclovir) vi è la
neutropenia. Benché in questo studio non sia emerso un rischio incrementato di neutropenia in neonati da madri in trattamento oppressivo con aciclovir, la numerosità del campione era limitata e
non possono essere raggiunte conclusioni definitive.
C
The 17th meeting of
the International
Society for Sexually
Transmitted Diseases
Research
ISSTDR and 10th IUSTI World
Congress
Seattle, Washington, USA
July 29 - August 1, 2007
Per informazioni:
www.isstdr.org
O N G R E S S I
and often controversial perspectives of contemporary sexual health.
Sydney is a large city of 3 million
people and is the multicultural
melting-pot of the southern hemisphere and the gateway to Australia, one of the world's youngest but
most beautiful and exciting countries. We look forward to joining
with you to share the science of sexuality, the social events, the gastronomy of Australia and the camaraderie of both old and new
friends as we experience of the 18
th World Congress of WAS, which
will be the 1 st World Congress for
Sexual Health
Per informazioni:
www.worldsexology.org/
about_sexualrights.asp
Sheikh Hamdan Bin Rashid Al
Maktoum and in cooperation with
The International Union against
Sexually Transmitted Infections
(IUSTI) and the Department of Health and Medical Services, Dubai
UAE
Per informazioni:
www.iusti.ae/
C
O N V E G N O
N
A Z I O N A L E
Le patologie da
infezione nella Terza età
“Infezioni virali e da agenti a
trasmissione sessuale”
Trieste
29-30 Marzo 2007
Jolly Hotel
Segreteria Scientifica:
23rd Conference of
IUSTI - Europe on
Sexually Transmitted
Infections
Dubrovnik, Croatia
11-14 October, 2007
18th World Congress
of th World Association
for Sexual Health,
1st World Congress
or Sexual Health
Achieving Health, Pleasure and
Respect
Sydney - April 15-19, 2007
The conference theme, Achieving
Health, Pleasure and Respect , captures the essentials of sexual health. This meeting will be truly
multidisciplinary and introduce to
participating clinicians, researchers, educators, activists and policy makers to the manifold, diverse
Prof. Roberto Luzzati
Scuola Malattie Infettive
Ospedale Maggiore
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Via Stuparich 1- 34125 Trieste
Per informazioni:
Per informazioni
e aggiornamenti:
Dr. Mihael Skerlev
[email protected]
[email protected]
www.alphastudio.it
15th International
Union against Sexually
Transmitted Infections
(IUSTI) Asia Pacific
Congress
Dubai International
Convention and
Exhibition Centre
3 - 6 Febbraio 2008
The 15th International Union
against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) Asia Pacific Congress will be held in Dubai, the City of Gold, on 3rd - 6th February
2008, under the patronage of H.H
15
✁
SCHEDA
DI ISCRIZIONE
SIMAST
SOCIETÀ INTERDISCIPLINARE PER LO STUDIO
DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI
Prof./Dott. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Istituto di appartenenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chiedo di essere iscritto alla SIMAST in qualità di Socio
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DATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIRMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INVIARE A: SIMAST - Clinica di Malattie Infettive e Tropicali - P.le Spedali Civili, 1 - 25125 Brescia
Aggiornamento
Una forma di informazione alternativa al testo
scritto è rappresentata dal CD-ROM, che possiede
il vantaggio della grande capacità di immagazzinamento di testo ed immagini. Questo è particolarmente importante nel settore delle infezioni
sessualmente trasmesse e delle malattie dermatologiche per le quali l’immagine, a scopo di
apprendimento o di educazione, ha una importanza capitale.
Questa opera coniuga le malattie sessualmente
trasmesse con altre patologie dermatologiche dell’area ano-genitale. Operatori sanitari di ambulatori ginecologici, urologici, infettivologi, dermatovenereologi e psicosessuologi possono trovare un
valido strumento di riferimento in questo CDROM. Per le attività formative, si tratta di un valido strumento sia per lo studente che per l’insegnante.
La versione aggiornata del CD-ROM contierne
oltre 300 testi e 1000 immagini. Il materiale è classificato sia per patologia che per sindrome.
Ciascuna patologia o sindrome è presentata in modo schematico dalla patogenesi, alla presentazione clinica alla diagnosi e alla terapia.
L’opera è raccomandata dalla IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Diseases).
Il costo indicativo è di 245 US$. Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito http://sme.kpn.be/lasion/
STD
STD NEWS ORGANO UFFICIALE DELLA SIMAST,
SOCIETÀ INTERDISCIPLINARE PER LO STUDIO DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI
Anno 9, N. 23, dicembre 2004
Reg.Trib. di Brescia N. 15/1996
del 17/4/96
Direttore responsabile:
Sabrina Smerrieri
Coordinatore scientifico:
Giampiero Carosi
16
Comitato scientifico:
Giampiero Carosi, Elvio Alessi,
Giuliano Zuccati, Enrico Magliano,
Sergio Cosciani-Cunico, Marco Cusini,Aldo
Di Carlo, Massimo Giuliani,Vincenzo
Gentile, Brunella Guerra, Giorgio Palù,
Francesco Starace, Mario Peroni, Eligio
Pizzigallo, Mario Soscia, Barbara Suligoi,
Antonio Volpi
Redazione:
Alberto Matteelli, Mauro Boldrini,
Anna Beltrame
Editore:
Intermedia,
via Malta 12B, 25124 Brescia
Tel. 030.226105;
Tel/Fax 030.2420472
Impaginazione:
Grafo - gestione IGB group
Stampa:
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