Modulo richiesta collaborazione

Marca da bollo Euro 16,00 (se dovuta)
(ONLUS esente da bollo)
MODULO CUMULATIVO DI RICHIESTA per MANIFESTAZIONI, EVENTI ED INIZIATIVE
(da presentare al QUIC – Via Beverora n.57 – Piacenza, almeno 30 gg. prima dell’evento/manifestazione)
AL COMUNE DI PIACENZA
U.O. ECONOMATO
Il/La sottoscritto/a .............................................................................................................................
nato/a il ............................................. a ..............................................................(prov .....................)
residente a .................................(prov ........) via...............................................................................
in qualità di legale rappresentante di ................................................................................................
(Associazione, Istituzione, Ente, ecc..)
Codice Fiscale o partita IVA .............................................................................................................
con sede in .................................(prov ........) via............................…...............................................
tel. cell .……………………………….................................... fax ……...........................………………
e.mail: ...........................................................…………………………………………………………...
(indicare denominazione, domicilio e sede legale se si tratta di una persona giuridica e relativi recapiti)
sito web ............................................................................................................................................
sito Internet dedicato all’iniziativa (se presente)
..........................................................................................................................................................
L’Associazione è iscritta all’Albo comunale delle Associazioni?
SI
NO
CHIEDE:
1) PER LA REALIZZAZIONE DELL’INIZIATIVA SOTTO DESCRITTA
TITOLO………………………………………………………………………………………………
□ LA COLLABORAZIONE DEL COMUNE DI PIACENZA
□ LA CONCESSIONE IN USO TEMPORANEA DI SALE/SPAZI
(in questo caso compilare solo le pagine da 1 a 3 e firmare alle pagine 11 e 12)
DESCRIZIONE SINTETICA DELL' INIZIATIVA
a) tipologia:
□ culturale
□ sportiva
□ commerciale/promozionale
□ ricreativa
□ sociale
□ educativa/ formativa
□ ambientale
□ scientifica/sanitaria
□ …………………….
b)
contenuti – scopi - descrizione
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
c)
date – orari di svolgimento
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
d) luogo e spazi richiesti
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
U.O. Economato – InfoEventi tel.0523-492367
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e) POSSONO ACCEDERE ALL’INIZIATIVA:
tutti i cittadini interessati
un sottoinsieme specifico di cittadini:................................. ................................................
numero partecipanti stimato .......................................……………………………………...…..
non è previsto alcun introito economico
è prevista l’offerta libera, che sarà interamente utilizzata per ............................................
.....................................................................................................................……....................
è prevista una quota d’ingresso, che sarà utilizzata per .................................................…
.....................................................................................................................……...................
2) LA CONCESSIONE IN USO TEMPORANEO DI SALE COMUNALI
□
1. Salone monumentale di Palazzo Gotico
□
2. Auditorium Sant’Ilario
□
3. Palazzo Farnese - Cappella Ducale
□
4. Sala delle Consulte
□
5. Spazi aggregazione giovanile - indicare quale:…………………………………..
□
6. Impianto Sportivo - indicare quale: …………………………………...
□
7. altre Sale/Spazi Comunali - indicare quale: …………………………………..
Punto 1. Salone Monumentale di Palazzo Gotico
o A titolo gratuito
o Con pagamento canone da effettuarsi :
- in contanti presso la Tesoreria Comunale Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza sede di
Via Poggiali 18C - Piacenza
oppure
- a mezzo bonifico bancario sul conto corrente bancario presso la Cassa di Risparmio di Parma
e Piacenza - intestato a Comune di Piacenza, Servizio di Tesoreria
cod. IBAN IT 18 J 06230 12601 000031286163
o Con pagamento solo spese vive (riscaldamento, pulizia) da effettuarsi :
- in contanti presso la Tesoreria Comunale Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza sede di
Via Poggiali 18C - Piacenza
oppure
- a mezzo bonifico bancario sul conto corrente bancario presso la Cassa di Risparmio di Parma
e Piacenza - intestato a Comune di Piacenza, Servizio di Tesoreria
cod. IBAN IT 18 J 06230 12601 000031286163
o Con pagamento servizio di custodia
(da pagare direttamente alla cooperativa che gestisce il servizio)
o Con pagamento servizio audio (da pagare direttamente alla Ditta che effettua il servizio)
Punto 2. Auditorium Sant’Ilario
o A titolo gratuito
o Con pagamento canone da effettuarsi :
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- in contanti presso la Tesoreria Comunale Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza sede di
Via Poggiali 18C – Piacenza
oppure
- a mezzo bonifico bancario sul conto corrente bancario presso la Cassa di Risparmio intestato
a Comune di Piacenza, Servizio di Tesoreria – cod. IBAN IT 18 J 06230 12601 000031286163
Punto 4. Casa delle Consulte e Sale della Partecipazione
Via Taverna 39 - Via XXIV Maggio 51 - Via Martiri della Resistenza 8/A
Via Rio Farnese 14/d - Via N. Rocca 17
o A titolo gratuito
- gruppi consiliari
- associazioni iscritte alle Consulte cittadine, per 6 volte in un anno
o Con pagamento canone e spese vive (riscaldamento, luce, altro) da effettuarsi :
- con bollettino postale intestato alla Tesoreria Comunale Cassa di Risparmio di Parma e
Piacenza, indicando la causale
oppure
- a mezzo bonifico bancario su conto corrente bancario presso la Cassa di Risparmio intestato
a Comune di Piacenza, Servizio di Tesoreria –
cod. IBAN IT 18 J 06230 12601 000031286163
o Con pagamento canone, spese vive (riscaldamento, luce, altro) e servizio di custodia da
effettuarsi :
- con bollettino postale intestato alla Tesoreria Comunale Cassa di Risparmio di Parma e
Piacenza, indicando la causale
oppure
- a mezzo bonifico bancario su conto corrente bancario presso la Cassa di Risparmio intestato
a Comune di Piacenza, Servizio di Tesoreria –
cod. IBAN IT 18 J 06230 12601 000031286163
Punto 7. Sala Casa delle Associazioni (via Musso 5)
o A titolo gratuito
- associazioni accreditate presso la Casa delle Associazioni, per max 5 volte in un anno
o Con pagamento spese vive (riscaldamento, luce, altro) e servizio di custodia (da pagare
direttamente al gestore della Casa delle associazioni)
3) LA CONCESSIONE IN USO TEMPORANEO DEGLI SPAZI DEL CAMPO DATURI
dalle ore …….……………… alle ore ………………………
con apertura e pulizia dei bagni tribune:
□ SI
□ NO
4) UTILIZZO TEMPORANEO DI TEATRO MUNICIPALE E SALA DEI TEATINI
SALA GRANDE DEL TEATRO MUNICIPALE
RIDOTTO E FOYER DEL TEATRO MUNICIPALE
SALA SCENOGRAFI
SALA DEI TEATINI
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5) L’APERTURA DEI BAGNI PUBBLICI DI PIAZZA CAVALLI, OLTRE I NORMALI ORARI
DI APERTURA (da lunedì a domenica 8.00 - 13.00 e 14.00 – 19.00)
per i giorni……………………………………………….dalle ore…………… alle ore …………..
per i giorni……………………………………………….dalle ore…………… alle ore …………..
per i giorni……………………………………………….dalle ore…………… alle ore …………..
per i giorni……………………………………………….dalle ore…………… alle ore …………..
6) UN CONTRIBUTO ECONOMICO PER (indicare la finalità del contributo):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7) STRUTTURE E IMPIANTI RICHIESTI :
Tipologia
Quantità/Misura
Con trasporto e
montaggio
Periodo
palco
pedane/praticabili
gazebo
sedie
panche
tavoli
transenne
quadro elettrico
impianto idrico
► Adempimenti del richiedente:
Versamento del rimborso spese e del deposito cauzionale nelle misure che eventualmente saranno
definite in applicazione del “Disciplinare organizzativo per la concessione in uso di beni mobili e servizi
comunali”, approvato con Delibera di Giunta Comunale n.256 del 30/09/2014, da effettuare :
− in contanti presso la Tesoreria Comunale Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza - Sede di via
Poggiali, 18 a Piacenza;
oppure
− a mezzo bonifico bancario sul conto corrente bancario presso la Cassa di Risparmio intestato a
Comune di Piacenza – Servizio di Tesoreria – cod. IBAN IT 18 J 06230 12601 000031286163
− solamente per il deposito cauzionale, anche mediante fideiussione assicurativa / bancaria;
8) ACCESSO ALLA ZTL
□ si
□ no
► Adempimenti del richiedente:
E’ a carico dell’organizzatore la comunicazione delle targhe dei mezzi accedenti alla ZTL secondo le
seguenti modalità:
a) trasmissione a mezzo fax dell’elenco completo delle targhe in argomento al n. 0523 492121 del
Comando di Polizia Municipale, entro e non oltre le 48 ore trascorse dalla data di svolgimento della
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manifestazione; per le manifestazioni di durata superiore ai 5 gg l’elenco sopraindicato dovrà
essere trasmesso entro il 6° giorno;
b) sui mezzi interessati dovrà essere conservata ed esposta, per tutta la durata della
manifestazione, copia della “COMUNICAZIONE IN ORDINE AI MEZZI ACCEDENTI
ALLA ZTL” che verrà consegnata al richiedente al momento del ritiro della pratica e che andrà
esibita in caso di controlli. Si precisa che tale procedura autorizza il solo transito per carico e
scarico.
c) nel caso in cui occorra l’autorizzazione alla sosta quest’ultima dovrà essere richiesta direttamente
a:
In-service - Piazza Cittadella, 13 - Tel. 0523/614350 - fax 0523/614350 [email protected]
Si richiama l’attenzione sul fatto che l’elenco delle targhe dovrà essere trasmesso in un’
UNICA comunicazione evitando l’invio di elenchi parziali.
Le ulteriori comunicazioni, inviate successivamente alle 48 ore dalla data di svolgimento della
manifestazione o dal 6 giorno nei casi sopraindicati, non saranno più considerate utili ai fini
autorizzativi ed i titolari dei mezzi interessati incorreranno nelle sanzioni di legge.
9) L’AUTORIZZAZIONE ALL’OCCUPAZIONE TEMPORANEA DI SUOLO PUBBLICO
Dal giorno…………………………………….....…….al giorno ………………………………...........
…..
dalle ore……………….
alle ore…………………
su area pubblica in via / piazza
……………………………………................
………………………………………………………………..
per m……....…. di larghezza e m ….....……… di lunghezza, per un totale di mq. …...………
come risultante dalla planimetria allegata.
L’occupazione verrà effettuata con …………………………………………………………..
Sarà previsto, sulla aree occupate, l’utilizzo di GPL o …………………………….. (indicare altre fonti
energetiche) per alimentare apparecchi di cottura, di preparazione culinaria e di riscaldamento cibi.
► Adempimenti del richiedente:
a) Pagamento del canone di occupazione di suolo pubblico, se dovuto ( copia del riscontro del
pagamento effettuato sarà da consegnare al momento del ritiro della concessione ). Il
pagamento è da effettuare:
− a mezzo bollettino di conto corrente postale n° 22267868 intestato ad ICA ( Imposte
Comunali Affini ) S.r.l. Piacenza - via Dei Mille n° 3 ( tel. 0523 334749 )
oppure
− a mezzo bonifico bancario su conto corrente intestato ad ICA Srl - COSAP
cod. IBAN: IT28A0760112600000022267868
b) Pagamento di deposito cauzionale ( se richiesto per tipologia di occupazione, copia del
riscontro del pagamento effettuato sarà da consegnare al momento del ritiro della
concessione) da effettuare :
− in contanti presso la Tesoreria Comunale Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza - sede via
Poggiali, 18 PC;
oppure
− a mezzo bonifico bancario sul conto corrente bancario presso la Cassa di Risparmio
intestato a Comune di Piacenza – Servizio di Tesoreria – cod. IBAN IT 18 J 06230 12601
000031286163 oppure
− con fideiussione assicurativa / bancaria;
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10) L’AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA PER L’INSTALLAZIONE DEI SEGUENTI MEZZI
PUBBLICITARI:
TIPOLOGIA
NUMERO
DIMENSIONI
LOCALIZZAZIONE
► Adempimenti del richiedente:
presentazione ricevuta versamento imposta pubblicità (se dovuta) al ritiro dell’autorizzazione.
11) LA MODIFICA DELLA VIABILITA’ ORDINARIA
Strade interessate da modifica alla viabilità:
Via /Piazza
Nel tratto dal civico
Al civico
Tipologia di provvedimento da adottare sulla circolazione stradale:
Chiusura totale della strada
□
dalle ore _________ del giorno _______________ alle ore _________ del giorno ______________
Divieto di sosta con rimozione forzata
□
dal civico ___________ al civico ___________
ambo i lati
SI
NO
dalle ore _____ del giorno _________ alle ore ____ del giorno ________
□
□
Senso unico alternato
dalle ore ______ del giorno ____________ alle ore _____ del giorno ______________
Sospensione temporanea di n. ________ stalli di sosta a rotazione a pagamento (BLU)
dal civico _______ al civico ________
L’ intervento comporta la deviazione degli autobus di linea come segue :
□
□ ALTRO (specificare):
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Strade interessate da modifica alla viabilità:
Via /Piazza
Nel tratto dal civico
Al civico
Tipologia di provvedimento da adottare sulla circolazione stradale:
Chiusura totale della strada
□
dalle ore _________ del giorno _______________ alle ore _________ del giorno ______________
ambo i lati
Divieto di sosta con rimozione forzata
□
dal civico ___________ al civico ___________
SI
NO
dalle ore _____ del giorno _________ alle ore ____ del giorno ________
Senso unico alternato
□
□
dalle ore ______ del giorno ____________ alle ore _____ del giorno ______________
Sospensione temporanea di n. ________ stalli di sosta a rotazione a pagamento (BLU)
dal civico _______ al civico ________
L’ intervento comporta la deviazione degli autobus di linea come segue :
□
□ ALTRO (specificare):
12) PER LE ATTIVITA’ RUMOROSE TEMPORANEE, il sottoscritto:
a) COMUNICA di rispettare gli orari ed i valori limite indicati nelle seguenti tabelle (barrare le
caselle interessate):
TABELLA 1: Aree destinate a manifestazioni con grande affluenza di pubblico e/o di lunga
durata (feste popolari, circhi, luna park e spettacoli viaggianti, ecc..) e che possono presentare
anche diversi punti di emissione le cui localizzazioni, sia in relazione all'ampiezza che alla
distanza dai potenziali ricettori, siano tali da contenere i fenomeni di inquinamento acustico nei
limiti sotto indicati. I valori non sono applicabili all'intera durata delle manifestazioni, ma
solamente ai singoli eventi svolti all'interno delle stesse, che per loro natura non possono
rispettare i limiti di immissione e pertanto fruiscono del regime di deroga.
barrare la
casella
Affluenza
N. max
Durata/giorn
gg/anno
o
Limiti in
Limiti in
Limite
facciata
facciata
LASmax per
LAeq
LAslow
il pubblico
Limiti orario
□
attesa > 5000 persone
5
//
70
75
108
0,30
□
attesa > 300 < 5000 persone
//
6h
65
70
108
0,30
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TABELLA 2: Tipologia di manifestazione: (1) (non consecutivi); (2) (nelle strutture non dedicate
agli spettacoli, ad es. Palazzetto dello sport); (3) (quali ad esempio piano-bar esercitati a
supporto di attività principale ad es. bar, gelaterie, ristoranti, ecc.)
barrare
N. max di Limite in
la
Categoria
casella
Afflusso atteso Durata
Limite
gg per
facciata
LAslow in
sito
LAeq
facciata
Limite
LASmax
per il
Limite orario
pubblico
□
1. Concerti all'aperto
> 1000
4h
3(1)
95
100
108
24,00
□
2. Concerti al chiuso (2)
> 1000
4h
10
70
75
108
24,00
□
3. Concerti all'aperto
> 200
4h
6(1)
85
90
108
24,00
□
4.
> 200
4h
16(1)
70
75
108
24,00
> 200
4h
16
70
75
108
24,00
< 200
4h
16(2)
70
75
108
24,00
< 200
4h
8
70
75
108
24,00
feste
popolari
organizzate da
associazioni sportive, di volontariato,
da partiti politici e similari
□
5. Manifestazioni musicali di carattere
pubblico patrocinate e/o organizzate
dal Comune in Piazza Cavalli e presso
l’Arena Daturi
□
6. Attività musicali all'aperto presso
pubblici esercizi(3)
□
7.
Attività musicali all'aperto in
piazze o aree pubbliche a carattere
pubblico
b) CHIEDE l’autorizzazione in deroga ai limiti fissati per le sorgenti rumorose temporanee
per il periodo dal ………………al ……………… con il seguente orario dalle
…….alle………
Allega specifica documentazione tecnica redatta da tecnico competente in acustica
ambientale, corrispondente ai seguenti requisiti:
− planimetria in scala adeguata dalla quale siano desumibili le posizioni, oltre che delle
sorgenti sonore, anche degli edifici più vicini alle medesime;
− tutte le notizie utili a caratterizzare acusticamente le sorgenti sonore, le tecnologie
utilizzate ed i tempi di utilizzo previsti: livello di potenza sonora oppure livelli sonori a
distanza nota ottenuti sulla base di dati tecnici disponibili, ovvero sulla base di misure
sperimentali in condizioni analoghe;
− stima dei livelli sonori attesi nell'ambiente esterno in prossimità dei potenziali ricettori
più vicini e dei livelli sonori attesi per l'esposizione del pubblico e descrizione degli
accorgimenti e delle misure di mitigazione, limitazione e contenimento della rumorosità
adottate o che si intendono adottare al fine del rispetto dei valori limite previsti.
Inoltre il sottoscritto si impegna a prendere visione: della Normativa nazionale in materia
d’inquinamento acustico; delle Norme Tecniche d’Attuazione della classificazione acustica che
disciplinano le attività rumorose temporanee ed a rispettare quanto previsto nell’autorizzazione in
deroga.
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13) PER LE ATTIVITA’ DI SOMMINISTRAZIONE E DI PUBBLICO
SPETTACOLO/
INTRATTENIMENTO
Il sottoscritto COMUNICA che all’interno dell’iniziativa in argomento si svolgerà:
attività di somministrazione alimenti e bevande e pertanto si impegna ad avviare la pratica
di Segnalazione Certificata di Inizio Attività per la somministrazione temporanea di alimenti e
bevande attraverso la piattaforma telematica SUAP ON LINE del Comune di Piacenza (*)
attività di pubblico spettacolo/intrattenimento con la contemporanea presenza di massimo
200 persone e pertanto si impegna ad avviare la pratica di Segnalazione Certificata di Inizio
Attività per attività temporanea di pubblico spettacolo (art. 68 e 80 TULPS), attraverso la
piattaforma telematica
SUAP ON LINE del Comune di Piacenza, ed allegare alla stessa:
le dichiarazioni di accettazione delle nomine degli incaricati alla prevenzione incendi, la
planimetria nella quale sia evidenziata l'area della manifestazione con l'indicazione delle
attrezzature e degli allestimenti e l’indicazione delle misure di ingombro dei medesimi in
relazione agli spazi circostanti, la relazione tecnica di un professionista iscritto all'albo degli
ingegneri, degli architetti o nell'albo dei geometri redatta ai sensi dell'art. 4, comma 2, del DPR
n. 311/2001.
N.B.: Al SUAP on line si accede mediante il sito internet del Comune all’indirizzo:
http://www.comune.piacenza.it/comune/servizi-online/suap;
per l’invio della pratica occorre preventivamente richiedere le credenziali di accesso Federa,
possedere una PEC e firma digitale; entrati nella Piattaforma SUAP on line occorre seguire il
seguente percorso: concessioni ed autorizzazioni – procedimento unico – commercio e
servizi quindi spettacoli pubblici – sagre feste fiere ed altre manifestazioni di carattere
temporaneo oppure iniziare l’attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande in
occasione di fiere, feste, pubbliche manifestazioni o altre riunioni straordinarie di persone
attività di pubblico spettacolo/trattenimento con la contemporanea presenza di un numero di
persone superiore a 200 persone e pertanto RICHIEDE:
a) il rilascio della licenza di cui all’art. 19 punto 9) del D.P.R. 24/07/1977 n° 616 (Art. 80
TULPS) “Attuazione della delega di cui all’art.1 della L.22/07/1975 n.382” – per l’effettuazione
di
___________________________________________________________________________
__ dal ______________ al______________ per una capienza di n. ___________ spettatori;
− dichiara di aver provveduto /effettuerà la SCIA di prevenzione incendi ai sensi dell’art.4 del
DPR n.151/2011, di aver ottenuto il certificato di Prevenzione Incendi in data
_______________ con validità ________________
− che è stato adempiuto a quanto previsto dal tit.18° del D.M. 19/08/1996;
− di avere la disponibilità di una squadra antincendio composta da personale appositamente
addestrato ed in possesso di attestato rilasciato dai Vigili del Fuoco;
− (se all’interno di edificio/impianto) che il locale/impianto è provvisto di idoneo certificato di
conformità edilizia e agibilità;
b) il rilascio della licenza temporanea ex art. 68 T.U.L.P.S. (R.D.18/06/1931 n° 773) di cui al
p.5 dell'Art.19 del D.P.R. 24/07/77 n.616, per effettuare un pubblico intrattenimento all'aperto
con attività di intrattenimenti danzanti, spettacoli musicali o altro e pertanto dichiara:
− di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt.11, 12 e 131 del R.D. 773/1931
− che nei propri confronti e nei confronti dell'organismo sopra indicato non sussistono cause
di divieto, sospensione o decadenza previste dall'art.67 del D.Lgs. 06/09/2011 n.159 (codice
antimafia)
c) chiede
la
nomina
del
rappresentante
Sig.
________________________________________ nato a _______________________
il____________ residente a________________________ in via______________________
che accetta la rappresentanza mediante la dichiarazione allegata.
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Infine il/la sottoscritto/a :
dichiara che lo statuto del soggetto richiedente o altro atto analogo non è in contrasto con i
principi fondamentali della Costituzione, della legge, dell’ordine pubblico e dello Statuto
Comunale;
−
conferma, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi
dell’art 76 del DPR 445/2000, la veridicità di quanto indicato nella presente domanda e nei
relativi allegati.
Per ulteriori informazioni sull’iniziativa è possibile contattare quale referente il Sig/ la sig.ra
................................................................................................tel. / cell. ……………….……………………
email ............................................…………………………………………………………………..……………
data
………………………………
firma
……………………………………………
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Informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D.L.vo 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) ed in
relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di
tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue:
•
•
•
•
•
•
•
I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: espletamento iter per rilascio
concessione richiesta;
Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale ed informatica;
Il conferimento dei dati è obbligatorio (Regolamento Comunale per l’occupazione di spazi ed
aree pubbliche e per l’applicazione del relativo canone e Regolamento comunale per
l’applicazione dell’Imposta comunale sulla Pubblicità e dei diritti sulle pubbliche affissioni.) e
l’eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà il mancato rilascio della concessione
I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione;
Il Titolare del trattamento è: Il Comune di Piacenza, piazza Cavalli 2 – 29121 Piacenza;
Il Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Entrate;
L’elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati nel Comune di Piacenza è
consultabile nel sito Internet: www.comune.piacenza.it ;
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si
trascrive integralmente.
Decreto Legislativo n.196/2003,
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo
riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi
dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o
che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello
Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione
di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i
quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza,
anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o
diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego
di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti
allo scopo della raccolta
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di
vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Per presa visione
L’interessato.............................………………………
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SI ALLEGANO ALLA PRESENTE:
1. programma dell’iniziativa oggetto della collaborazione
2. planimetria in scala evidenziante:
− il perimetro dell’area interessata dall’evento
− la superficie destinata all’occupazione di suolo pubblico con l’indicazione degli spazi viari che
restano transitabili da veicoli e pedoni
− il piano di segnalamento dettagliato in merito alle modifiche viabilistiche richieste e più
precisamente il posizionamento della eventuale segnaletica stradale temporanea, le deviazioni
da effettuare e la segnaletica da oscurare
3. elenco del materiale promozionale che verrà prodotto
4. bozze (se già disponibili) del materiale di cui al punto precedente
Le bozze di qualsiasi materiale o strumento promozionale che contenga riferimenti al Comune
devono
essere
inviate
all'ufficio
Comunicazione
comunale
email:
([email protected] ) per ottenere il preventivo "visto si stampi"
5. marca da bollo da € 16,00 per il ritiro dell’autorizzazione alla occupazione del suolo
6. marca da bollo da € 16,00 per il ritiro dell’ordinanza relativa alla modifica della viabilità
7. certificazione attestante l’iscrizione nell’anagrafe unica delle ONLUS – se la richiesta è inoltrata da
una ONLUS - istituita presso il Ministero dell’Economia e delle Finanze
8. dichiarazione, ai sensi del D.P.R. 445/2000, - NEL CASO IN CUI VENGA RICHIESTA
OCCUPAZIONE A TITOLO GRATUITO, consapevole delle responsabilità penali derivanti dalle
proprie dichiarazioni ai sensi degli artt. 75 e 76 del citato D.P.R., con l’indicazione delle motivazioni
secondo cui l’iniziativa rientra nelle tipologie per le quali è prevista l’esenzione.
9. per l’autorizzazione alla installazione di mezzi pubblicitari:
− bozzetto impianto a colori
− planimetria dalla quale si evinca l’esatta posizione della installazione
10. piano di sicurezza ai sensi del punto M) della Circolare n.3784 del 12/03/2014 Dipartimento VV.FF.
-Ministero dell’Interno (nel caso in cui fossero utilizzati GPL o altre fonti energetiche per
alimentazione apparecchi di cottura)
11. copia documento identità del sottoscrittore
12. in caso di richiesta delle licenze art.68 e art.80 TULPS con presenza di più di 200 persone allega
inoltre:
− N° 2 planimetrie dei locali in scala 1:100 con l'indicazione di come il locale sarà allestito, con
dimensionamento delle uscite di sicurezza in rapporto alla capienza, dei corridoi, dei bagni al
servizio della struttura (compresi quelli per i portatori di handicap), delle sedute ecc.
− calcolo carico d'incendio redatto da tecnico abilitato
− parere sul progetto dei Vigili del Fuoco
− collaudo statico della struttura redatto da tecnico abilitato/dichiarazione di corretto montaggio
delle strutture installate redatto da tecnico abilitato
− dichiarazione di conformità dell'impianto elettrico e luci di emergenza ai sensi del D.M. 37/2008
− certificato di collaudo dell'impianto elettrico e luci di emergenza redatto da tecnico abilitato
− registro delle ispezioni periodiche dell'impianto elettrico
− certificazione ignifugazione arredi
− dichiarazione di accettazione della rappresentanza (se nominato il rappresentante)
− assenso dei soci all’intestazione della licenza al rappresentante della società ( in caso di
società)
− marca da bollo da € 16,00 per il ritiro della licenza di agibilità (> 200 persone)di cui all’art.19
punto 9) del D.P.R. 24/07/1977 n.616 (Art.80 TULPS)
− marca da bollo da € 16,00 per il ritiro della licenza temporanea ex art.68 T.U.L.P.S (> 200
persone)
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MODULO DA ALLEGARE PER LICENZE ART. 68 E ART. 80 TULPS CON PRESENZA DI PIÙ DI 200 PERSONE IN CASO DI
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELLA RAPPRESENTANZA (SE NOMINATO IL RAPPRESENTANTE)
Comune di Piacenza
Direzione Operativa Riqualificazione e Sviluppo Territorio
Staff Attività produttive e supporto amministrativo
U.O. S.U.E.A.P.
AL SINDACO DEL COMUNE DI PIACENZA
Il/la sottoscritto/a _____________________________________ nato/a : Stato ___________________ Provincia _____
Comune ____________________________________ il ____________________ cittadinanza ____________________
sesso: M
F
residenza: Comune_________________________________________________ Provincia _______
Via/Piazza _________________________________ n. ______ CAP _______________ in qualità di rappresentante di:
Denominazione - ragione sociale ____________________________________________________________________
PARTITA I.V.A ____________________________________________________
con sede nel Comune di ________________________________________ Provincia __________
via/Piazza ______________________________________ n. ______________ Cap. ___________
N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto): ________________________ C.C.I.A.A. di __________________
DICHIARA
•
•
•
di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11, 12 e 131 del R.D. 773/1931
che nei propri confronti e nei confronti dell'organismo sopra indicato non sussistono cause di divieto,
sospensione o decadenza previste dall'art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (codice antimafia)
di essere a conoscenza che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso o l’esibizione di atti falsi o
contenente dati non più corrispondenti a verità, accertati dall’Amministrazione procedente, comportano
l’applicazione delle sanzioni previste dal codice penale e dalla leggi speciali in materia e la decadenza
dei benefici ottenuti sulla base di dichiarazioni non veritiere (Artt. 75 e 76 del testo Unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa 28.12.2000, n.
445).
D I C H I A R A inoltre
di accettare l’incarico di rappresentante nell’esercizio dell’attività di ________________________________
ricondotta al nominativo titolarità del/la Sig./a ___________________________________ generalizzato/a
nella domanda cui è allegata la presente dichiarazione.
(data) ____________________
(firma) _______________________
allegati: fotocopia documento d’identità
Modulo informativa ex art.13 D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 debitamente firmato per presa visione.
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MODULO DA ALLEGARE PER LICENZE ART. 68 E ART. 80 TULPS CON PRESENZA DI PIÙ DI 200 PERSONE IN CASO DI ASSENSO DEI
SOCI ALL’INTESTAZIONE DELLA LICENZA AL RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ ( IN CASO DI SOCIETÀ)
Comune di Piacenza
Direzione Operativa Riqualificazione e Sviluppo Territorio
Staff Attività produttive e supporto amministrativo
U.O. S.U.E.A.P.
AL SINDACO DEL COMUNE DI PIACENZA
Il/la sottoscritto/a _____________________________________ nato/a : Stato ___________________ Provincia _____
Comune ____________________________________ il ____________________ cittadinanza ____________________
sesso: M
F
residenza: Comune_________________________________________________ Provincia _______
Via/Piazza ________________________________________ n. ______ CAP _______________ in qualità di socio di:
Denominazione - ragione sociale ____________________________________________________________________
PARTITA I.V.A ____________________________________________________
con sede nel Comune di ________________________________________ Provincia __________
via/Piazza ______________________________________ n. ______________ Cap. ___________
N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto): ________________________ C.C.I.A.A. di __________________
DICHIARA
•
•
•
•
di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11, 12 e 131 del R.D. 773/1931
che nei propri confronti e nei confronti dell'organismo sopra indicato non sussistono cause di divieto,
sospensione o decadenza previste dall'art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (codice antimafia)
di essere informato che il trattamento dei dati personali di cui al D.Lgs. 196/2003 (Legge sulla privacy) avverrà
solo per fini istituzionali e nei limiti di legge;
di essere a conoscenza che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso o l’esibizione di atti falsi o
contenente dati non più corrispondenti a verità, accertati dall’Amministrazione procedente, comportano
l’applicazione delle sanzioni previste dal codice penale e dalla leggi speciali in materia e la decadenza dei
benefici ottenuti sulla base di dichiarazioni non veritiere (Artt. 75 e 76 del testo Unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa 28.12.2000, n. 445).
D I C H I A R A inoltre
di prestare il proprio assenso affinché la titolarità dell’esercizio dell’attività di _________________________
sia ricondotta al nominativo del/la Sig./a ___________________________________ generalizzato/a nella
domanda cui è allegata la presente dichiarazione.
(data) ____________________
(firma) ___________________
allegati: fotocopia documento d’identità
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