Anziani diabetici e badanti: la tecnologia agevola l`autocontrollo

Anziani diabetici e badanti:
la tecnologia agevola
l’autocontrollo domiciliare
Presentazione del caso
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Giovanni, un insegnante di greco e latino in pensione, ha 86 anni ed è
diabetico dal 1990.
Ha sempre mantenuto un buon controllo grazie a un perfetto stile di vita e
a una buona aderenza alla terapia (gliclazide 80 mg x 3).
Non tollera la metformina.
Anamnesi e indagini diagnostiche (1)
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Nel corso degli anni ha sviluppato una retinopatia background. È in terapia
con finasteride per ipertrofia prostatica. Dal 2007 è seguito dal Medico di
famiglia. Non ha mai fumato, beve 1 bicchiere di vino a pranzo.
Due anni fa ha perso la moglie cui era molto legato. In seguito ha sviluppato
un importante stato depressivo, inappetenza e da qualche mese sono
comparsi disturbi della memoria recente.
Negli ultimi 6 mesi è dimagrito di 6 kg (BMI da 23,7 a 21,8), pur mantenendo
stabile la propria alimentazione. Lamenta poliuria e polidipsia. Il curante
propone di aggiungere alla terapia una insulina basale. La figlia, ortopedico in
un’altra città, teme che il padre non sarà in grado di gestire una terapia
complessa, pertanto mi contatta per una visita di controllo.
Anamnesi e indagini diagnostiche (2)
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Rivedo Giovanni dopo diversi anni e non è più l’uomo brillante che ricordavo.
Dopo un breve dialogo propongo di compilare il MMSE, che conferma il
dubbio di un deficit cognitivo. Viene richiesta una valutazione neurologica.
Gli esami di laboratorio eseguiti non sono confortanti: l’HbA1c è 11,9%, la
funzione renale è compromessa (con VFG calcolato di 25 ml/min); C-peptide
= 0,6 ng/ml.
L’esame obiettivo mostra secchezza cutanea, scarsa massa muscolare,
atrofia dei muscoli interossei con iniziale aspetto ad artiglio delle dita dei
piedi. Polsi presenti e validi. Mini-Nutritional Assessment positivo per
malnutrizione.
Diagnosi: diabete mellito di tipo 2 in secondary failure, malnutrizione,
deterioramento cognitivo e sindrome depressiva.
Proposte terapeutiche (1)
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Viene spiegato alla figlia che non esistono alternative alla terapia insulinica
e che sarà necessario uno stretto controllo dell’alimentazione e delle
glicemie a domicilio. Sicuramente Giovanni non riuscirà a gestire tutto
questo autonomamente. La figlia potrà garantire la cura al massimo per 15
giorni, poi dovrà riprendere la sua attività lavorativa.
Viene proposto uno schema di terapia insulinica semplice (glargine 14 U la
sera e LysPro 8 U a pranzo), compatibile con gli orari della figlia che si farà
inizialmente carico del trattamento.
Proposte terapeutiche (2)
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Si concordano obiettivi glicemici “morbidi”: glicemie al mattino tra 100 e 150
mg% e due ore dopo i pasti inferiori a 200 mg%. Chiediamo alla figlia di
portarci il diario glicemico dopo 3 giorni.
La dietista prescrive una dieta da 1800 calorie rispettosa dei gusti e delle
abitudini di Giovanni (che non intende rinunciare al suo bicchiere di vino).
Esclusa l’ipotesi di un’istituzionalizzazione, sta per arrivare dalla Romania la
badante Mioara, accettata da Giovanni dopo lunghe discussioni con la figlia.
Follow-up (1)
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Giovanni torna alla visita di controllo accompagnato dalla figlia e da Mioara.
Il neurologo ha nel frattempo prescritto una terapia per la depressione e ha
pianificato gli appuntamenti presso il Centro per la cura delle demenze.
Nella slide successiva le glicemie degli ultimi 3 giorni.
Follow-up (2)
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Viene potenziata la terapia per il diabete: glargine 16 U la sera e LysPro 8 U
a pranzo e 8 U a cena.
Si addestra Mioara alla gestione della terapia insulinica, dell’alimentazione e
del controllo della glicemia. Le vengono fornite istruzioni su come affrontare
eventuali ipoglicemie e alla figlia viene data la ricetta per l’acquisto del
glucagone.
Mioara dice di aver già seguito un paziente diabetico. Eseguirà per una
settimana il controllo sui 3 pasti e compilerà un diario alimentare che
specifichi i carboidrati utilizzati.
Follow-up (3)
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Tre giorni dopo viene richiesta la mia consulenza in Pronto Soccorso. Mioara era
meno esperta di quanto dichiarato: il paziente che aveva seguito in passato
assumeva solo ipoglicemizzanti orali + una basale e di fronte a un’iperglicemia
severa aveva preso iniziative inadeguate. Vedendo Giovanni soporoso,
nonostante disponesse del glucagone ha chiamato il 118.
Follow-up (4)
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Non è stato necessario il ricovero. Viene spiegato a Mioara come deve
comportarsi se si ripetesse l’emergenza, ma la donna è in preda al panico
perché non sa come gestire la posologia dell’insulina. La figlia di Giovanni è
molto preoccupata e teme che in futuro possano ripetersi situazioni simili.
A questo punto la tecnologia viene in nostro aiuto: si attiva un percorso con
l’infermiera e la dietista e Moiana viene formata all’utilizzo di uno strumento
con calcolatore semplice di bolo.
Giovanni e Mioara tornano al controllo dopo un mese, portando il calcolatore
di bolo. Eseguiamo lo scarico dei dati: la media delle glicemie è buona, i valori
stabili e le correzioni sono state effettuate correttamente.
Giovanni sta recuperando peso, appare meno confuso e la terapia per la
depressione sta dando buoni risultati.
Discussione (1)
Nell’approccio alla cura dell’anziano, in particolare se fragile, è necessario
definire di volta in volta gli obiettivi di cura (assistenza personalizzata e
disuguaglianza delle cure) e valutare lo stato cognitivo e nutrizionale. In
particolare:
•Negli anziani fragili è appropriato un obiettivo di HbA1c meno restrittivo, con
valori tra 7,5% e 8,5% (1). Gli obiettivi metabolici vanno perseguiti in sicurezza,
evitando o cercando di ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia.
•Il recente Position Statement congiunto di IAGG, EDWOP e ITFED sconsiglia il
perseguimento di una glicemia a digiuno di 108 mg/dl e di non iniziare un
trattamento ipoglicemizzante se la glicemia a digiuno non è stabilmente >126
mg/dl (2).
•Il MMSE non è diagnostico ma indicativo di deficit cognitivo, la sua positività
giustifica il ricorso a un approfondimento diagnostico (3).
Discussione (2)
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Con l’età si verifica una riduzione fisiologica della massa magra (muscolo e
osso) e dell’acqua totale, con un contestuale aumento della massa grassa e
una sua prevalente localizzazione a livello addominale. A ciò si associa una
progressiva riduzione della statura e questo rende l’indice di massa
corporea (BMI) inadatto a valutare lo stato nutrizionale dell’anziano. La
circonferenza addominale – misura di tipo qualitativo rispetto al BMI che è
quantitativo – risulta più precisa per la valutazione dello stato nutrizionale
dell’anziano (3).
Nella pratica ambulatoriale spesso ci si limita alla misurazione di peso,
statura e circonferenza addominale ma è possibile eseguire anche una
valutazione nutrizionale più approfondita utilizzando il Mini-Nutritional
Assessment (MNA), specifico per l’anziano (4).
Conclusioni
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I pazienti e i dispositivi per l’autocontrollo non sono uguali: la scelta dello
strumento deve avvenire come per la terapia personalizzata (5). La
tecnologia non può essere considerata esclusivo patrimonio dei pazienti
giovani, ma dovrà aiutare a rendere sempre più sostenibile e semplice la
cura degli anziani diabetici insulino-trattati, il cui numero è destinato
inesorabilmente a crescere.
In questo caso, il misuratore con calcolatore di bolo si è dimostrato uno
strumento efficace e utile nel controllo della variabilità glicemia e nella
gestione domiciliare da parte della badante.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010,
http://www.aemmedi.it/pages/linee-guida_e_raccomandazioni
Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, et al. European Diabetes Working Party for
Older People. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical
guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab
2011;37(3):27-38.
Pellegrini MA, Fiore V, Boemi M, et al. L’epidemia nell’epidemia: L’anziano
diabetico. Il Giornale di AMD Vol. 16, Supplemento 1, gennaio-marzo 2013.
Mini Nutritional Assessment - MNA® Elderly. www.mnaelderly.com/forms/MNA_italian.pdf
Documento di Consenso sull’Autocontrollo 2012: gruppo intersocietario AMD SID
con il concorso di OSDI, SIBiOC e SIMeL, 2012.