Patologie da vibrazioni e sovraccarico biomeccanico dell` arto
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Patologie da vibrazioni e sovraccarico biomeccanico dell` arto
Patologie da vibrazioni e sovraccarico biomeccanico dell' arto superiore, il contributo del medico competente Castelnuovo Garfagnana – 19 Settembre 2012 Rita Ansuini DEFINIZIONI (da D.Lgs. 81/2008) • Vibrazioni trasmesse al sistema manobraccio (HAV) “Le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al sistema mano-braccio nell’uomo, comportano rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici o muscolari” • Vibrazioni trasmesse al corpo intero (WBV) “Le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al corpo intero, comportano rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare lombalgie e traumi del rachide” Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (HAV) SINDROME DA VIBRAZIONI MANOBRACCIO : L’insieme dei disturbi neurologici, circolatori e muscolo- scheletrici associati con l’esposizione a vibrazioni mano-braccio Possono comparire e progredire in modo indipendente gli uni dagli altri DISTURBI CIRCOLATORI: “dito bianco” o “fenomeno di Raynaud” o “angioneurosi” Stadi del fenomeno di Raynaud (Stockholm Workshop ’86) • Stadio 0: non “dito bianco” • Stadio 1: occasionali episodi • • • di “dito bianco” solo all’estremità di uno o più dita Stadio 2: occasionali episodi di “dito bianco” alle ultime due falangi (raramente anche la prima) di uno o più dita Stadio 3: frequenti episodi di “dito bianco” a tutte le falangi della maggior parte delle dita Stadio 4: come in stadio 3, con associati disturbi trofici alle estremità delle dita Secondo gli esperti dello Stockholm Workshop 94 per la diagnosi di fenomeno di Raynaud il “gold standard” è un’accurata storia clinica In pratica un medico competente e una visita medica effettuata con il tempo necessario a raccogliere un’accurata storia clinica Requisiti minimi per la diagnosi di angiopatia da vibranti (Stockholm Workshop 94) • Storia positiva per episodi di “dito bianco” ad uno o più dita delle mani provocati dall’esposizione a freddo (una storia di “dita cianotiche” non è sufficiente) • Comparsa del primo episodio di “dito bianco” dopo l’inizio dell’esposizione a vibrazioni mano-braccio • Assenza di familiarità positiva per sindromi vasospastiche oppure per fenomeno di Raynaud primitivo o secondario a patologie locali o sistemiche Relazione dose-risposta (ISO 5349) per fenomeno di Raynaud nel 10% dei soggetti in una popolazione esposta Durata di esposizione (Dy, anni) 20 Dy = 31.8 A(8)-1.06 10 5 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A(8) (ms-2) 20 30 Disturbi neurologici da vibranti I disturbi più spesso riferiti sono: • torpore • Senso del tatto e percezione del caldo e del freddo danneggiati • Perdita della destrezza manuale Nei territori innervati da tutti i nervi della mano, indifferentemente Dati epidemiologici insufficienti per stabilire l’andamento della relazione esposizione - risposta Stockholm Workshop ’86 Stadi dei disturbi neurosensitivi • SN 0: non sintomi neurosensitivi • SN 1: torpore intermittente, con o senza parestesie • SN 2: torpore intermittente o persistente, ridotta sensibilità tattile, termica, vibratoria • SN 3: torpore intermittente o persistente, ridotta discriminazione tattile e/o ridotta capacità di manipolazione fine Disturbi muscolo-scheletrici da vibranti I disturbi riferiti sono molto vari ( dolori notturni o in alcuni movimenti, in vari distretti ) I quadri clinici sono di origine spesso multifattoriale per l’abituale associazione tra uso di vibranti e lavoro manuale pesante (applicazione di forza elevata, ripetitività elevata) spesso associato a posture incongrue PATOLOGIE MUSCOLO- SCHELETRICHE DELL’ARTO SUPERIORE CORRELATE CON IL LAVORO di frequente riscontro negli esposti a vibrazioni • Tendinopatie infiammatorie e/o degenerative (tendiniti e tendinosi della spalla, del gomito, del polso e della mano) • Osteoartropatie croniche degenerative artrosi, rizoartrosi trapezio-metacarpale) (es. • Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi degli arti superiori (sindrome del tunnel carpale, s. del canale di Guyon, sofferenza dell’ulnare al gomito, s. del pronatore rotondo) • Altre patologie: tendinee, borsiti m. Dupuytren, dito a scatto, cisti LA SINDROME DA VIBRAZIONI E’ INFLUENZATA DA MOLTI FATTORI • • Alti livelli di esposizione a vibrazioni Grande forza esercitata dall’operatore sul macchinario o l’utensile • Un periodo di lavoro troppo lungo • Un ambiente di lavoro umido e freddo OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA NEI LAVORATORI ESPOSTI A VIBRAZIONI • Informazione e formazione dei lavoratori sui potenziali danni associati all’esposizione a vibrazioni meccaniche • Valutazione dello stato di salute generale dei lavoratori e di eventuali condizioni di ipersuscettibilità individuale • Individuazione precoce dei sintomi e segni clinici che possono essere causati dall’esposizione a vibrazioni meccaniche PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA NEI LAVORATORI ESPOSTI A VIBRAZIONI • Visita medica preventiva • Visita medica periodica di norma annuale • Eventuali accertamenti specialistici clinici e di laboratorio per la diagnosi differenziale • Istituzione e aggiornamento della cartella sanitaria e di rischio • Redazione con periodicità regolare di un rapporto sotto forma di riepilogo epidemiologico di dati anonimi VISITA MEDICA PREVENTIVA La storia clinica: anamnesi familiare, fisiologica, lavorativa, patologica remota e prossima Esame clinico obiettivo con particolare riferimento agli apparati vascolare, neurologico e muscolo-scheletrico degli arti superiori Criteri standardizzati per la diagnosi clinica di patologie vascolari, neurologiche e muscoloscheletriche a carico degli arti superiori VISITA MEDICA PERIODICA Visite periodiche a cadenza almeno annuale se l’esposizione è superiore al valore di azione Visite periodiche a diversa cadenza se l’esposizione è saltuaria oppure limitata nel tempo Aggiornamento dell’anamnesi: variazioni dell’esposizione, malattie o eventi traumatici nel periodo intercorrente, comparsa di disturbi associati con l’esposizione a vibrazioni meccaniche - si suggerisce l’uso di questionari di follow up ( per confrontare con precisione i sintomi di anno in anno) Esame clinico obiettivo – si suggerisce l’uso di schede cliniche di valutazione (come sopra) HAV - GLI ACCERTAMENTI STRUMENTALI: sulla base dei sintomi riportati dal lavoratore e dei risultati dell’esame clinico obiettivo , se giudicati necessari per: Confermare una diagnosi clinica di sindrome da vibrazioni mano-braccio Stadiare con accuratezza e precisione i disturbi neurosensitivi e vascolari della sindrome da vibrazioni mano-braccio Acquisire dati clinico-laboratoristici per la diagnosi differenziale Valutare il danno biologico in sede medicolegale Standard ISO 14835 - 2005 cold test con misura delle temperature cutanee digitali (all. VII L.G. SIMLII) cold test con misura delle pressioni sistoliche digitali (all. VIII L.G. SIMLII) Un cold test positivo supporta in modo definitivo la diagnosi clinico-anamnestica Un cold test negativo non la esclude e deve essere ripetuto nella stagione fredda Indagini neurologiche • Misura delle soglie di percezione vibrotattile • Misura delle soglie di percezione termica • Misura delle soglie estesiometriche (discriminazione tra due punti e percezione della profondità) e di percezione tattile • Valutazione della destrezza (Purdue pegboard test) manuale ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini muscolo-scheletriche • Radiografie di segmenti ossei e articolari • Tomografia computerizzata • Risonanza magnetica • Ecografia • Elettroneurografia Indagini immuno-ematochimiche Utili per la diagnosi differenziale • Emocromo, VES, PCR • Glicemia, uricemia • Fattore reumatoide • Crioglobuline • Marker di malattie autoimmuni Criteri per la diagnosi di malattia professionale Angiopatia da vibranti Criteri clinico-anamnestici Positività dei requisiti minimi per la diagnosi anamnestica di fenomeno di Raynaud da vibranti, in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale che potrebbero essere attribuite all’esposizione professionale a vibranti e Criteri di laboratorio Cold test patologico rilevato mediante semeiotica ispettiva (pallore cutaneo delle dita delle mani) o misura delle temperature cutanee digitali o misura delle pressioni sistoliche digitali. Il documento di consensus dello Stockholm Workshop 94 suggerisce che "un cold test positivo supporta in modo definitivo la diagnosi clinico-anamnestica di fenomeno di Raynaud, mentre un test negativo non la esclude". Si raccomanda, pertanto, di ripetere il cold test in condizioni climatiche fredde (stagione invernale) in caso di anamnesi fortemente suggestiva per fenomeno di Raynaud e risultati negativi ad un primo cold test. Criteri per la diagnosi di malattia professionale Neuropatia da vibranti Criteri clinico-anamnestici Disturbi neurosensitivi alle estremità distali degli arti superiori in soggetto esposto a vibranti, insorti dopo l’inizio dell’esposizione e in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale Criteri di laboratorio Alterazioni delle soglie estesiometriche, termiche e/o vibrotattili delle dita delle mani; anomalie dei test di destrezza manuale. nei casi di sospetto diagnostico di neuropatie multifocali o sindromi di intrappolamento dei tronchi nervosi degli arti superiori è necessario eseguire indagini ENMG Criteri per la diagnosi di malattia professionale Osteoartropatia da vibranti Criteri clinico-anamnestici Dolore, tumefazione, deformità articolari, limitazione funzionale ai movimenti degli arti superiori in soggetto con esposizione a vibrazioni generate da utensili pesanti a movimento percussorio o percussorio-rotatorio, non correlati con l’età e in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale E Criteri radiologici Artrosi delle articolazioni della mano, polso e/o gomito; osteofitosi e/o entesopatia del gomito (sperone olecranico); malattia di Kienböck; con minor evidenza, vacuoli e pseudocisti del carpo REVERSIBILITA’ del fenomeno di Raynaud Il fenomeno è stato studiato bene proprio nei lavoratori forestali che usavano motoseghe • La reversibilità è inversamente correlata con lo stadio della malattia al termine dell’esposizione, con l’età, e con la durata di esposizione dopo il primo episodio di pallore digitale • Risultati contrastanti in altre categorie di lavoratori Aggiornamento dell’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi del dell’art. 139 del D.P.R. 1124/65 D.M. 27 aprile 2004, G.U. No. 134/04 • Lista I: malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità • Lista II: malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità • Lista III: malattie la cui origine lavorativa è possibile Lista I – Gruppo 2 – Malattie da agenti fisici • Vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema mano-braccio: Sindrome di Raynaud secondaria (angioneurosi delle dita delle mani) Osteoartropatie (polso, gomito, spalla) Sindrome del tunnel carpale Altre neuropatie degli arti superiori Tendiniti – tenosinoviti della mano-polso GIUDIZIO DI IDONEITA’ LAVORATIVA Liste di condizioni patologiche che possono determinare sia un aumentato rischio di sviluppare lesioni da vibrazioni sia costituire controindicazioni temporanee o permanenti all’esposizione prolungata a vibrazioni Misure di prevenzione primaria Misure di prevenzione secondaria ....dal punto di vista normativo: cos’altro chiede il D.Lgs.81 al medico competente? Il medico competente è tenuto a collaborare con il datore di lavoro in merito alla valutazione dei rischi, alla predisposizione delle misure per la tutela della salute e dell’integrità psico-fisica dei lavoratori, all’individuazione dei DPI, all’effettuazione della formazione e dell’informazione Queste attività sono in genere svolte da consulenti tecnici e/o dal servizio di prevenzione e protezione aziendale. Concretamente la collaborazione si dovrebbe quindi realizzare tra medici competenti e tecnici aziendali /consulenti ....dal punto di vista normativo: cos’altro chiede il D.Lgs.81 al medico competente? … Comunica al datore di lavoro, al responsabile del servizio di prevenzione e protezione dai rischi , ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, i risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata e fornisce indicazioni sul significato di detti risultati ai fini dell’attuazione delle misure per la tutela della salute e dell’integrità psicofisica dei lavoratori ....dal punto di vista normativo: cosa chiede di nuovo il D.Lgs.81 al datore di lavoro? …..effettua la valutazione dei rischi ed elabora il documento …..in collaborazione con il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il medico competente ….assicura al medico competente le condizioni necessarie per lo svolgimento di tutti i suoi compiti garantendone l’autonomia La valutazione dei rischi deve ……….. ……. deve essere rielaborata quando i risultati della sorveglianza sanitaria ne evidenzino la necessità Art. 202 , comma 5. del D.Lgs. 81/2008 – Vibrazioni Ai fini della valutazione …il datore di lavoro tiene conto, in particolare dei seguenti elementi: • …. • ….. • Condizioni di lavoro particolari, come le basse temperature, il bagnato, l’elevata umidità o il sovraccarico biomeccanico degli arti superiori e del rachide • Informazioni raccolte dalla sorveglianza sanitaria, comprese, per quanto possibile, quelle reperibili nella letteratura scientifica …..nel merito: la multifattorialità dei problemi di salute di cui abbiamo parlato 1. rende indispensabile, per il medico competente, la conoscenza approfondita del lavoro, delle mansioni, delle attrezzature/mezzi, delle posture Es. lavoro dei forestali e degli addetti alla manutenzione di parchi e giardini - intreccio di fattori di rischio per l’arto superiore (vibrazioni di motoseghe, decespugliatori/tagliaerba, soffiatori, tagliasiepi e sovraccarico biomeccanico degli arti superiori variabile a seconda delle posizioni richieste dalle impugnature degli attrezzi) – In pratica ogni medico competente deve conoscere gli attrezzi in uso e deve averli presi in mano qualche volta nel merito: la multifattorialità dei problemi di salute di cui abbiamo parlato 2. rende indispensabile l’apporto del medico competente alla valutazione dei rischi e delle esposizioni multiple a fattori di rischio che sono spesso cofattori per lo stesso danno Es. la sindrome del tunnel carpale può essere determinata dalla necessità di mantenere il polso rigido nell’impugnare e far funzionare la motosega, contemporaneamente anche le vibrazioni prodotte dalla motosega possono agire nello stesso senso. Il rischio di ammalarsi di Sindrome del tunnel carpale risulta quindi potenziato. nel merito: i problemi di salute di cui abbiamo parlato 3. Hanno bisogno, per essere evidenziati precocemente, per bloccarne l’evoluzione ed evitare che divengano causa di inabilità funzionali importanti, di una qualità ottima della sorveglianza sanitaria • Capacità di rilevare alterazioni precoci (raccolta guidata di sintomi e segni) • Di farlo evitando il ricorso ad un ventaglio troppo ampio di accertamenti strumentali • …di essere conosciuti e compresi dai lavoratori, dai datori di lavoro, dalle altre figure della prevenzione aziendale • Il medico competente deve saper proporre misure di tutela della salute specifiche, mirate ai problemi • Deve saper proporre DPI efficaci e “portabili” nelle diverse operazioni di lavoro ES. la comparsa di dolore quando le mani sono esposte a freddo può consigliare maggiore attenzione nel proteggersi dal freddo, intervalli nell’uso di vibranti , uso puntuale di DPI – quel lavoratore svilupperà il “dito bianco” più tardi e in forma più leggera. Abbiamo in pratica delineato una figura di “medico molto competente” Nei luoghi di lavoro assistiamo ad una diminuizione delle “malattie da lavoro” determinate da un solo fattore di rischio e ad un aumento delle “malattie che non riconoscono una sola causa” Per gestire la nuova situazione avremo sempre più bisogno di + multidisciplinarietà di + qualità delle prestazioni Fenomeno di Raynaud VIBRAZIONI TRASMESSE AL SISTEMA MANO-BRACCIO • Angioneurosi (Fenomeno di Raynaud) • Neuropatie periferiche da vibranti • Osteoartropatie da vibranti • Altre possibili patologie da vibranti Alterazione della funzione dei meccanorecettori cutanei • • • • Unità Slow Adapting (SA) I -complessi di Merkel Unità SA II - terminazioni di Ruffini Unità Fast Adapting (FA) I - corpuscoli di Meissner Unità FA II - corpuscoli di Pacini e danni a carico di fibre nervose mieliniche e amieliniche Dati epidemiologici insufficienti per stabilire l’andamento della relazione esposizione risposta QUESTIONARI VIBRATION INJURY NETWORK (http://www.humanvibration.com) Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio: • Sorveglianza sanitaria preventiva - Questionario autosomministrato - Questionario e valutazione clinica • Sorveglianza sanitaria periodica - Questionario autosomministrato - Questionario e valutazione clinica ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini vascolari • Cold test con osservazione delle variazioni di colorito della cute delle dita e delle mani • Cold test con la misura dei tempi di recupero della temperatura cutanea digitale di base e/o la misura di altri indici termometrici • Cold test con misura delle variazioni assolute e percentuali delle pressioni sistoliche digitali mediante pletismografia con tecnica strain- gauge • cold test con fotopletismografia • ……altri esami meno specifici Patologie associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio Malattie vascolari • Fenomeno di Raynaud primitivo • Fenomeno di Raynaud secondario • Malattie vascolari periferiche di tipo occlusivo • Lesioni vascolari periferiche secondarie a traumi, fratture, interventi chirurgici Patologie associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio Malattie neurologiche • Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi • Neuropatie periferiche di varia origine • Mielopatie da compressione • Lesioni neurologiche periferiche secondarie a traumi, fratture, interventi chirurgici Patologie associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio Malattie muscolo-scheletriche • Tendiniti e tenosinoviti degli arti superiori • Sindromi cervico-brachiali • Morbo di Dupuytren • Miopatie di varia origine • Lesioni muscolo-scheletriche secondarie a traumi, fratture, interventi chirurgici