Organo ufficiale della Società Italiana di Medicina

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Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Vol. 2 - n.
2 - Maggio-Agosto 2004
Volume 1, n. 1, 2003
Promozione ed educazione alla salute: prevenzione dei comportamenti a rischio
in età adolescenzialeLe patologie vulvari non neoplastiche nelle adolescenti
Anoressia nervosa
R. Dalle Grave
Tatuaggi, piercing e branding: storia motivazioni
e problematiche mediche correlate
Organo ufficiale
della Società Italiana
di Medicina
dell’Adolescenza
G. Argenziano, P. Farro
Guida alla salute per l’adolescente
M.R. Govoni, V. De Sanctis
Periodico quadrimestrale - Spedizione in abbonamento postale 45% - art. 2 comma 20/B legge 662/96 - Milano
In caso di mancata consegna restituire al mittente che si impegna a pagare la relativa tassa.
L’ANGOLO DELLO SPECIALISTA - CASO CLINICO
ADOLESCENTI NEL MONDO - FRONT LINE
MAGAM NOTES
Editoriale
Vincenzo De Sanctis
l’altra, la mancanza di strutture adeguate ad essi dedicate, in sedi diverse dai reparti pediatrici (ad es. talassemia, fibrosi cistica, insufficienza renale cronica, neurofibromatosi, sindrome di Down).
A livello formativo, l’adolescentologia è stata inserita tra le aree di addestramento professionale
della Scuola di Specializzazione in Pediatria a norma del DM
dell’11 Maggio 1995 (G.U. del 19 Luglio 1995). Inoltre, da diversi
anni, le Società Italiana di Pediatria (SIP) e di Medicina della
Adolescenza (SIMA) svolgono attività di formazione non solo per
le problematiche mediche tipiche della età adolescenziale, ma
anche per gli aspetti sociali, psicologici, educativi e giuridici.
In attesa di garantire una assistenza adeguata alle
necessità e richieste degli adolescenti potrebbe essere elaborato, in accordo con la FIMP e FIMMG, un protocollo di intesa che
dovrebbe prevedere una presa in carico dei ragazzi/e, giunti a
14-18 anni di età, da parte di un medico di medicina generale
motivato e formato, in accordo ed in continuità con il pediatra.
L’epoca del passaggio che viene indicata, 14 e 18
anni, dovrà necessariamente essere correlata alla distribuzione
delle varie fasce di età della popolazione territoriale di riferimento. Sarebbe, inoltre, auspicabile una integrazione tra i servizi territoriali ed ospedalieri che si occupano di adolescenti.
Tutto ciò consentirebbe di raggiungere e garantire
una continuità e miglioramento delle cure a cui sembrerebbe
tendere ogni sforzo legislativo in vigore nel nostro Paese.
Vorrei concludere l’Editoriale ringraziando gli Autori
dei contributi scientifici, che con la loro profonda esperienza ci
consentono un arricchimento professionale nel campo dei disturbi del comportamento alimentare, dermatologia, assistenza sanitaria e prevenzione dei comportamenti a rischio, e due adolescenti, di 13 e 15 anni, che ci ricordano che “L’essenziale è invisibile agli occhi” e che hanno la necessità di essere ascoltati ed
aiutati, pur nella consapevolezza che “soltanto il tempo e l’esperienza” potranno consentire di “crearsi una VITA” e riempire “quel
qualcosa che manca”.
In attesa di potervi incontrare a Chieti, il 21 Ottobre, in
occasione dell’XI Congresso della SIMA, organizzato dal prof.
Franco Chiarelli, desidero comunicarvi che il 25 Giugno, ad
Istanbul, è stato approvato l’atto costitutivo della M.A.G.A.M.
(Mediterranean and Middle East Action Group for Adolescent
Medicine). Ritengo che la costituzione della M.A.G.A.M., dopo
quattro anni dalla sua fondazione, rappresenti un evento molto
importante non solo per diffondere la teoria e pratica adolescentologica ma anche per avvicinare i giovani dei Paesi del
Mediterraneo e del Medio Oriente.
Il dott. Stefano Testi, segretario provinciale della FIMP
di Ravenna, nella rubrica Front-line, lancia uno slogan
“Adottiamo l’adolescente”. L’invito “provocatorio” è legato alla
realtà attuale italiana che ha riservato scarsa attenzione all’assistenza sanitaria dei ragazzi, “che iniziano l’adolescenza con il
pediatra di famiglia e la completano con il medico di medicina
generale”, rispetto ai neonati.
Il piano sanitario 2003-2005 indica l’area pediatrica
come “l’ambiente in cui il Servizio Sanitario Nazionale si prende
cura della salute del neonato, bambino e adolescente”.
Nonostante ciò, l’estensione della età pediatrica fino al 18° anno
di età stenta a concretizzarsi, per vari motivi: la convenzione tra il
Sistema Sanitario Nazionale ed i pediatri di libera scelta (PLS);
l’opposizione dei medici di medicina generale ed il timore, da
parte del governo, di causare un ulteriore aggravio della spesa
sanitaria; la carenza di PLS sul territorio nazionale per coprire i
fabbisogni assistenziali da 0 a 18 anni. In Italia 6000 PLS assistono poco più di 4 milioni di bambini e ragazzi fino a 14 anni di età,
a fronte di una popolazione pediatrica (0-14 anni) di 7,8 milioni.
Trovare una soluzione al problema della assistenza agli adolescenti non è facile e realizzabile in tempi brevi.
Si potrebbe immaginare una fase iniziale che prevede
il coinvolgimento delle seguenti strutture e figure professionali:
a) Pediatri di famiglia e Medici di medicina generale.
L’accordo collettivo Nazionale per la Pediatria di libera scelta prevede l’esclusività delle cure pediatriche fino al 6° anno di vita,
mentre dal 7° al 14° anno i soggetti possono essere assistiti anche dai Medici di medicina generale, che sono incentivati economicamente alla assistenza di tale fascia di età. Dai 14 ai 16
anni, il pediatra può mantenere l’assistenza dell’adolescente,
solo se lo ha già in carico, dietro richiesta scritta da parte di uno
dei genitori. Questa rigidità normativa dovrebbe essere rivista. La
fiducia dell’adolescente si conquista con una riconosciuta formazione (teorico-pratica) e competenza in medicina dell’adolescenza e non per l’appartenenza o meno ad una determinata
fascia di età.
b) Pronto Soccorso: presenza di un pediatra 24 ore su 24 per
tutti i pazienti fino al compimento del 18° anno di età.
c) Degenza: attivazione di un numero adeguato di posti letto per
adolescenti in aree di degenza specifiche, programmate in base
ai dati epidemiologici rilevati in ogni Regione.
d) Centri di Riferimento per adolescenti e giovani adulti.
In Italia, i dati dell’ISTAT del 1994 indicano che una malattia cronica è presente in circa il 6.5% della popolazione pediatrica (018 anni) con un progressivo incremento dei soggetti con patologia cronica in relazione alla età. Questi pazienti tendono a restare nella stessa struttura per una serie di motivi: da un lato, il desiderio di non cambiare medici e personale di assistenza e, dal-
1
S.I.M.A.
Società Italiana
di Medicina dell’Adolescenza
DOMANDA DI AMMISSIONE PER I NUOVI SOCI
La Società Italiana di Medicina
dell'Adolescenza (S.I.M.A.)
è stata fondata nel 1992.
Ha lo scopo di diffondere
la "teoria e pratica"
adolescentologica
nel nostro Paese.
La domanda di iscrizione
deve essere inviata
per posta o fax
all'attuale Presidente
della Società.
Dr. Vincenzo De Sanctis
U.O. di Pediatria
ed Adolescentologia
Arcispedale S. Anna
Corso Giovecca, 203
44100 Ferrara
Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza
(S.I.M.A.), che si impegna a rispettare ed a far rispettare, CHIEDE di essere ammesso come socio ordinario.
Si riportano i seguenti dati personali (in chiare cifre e lettere):
Cognome
Pediatra
Nome
SI
NO
SI
NO
Luogo e data di nascita
Residenza:
Via
C.A.P.
Città
Prov.
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Qualifica Universitaria
Qualifica Ospedaliera
Altro
Libero Professionista
Tel. 0532236934
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Iscritto S.I.P.
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A tutti i Soci vengono inviati:
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dell'Adolescenza (R.I.M.A.)
e gli Atti del Congresso
Nazionale della Società
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* Con la firma si concede alla S.I.M.A. (a giudizio del Consiglio e nel rispetto della Legge) l’uso del nominativo per le informazioni
di notizie e congressi sull’Adolescentologia Medica, in modo diretto ed indiretto (anche tramite altre Società mediche, sociopsicologiche, antropologiche o riviste e giornali che studiano e diffondono articoli sull’Adolescenza utili alla Pediatria).
** Cognome e nome leggibile per esteso ed al lato la firma
Il sottoscritto, ai sensi della legge 675/96, acconsente al trattamento dei dati personali per tutte le attività scientifiche
che verranno svolte dalla Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza (S.I.M.A.).
Volume 2, n. 2, 2004
Organo ufficiale
della Società Italiana
di Medicina dell’Adolescenza
SOMMARIO
DIRETTORE SCIENTIFICO
Vincenzo De Sanctis (Ferrara)
Editoriale
COMITATO EDITORIALE
Silvano Bertelloni (Pisa)
Antonietta Cervo (Pagani, Salerno)
Salvatore Chiavetta (Palermo)
Giampaolo De Luca (Amantea, Cosenza)
Ettore De Toni (Genova)
Teresa De Toni (Genova)
Carlo Pintor (Cagliari)
Giuseppe Raiola (Catanzaro)
Giuseppe Saggese (Pisa)
Calogero Vullo (Ferrara)
pag. 1
V. De Sanctis
Anoressia nervosa
pag. 5
R. Dalle Grave
Tatuaggi, piercing e branding: storia, motivazioni
e problematiche mediche correlate pag. 19
G. Argenziano, P. Farro
INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD
Magdy Omar Abdou (Alexandria, Egypt)
Hala Al Rimawi (Irbid, Jordan)
Thanaa Amer (Jeddah, South Arabia)
Mike Angastiniotis (Nicosia, Cyprus)
Yardena Danziger (Petah-Tiqva, Israel)
Oya Ercan (Istanbul, Turkey)
Bernadette Fiscina (New York, USA)
Helena Fonseca (Lisbon, Portugal)
Daniel Hardoff (Haifa, Israel)
Christos Kattamis (Athens, Greece)
Ashraf Soliman (Doha, Qatar)
Joan-Carles Suris (Lausanne, Switzerland)
L’angolo dello Specialista
Educazione alla sessualità
pag. 29
T. de Toni, E. Colombo
Caso clinico
Le formazioni cistiche dell’epidimio:
una patologia di non rara osservazione
nell’adolescente pag. 33
V. De Sanctis, A. Di Stasio, G. Raiola
Adolescenti nel mondo
SEGRETARIA DI REDAZIONE
Gianna Vaccari (Ferrara)
I problemi di salute degli adolescenti
nei paesi in via di sviluppo: situazione attuale
e prospettive di sviluppo pag. 35
C. Centenari, S. Bertelloni, M. Lazzeri
Front Line
Direttore Responsabile
Direzione Marketing
Sviluppo Nuove Tecnologie
Consulenza grafica
pag. 23
M.R. Govoni, V. De Sanctis
Pietro Cazzola
Armando Mazzù
Antonio Di Maio
Piero Merlini
Adottiamo l’adolescente
pag. 38
S. Testi
I miei quindici anni
pag. 39
P. Chiavetta
Registrazione Tribunale di Milano n. 404 del 23/06/2003
Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 Milano
Tel. 0270608091 - 0270608060
Fax 0270606917
E-mail: [email protected]
I miei 13 anni
pag. 41
C. Chiavetta
MAGAM notes
Abbonamento annuale (3 numeri) Euro 30,00.
Pagamento: conto corrente postale n. 20350682 intestato a:
Edizioni Scripta Manent s.n.c., via Bassini 41, 20133 Milano
Constitution
pag. 42
Fourth Annual Workshop
Stampa: Cromografica Europea s.r.l. Rho (MI)
È vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazioni e
fotografie senza l’autorizzazione scritta dell’Editore. L’Editore non risponde dell’opinione
espressa dagli Autori degli articoli.
Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasi momento opporsi all’invio della rivista
comunicando per iscritto la propria decisione a:
Edizioni Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 Milano
pag. 43
The example of thalassaemia
in adolescent care pag. 45
Hala S. Al-Rimawi
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Volume 2, n. 2, 2004
Anoressia nervosa
Riccardo Dalle Grave
Unità di Riabilitazione Nutrizionale. Casa di Cura Villa Garda
Responsabile scientifico Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso (AIDAP)
Riassunto
L' anoressia nervosa è un disturbo dell’alimentazione che può determinare severe complicanze mediche
e psicosociali in particolare nelle adolescenti e nelle giovani donne. Le sue cause sono complesse e non ancora completamente chiarite, sebbene esistano sempre più dati che evidenziano il ruolo importante della predisposizione genetica e di un ampio numero di fattori di rischio ambientali. Il trattamento, sebbene non siano disponibili indicazioni certe
derivate da studi controllati, deve affrontare quattro aspetti principali:
1) sviluppare e mantenere la motivazione del paziente;
2) normalizzare il peso corporeo ed eliminare i comportamenti non salutari di controllo del peso;
3) ridurre l’eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e al controllo dell’alimentazione;
4) eseguire un trattamento sanitario obbligatorio in quel piccolo sottogruppo di pazienti che rifiutano ogni cura
e sono in pericolo di vita.
Anorexia nervosa
Summary
Anorexia nervosa is an eating disorder that can determine severe medical and psychosocial complications
in female adolescents and in young women. Despite the ever increasing number of data in the field, the causes of the
disorder still seems complex and unclear. Considering that robust indications derived by controlled study are not available, the author recommend to address the four main aspects during treatment:
1) development and maintenance of patients’ motivation;
2) normalization of body weight and elimination of unhealthy weight control behaviours;
3) reduction of excessive importance given to weight, shape and eating control;
4) application of compulsory treatment among a small subgroup of patients who refuse every type of treatment
and are at risk to their own life.
Introduzione
L’anoressia nervosa è uno dei problemi di salute più severi che
affligge le adolescenti e le giovani donne dei paesi occidentali.
Le sue cause non sono ancora completamente note, sebbene
sempre più dati indichino il ruolo determinante della predisposizione genetica e di un ampio numero di fattori di rischio ambientali (1). È un disturbo che può determinare importanti problematiche mediche, psicologiche ed interpersonali ed un incremento significativo del rischio di morte (1).
Numerose persone che ne soffrono non raggiungono mai l’at-
tenzione clinica e molte iniziano un trattamento dopo molti anni
di malattia, quando spesso la condizione è diventata cronica. La
remissione completa dai sintomi è raggiunta solo da un sottogruppo delle pazienti e molti necessitano di un costoso trattamento ospedaliero riabilitativo (2). In questi ultimi anni, comunque, sono stati compiuti importanti progressi, sia nella comprensione eziopatogenetica sia nel trattamento, che aprono
speranze concrete di poter far raggiungere una qualità di vita
soddisfacente alla maggior parte delle pazienti.
5
Volume 2, n. 2, 2004
Classificazione e diagnosi
pazienti che soffrono di anoressia nervosa con restrizioni (9).
Questi ultimi, al contrario, sono stati descritti molto condiscendenti, ma allo stesso tempo ostinati, perfezionisti, ossessivicompulsivi, timidi, introversi, sensibili e stoici (7).
L’anoressia nervosa è classificata all’interno dei disturbi dell’alimentazione, termine usato per definire “persistenti disturbi del
comportamento alimentare e/o di comportamenti finalizzati al
controllo del peso, che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta” (1).
Gli attuali criteri diagnostici dell’anoressia nervosa si possono
ricapitolare nel modo seguente (3):
Diagnosi differenziale
Nella diagnosi differenziale dell’anoressia nervosa vanno affrontati due problemi:
1) escludere condizioni mediche o psichiatriche che possono
determinare una perdita di peso o il vomito;
2) valutare se il paziente soddisfa i criteri diagnostici
dell’anoressia nervosa o di altri disturbi dell’alimentazione.
rifiuto di mantenere il peso al di sopra o al livello minimo
normale per l’età e la statura (per esempio, Indice di
Massa Corporea o BMI ≤ 17,5 kg/m2);
intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi,
anche quando si è sottopeso;
Le malattie mediche che possono determinare un inspiegabile
dimagrimento, includono le seguenti condizioni (la lista non è
esaustiva) (7): complicanze orali, faringee, esofagee, metaboliche e gastriche, malassorbimento, morbo di Crohn, morbo di
Addison, malattie infiammatorie dell’intestino, malattie endocrine (ipertiroidismo, diabete), tubercolosi, AIDS, leucemia, linfoma, neoplasie maligne polmonari, gastriche, esofagee e pancreatiche.
All’interno del dominio psichiatrico la presenza di disturbi dell’umore (come la depressione o l’ansia) o di psicosi (schizofrenia
o disturbi paranoidi) possono provocare difficoltà alimentari e
perdita di peso molto simili a quelle osservate nell’anoressia
nervosa. Due aspetti sono specifici dei disturbi dell’alimentazione e non si trovano in altre malattie organiche e psichiatriche:
1) la ricerca volontaria della magrezza e del controllo
dell’alimentazione;
2) la paura d’ingrassare e di perdere il controllo
dell’alimentazione.
Una volta esclusa la presenza di malattie organiche o psichiatriche diverse dai disturbi dell’alimentazione ed accertata la presenza di un disturbo dell’alimentazione, va valutato se il paziente soddisfa i criteri diagnostici dell’anoressia nervosa o degli altri
due disturbi dell’alimentazione: bulimia nervosa o disturbi dell’alimentazione atipici (Tabella 1).
alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso
o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso
e della forma corporei sui livelli di autostima, o rifiuto di
ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso;
nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza
di almeno tre cicli mestruali consecutivi.
Poiché in un sottogruppo di pazienti, sovrarappresentato nelle
culture non occidentali, il razionale del rifiuto del cibo non sembra essere la paura di ingrassare, né il disturbo dell’immagine
corporea (criteri diagnostici 2 e 3), ma la distensione o il gonfiore dello stomaco (4), è stato suggerito da alcuni Autori di unificare i criteri diagnostici 2 e 3 in un unico criterio, la cui definizione provvisoria potrebbe essere la seguente: “Eccessiva
importanza attribuita al peso, alle forme corporee e/o al controllo dell’alimentazione; es. giudicare se stessi in modo esclusivo o
predominante sulla base del peso, delle forme corporee e/o del
controllo dell’alimentazione” (1, 5).
In discussione è anche il criterio diagnostico “amennorea”, perché la maggior parte delle persone, che soddisfa gli altri criteri,
è amenorroica e quelle che soddisfano gli altri criteri ma
mestruano sono simili a quelle con amenorrea (6).
Il DSM-IV divide l’anoressia nervosa in due sottotipi diagnostici:
con “restrizioni” e con “abbuffate/condotte di eliminazione”. Il sottotipo con restrizioni è definito dall’assenza di abbuffate o condotte di eliminazione (per esempio, vomito auto-indotto, uso
improprio di lassativi o diuretici). Il sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione è definito dalla presenza di abbuffate e/o
condotte di eliminazione. I pazienti che si abbuffano e/o usano
condotte di eliminazione regolarmente riportano con più frequenza una storia personale o familiare di obesità, maggiore impulsività, disfunzioni familiari/sociali/sessuali, abuso di sostanze, problemi generali di controllo degli impulsi (per esempio, menzogna
e furto) e depressione, tutte problematiche facenti parte di un
quadro generale di disturbi molto più cospicui, se paragonati ai
Quadro clinico
Le persone affette da anoressia nervosa attribuiscono un’eccessiva importanza al peso, alle forme corporee e al controllo
dell’alimentazione nella valutazione di sé (1, 5) e ricercano in
modo incessante la magrezza. Tale ricerca ha successo e determina, in molti casi, il raggiungimento di un peso corporeo molto
basso che, anche quando arriva a livelli pericolosi per la salute,
non è considerato dai pazienti un problema, ma piuttosto un
obiettivo positivo raggiunto. Ciò spiega perché i pazienti sofferenti di anoressia nervosa, in particolare nelle fasi iniziali della
loro malattia, siano poco motivati ad iniziare una cura e si
6
Anoressia nervosa
Volume 2, n. 2, 2004
Tabella 1. Classificazione e principali criteri diagnostici dei disturbi dell’alimentazione (1, 3, 7).
Definizione di disturbi dell’alimentazione
Persistente disturbo del comportamento alimentare e/o di comportamenti finalizzati al controllo del peso,
che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione
medica o psichiatrica conosciuta
Classificazione dei disturbi dell’alimentazione
1. Anoressia nervosa
2. Bulimia nervosa
3. Disturbi dell’alimentazione atipici (o disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati – definizione americana)
Criteri diagnostici principali
Anoressia nervosa
1. Eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e/o al controllo dell’alimentazione;
es. giudicare se stessi in modo esclusivo o predominante sulla base del peso, delle forme corporee e/o
del controllo dell’alimentazione
2. Mantenimento attivo di basso peso (per esempio, Indice di Massa Corporea o BMI ≤ 17,5 kg/m2)
3. Amenorrea nelle donne che hanno già mestruato o assunzione di estroprogestinici. Il valore dell’amenorrea
come criterio diagnostico è in discussione perché la maggior parte delle persone che soddisfa gli altri criteri
è amenorroica e quelle che soddisfano gli altri criteri ma mestruano sono simili a quelle con amenorrea
Bulimia nervosa
1. Abbuffate ricorrenti (assunzione di grandi quantità di cibo con perdita di controllo ricorrenti)
2. Comportamenti di controllo del peso estremi (per esempio, dieta ferrea, vomito auto-indotto, uso improprio di
lassativi o diuretici, esercizio fisico eccessivo)
3. Eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e/o al controllo dell’alimentazione;
per esempio, giudicare se stessi in modo esclusivo o predominante sulla base del peso, delle forme corporee e/o
del controllo dell’alimentazione
4. Non soddisfacimento dei criteri diagnostici dell’anoressia nervosa
Disturbi dell’alimentazione atipici
1. Disturbi dell’alimentazione di severità clinica che soddisfano la definizione di disturbo dell’alimentazione,
ma non i criteri diagnostici dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa
depressione, l’insonnia, il deficit di concentrazione, la perdita
dell’interesse sessuale, l'ossessività e l’isolamento sociale.
La psicopatologia centrale dell’anoressia nervosa si manifesta
anche con altre caratteristiche peculiari (1).
Ad esempio, molti pazienti etichettano in modo non accurato
alcuni stati fisici (per esempio, gonfiore addominale) o emotivi
(per esempio, depressione) avversi come “mi sento grasso”.
Alcuni adottano comportamenti di controllo compulsivo del
peso e delle forme corporee (body checking) (1) come, ad
esempio, continuare ad ispezionare i presunti o reali difetti corporei allo specchio, il pesarsi di continuo, il tastare ripetutamente alcune parti del corpo (per esempio, la pancia o le gambe), il
chiedere ad altri rassicurazioni riguardo la propria apparenza e
il confrontare il proprio aspetto con quello di altre persone.
Altri evitano di esporre il proprio corpo e d’indossare abiti che
evidenzino le loro forme per la paura di apparire troppo grassi
(body avoidance). Un sottogruppo, infine, adotta comportamenti
compulsuvi di controllo dell’alimentazione (food checking) come,
oppongano alle cure proposte. In un sottogruppo di pazienti la
restrizione alimentare e la perdita di peso sono motivate da altri
processi psicologici, come ad esempio l’ascetismo, la competitività e il desiderio di punire se stessi (1).
La perdita di peso è raggiunta primariamente con una dieta ferrea e molto ipocalorica; nei casi tipici non è presente una vera
anoressia, la fame è infatti conservata ma non soddisfatta.
Un sottogruppo di pazienti esegue un’attività fisica strenua ed
eccessiva, portata avanti per molte ore al giorno, che può contribuire alla perdita di peso. Alcuni per dimagrire si auto-inducono il vomito od usano altre forme non salutari di controllo del
peso, come ad esempio l’uso improprio di lassativi o di diuretici.
Altri perdono il controllo dell’alimentazione e si abbuffano,
anche se spesso la quantità di cibo assunta in questi episodi
non è molto elevata (abbuffate soggettive).
Sintomi comuni, che peggiorano con la perdita di peso e spesso scompaiono con la normalizzazione ponderale [(conosciuti
come “sintomi da digiuno” (7)], sono l’ossessione per il cibo, la
7
Volume 2, n. 2, 2004
ad esempio, contare le calorie, pesare più volte il cibo, tagliuzzare il cibo in piccoli pezzi, scolare il condimento dai cibi, mangiare
lentamente e controllare quello che mangiano gli altri (5).
Una minoranza di pazienti, sovrarappresentato nel campione
che frequenta centri specialistici e che ha comportamenti di eliminazione, abusa di sostanze ed ha comportamenti autolesionistici (per esempio, tagliarsi, bruciacchiarsi) (1).
120
Numero casi
100
Distribuzione
80
60
40
20
Nella Tabella 2 è riportata la distribuzione dell’anoressia nervosa. La convinzione generale è che sia diventata più frequente
nelle ultime decadi, ma l’aumentata incidenza osservata potrebbe essere legata in parte anche ad un miglioramento, rispetto al
passato, dell’identificazione dei casi e ad un aumento del numero dei pazienti che ricercano un trattamento (8).
Il fatto che molti pazienti non siano in trattamento rende ancora
incerta, in ogni caso, la conoscenza della distribuzione reale
dell’anoressia nervosa. In Italia non sono stati eseguiti studi d’incidenza, ma abbiamo a disposizione alcuni studi di prevalenza
effettuati sia sulla popolazione studentesca (9), sia sulla popolazione generale (10) che hanno evidenziato una prevalenza
dello 0,2% e dello 0,3% rispettivamente.
0
0
10
15
20
25
30
35
40
In altri casi il disturbo diventa stabile e richiede un trattamento
intensivo e prolungato; nel 10-20% dei soggetti il disturbo è
intrattabile e diventa cronico (11). Alcune caratteristiche residue
sono comuni, particolarmente l’eccessiva preoccupazione per il
peso, le forme corporee ed il controllo dell’alimentazione.
Le abbuffate si sviluppano frequentemente e spesso c’è un passaggio verso la bulimia nervosa o il disturbo dell’alimentazione
atipico (Figura 2) (5).
La migrazione temporale da un disturbo dell’alimentazione
all’altro e il fatto che queste condizioni condividano la stessa
psicopatologia distintiva (l’eccessiva importanza attribuita al
Decorso
Nei casi tipici l’esordio del disturbo è tra i 14 e i 18 anni (Figura
1) con una dieta restrittiva molto ipocalorica. In alcuni casi il
disturbo è di breve durata ed auto-limitato e richiede un intervento poco intensivo e breve (soprattutto nei più giovani con
una malattia che dura da poco tempo) (1).
Figura 2.
Migrazione temporale
dei disturbi
dell’alimentazione.
Tabella 2. Distribuzione dell’anoressia nervosa (1, 8).
Distribuzione mondiale
Società occidentali
in modo predominante
Origine etnica
Principalmente razza bianca
Età
Adolescenza
(alcuni giovani adulti)
Sesso
90% femmine
Classe sociale
Possibile maggior prevalenza
nelle classi sociali elevate
Professioni più colpite
Possibile maggior prevalenza
nelle ballerine, modelle
e sportive
Prevalenza
0,29%
Incidenza
(100.000) persone
per anno
5,4
Modificazioni secolari
Possibile incremento
45
Età d’insorgenza (anni)
Figura 1.
Età d’insorgenza
dell’anoressia nervosa
in 291 pazienti
consecutivamente
ricoverate presso
la casa di cura
Villa Garda
dal 1990 al 2000.
Disturbi dell’alimentazione atipici
Anoressia
nervosa
Bulimia
nervosa
La dimensione delle frecce indica la probabilità
del movimento nella direzione indicata.
Le frecce in grigio indicano la guarigione.
8
Anoressia nervosa
Volume 2, n. 2, 2004
peso, alle forme corporee e/o al controllo dell’alimentazione)
sostengono l’ipotesi che anoressia nervosa, bulimia nervosa e
disturbi da alimentazione atipici abbiano meccanismi di mantenimento comuni (12).
L’osservazione, inoltre, che queste condizioni non evolvano in
altri disturbi psichiatrici supporta la convinzione prevalente che i
disturbi dell’alimentazione siano una categoria diagnostica
distintiva (1).
Fattori prognostici positivi evidenziati dalla ricerca sono l’età
precoce d’insorgenza e la breve durata di malattia, mentre fattori prognostici negativi sono la lunga durata di malattia, la severa perdita di peso e la presenza di abbuffate e vomito (11).
Il tasso standardizzato di mortalità nel corso della prima decade
è di circa 10 (13), con una morte che nella maggior parte dei casi
è secondaria alle complicanze della denutrizione o al suicidio.
Tabella 3.
Fattori di rischio principali dell’anoressia nervosa (1, 15).
•
•
•
FATTORI DI RISCHIO GENERALI
Sesso femminile
Adolescenza e prima età adulta
Vivere in una società occidentale
FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI
Storia familiare
• Disturbi dell’alimentazione di qualsiasi tipo*
• Depressione
• Tratti ossessivi e perfezionistici
Esperienze premorbose
• Problemi con i genitori (specialmente basso
contatto, alte aspettative, dispute genitoriali)
• Abusi sessuali
• Diete tra i familiari*
• Commenti negativi sull’alimentazione,
il peso e le forme corporee da familiari o altri*
• Lavori o attività ricreative che incoraggiano
la magrezza*
• Esposizione ad immagini di persone magre
nei media*
Patogenesi
Le ricerche effettuate sulle cause dell’anoressia nervosa indicano il ruolo potenziale di numerosi fattori di rischio e della predisposizione genetica. Purtroppo, non si sa ancora nulla sui processi causali individuali coinvolti e come i fattori genetici interagiscano con quelli ambientali.
Fattori di rischio
Caratteristiche premorbose
• Obesità*
• Bassa auto-stima
• Perfezionismo
• Interiorizzazione dell’ideale di magrezza*
• Ansia e disturbi d’ansia
La Tabella 3 riporta un elenco dei potenziali fattori di rischio evidenziati da una serie di studi integrati retrospettivi caso-controllo eseguiti sulla collettività (14) e da alcuni studi prospettici (15).
I fattori di rischio generali sono condizioni non modificabili che
aumentano in generale il rischio di sviluppare l’anoressia nervosa; quelli individuali sono, invece, condizioni che colpiscono in
modo significativamente più prevalente il sottogruppo di individui che sviluppa l’anoressia nervosa.
Tra i potenziali fattori di rischio individuali alcuni sono “specifici”
per i disturbi dell’alimentazione, non essendo presenti in nessun
altro disturbo psichiatrico (evidenziati con un asterisco nella
Tabella 3), altri sono “generici” essendo presenti in altri disturbi
psichiatrici (5).
* Fattori di rischio individuali specifici per i disturbi dell’alimentazione
senza pregressa di un ambiente comune condiviso e una diagnosi certa di anoressia nervosa pregressa (16).
Non sono stati effettuati fino a ora studi sui figli adottivi.
Studi di genetica molecolare hanno trovato un’associazione tra
polimorfismo del gene che codifica il tipo 2A del recettore della
serotonina (5-HTR2A) e anoressia nervosa (17).
Tale osservazione non è stata però confermata da tre dei sei
studi successivi e da uno studio multicentrico (18).
Sono stati studiati altri polimorfismi, ma non è stata evidenziata
alcuna associazione con l’anoressia nervosa. È stata trovata
una debole evidenza di linkage con un marcatore del cromosoma 4 e nelle famiglie con parenti affetti da anoressia nervosa
con restrizioni una debole evidenza di linkage con il cromosoma
1p e poi con differenti loci sul cromosoma 1 e sui cromosomi 2
e 13 (1). Tutti questi risultati vanno considerati preliminari.
I dati della ricerca indicano che il contributo della genetica nello
Genetica
Alcuni studi hanno documentato una trasmissione familiare crociata tra anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbi dell’alimentazione atipici, un aumento di prevalenza di depressione
con modalità di trasmissione familiare non chiare e una coaggregazione familiare tra anoressia nervosa e tratti ossessivi e
perfezionistici (1).
Studi clinici su gemelli hanno trovato una concordanza attorno
al 55% in quelli monozigoti e al 5% negli eterozigoti e studi sui
gemelli della popolazione generale hanno mostrato un’ereditabilità variabile dal 48% al 76% (16). L’ampia differenza nei livelli
di ereditabilità sembra attribuibile alla difficoltà di stabilire la pre-
9
Volume 2, n. 2, 2004
sviluppo dell’anoressia nervosa è evidente, ma non chiariscono
ancora cosa è ereditato e qual è l’alterazione genetica che favorisce la predisposizione al disturbo.
Processi di mantenimento psicologici
La letteratura psicologica ha proposto numerose e specifiche
teorie che hanno cercato di spiegare lo sviluppo e il mantenimento dell’anoressia nervosa. Tra queste, quella che ha influenzato in modo più significativo il trattamento è stata quella cognitivo-comportamentale (5, 7, 21).
Sinteticamente la teoria cognitivo-comportamentale sostiene
che il meccanismo centrale nel mantenimento dei disturbi
dell’alimentazione sia uno schema disfunzionale di autovalutazione.
Mentre la maggior parte delle persone si valuta sulla base della
percezione delle prestazioni eseguite in vari domini della vita
(per esempio, relazioni, lavoro, sport, ruolo genitoriale), le persone con anoressia nervosa giudicano il loro valore largamente,
e in alcuni casi esclusivamente, in termini di peso o di forme
corporee o di controllo dell’alimentazione (spesso su tutte e tre
le caratteristiche).
Lo schema di autovalutazione disfunzionale è mantenuto attivo
da numerosi processi (Figura 3) (5):
Alterazioni neurobiologiche
La ricerca neurobiologica ha studiato a fondo i neuropeptidi e le
monoamine (soprattutto la serotonina) che hanno la funzione di
regolare l’alimentazione e il peso corporeo.
La maggior parte delle anomalie trovate è secondaria alla dieta
e al basso peso; solo alcuni aspetti della funzione del sistema
della serotonina sembrano rimanere alterati anche dopo la normalizzazione ponderale (19).
Tale osservazione ha portato a speculare che un’anomalia di
questo sistema predisponga allo sviluppo dell’anoressia nervosa o ad alcuni tratti associati, come il perfezionismo. In realtà
non è ancora chiaro se le anomalie del sistema serotoninergico
nelle persone in remissione prolungata siano un tratto premorboso che predisponga al disturbo o un marcatore associato ad
un esito buono o una conseguenza fisiologica di uno stato precedente di malnutrizione cronica o la persistenza di un comportamento alimentare moderatamente restrittivo.
Per quanto riguarda quest’ultima possibilità, è noto come la
dieta alteri la funzione centrale della serotonina in donne non
affette da disturbi dell’alimentazione (20); è perciò possibile
speculare che la restrizione alimentare, in soggetti vulnerabili
per altre ragioni, possa essere il fattore precipitante e di mantenimento chiave di questo disturbo.
1) i continui pensieri e preoccupazioni per il peso, le forme
corporee e il controllo dell’alimentazione;
2) la dieta ferrea e rigida che da una parte aumenta i pensieri
e la preoccupazione per il controllo dell’alimentazione
e dall’altra favorisce le abbuffate (in certi individui);
3) il food checking, il body checking, il body avoidance
e l’etichettamento in accurato di eventi avversi come
SCHEMA DI AUTOVALUTAZIONE DISFUNZIONALE
Eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e al controllo dell’alimentazione
Dieta ferrea
e altri
comportamenti
di controllo
del peso
Pensieri e
preoccupazioni
per alimentazione,
peso
e forme corporei
Food checking
Body checking
Evitamenti
Sensazioni
di essere grassi
Abbuffate
Basso peso
Rinforzi positivi
Comportamenti
di compenso
“Sindrome
da digiuno”
10
Rinforzi negativi
Figura 3.
Fattori
di mantenimento
specifici
dell’anoressia nervosa.
Anoressia nervosa
Volume 2, n. 2, 2004
“mi sento grasso” che aumentano i pensieri
e le preoccupazioni per il peso, le forme corporee
e il controllo dell’alimentazione;
Complicanze mediche
Le complicanze mediche dell’anoressia nervosa sono secondarie al sottopeso e all’uso di comportamenti non salutari di controllo del peso (per esempio, dieta ferrea e molto ipocalorica,
vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi o diuretici).
La Tabella 4 elenca i segni e i sintomi di 100 pazienti consecutivamente ricoverati presso la Casa di Cura Villa Garda, mentre la
Tabella 5 riporta le principali anomalie evidenziabili da esami
bioumorali e strumentali descritte dalla letteratura. In generale,
la gestione delle complicanze mediche deve focalizzarsi sulla
normalizzazione del peso e sulla sospensione dei comportamenti non salutari di controllo del peso.
Alcune complicanze richiedono una speciale attenzione.
L’alcalosi metabolica con ipopotassiemia, ipocloremia ed elevati livelli serici di bicarbonato è una complicanza osservata
spesso nei pazienti che auto-inducono il vomito e in quelli che
usano impropriamente i diuretici (22).
La diarrea acuta, invece, conseguente all’uso improprio di lassativi, può determinare un quadro di acidosi metabolica ipercloremica (22).
Per la gestione dell’alcalosi metabolica è indicata la somministrazione di infusioni venose saline (la disidratazione stimola la
produzione di aldosterone che a sua volta determina alcalosi
metabolica ed escrezione renale di potassio) e di potassio cloruro per via orale alla dose di 20-40 mEq due volte al giorno per
alcuni giorni (22).
4) il basso peso e la sindrome da digiuno che determinano
un aumento della preoccupazione per l’alimentazione,
isolamento sociale e depressione;
5) gli effetti negativi delle abbuffate sulla preoccupazione
per il peso e le forme corporee;
6) l’utilizzo dei comportamenti di compenso (es. vomito autoindotto) che favorisce nuove abbuffate;
7) i rinforzi positivi (per esempio, aumentato senso di controllo
e miglioramento della valutazione di sé) e negativi
(per esempio, evitamento delle situazioni avversive) che si
verificano quando un individuo riesce a controllare
l’alimentazione e il peso corporeo.
In un sottogruppo di pazienti sembrano operare, interagendo
con i fattori di mantenimento specifici, altri fattori di mantenimento aggiuntivi, non necessariamente specifici dell’anoressia
nervosa, come ad esempio il perfezionismo clinico, la bassa
autostima nucleare, i problemi interpersonali e l’intolleranza alle
emozioni (Figure 3 e 4) (5, 7, 12).
Ci sono delle evidenze sempre crescenti che l’interruzione dei
fattori di mantenimento sia necessaria per la guarigione dal
disturbo dell’alimentazione (1).
SCHEMA DI AUTOVALUTAZIONE DISFUNZIONALE
Perfezionamento
clinico
Eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee
e al controllo dell’alimentazione
Obiettivi
esigenti
in altre aree
Problemi interpersonali
Bassa autostima
nucleare
Figura 4.
Influenza dei fattori di
mantenimento aggiuntivi nel mantenimento
dell’anoressia nervosa.
Dieta ferrea
e altri
comportamenti
di controllo
del peso
Pensieri e
preoccupazioni
per alimentazione,
peso
e forme corporei
Food checking
Body checking
Evitamenti
Sensazioni
di essere grassi
Abbuffate
Basso peso
Rinforzi positivi
Comportamenti
di compenso
“Sindrome
da digiuno”
Rinforzi negativi
Intolleranza
alle
emozioni
11
Volume 2, n. 2, 2004
conosciuta e persistono incertezze sul suo trattamento. Il cardine della cura, anche in questo caso, è la normalizzazione del
peso e dell’alimentazione con il ritorno delle mestruazioni (23).
È tuttora non chiara l’efficacia a lungo termine dell’assunzione di
sali di calcio, di vitamina D, di estroprogestinici e di altri ormoni
(per esempio, IGF-1 ricombinante) (1).
Tabella 4. Segni e sintomi osservati in 100 pazienti
con anoressia nervosa consecutivamente ricoverate
presso la casa di cura Villa Garda.
Sintomi
Prevalenza (%)
Amenorrea
Riduzione interesse sessuale
Stipsi
Iperattività
Gonfiore addominale
Dolori addominali
Intolleranza al freddo
Sonno disturbato con risvegli precoci mattutini
Capogiri e sincope
Letargia
Crisi tetaniche
Segni
100
80
60
50
45
45
35
30
10
5
5
Tabella 5.
Principali anomalie evidenziabili da esami bioumorali
e strumentali (1, 5, 7).
Endocrine
Bassa concentrazione degli ormoni LH, FSH ed estradiolo
Bassi livelli di T3 e T4 con TSH nel range della normalità
Incremento modesto del cortisolo plasmatico
Aumentata concentrazione del GH
Severa ipoglicemia (rara)
Bassi livelli di leptina
(ma forse più alti di quelli attesi per il peso)
Prevalenza (%)
Ipotensione
Bradicardia
Ipotermia
Pelle secca
Lanugu
Palmi delle mani e dei piedi giallo-arancio
Edema
Erosione superficie interna dei denti
Petecchie
Ipertrofia delle ghiandole salivari
Calli sul dorso delle mani
Arresto crescita
Alopecia
Cardiopolmonari
95
90
75
60
50
45
20
20
10
10
7
5
3
Anomalie all’elettrocardiogramma (specialmente in quelli
con anomalie elettrolitiche); difetti di conduzione,
specialmente prolungamento del tratto Q-T
Effusione pericardica
Arresto cardiaco
Pneumotorace
Gastrointestinali
Ritardato svuotamento gastrico
Diminuita motilità del colon
(secondaria all’uso improprio di lassativi)
Dilatazione gastrica acuta (rara, secondaria ad abbuffate)
Erosioni esofagee (da vomito autoindotto ripetuto)
Epatopatia da digiuno con aumento degli enzimi epatici
Pancreatite acuta
Ematologiche
Anemia normocitica normocromica moderata
Leucopenia moderata e linfocitosi relativa
Piastrinopenia
Metaboliche
Poiché la quantità di potassio da somministrare non può essere calcolata con esattezza è bene monitorare nelle fasi iniziali
giornalmente la potassiemia (22).
Una volta restaurata la volemia può essere necessario prescrivere al paziente un supplemento di sali di potassio a lungo termine e monitorare la potassiemia periodicamente se persiste il
vomito auto-indotto. La sospensione brusca dei comportamenti eliminativi può determinare comparsa di edema alle gambe,
secondario alla persistenza di elevati livelli di aldosterone per
alcuni giorni (22). In questi casi, oltre ad un po’ di pazienza, è
indicato restringere l’assunzione di sale a meno di 3 g al giorno,
tenere le gambe elevate e, nei casi che non rispondono, prescrivere spironolattone (25-50 mg al giorno) per un paio di settimane, periodo in cui generalmente si risolve il problema (22).
Non vanno usati, invece, diuretici d’ansa perché possono esacerbare l’edema. La perdita di massa ossea che, a seconda
della gravità, può determinare un quadro di osteopenia o di
osteoporosi ed un aumentato rischio di fratture è una complicanza frequente nei casi di anoressia nervosa che durano da
molti anni. La fisiopatologia di questa complicanza non è ben
Ipercolesterolemia
Aumento del carotene serico
Ipofosfatemia (specialmente dopo rialimentazione parenterale)
Ipoglicemia con anomalie nel test da carico orale di glucosio
Ipozinchemia
Ipocalcemia
Riduzione del metabolismo basale
Elettrolitiche
Disidratazione
Alcalosi metabolica e ipopotassiemia (da vomito autoindotto)
Acidosi metabolica, iponatremia e ipopotassiemia
(da uso improprio di lassativi)
Renali
Pseudodiabete insipido
Nefropatia ipopotassiemica
Calcolosi renale
Altre anomalie
Osteopenia ed osteoporosi
(con aumento del rischio di fratture)
Aumento del CPK
Allargamento dei ventricoli cerebrali e degli spazi
del liquido cefalorachidiano (pseudoatrofia)
12
Anoressia nervosa
Volume 2, n. 2, 2004
iniziare una cura sono state sviluppate specifiche strategie che
si possono così sintetizzare (7, 24):
I pazienti che auto-inducono il vomito di frequente possono
avere un reflusso gastroesofageo, che risponde agli inibitori di
pompa protonica associati occasionalmente alla metoclorpropamide, farmaco che può essere usato come mezzo per ridurre la frequenza del vomito, agendo presumibilmente a livello del
“centro emetico” e aumentando la pressione dello sfintere esofageo (22).
I pazienti che usano in modo improprio i lassativi irritanti possono
soffrire di stipsi severa secondaria ad un danno del plesso mioenterico (22). In questi casi va consigliata l’assunzione di molta
acqua e di una dieta ricca di fibre; se la stipsi persiste può essere utile prescrivere una supposta di glicerina o dei lassativi osmotici come il lattulosio, mentre vanno evitati i lassativi irritanti (22).
Un altro problema che preoccupa è la gravidanza che a volte è
favorita impropriamente dalla stimolazione farmacologica dell’ovulazione. In genere, durante la gravidanza, il disturbo dell’alimentazione migliora, ma il peso alla nascita del neonato può
essere basso ed è aumentato anche il numero di tagli cesarei (1).
In una piccola proporzione di casi i figli non sono nutriti adeguatamente e la loro crescita è compromessa (1).
Alcune complicanze, infine, possono minacciare la vita del
paziente e richiedono un’ospedalizzazione urgente; le più frequenti sono: prolungamento del tratto Q-T, bradicardia grave (<
30 battiti al minuto), ipotensione severa con lipotimie, aritmie cardiache, disturbi elettrolitici, edemi centrali, crisi tetaniche, epatopatia da digiuno, pancreatite acuta e crisi ipoglicemiche acute.
costruire una relazione terapeutica di fiducia;
analizzare le funzioni multiple del disturbo per il paziente
(vantaggi e svantaggi percepiti del controllo alimentare
e della perdita di peso);
analizzare i valori del paziente e i legami esistenti
con la magrezza;
fornire informazioni sugli effetti della dieta,
sui comportamenti di compenso e sul disturbo;
proporre la terapia come un esperimento;
coinvolgere il paziente nel trattamento e nella sua scelta;
L’intervento motivazionale, se eseguito
correttamente e da una persona esperta, è in grado
di convincere anche i pazienti più resistenti a ad iniziare
una cura (24).
Normalizzare il peso
ed eliminare i comportamenti non salutari
di controllo del peso
La normalizzazione del peso e l’eliminazione dei comportamenti non salutari di controllo del peso è un intervento difficile, ma
necessario per modificare successivamente la psicopatologia
specifica del disturbo (7).
I metodi utilizzati dai clinici sono molteplici, quasi mai supportati da una teoria e a volte colludono (per esempio, contrattazione
dell’alimentazione) o aggrediscono (per esempio, nutrizione artificiale senza il coinvolgimento del paziente) la psicopatologia
dell’anoressia nervosa. Un metodo sempre più diffuso, che si
basa sulla teoria cognitivo-comportamentale, è l’alimentazione
strutturata o meccanica (7), ideata per aiutare i pazienti a ridurre la loro ansia nei confronti del cibo e la loro paura di perdere
il controllo del peso (Tabella 6).
I pazienti con anoressia nervosa hanno la convinzione che se
assumono certi cibi o determinate quantità di alimenti perderanno il controllo e aumenteranno di peso in modo imprevedibile (7).
L’ansia generata da questa convinzione è ridotta con la restrizione alimentare severa o con altri comportamenti non salutari
di controllo del peso. L’alimentazione strutturata sfida questa
convinzione e riduce l’ansia del paziente fornendo “precisione,
esattezza e certezza sulla qualità e la quantità di cibo che va
assunto con precisione in modo da poter raccogliere dei dati
che evidenziano gli effetti di quello che mangia sul peso” (7).
Al paziente, dopo aver fornito approfondite informazioni sul suo
disturbo ed in particolare sui fattori che lo mantengono, è proposto di eseguire un “esperimento” per valutare se il trattamento è in grado di fornirgli soluzioni più efficaci e soddisfacenti
nella valutazione di sé rispetto a quelle che ha ottenuto con l’anoressia nervosa. Se non sarà soddisfatto di quanto raggiunto
Trattamento
In mancanza di dati robusti derivati dalla ricerca sul trattamento,
le indicazioni sulla gestione dell’anoressia nervosa che seguono sintetizzano le opinioni cliniche prevalenti. In generale, il trattamento deve affrontare quattro aspetti principali (1):
1)
sviluppare e mantenere la motivazione del paziente;
2)
normalizzare il peso ed eliminare i comportamenti non
salutari di controllo del peso;
3)
ridurre l’eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme
corporee e al controllo dell’alimentazione;
4)
effettuare un trattamento sanitario obbligatorio in quel
piccolo sottogruppo di pazienti che rifiutano ogni cura
e sono in pericolo di vita.
Aiutare i pazienti a sviluppare e mantenere
la motivazione
Le persone con anoressia nervosa tendono a vedere la perdita
di peso come un obiettivo positivo raggiunto, non come un sintomo di una grave malattia da curare; ciò spiega perché nella
maggior parte dei casi abbiano una bassa motivazione ad iniziare un trattamento. Per aiutare i pazienti a sviluppare la consapevolezza di soffrire di una grave malattia e la motivazione ad
13
Volume 2, n. 2, 2004
Tabella 6. Razionale dell’alimentazione strutturata o meccanica nel trattamento dell’anoressia nervosa.
Riduce l’ansia e la paura nei confronti della perdita di controllo dell’alimentazione e del peso per i seguenti motivi:
a)
b)
c)
d)
permette di raccogliere dei dati che evidenziano gli effetti dell’assunzione del cibo sull’andamento del peso
i pazienti sono rassicurati che non sarà permesso loro di aumentare di peso troppo rapidamente e in modo incontrollato
i pazienti sono rassicurati che lo staff non è preoccupato solo dell’aumento di peso, ma soprattutto del recupero
del “controllo” e della “prevedibilità”
fornisce “protezione” nei confronti dell’alimentazione emotiva che può portare a mangiare in eccesso durante
il trattamento
Aiuta i pazienti a non affidarsi ai segnali interni che regolano l’introito di cibo
(alterati nella fase di denutrizione) fino a che le sensazioni di fame e sazietà si normalizzeranno
Aiuta i pazienti a non mangiare troppo poco o troppo
Aiuta ad eliminare i “significati sovraordinati” sul cibo (“una caloria è una caloria”)
perché l’alimentazione è prescritta come una “medicina” o come “energia calorica”
Aiuta ad interrompere i comportamenti ritualizzati di “food checking”
Aiuta a ridurre le preoccupazioni sul cibo
Attrae la maggior parte dei pazienti perché soddisfa il loro stile cognitivo caratterizzato
da una preferenza per la struttura, l’ordine, l’esattezza, la precisione e la pianificazione
Dà ad alcuni pazienti il “permesso” di mangiare senza sentirsi in colpa
proveniente dai carboidrati ha gli stessi effetti sul bilancio energetico di una caloria proveniente dai grassi o dalle proteine.
Il paziente è istruito a pianificare in anticipo quanto, che cosa e
quando mangiare e a consumare i pasti in modo “meccanico”
come se fosse un robot senza farsi influenzare dalle situazioni
esterne (per esempio, offerta di cibo) o interne (per esempio,
pensieri o emozioni). Il paziente è anche istruito a non fidarsi dei
pensieri e delle preoccupazioni che ha nei confronti del controllo dell’alimentazione e del peso e ad etichettarli come “eventi
mentali” che si verificano nelle persone ammalate di anoressia
nervosa (tecnica del decentramento o disidentificazione) (5).
con la terapia, potrà sempre utilizzare il peso, le forme corporee
e il controllo dell’alimentazione come mezzo principale od esclusivo per valutare se stesso. Se il paziente accetta di fare l’esperimento gli si chiede di provare a considerare il cibo come una
“medicina” che va assunta ad una precisa quantità o “posologia” (con un contenuto calorico deciso in base all’aumento di
peso prestabilito di 1 e 1,5 kg la settimana), qualità (con un contenuto di grassi dietetici del 30% e l’inclusione di cibi che il
paziente considera fobici) e ad orari stabiliti (ogni 4-5 ore) (5, 7).
Nell’implementazione dell’alimentazione strutturata va sempre
spiegato che “una caloria è una caloria” e cioè che una caloria
Figura 5.
Grafico dell’andamento
del peso
di una paziente
affetta da anoressia
trattata con la tecnica
dell’alimentazione
strutturata o meccanica.
14
Anoressia nervosa
Volume 2, n. 2, 2004
In parallelo alla normalizzazione del peso e dell’alimentazione, il paziente va istruito ad
applicare specifiche tecniche
cognitivo-comportamentali per
interrompere altri comportamenti non salutari di controllo
del peso eventualmente presenti (per esempio, abbuffate,
vomito auto-indotto, esercizio
fisico eccessivo, uso improprio
di lassativi o diuretici) che contribuiscono a mantenere il
disturbo con i meccanismi
elencati nella Figura 3 (5).
L’andamento ponderale è
riportato in un grafico generato da un computer in cui il
paziente può osservare la relazione della variazione del suo
peso con le calorie che ha assunto (5).
Nell’esempio illustrato nella Figura 5, la paziente è riuscita a
ridurre l’ansia e le preoccupazioni nei confronti dell’alimentazione e della perdita di controllo sul peso perché ha sperimentato
che, una volta raggiunta la sua soglia minima di BMI, può mantenere il peso con una dieta di 2.500 calorie al giorno che ha un
contenuto di grassi del 30% e molti cibi, da lei in precedenza
considerati fobici.
In pratica, è riuscita a ridurre l’ansia nei confronti del cibo e la
paura di perdere il controllo sul peso sostituendo la restrizione
alimentare con l’alimentazione strutturata.
La normalizzazione del peso e dell’alimentazione va provata ini-
Figura 6.
Seduta di esposizione
al cibo durante
il ricovero con la tecnica
dell’alimentazione
strutturata o meccanica.
zialmente a livello ambulatoriale (3) e, nel caso il paziente sia
minorenne, con l’aiuto dei genitori che sono istruiti a preparare
i pasti e ad assistere la figlia durante l’esposizione ai pasti con
la tecnica dell’alimentazione strutturata (25).
Se il paziente non è in grado di affrontare l’alimentazione a casa
è indicato un trattamento in un reparto specialistico di riabilitazione intensiva per un periodo di 3-5 mesi (26).
Il trattamento prevede l’esposizione al cibo con la tecnica dell’alimentazione strutturata assistiti da un dietista (Figura 6), la
psicoterapia intensiva individuale e di gruppo e la terapia della
famiglia per i pazienti minorenni. Il trattamento residenziale, se
eseguito da un’équipe esperta, è in grado di determinare la normalizzazione del peso e dell’alimentazione nell’80% circa dei
pazienti (3).
Nella Figura 7 sono riportati gli esiti dell’applicazione
dell’alimentazione strutturata o meccanica presso una struttura ospedaliera italiana e una statunitense che confermano l’efficacia della procedura nel normalizzare il peso corporeo nei
casi di anoressia nervosa che non hanno risposto al trattamento ambulatoriale (27).
Il trattamento ospedaliero, sebbene sia molto
efficace, ha due problemi principali che si sta
cercando di risolvere (2):
1) è costoso;
2) una percentuale significativa di pazienti
ricade dopo la dimissione.
AN-R = Anoressia nervosa con restrizioni;
Il primo problema in Italia è stato in parte risolAN-B = Anoressia nervosa con abbuffate/condotte di eliminazione;
AN-Tot = AN-R + AN-B
to implementando i ricoveri in piccole strutture
riabilitative non gravate dai costi dei grandi
Figura 7. Andamento del BMI in pazienti affette da anoressia nervosa
ospedali; questa scelta ha permesso di limitaprima e dopo il trattamento residenziale in due siti diversi di cura
(River Center – USA, Villa Garda – Italia) che hanno applicato
re il costo medio per giornata di degenza in
la medesima tecnica dell’alimentazione strutturata o meccanica (27).
Italia a 150-175 euro al giorno, significativa-
15
Volume 2, n. 2, 2004
va formazione nella teoria e nella terapia cognitiva comportamentale. L’équipe deve essere composta da almeno un medico, un dietista ed uno psicologo che affrontano i molteplici fattori di mantenimento del disturbo dell’alimentazione usando lo
stesso linguaggio con il paziente, aderendo al medesimo
modello teorico di trattamento e alle indicazioni riportate dal
manuale per i terapeuti. La valutazione di questa innovativa
forma di cura è in corso.
mente inferiore ai 750 dollari giornalieri di un ricovero simile
effettuato negli Stati Uniti d’America (2). Negli ultimi anni si stanno anche sperimentando alternative al ricovero meno costose,
come ad esempio il day-hospital o il trattamento ambulatoriale
intensivo con pasti assistiti, ma non ci sono ancora dati sufficienti per raccomandare questi trattamenti alla maggior parte
dei pazienti che hanno fallito il trattamento ambulatoriale (2).
Per quando riguarda il secondo problema, alcuni studi hanno evidenziato che il trattamento post-ricovero con la terapia cognitivocomportamentale (CBT) (28) o la fluoxetina (29) può ridurre in
modo significativo il tasso di ricaduta. A parte questo specifico
effetto positivo della fluoxetina, che deve essere riconfermato, il
trattamento farmacologico non ha un’indicazione stabilita nell’anoressia nervosa, nessun farmaco ha infatti dimostrato un’efficacia nel promuovere la normalizzazione del peso corporeo (1).
I casi che non riescono ad affrontare il cibo e a normalizzare il
peso con il trattamento riabilitativo ospedaliero e sono in condizioni mediche instabili vanno trattati, possibilmente cercando la
loro collaborazione e disponibilità, con la nutrizione artificiale
enterale o parenterale (meglio in una struttura diversa da quella
riabilitativa), che, dopo aver determinato la stabilizzazione delle
condizioni mediche, va seguita da un nuovo tentativo di esposizione al cibo naturale.
Trattamento sanitario obbligatorio
Il trattamento sanitario obbligatorio è indicato solo per un numero limitato di pazienti che presenta un reale pericolo di vita e non
è disponibile ad affrontare nessun tipo di cura. Questa scelta,
che richiede di valutare i desideri e i diritti del paziente con la
necessità di salvargli la vita e di ricevere un trattamento adeguato, sebbene sia possibile legalmente, non dovrebbe mai
essere presa alla leggera (1).
Direzioni future
Da quanto descritto in questa revisione emergono numerose linee
di ricerca e priorità di assistenza che dovranno essere affrontate
nei prossimi anni. Per quanto riguarda la ricerca, la patogenesi
dell’anoressia nervosa potrà essere meglio compresa se si faranno studi su gemelli, non clinici, utilizzando campioni di dimensioni
maggiori ed evitando i difetti metodologici degli studi di prima generazione; accanto a questi studi dovranno continuare gli studi di
associazione familiare e di linkage genetico. La ricerca dovrà focalizzarsi sui processi che regolano la relazione genetica-ambiente e
valutare i potenziali fattori di rischio con studi prospettici di lunga
durata. Appare necessario ed urgente rivedere l’attuale sistema
classificativo dei disturbi dell’alimentazione; i tre disturbi dell’alimentazione maggiori (anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbi dell’alimentazione) sembrano, infatti, avere molte più caratteristiche cliniche in comune che elementi che li distinguono (1).
Inoltre, alcuni criteri diagnostici dell’anoressia nervosa, come ad
esempio l’amenorrea e il disturbo dell’immagine corporea,
dovranno essere eliminati o per lo meno modificati. È urgente
compiere anche in Italia studi di incidenza per valutare se effettivamente si stia verificando un aumento reale dell’anoressia
nervosa e degli altri disturbi dell’alimentazione e per capire
quante risorse economiche si dovranno dedicare al loro trattamento. Poiché anche il miglior trattamento non riduce l’incidenza dei disturbi dell’alimentazione è auspicabile che maggior
fondi siano dedicati alla valutazione dell’efficacia di specifici
programmi di prevenzione. È auspicabile, infine, che si inizi a
richiedere per l’accreditamento con il Servizio Sanitario
Nazionale degli studi di esito e di valutazione delle terapie effettuate e si spingano i centri di ricerca a compiere studi controllati per valutare l’efficacia e l’efficienza di terapie, fino ad ora testate solo nei paesi anglossassoni.
Ridurre l’eccessiva importanza attribuita
al peso, alle forme corporee
e al controllo dell’alimentazione
Non c’è un singolo modo per raggiungere questo obiettivo. Un
approccio supportato parzialmente dalla ricerca è la terapia
familiare basata su un manuale (30) che sembra essere d’aiuto
solo per i pazienti di età inferiore a 18 anni. Un altro approccio
sempre più adottato dai clinici è la CBT-F (focalizzata) (5, 7, 12)
che, oltre ad utilizzare tecniche specifiche per aumentare la
motivazione del paziente ad iniziare il trattamento e l’alimentazione strutturata o meccanica per facilitare la normalizzazione
del peso (vedi sopra), include innovative strategie per interrompere gli altri fattori di mantenimento specifici dei disturbi dell’alimentazione descritti nella Figura 3.
Alla CBT-F possono essere aggiunti uno o più moduli per affrontare eventuali fattori di mantenimento aggiuntivi, come ad esempio il perfezionismo clinico, la bassa autostima nucleare, i problemi interpersonali e l’intolleranza alle emozioni, ed in questo
caso si parla di CBT-A (allargata) (5, 7, 12).
La CBT-F e A, sono descritte in dettaglio in lingua italiana in
manuali sia per i terapeuti (9) sia per i pazienti (7) e possono
essere applicate con minime modifiche a tutti i disturbi dell’alimentazione (anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbi dell’alimentazione atipici), ad ogni livello di cura [(ambulatoriale, dayhospital e ricovero (26)] e, con l’aggiunta del modulo “terapia
della famiglia”, anche ai pazienti adolescenti (25).
Per l’implementazione della CBT-F o A è necessaria un’équipe
multidisciplinare, “non eclettica”, che abbia ricevuto un’estensi-
16
Anoressia nervosa
Volume 2, n. 2, 2004
12. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Cognitive behaviour therapy for
eating disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment.
Behav Res Ther 2003; 41, 509-528.
Per quanto riguarda l’approccio terapeutico, una priorità da
affrontare è quella di disseminare forme di trattamento basate
sull’evidenza, come ad esempio la CBT o la terapia familiare,
basate su manuali, che sono scarsamente applicate in Italia perché non sono insegnate nel curriculum di studio tradizionale.
È urgente aumentare il numero di strutture dedicate alla riabilitazione ospedaliera dei casi di anoressia nervosa e degli altri
disturbi dell’alimentazione che non rispondono al trattamento
ambulatoriale; il numero delle strutture attualmente presenti nel
nostro paese è del tutto insufficiente a soddisfare le richieste e i
pochi reparti specialistici presenti sono gravati da lunghissime
liste d’attesa. È anche opportuno sperimentare forme intensive
di cura che non richiedano l’ospedalizzazione, come ad esempio il day-hospital o il trattamento ambulatoriale intensivo con
pasti consumati in ambulatorio con l’assistenza di un terapeuta.
Infine, appare urgente ripensare al trattamento sanitario obbligatorio per quel sottogruppo di pazienti che abbisognano di
questa forma di cura estrema.
In Italia le strutture deputate alla gestione di questo trattamento
non sono state ideate per i pazienti affetti da anoressia nervosa
che richiedono, oltre all’alimentazione artificiale forzata, un supporto specialistico per fronteggiare le loro problematiche comportamentali, cognitive, emotive e relazionali.
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Corrispondenza:
Dr. Riccardo Dalle Grave
Casa di Cura Villa Garda
Via Montebaldo, 89 - 37016 Garda (Vr)
email: [email protected]
11. Steinhausen H-C. The outcome of anorexia nervosa
in the 20th century. Am J Psychiatry 2002; 159: 1284–93.
17
Volume 2, n. 2, 2004
Tatuaggi, piercing e branding:
storia, motivazioni
e problematiche mediche correlate
Gabriele Argenziano,* Pietro Farro**
* Dipartimento Assistenziale di Dermatologia - II Università degli Studi di Napoli
** Specialista in Dermatologia
Riassunto
L’arte di decorare il corpo risale alle origini stesse dell'uomo. Nel corso della storia questo costume è stato
spesso appannaggio di ben individuati gruppi sociali; grazie alla pubblicità più o meno occulta dei media, il fenomeno si
è notevolmente accresciuto negli ultimi anni. Tatuaggi, piercing e branding sono potenzialmente pericolosi per la salute
e spesso sono associati a comportamenti sociali a rischio. Le complicanze, talvolta anche gravi, legate alla body art sono
in deciso aumento e cresce di pari passo la richiesta di interventi per la rimozione dei tatuaggi. A fronte della superficialità con la quale gli adolescenti praticano la body art, sarebbe auspicabile, come di recente sollecitato anche dalla
Commissione Europea, un miglior livello di informazione sui rischi potenziali legati all’esecuzione di tali pratiche.
Parole chiave: body-art, fenomeni di massa, comportamenti a rischio per la salute.
Tattoo, piercing and branding: history, reasons and medical
complications
Summary
Body art goes back to the origin of the human race. During the history this habit has frequently interested
several social groups; due to the hidden media advertising, the phaenomenon has become even more popular in recent
years. Tattoo, piercing and branding are potentially dangerous for health and often associated with adverse health-risk
behaviours. Complications, sometimes severe, linked to body art are strongly growing up as much as the request of tattoo removal. Since teenagers do body art thoughtlessly, it would be desirable, according to the recent European
Committee’s request, a better information on the potential risks related to these practices.
Key words: body-art, mass-phaenomena, health-risk behaviours.
Etimologia
Il termine tatuaggio fu coniato dall’esploratore James Cook
(1728-1779). Egli trascrisse il termine onomatopeico polinesiano tatau, evocante il rumore prodotto dal bastoncino superiore
che batte contro quello inferiore durante l’applicazione del
tatuaggio, con il termine inglese tattow, in seguito trasformatosi
in tattoo.
Per body piercing (dall’inglese to pierce = forare, bucare, trafiggere) s’intende invece la pratica di bucare alcune parti del corpo
per poi inserire anelli, barrette, sfere metalliche, in vari punti del
corpo. Branding (dall’inglese to brand = marchiare a fuoco) è un
tipo di scarificazione ottenuta bruciando la pelle per mezzo di
barrette di metallo incandescenti.
Storia e motivazioni
L’arte di abbellire il corpo è antica quanto l’umanità. I primi ritrovamenti risalgono al neolitico (grotta di Aurignac, uomo di
19
Volume 2, n. 2, 2004
Similaun). Per quanto riguarda i tatuaggi rinvenuti sull’uomo di
ta più soltanto l’ornamento di Popoli ancora primitivi, l’emblema
Similaun, da un esame approfondito è emerso che i piccoli
incancellabile di malavitosi, di marinai o soldati ma può, sopratsegni presenti sull'epidermide sarebbero il risultato di una pratitutto nei giovani, costituire il marchio di appartenenza a sette
ca medica finalizzata a combattere l'artrosi, malattia di cui sono
religiose o gruppi sociali, il distintivo dell’iniziazione all’uso della
stati scoperti i postumi sullo scheletro proprio al di sotto delle
droga, il segnale di un travaglio interiore di rifiuto o di ribellione,
aree tatuate. Secondo la ricostruo, più semplicemente, l’adeguamento ad
zione di antropologi e paleopatouna moda dilagante (tanto da meritare
logi l'intervento che poi lasciava il
più di un sito internet), o ancora la
tatuaggio prevedeva l'incisione
correzione cosmetica di dermatodella pelle e l'inserimento nelle
si inestetiche, la realizzazione di
ferite di erbe medicamentose e
un trucco permanente o, infine, la
quindi la bruciatura delle stesse
individuazione di punti di repere
che provocava l'annerimento
precisi in corso di radioterapia
delle incisioni. Vi sono, inoltre,
profonda (1).
testimonianze della pratica del
Non vanno dimenticati, da ultimo,
tatuaggio nell’antico Egitto, meni tatuaggi “traumatici” consetre in epoca a noi più vicina, tale
guenti alla penetrazione accidenusanza si trova tra i Celti, i Galli, i Goti,
tale di particelle di carbone e di
Figura 1.Tatuaggio cosmetico delle sopracciglia.
oltre che tra i Greci e i Romani, con i più
asfalto in occasione di incendi,
diversi scopi e significati, da quello sacro a
esplosioni, incidenti della strada.
quello sociale, discriminativo, decorativo, punitivo. Con l’avvenVerso la metà degli anni Settanta prende piede anche il body
to del cristianesimo la pratica del tatuaggio e del piercing venne
piercing. I primi ad adottarlo sono i Punks inglesi.
fortemente contrastata. (La proibizione poggiava su due testi
Con l’inizio degli anni Novanta, si assiste a una vera e propria
sacri: il Levitico 19, 28: "Non vi fate incisioni sulla carne per un
esplosione della moda del tatuaggio e del piercing.
morto, e non vi fate tatuaggi sulla pelle" e il Deut 14, 1: "Voi siete
Oggi il tatuaggio e il piercing hanno perso quell’aura di deviani figli del Signore, Iddio vostro. Non vi fate incisioni addosso").
za, attribuita loro nel passato. Inoltre, si stanno diffondendo
Va, del resto, ricordato che anche l’Islam ortodosso, richiamanovunque. Non è più una pratica di pochi, ma una moda che non
dosi a un passo, sia pure vago, del Corano ha delle serie riserstupisce più e che attraversa un po’ tutti i ceti sociali (2).
ve nei confronti del tatuaggio, che considera come un marchio
I fenomeni del body piercing e del tatuaggio, soprattutto quelli
satanico (1).
di tipo “leggero” stanno quindi assumendo sempre più i connoNel mondo occidentale, si registra una ripresa della pratica del
tati di un fenomeno di massa. Ciò è da imputare anche al ruolo
tatuaggio con l’inizio del XV secolo, a seguito dei grandi viaggi e
svolto dai media. Anche internet, ad esempio, pullula di siti
delle esplorazioni geografiche in Asia,
dedicati alla pratica della body art con
in Africa e nelle Americhe. Sono
tanto di cataloghi, fiere e meeting.
soprattutto le classi sociali elevate a
Un’indagine statistica ha rivelato che il
interessarsi del fenomeno e a
piercing viene preferito dalle adolevederlo come un esotismo che
scenti, mentre il tatuaggio è una pratiqualifica (1).
ca prevalente nei ragazzi.
Anche la storia più recente è
Anche la localizzazione del tatuaggio,
ricca di segnalazioni dalle quali
oltre alla tipologia (Tabella 1), ha spestraspare una sempre più evidenso un significato correlato alla persote connotazione del tatuaggio
nalità dell’adolescente: i tatuaggi
come carattere distintivo di alculocalizzati al tronco rappresentane ben individuate categorie
no in genere un segno di sicurezsociali per lo più prive di scrupoli
za, mentre quelli praticati su parti
morali e dedite al malaffare o
nascoste denotano un’indole
all’omosessualità, tanto da far
timida ed insicura.
assumere alla Chiesa Cristiana
I piercing, invece (Tabella 2), a
nel diciassettesimo secolo una
nostro modo di vedere, esprimoposizione ufficiale di espresso
no un desiderio di ostentazione
divieto.
quale che sia la sede di applicaFigura 2.Tatuaggio di tipo estetico.
Nei tempi nostri il tatuaggio non rappresenzione e forse anche una prova di
20
Tatuaggi, piercing e branding: storia, motivazioni e problematiche mediche correlate
Volume 2, n. 2, 2004
coraggio e di
sopportazione del dolore
quando siano
interessate le
sedi mucose.
È bene ricordare che comunque negli adolescenti la praFigura 3. Piercing della regione ombelicale.
tica del tatuaggio e del
body-piercing è spesso strettamente associata a comportamenti sociali “ad alto
rischio”: disturbi dell’alimentazione, uso di droghe e tentativi di
suicidio (3, 4).
Tabella 1. Tipologie di tatuaggi.
Cosmetici
Correzione di dermatosi inestetiche; trucco permanente
(Figura 1)
Traumatici
Incendi; esplosioni; incidenti stradali
Di appartenenza
(a un clan, ad un ceto sociale o ad una etnia)
Erotici
Di lutto
Di protesta
Tribali
Estetici
Marinareschi
Religiosi
Giapponesi
Scaramantici
(Figura 2)
Di emarginazione
(marchio degli schiavi, dei prigionieri)
Complicanze dei tatuaggi
e dei piercing
Le complicanze possono essere in entrambi i casi principalmente di tipo infettivo e/o allergico, talora anche di tipo granulomatoso o lichenoide (Tabella 3).
Le infezioni possono essere dovute al mancato rispetto dell’asepsi durante l’esecuzione del tatuaggio, oppure in relazione
alla sede nel caso dei piercing.
Tabella 2. Tipologie di piercing.
Leggeri
Ad alto rischio
ne la proprietà
e dai marchi
praticati sugli
schiavi nell’antico Egitto, tra i
Romani e altrove. In altri paesi,
come in Francia
e Inghilterra, fino al XVIII secoFigura 4. Piercing dentale.
lo il branding era usato
per marchiare i criminali e gli eretici. La stessa pratica è stata recuperata negli Stati
Uniti del XX secolo: i membri di confraternite universitarie, specialmente di quelle con una predominanza di neri, si marchiano
per ostentare tale appartenenza.
Personaggi famosi quali la star dei "Chicago Bulls", Michael
Jordan, e il reverendo Jesse Jackson, mostrano la lettera greca
della confraternita di appartenenza indelebilmente marchiata
sulla pelle. Negli anni recenti, tuttavia, si è cominciato a concepire il branding come mezzo ornamentale, da solo o in concomitanza con il tatuaggio. In molti paesi, perfino nella permissiva
Olanda, la pratica del branding è però vietata dalla legge, per
cui è ancora poco diffuso, ma decisamente in ascesa (5).
Tabella 3. Complicanze dei tatuaggi e piercing.
– lobo auricolare
– ala nasale
– ombelico (Figura 3)
Infezioni locali
Infezioni sistemiche
Reazioni allergiche
Granulomi
Pseudolinfomi
Tumori
Fenomeno di Koebner
Emorragie
Problemi respiratori
Altro
(recessione gengivale,
rottura dei denti)
– elice
– sopracciglio
– lingua
– labbra
– capezzoli
– mani
– denti (Figura 4)
– genitali
Il branding, pratica meno frequente del tatuaggio e del piercing,
ha origine dall’abitudine di marchiare il bestiame per dimostrar-
21
Tatuaggi
Piercing
+
+
++
++
++
+
++
–
–
–
++
+
+
+
–
–
+/–
linguale
linguale
dentale
e
labiale
Volume 2, n. 2, 2004
Per quanto riguarda questi ultimi, in particolare, oltre alle complicanze di natura infettiva, si segnalano eczemi, condriti (per i
piercing all’elice), o comparsa di granulomi sarcoidei o cheloidi.
Sono state descritte anche paralisi nervose nel caso del piercing
del sopracciglio. Il piercing del labbro può portare al fenomeno
della recessione gengivale, mentre il piercing dentale può complicarsi con la rottura del dente.
Tra le complicanze a carattere sistemico ricordiamo le non rare
epatiti virali, l’AIDS, le endocarditi, il tetano, la tubercolosi e la
lebbra. Una delle problematiche ricorrenti in caso di piercing linguale è il sanguinamento, che se protratto può indurre al collasso cardiocircolatorio. In alcuni casi inoltre il piercing linguale può
portare a disturbi del gusto, della respirazione e della deglutizione. Le infezioni linguali che seguono l’applicazione del piercing
non vanno sottovalutate in quanto è descritta la possibilità di una
propagazione delle stesse a livello cerebellare (6-10).
Conclusioni
Tatuaggi e piercing stanno perdendo la valenza di una scelta
eccentrica, trasgressiva, per diventare un fenomeno di massa,
una realtà di consumo generazionale. In particolare, da parte
degli adolescenti e dei giovani, sono diventati uno dei tanti modi
di comunicare. Spesso però la scarsa informazione e la superficialità con cui vengono praticati espongono a pericoli e ad un
sempre più frequente ricorso alle cure del medico, che si trova
a fronteggiare problematiche nuove e impegnative che vanno
da quelle di un’emergenza medico-chirurgica alla necessità,
talora impellente, di rimuovere un tatuaggio.
Uno studio realizzato dalla Commissione Europea sui rischi
legati al dilagare di queste pratiche mette in guardia gli stati
membri dell’UE, invitandoli ad intensificare gli sforzi in materia di
controlli e di diffusione delle informazioni sui rischi.
Preso atto del fenomeno, è quindi auspicabile che a fronte della
pubblicità, palese o occulta dei media, si intensifichi l’informazione soprattutto tra gli adolescenti che rappresentano la categoria più influenzabile e perciò la più esposta.
Tatuaggi,
necessità di rimozione
Il timore di emarginazione, il rifiuto affettivo, l’inserimento in alcune categorie professionali, le mutate esigenze in fatto di estetica, o ancora problematiche di natura medica sono alla base
della frequente richiesta di rimozione di un marchio prima ostentato, ma poi motivo di rimorso o vergogna.
Al di là di tecniche dal valore storico, quali la salabrasione, oggi
la rimozione dei tatuaggi (Tabella 4) è affidata quasi esclusivamente all’utilizzo dei laser Q-switched di ultima generazione,
che al contrario di tutte le altre metodiche, responsabili sempre
di esiti disestetici, spesso gravi, cancellano i coloranti con esiti
minimi, spesso assenti (11).
Bibliografia
Tabella 4. Tecniche di rimozione dei tatuaggi.
•
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•
Salabrasione
Peeling ed abrasione chimica
Metodo francese
Tatuaggio aggiuntivo
Dermoabrasione
Curettage
Escissione
Elettrofolgorazione
Coagulazione all’infrarosso
Crioterapia
Laser: – Argon
– CO2
– Q-switched: - Rubino
- Alessandrite
- Neodimio YAG
- Dye
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Corrispondenza:
Prof. Gabriele Argenziano
Via Fiorelli, 5 – 80121 Napoli
E-mail [email protected]
22
Volume 2, n. 2, 2004
Maria Rita Govoni, Vincenzo De Sanctis
Divisione di Pediatria ed Adolescentologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S. Anna, Ferrara
Introduzione
Nuove cause di morbilità e mortalità, giudicate "prevenibili" sono state oggetto di specifico interesse nella età adolescenziale.
In considerazione di ciò diverse agenzie sanitarie americane, per prime, hanno prodotto programmi di "guida alla salute" , intesi come vero e proprio strumento operativo rivolto a servizi specifici, con lo scopo di promuovere lo stato di
benessere degli adolescenti, di individuare e prevenire i comportamenti a rischio e di fornire un supporto ai genitori.
Tra le linee guida per adolescenti pubblicate negli ultimi 15 anni ricordiamo, in breve, le seguenti:
USPSTF (United States Preventive Services Task Force): nel 1989 e, successivamente, in una versione ampliata, nel
1996, questa organizzazione sanitaria ha prodotto un elenco di 25 raccomandazioni relative a screening, counselling,
vaccinazioni, profilassi e procedure rispetto ad almeno 80 aspetti della salute dell'adolescente (1, 2).
AMA (American Medical Association): tra il 1992 e 1993 questa associazione, in collaborazione con il Center of
Disease Control, ha riunito un comitato di esperti per valutare i possibili interventi di miglioramento della salute degli adolescenti attraverso i servizi di Medicina Preventiva.
Sono stati identificate 14 categorie di problemi, medici e psico-comportamentali, che, per l'elevato rischio di morbilità,
sono stati considerati "critici" per il benessere della popolazione adolescenziale.
Il comitato ha prodotto una linea-guida alla salute (GAPS: Guidelines for Adolescent Preventive Services) costituita da 24
raccomandazioni fondamentali, per gli adolescenti e per i genitori (3).
AAFP (American Academy of Family Physicians): nel 1994 questa associazione ha proposto una guida alla salute per
gli adolescenti simile a quella già emanata dall'USPSTF, separando le diverse raccomandazioni per fasce di età (4).
BF (Bright Futures): ancora nel 1994 questa commissione, sponsorizzata dai servizi per la salute della madre e del
bambino e da enti finanziari per le risorse ed i servizi sanitari, ha emanato un elenco di raccomandazioni per l'infanzia e
l'adolescenza, basando il proprio lavoro sulla revisione della letteratura e sull'opinione di esperti.
I campi di interesse affrontati nel documento includono il profitto scolastico, il rapporto adolescenti-genitori, le visite
mediche, gli interventi di screenings per patologie e comportamenti a rischio e le vaccinazioni (5).
AAP (American Academy of Pediatrics): nel 1995 l'AAP ha elaborato una guida alla salute contenente precise indicazioni e raccomandazioni suddivise per fasce di età, per la prima e seconda infanzia e per l'adolescenza.
Nel 1996 sono state aggiunte indicazioni per i genitori (6).
Anche la Società Americana di Medicina dell'Adolescenza si è pronunciata emanando particolari raccomandazioni per implementare l'attività dei servizi di medicina preventiva per gli adolescenti (7):
23
Volume 2, n. 2, 2004
Dalla revisione delle diverse guide alla salute (8) emergono
aspetti comuni e differenze che si prestano alle seguenti considerazioni generali:
Raccomandazione 1
Dovrebbero essere previsti sforzi educativi per trasmettere
sia agli operatori sanitari sia agli utenti il valore dei servizi
di medicina preventiva per gli adolescenti (formazione,
informazione, riconoscimento dei comportamenti a rischio).
La fascia di età-bersaglio va dagli 11 ai 21 anni per AAP, AMA
e BF, suddivisa in adolescenza iniziale (11-14 anni), intermedia
(15-17 anni), avanzata (18-21 anni). Per l'AAFP l'età adolescenziale va da 13 a 18 anni, mentre per l'USPSTF va da 11 a 24 anni.
Raccomandazione 2
Le guide alla salute sono riconosciute quale strumento
per uniformare l'attività dei servizi di medicina preventiva
per l'adolescente, per migliorare la qualità
e promuovere interventi.
La periodicità degli accessi ai servizi preventivi per i controlli sanitari e gli altri interventi proposti è valutata diversamente:
per AAFP ed USPSTF gli adolescenti dovrebbero essere valutati ogni 1-3 anni, con variazioni secondo le necessità individuali.
AAP, AMA e BF raccomandano valutazioni complete annuali per
gli aspetti della prevenzione. Per quanto riguarda l'esame clinico
AMA suggerisce un accesso almeno 1 volta in ciascuna delle tre
fasi adolescenziali.
Raccomandazione 3
Vengono raccomandati controlli annuali per permettere la
sorveglianza dei comportamenti a rischio, incentivare stili di
vita salutari ed effettuare un adeguato counselling.
Tutte le organizzazioni sanitarie raccomandano una adeguata copertura vaccinale. In particolare vengono raccomandate le
vaccinazioni antimorbillo, antiepatite B, antidifto-tetanica ed antivaricella.
Raccomandazione 4
I medici e gli operatori sanitari dovrebbero essere sottoposti
ad appropriati training e preparazione per affrontare
i problemi di confidenzialità ed efficacia dei loro interventi.
(Ciò presuppone l'esistenza di corsi di medicina
generale, pediatria, ostetricia e ginecologia, psicologia,
sociologia).
C'è accordo unanime affinché i medici e gli operatori sanitari attenti alla salute dell’adolescente persuadano i ragazzi a
migliorare le abitudini dietetiche, a praticare attività fisica, a prevenire gli incidenti. Attenzione particolare dovrebbe essere rivolta agli aspetti psicosociali ed allo sviluppo puberale. Tutte le
organizzazioni, ad eccezione di AMA, raccomandano osservazione della salute dentale. AAFP, AAP e BF raccomandano l'autopalpazione del seno e dei testicoli. Solo AAFP raccomanda
precauzioni per l'esposizione ai raggi solari.
Raccomandazione 5
Devono esistere adeguati sistemi di finanziamento
per i servizi di medicina preventiva per l'adolescente.
Raccomandazione 6
Dovrebbe essere valutata l'efficacia degli interventi intesi
a migliorare lo stato di salute dell'adolescente.
Le guide alla salute di AAP, AMA e BF contemplano suggerimenti per i genitori.
Raccomandazione 8
I servizi di medicina preventiva per l'adolescente dovrebbero
essere predisposti in modo da incontrare i bisogni
dell'adolescente e delle famiglie. Dovrebbero essere
elaborati ed assicurati programmi e standards di riferimento
accettati a questo scopo; i servizi di medicina preventiva
per l'adolescente dovrebbero inoltre integrarsi e coordinarsi
con altri servizi di salute pubblica.
Gli interventi di screening e counselling sono intesi ad evidenziare elementi di rischio per il futuro degli adolescenti, sia
per quanto riguarda aspetti clinici in senso stretto, sia aspetti
socio-psico-sanitari, come malattie cardiovascolari, ipertensione, obesità, fumo di tabacco o altre sostanze, attività sessuale,
consumo di alcol o altre sostanze. Minore accordo esiste tra
tutte le organizzazioni per quanto riguarda lo screening di alcuni aspetti della salute mentale, come depressione, tendenza al
suicidio, alterazioni del comportamento alimentare, problemi
scolastici, abuso e maltrattamento. Anche gli screenings per le
alterazioni dell'udito e della vista non vengono raccomandati da
tutte le organizzazioni
Raccomandazione 9
Dovrebbero essere proposti e sperimentati nuove tecniche
e nuovi approcci per migliorare il campo di interesse dei
servizi di medicina preventiva per l'adolescente
(comunicazione, scuola, famiglia, altre comunità) allo
scopo di rinforzare i messaggi di prevenzione.
Tutte le guide alla salute riportate contengono raccomandazioni per l'esecuzione di alcuni esami di laboratorio rivolti a categorie selezionate di adolescenti: intradermoreazione di
Mantoux, Pap test, HIV test, ricerca delle malattie sessualmente
trasmesse, dosaggio colesterolo e trigliceridi.
Soltanto AAP e BF includono tra le raccomandazioni l'esecuzione dell'esame delle urine e dell'ematocrito.
Raccomandazione 7
I servizi di medicina preventiva per l'adolescente dovrebbero
essere ampiamente disponibili e facilmente accessibili.
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Volume 2, n. 2, 2004
Tabella 1. Raccomandazioni per l’istituzione di un servizio di screening, prevenzione e counselling per gli adolescenti [da GAPS (3), modificata]
1
Tutti gli adolescenti, di età compresa tra gli 11 e 21 anni, dovrebbero effettuare un controllo annuale degli aspetti medici
e psicosociali. Si consigliano 3 controlli medici a 11-14 anni, 15-17 anni e 18-21 anni, a meno che non siano necessari
più controlli clinici per problemi specifici, e 7 incontri-colloqui volti soprattutto alla prevenzione.
2
I servizi di prevenzione per adolescenti dovrebbero essere adeguati all'età e sensibili alle differenze individuali e socio-culturali.
3
I medici dovrebbero predisporre strategie di cure confidenziali per gli adolescenti e strategie per coinvolgere i genitori
in queste cure. Queste strategie dovrebbero essere chiaramente illustrate all'adolescente ed ai suoi genitori.
Tabella 2. Raccomandazioni per una "guida alla salute" [da GAPS (3), modificata]
1
I genitori o le altre persone che si occupano della cura degli adolescenti
dovrebbero ricevere informazioni durante l'adolescenza dei loro figli rispetto a:
Aspetti legali dell'adolescenza;
Segni e sintomi di malattie o di stress emotivi;
Comportamenti dei genitori che possono promuovere un buon adattamento adolescenziale;
Come discutere i comportamenti legati alla salute dei figli;
Sistemi per aiutare i figli ad evitare comportamenti dannosi:
- guida di motorini;
- evitare di tenere armi in casa o fare in modo che siano inaccessibili agli adolescenti;
- eliminare armi o farmaci pericolosi se l'adolescente ha intenti suicidi;
- comportamenti a rischio: fumo, alcol, farmaci, droghe ed attività sessuale.
2
Tutti gli adolescenti dovrebbero ricevere annualmente suggerimenti per la loro salute allo scopo di migliorare
le conoscenze relative al loro sviluppo fisico, psicosociale e psicosessuale
ed essere attivamente coinvolti nelle decisioni che riguardano il loro stato di salute.
3
Tutti gli adolescenti dovrebbero ricevere annualmente suggerimenti per prevenire gli incidenti:
Evitare l'uso di alcol o altre sostanze durante la guida dei motorini;
Uso del casco;
Risolvere i conflitti interpersonali senza la violenza.
4
Tutti gli adolescenti dovrebbero ricevere annualmente suggerimenti riguardo alle abitudini alimentari
e ai modi per raggiungere un peso adeguato.
5
Tutti gli adolescenti dovrebbero ricevere annualmente consigli riguardo ai benefici dell'attività fisica
ed essere incoraggiati a praticare attività fisica regolare.
6
Tutti gli adolescenti dovrebbero ricevere annualmente consigli riguardo ad un comportamento sessuale responsabile,
compresa l'astinenza; informazioni circa l'uso del profilattico come strumento per la prevenzione delle malattie
sessualmente trasmesse (MST) ed informazioni sui sistemi di controllo delle nascite con istruzioni su come usare
questi sistemi efficacemente. Le raccomandazioni riguardo alla "responsabilità sessuale" sono:
L'astinenza dal rapporto sessuale è il sistema più efficace per prevenire la gravidanza e le MST, compreso l'HIV;
Fornire informazioni su come l'HIV viene trasmesso, sui danni della malattia,
e sul fatto che il preservativo è efficace nel prevenire l'HIV e le MST;
Dare consigli circa la necessità di proteggere se stessi ed il partner da gravidanze
e malattie sessualmente trasmesse.
Nota: Queste informazioni vanno rinforzate anche negli adolescenti che non sono sessualmente attivi e in quelli
che usano correttamente il profilattico o altri sistemi di controllo delle nascite.
7
Tutti gli adolescenti dovrebbero ricevere annualmente consigli per evitare il fumo, alcol,
l'abuso di sostanze e gli steroidi anabolizzanti.
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Volume 2, n. 2, 2004
Tabella 3. Raccomandazioni per lo screening [da GAPS (3), modificata]
1. Tutti gli adolescenti dovrebbero essere esaminati annualmente per l'ipertensione:
Gli adolescenti con P.A. sistolica o diastolica > 90° centile, per sesso ed età, dovrebbero controllare la P.A. in 3 occasioni
in 1 mese, per confermare il dato di base.
Gli adolescenti con valori pressori di base > 95° centile, per sesso ed età, dovrebbero essere sottoposti ad un completo esame
per valutare possibili opzioni terapeutiche. Se la P.A. è tra il 90° e 95° centile dovrà essere controllata ogni 6 mesi
con attenzione all'eventuale sovrappeso-obesità.
2. Gli adolescenti selezionati dovrebbero essere valutati relativamente al rischio di iperlipidemia
e malattia coronarica dell'adulto:
Gli adolescenti i cui genitori hanno un colesterolo sierico > 240 mg/dl o che hanno un’età > a 19 anni dovrebbero controllare
il colesterolo sierico totale almeno una volta non a digiuno.
Gli adolescenti che hanno una storia familiare sconosciuta o che hanno più fattori di rischio per futura malattia cardiovascolare
(fumo, obesità, diabete, ipertensione, eccessivo consumo di grassi saturi) possono essere sottoposti al dosaggio
del colesterolo totale sierico.
Gli adolescenti con colesterolo sierico < 170 mg /dl dovrebbero ripeterlo entro 5 anni. Se il colesterolo è tra 170 e 199
deve essere ripetuto dopo un tempo breve. Se la media dei due valori è < 170 mg/dl l'esame dovrà essere ripetuto entro
5 anni. Un assetto lipidico dovrebbe essere fatto se il valore medio è ≥ 170 mg/dl o se il valore iniziale era < di 200 mg/dl.
Gli adolescenti che hanno un genitore o un nonno con coronaropatia, patologia vascolare periferica o cerebrovascolare
o morte cardiaca improvvisa intorno all'età di 55 anni o meno dovrebbero essere testati per l'assetto lipidico.
3. Tutti gli adolescenti dovrebbero essere esaminati annualmente per i disordini del comportamento alimentare,
l'obesità (peso, statura) chiedendo informazioni sull'immagine corporea e sulle abitudini alimentari.
Gli adolescenti dovrebbero essere valutati per malattie organiche, anoressia nervosa o bulimia se presentano:
a) perdita di peso > 10%, rispetto al peso precedente;
b) ricorrenti diete non associate ad eccesso ponderale;
c) vomito autoindotto, uso di lassativi, prolungato digiuno, uso di diuretici;
d) immagine corporea distorta;
e) BMI < 5° centile.
Gli adolescenti con un BMI ≥ 95° centile, per età e sesso, sono soprappeso e dovrebbero ricevere una consulenza dietetica.
Gli adolescenti con BMI tra 85° e 94° centile sono a rischio di eccesso ponderale. Essi dovrebbero ricevere una consulenza
dietetica per avere informazioni sulla morbilità psicosociale ed il rischio di futura malattia cardiovascolare se:
a) il loro BMI è cresciuto di 2 o più volte nell'ultimo anno;
b) è presente storia familiare di morte cardiaca prematura, obesità, ipertensione, diabete mellito;
c) esprimono interesse circa il loro peso;
d) presentano ipercolesterolemia o ipertensione.
Nota: se queste valutazioni sono negative dovrebbero ricevere norme dietetiche generali e consigli
per una adeguata attività motoria e l’indicazione a sottoporsi a controlli annuali.
4. Tutti gli adolescenti dovrebbero essere interrogati annualmente sull'uso di tabacco o di altre sostanze allo scopo
di stabilire una strategia di eliminazione di questa abitudine.
5. Tutti gli adolescenti dovrebbero essere interrogati annualmente riguardo a: assunzione di alcol o di altre sostanze,
compreso l'uso di steroidi anabolizzanti, abitudini sessuali allo scopo di effettuare una adeguata informazione e prevenzione.
6. Le femmine adolescenti sessualmente attive dovrebbero essere sottoposte, annualmente, al PAP test ed indirizzate
ai consulenti competenti nei casi dubbi o patologici.
7. Tutti gli adolescenti dovrebbero essere interrogati annualmente sui loro atteggiamenti e comportamenti per individuare
depressioni o tendenze suicide.
Uno screening per la depressione o tendenza suicida dovrebbe essere fatto sugli adolescenti che dimostrano elementi
di rischio come calo di rendimento scolastico, malinconia cronica, problemi familiari, orientamento omosessuale,
abuso sessuale o fisico, uso di alcol o droghe, precedenti tentativi di suicidio.
Se si individua un rischio di suicidio l'adolescente dovrebbe essere valutato da uno psichiatra e essere ospedalizzato.
Gli adolescenti con comportamenti depressivi dovrebbero essere inviati allo psichiatra per il trattamento.
8. Tutti gli adolescenti dovrebbero essere interrogati annualmente su eventuali abusi psichici, fisici o sessuali.
Se si sospetta un abuso l'adolescente dovrebbe essere valutato per cercare di determinare le circostanze e la presenza
di sequele fisiche, psichiche , incluso il coinvolgimento in comportamenti a rischio per la salute.
Sarebbe utile disporre di consulenti legali per proteggere la riservatezza dei pazienti adolescenti.
Gli adolescenti che riferiscono sequele emotive o psicosociali dovrebbero essere avviati ad una consulenza psichiatrica.
9. Tutti gli adolescenti dovrebbero essere interrogati annualmente circa i problemi dell'apprendimento o scolastici.
Gli adolescenti con una storia personale di assenze frequenti da scuola, o scarso rendimento scolastico dovrebbero essere
valutati per la presenza di condizioni che possono penalizzare il successo scolastico: deficit dell'attenzione, iperattività,
problemi medici, abuso, problemi familiari, disordini mentali, uso di alcol o altre droghe.
Questa valutazione dovrebbe essere coordinata con il personale scolastico ed i familiari.
10. Gli adolescenti dovrebbero essere testati con test tubercolinico se sono esposti a TBC attiva, sono nomadi,
sono stati in carcere, o provengono da aree ad alta prevalenza per TBC.
Se positivi devono essere trattati secondo i protocolli.
11. Per le vaccinazioni si rimanda a quanto stabilito e raccomandato dalla normativa vigente nel nostro Paese.
26
Volume 2, n. 2, 2004
Situazione in Italia
Bibliografia
A differenza di quanto è accaduto nella realtà americana, in
Italia la diffusione della Medicina dell'Adolescenza è ancora limitata e non ancora condivisi restano i confini dell’età adolescenziale stessa, pur nella crescente consapevolezza che essa
debba appartenere, per continuità "culturale” ed assistenziale,
alla Pediatria.
I limiti cronologici vengono indicati per lo più tra i 10 ed i 18 anni,
anche se le indicazioni legislative ne limitano il campo di interesse per il pediatra entro i 14 anni.
Molto disomogenei sono, inoltre, i comportamenti relativi al
ricovero ospedaliero degli adolescenti, che vengono accolti nei
reparti di pediatria con limiti di età variabili nelle diverse realtà
territoriali, e gli atteggiamenti relativi all'accesso del paziente
adolescente con patologia "urgente" ai servizi di Pronto
Soccorso.
A fronte di questa collocazione istituzionale anomala l'adolescente italiano presenta tuttavia tutti i rischi di morbilità e mortalità evidenziati nella società americana ma, di fatto, nella maggior parte dei casi, gli interventi medici sono rivolti alla gestione
di situazioni "acute" ed isolate, mentre gli interventi di educazione sanitaria e di prevenzione sono per lo più disattesi o affidati
ai media e ad agenzie educative diverse dal pediatra.
La Società Italiana di Medicina dell'Adolescenza (SIMA) sta
lavorando da molti anni alla identificazione ed al riconoscimento di una figura di Pediatra Adolescentologo che possa ricoprire un ruolo centrale nell'assistenza all'adolescente (9).
A tale scopo, accanto ad un indispensabile "armamentario culturale", devono essere disponibili strumenti di lavoro, come le
linee-guida, che raccolgano in un unico programma il "planning"
degli interventi sanitari fondamentali, clinici e di screening/counselling, differenziati per età e per frequenza dell'epoca di comparsa dei più comuni comportamenti a rischio.
Il bilancio di salute periodico, già largamente utilizzato per i
pazienti più piccoli, sembra rappresentare una possibile strategia per l'assistenza anche in epoca adolescenziale, opportunamente riveduta e corretta, soprattutto per quanto attiene alle
modalità di approccio e comunicazione (Tabelle 1-3) (10, 11).
È evidente che in Italia, in assenza di una legislazione specifica
che riconosca la collocazione e la continuità assistenziale dell'adolescente in ambito pediatrico, i bilanci di salute così concepiti possono costituire un valido aiuto per tutti quei medici,
pediatri e medici di famiglia, che abbiano un interesse per le
problematiche dell'adolescente, ed uno stimolo per migliorare la
cultura adolescentologica.
È auspicabile che le società scientifiche e le associazioni sindacali pediatriche cooperino alla realizzazione di un programma
unitario volto all'assistenza per l'’adolescente, necessariamente
condiviso, per molti aspetti, con altre figure professionali come
psicologi, neuropsichiatri, medici legali, operatori sociali, genitori, insegnanti ed altri educatori.
1.
U.S. Preventive Services Task Force: Guide to Clinical Preventive
Services: Baltimore. Williams &Wilkins,1989
2.
U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive
Services, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996
3.
American Medical Association: Guidelines for Adolescent Preventive
Services (GAPS). Chicago, 1992
4.
American Academy of Family Physicians. Age charts for periodic
health examinations. Kansas City, 1994
5.
Green M (ed.) Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of
Infants, Children and Adolescents. Arlington, VA: National Center for
Education in Maternal and Child Health, 1994
6.
American Academy of Pediatrics. Committee on Practice and
Ambulatory Medicine. Recommendations for Pediatric Preventive
Health Care. Pediatrics 1995; 96:373-4
7.
Society for Adolescent Medicine. Clinical Preventive Services for
Adolescents: position paper of the Society for Adolescent Medicine
J Adol Health 1997; 21:203-14
8.
Elster A.B. Comparison of recommendations for adolescent clinical
preventive services developed by national organizations. Arch
Pediatr Adoles Med 1998; 152:193-98
9.
Vullo C. e coll. Il pediatra e l'adolescente.
Riv Ital Pediatr 1993; 19: 410-16
10. Saggese G. e coll. I bilanci di salute nell'adolescente.
11. Saggese G., Bertelloni S. I bilanci di salute nell'adolescente.
Corrispondenza:
Dott.ssa Maria Rita Govoni
Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S. Anna, Ferrara
Corso Giovecca, 203 - 44100 Ferrara
27
Educazione
alla sessualità
Teresa de Toni, Emanuele Colombo
Centro di Adolescentologia, Dipartimento di Pediatria
Università di Genova - Istituto G. Gaslini
e tempestiva sia per le turbe della personalità che possono derivare da un'errata assegnazione del sesso, sia per la possibile
associazione con patologie latenti quali le alterazioni del ricambio idro-salino, che possono compromettere la sopravvivenza
stessa del paziente.
Clitoridomegalia, genitali ambigui, ipospadia, micropene, criptorchidismo, ecc, sono anomalie dei genitali esterni che si possono evidenziare dalla nascita, i genitori di questi bambini devono e dovranno affrontare problemi particolari. Fattori esterni
legati alla situazione relazionale sembrano primari per l'identità
sessuale e il pediatra dovrebbe svolgere, nei confronti di queste
famiglie, un’azione di appoggio e di counseling dopo la dimissione. Ma deve anche prestare attenzione a queste stesse famiglie quando i figli entrano nella
pubertà in quanto, dopo un periodo di
"latenza", possono riemergere interrogativi inerenti le potenzialità procreative o
l'esercizio della sessualità.
Ci sono genitori che hanno vissuto
uno stress nel rendersi conto che il
loro bambino è malato, ci riferiamo ai
pazienti con patologie croniche; poiché il più delle volte hanno già formulato programmi riguardo al futuro del
figlio, temono che come adolescente
non sarà in grado di condividere sentimenti, interessi e problemi con i
coetanei sani e questo è vero anche
per la sessualità, un’area che spesso
riceve poche attenzioni da parte del
medico. Alcune malattie croniche
possono comportare ritardo dello sviluppo puberale, ciò può
essere causa di una certa diffidenza ad affrontare approcci e
rapporti sessuali benché questi soggetti presentino un normale
interesse per il sesso e la procreazione.
Gli adolescenti con problemi intellettivi (1) ovviamente sono più
spesso soggetti ad uno sfruttamento sessuale da parte di coetanei o adulti e dal momento che non dispongono di sufficiente
autonomia di giudizio, sono spesso emarginati e desiderosi di
un attaccamento fisico.
Esaminando i comportamenti e l’orientamento sessuale, le gravidanze e le storie di abusi (2), risulta evidente la necessità di
un’adeguata educazione sessuale negli anni dell’adolescenza.
E questi genitori necessitano di un counseling dedicato; l'accet-
L’adolescenza è l’età della scoperta di Sé, della maturazione
fisica e mentale, avviene lo sviluppo sessuale e si modifica il
comportamento anche sollecitato da pulsioni sessuali.
Nelle società primitive, come ci hanno dimostrato gli antropologi, la sperimentazione e l’apprendimento della vita affettiva e
sessuale avviene in maniera continuativa ed è contrassegnata
da riti iniziatici che facilitano l’individuazione delle tappe di sviluppo e l’ingresso nel mondo adulto. Nella nostra società, invece, l’adolescente è in una situazione ambigua, non ha autentici
punti di riferimento che gli permettano di accedere ufficialmente ad una sessualità adulta, anche se è accettato che sia, o
possa essere, sessualmente attivo. La disponibilità di metodi
contraccettivi efficaci con la conseguente "liberazione sessuale" e, a metà degli anni '80, l’epidemia di AIDS,
hanno sollecitato genitori, medici e scuola ad
affrontare il tema della sessualità adolescenziale.
Ogni anno numerosi ragazzi/e entrano in un’età
nella quale si pongono domande in merito alla
sessualità e nascono nuove esigenze in merito alla
relazione, alla consapevolezza e a una migliore
capacità decisionale; inoltre dobbiamo considerare che le conoscenze non sono acquisite una volta
per tutte, ma vanno periodicamente iterate e
modulate in rapporto all'età che cambia.
Che cosa può fare
il pediatra
Innanzitutto il pediatra deve ricordare che più che
in ogni altro settore l'educazione alla sessualità è
educativa e non semplicemente informativa; è educativa in
quanto implica non soltanto la trasmissione di conoscenze e di
informazioni, ma anche un miglioramento nella comunicazione,
una riflessione sulla relazione, norme, valori e più generalmente
sul significato che si dà all’amore e alla vita.
Ed ancora che l'educazione alla sessualità inizia dalla nascita in
quanto sono i genitori che con il loro "essere" trasmettono e
influenzano i loro figli. Il pediatra pertanto deve precocemente
monitorare e valutare la comunicazione all'interno della famiglia,
individuare le famiglie che necessitano di un maggior appoggio
e supportare quelle con problematiche specifiche.
Problemi particolari presentano i soggetti con ambiguità genitale più o meno grave nei quali preliminare è una diagnosi esatta
29
Volume 2, n. 2, 2004
Scuola
tazione della sessualità di un figlio disabile che entra nella
pubertà non è, infatti, semplice né automatica. Non devono
essere considerati eterni bambini, hanno dei diritti quali ad
esempio una terapia con ormoni sessuali se presentano ipogonadismo, anche per ragioni fisiologiche (picco di massa ossea).
Nella scuola l’intervento educativo è soprattutto tecnico e per
lungo tempo sono stati tenuti separati gli aspetti informativi e/o
cognitivi dagli aspetti affettivi dell’educazione sessuale. Veniva
attribuito infatti ai medici e ai professori di scienze il ruolo di
dispensatori di conoscenze (fisiologia sessuale, procreazione,
contraccezione) ma erano trascurati gli aspetti affettivi o etici.
Questa dicotomia è improduttiva perché le informazioni in questo settore non sono mai neutre, ma risentono del clima connesso al modo in cui vengono trasmesse e recepite dall’adolescente. Solo recentemente si sono proposti argomenti inerenti la
vita affettiva e sessuale, affrontati ogni anno lungo tutto il periodo di scolarizzazione, nell’ambito delle materie abituali con
momenti specificamente dedicati. In ogni caso, dal momento
che la maggior parte dei giovani frequentano la scuola per molti
anni, anche la scuola può fornire almeno queste conoscenze (9).
Infatti, il grado di coinvolgimento e interesse per la scuola e i
programmi scolastici, compresa l’educazione alla salute, sono
in rapporto con una minor percentuale di rischi relativi all’attività
sessuale; gli studenti di scuole con minori risorse o disorganizzate, presentano maggiori probabilità di avere gravidanze (9).
Programmi scolastici specificamente creati per aumentare l’interesse nei confronti della scuola ritardano l’età di inizio dell’attività sessuale o riducono il tasso di gravidanze, anche quando
tali programmi non svolgono un tema di educazione sessuale.
Ed infine programmi che trattano di educazione sessuale e HIV
non sono in relazione con un aumento di attività sessuale, ma,
per contro, alcuni programmi la diminuiscono e fanno aumentare l’utilizzo del preservativo e di metodi anticoncezionali (9).
I programmi di educazione sessuale dovrebbero essere regolarmente valutati per quanto concerne i loro contenuti, le modalità di attuazione e l'impatto sui giovani (11).
Una formazione specifica e saper lavorare in équipe sono condizioni necessarie per un approccio efficace e l’efficacia degli
interventi sarà in rapporto alla congruenza dei messaggi.
È stato possibile dimostrare che appropriati e mirati interventi di
educazione sessuale, contrariamente all’opinione largamente
diffusa, non inducono i giovani ad avere delle relazioni sessuali, ma possono avere un’influenza positiva sull’utilizzo della contraccezione e la diminuzione di gravidanze indesiderate (3).
Importanza della famiglia
La famiglia rappresenta tuttora il principale punto di riferimento
per i ragazzi, in quanto è la sede ove vengono trasmessi valori,
significato dell’amore e dell’amicizia, modo di affrontare conflitti e difficoltà (3).
Questi scambi di vedute avvengono quotidianamente attraverso
i racconti di quanto successo coi compagni, di film visti, degli
amori vecchi e nuovi, anche se non è essenziale che i genitori
conoscano dettagliatamente i comportamenti sessuali dei figli,
ma bisogna ricordare che l’educazione avviene anche attraverso
le cose non dette e con l’esempio dato dalla coppia genitoriale.
Le figlie si aspettano dalle madri informazioni sui cambiamenti
puberali, le mestruazioni, la contraccezione e gli insuccessi
della contraccezione sono più frequenti tra le ragazze che non
riescono a parlare di questo argomento in famiglia e che vivono
le loro relazioni sessuali ansiosamente e in segreto (3).
Il dialogo tra il figlio maschio e i genitori è spesso più difficile,
raramente parlano di masturbazione, polluzioni notturne, cambiamenti puberali.
L’influenza della comunicazione dei genitori sul processo decisionale dei figli adolescenti riguardo la sessualità, esaminata in
diversi studi (4) ha dato risultati contraddittori: alcuni hanno
dimostrato che la comunicazione riduce negli adolescenti i
comportamenti sessuali a rischio, altri riportano invece che è
associata a una maggior attività sessuale.
Queste apparenti contraddizioni possono essere in relazione al
fatto che è difficilmente quantificabile quanto e come un genitore comunica con il figlio riguardo alla sessualità (5).
I "teenagers" in ogni caso ritengono che i genitori abbiano una
notevole influenza per quanto concerne le loro decisioni riguardo il comportamento sessuale (4).
Sebbene alcuni genitori pensino che i propri figli trovino i loro
consigli intrusivi, sembra che gli adolescenti siano particolarmente recettivi a imparare da loro.
Discutere sui fattori di rischio per la salute può aiutare già i bambini a evitare poi comportamenti a rischio; infatti i messaggi
educativi, rivolti ai bambini sui rischi del fumo sembrano indurre
a fumare meno in età adolescenziale (6); i ragazzi con madri
che fornivano ripetuti avvertimenti riguardo i pericoli dell’uso di
alcool e marijuana hanno avuto minore probabilità a iniziare tali
abitudini rispetto agli adolescenti meno informati (7); inoltre l’ubriacarsi in adolescenza si associa con una più elevata percentuale di rapporti sessuali non programmati e non protetti, con un
rischio raddoppiato (8).
Ruolo del pediatra
durante l'adolescenza
La scuola si rivolge a gruppi di adolescenti, il pediatra invece si
prende cura ("care") del singolo adolescente e della sua famiglia
e l'educazione alla sessualità dovrebbe essere, come detto,
progressiva nel tempo e personalizzata alle singole esigenze. Il
pediatra deve comunque considerare che altre agenzie educative come la scuola, ma soprattutto la famiglia, interagiscono
30
Educazione alla sessualità
Volume 2, n. 2, 2004
nell'educazione alla sessualità. Ricerche (3) sulle attese che
hanno i giovani in materia di informazioni evidenziano come
medico e personale sanitario siano considerate le persone più
adatte per fornire informazione e appoggio nel campo della sessualità; nella realtà purtroppo questo dialogo esiste raramente
in quanto molti medici non si sentono in grado di affrontare questo argomento con gli adolescenti, forse perché poco sensibilizzati su queste tematiche, si sentono a disagio a relazionarsi
con la sessualità adolescenziale.
Tra molti ragazzi/e esiste ancora ignoranza per quanto riguarda
i cambiamenti anatomici, fisiologici e funzionali indotti dalla
pubertà, la contraccezione (contraccezione orale, corretto uso
del preservativo, pillola del giorno dopo, ecc.), ma anche gravidanza, parto e modalità di trasmissione delle malattie sessualmente trasmesse (MST) sono spesso poco conosciuti.
Come pediatri siamo facilitati dalla continuità delle cure, ovvero
dalla conoscenza del ragazzo e della famiglia, nell'instaurare un
contatto su questi argomenti, ma non meno importante sarà
anche il messaggio che indirettamente forniamo all'adolescente
occupandoci, come medici, delle sue problematiche mediche
quali irsutismo, problemi mestruali e acne nelle femmine e ginecomastia e obesità ginoide nel maschio.
Aspetti che potrebbero rientrare nella fisiologia ma che possono essere vissuti come disturbanti e talvolta come caratteristiche sessuali dissonanti con l'identità di genere.
La curiosità e la sperimentazione sono fenomeni normali in adolescenza, i comportamenti sessuali, coitali e non, possono
esporre l’adolescente a rischi imprevisti; l'aumentata attenzione
sull’attività sessuale dei teenagers dovrebbe essere anche rivolta alle attività non coitali come la masturbazione, la masturbazione reciproca ed il sesso orale, dal momento che i rischi derivanti da questi comportamenti stanno aumentando (10).
Alcuni disturbi psicosomatici e stati depressivi accuratamente
decodificati possono portare alla constatazione di esperienze
sessuali non soddisfacenti e ogni incontro, anamnesi e visita
deve sempre prendere in considerazione che l'adolescente è un
essere sessuato e può avere necessità di informazioni in merito
ad accrescimento e sviluppo, fisiologia sessuale, contraccezione e prevenzione delle MST.
In occasione della visita osservare il rapporto confidenziale tra
genitori e figli, può fornire utili sensazioni ed informazioni sulla
comunicazione tra loro anche sul tema della sessualità.
E ancora: l’adolescenza è un periodo durante il quale l’identità
sessuale non è definitiva; molti giovani anche se hanno esperienze omosessuali non sono necessariamente omosessuali,
tuttavia quelli che scoprono gradatamente il loro orientamento
omosessuale hanno esigenze specifiche, attualmente poco
conosciute e pertanto non ben prese in carico.
Questo aspetto dovrebbe essere meglio considerato ed
approfondito anche da noi pediatri e queste famiglie debbono
essere adeguatamente supportate in quanto presentano chiaramente particolari problemi.
Conclusioni
Se come società dobbiamo valorizzare le "agenzie educative"
quali famiglia scuola e istituzioni (ambulatori e consultori specificamente dedicati all'adolescente), noi come pediatri dobbiamo
anche fornire un supporto di consulenza al singolo adolescente
e alla sua famiglia.
Gli obiettivi dell’educazione sessuale in adolescenza possono
essere così sintetizzati: aiutare l’adolescente a vivere serenamente le trasformazioni e ad acquisire confidenza con il proprio
corpo; stabilire un approccio che favorisca il dialogo su aspetti
tecnici, relazionali, affettivi e etici della sessualità; farlo riflettere
sulle proprie emozioni, reazioni, desideri, attese, paure per facilitare scelte consapevoli; favorire lo sviluppo del senso critico
nei confronti dei modelli di comportamento proposti dai media.
Bibliografia
1.
Hein K, Coupey Sm, Cohen MI. Special considerations in pregnancy
prevention for the mentally subnormal adolescent female.
J Adolesc Health care 1980; 1:46-49.
2.
Suris JC, Resnick; Cassuto N, Blum RW. Sexual behavior of
adolescents with chronic disease and disability.
J Adolesc Health 1996; 19:124-131.
3.
Michaud PA, Alvin P. La santé des adolescents.
Ed Payot Lausanne 1997.
4.
Romo LF, Lefkowitz Eva S, Sigman M, and Au Terry K. A longitudinal
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influence on latino Adolescents. J Adolescent Health 2002; 31:59-69.
5.
Rosenthal DA, Feldman SS. The importance of importance:
Adolescents’ perceptions of parental communication
about sexuality. J Adolescence 1999; 22:835-51.
6.
Ary DV, James L, Biglan A. Parent-daughter discussion to discourage
tobacco use: Feasibility and content. Adolescence 1999: 34:275-82.
7.
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J Early Adolesc 1993, 13:285-310.
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unprotected sex attributable to drinking. Pediatrics 2003; 111:34-41.
9.
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adolescent sexual behavior. J Sex Res 2002; 39:27-33.
10. Feldman J, Middleman AB Adolescent sexuality and sexual behavior.
Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 489-93.
11. Wellings K., Wadsworth J., Johnson AM. Field J. Whitaker L. Field B.
Provision of sex education and early sexual experience:
the relation examined. Br Med J 1995; 311:417-20.
Corrispondenza:
Prof.ssa Teresa de Toni
Centro di Adolescentologia, Dipartimento di Pediatria
Università di Genova - Istituto G. Gaslini
31
Caso Clinico
Volume 2, n. 2, 2004
Le formazioni cistiche
dell’epididimo:
una patologia di
non rara osservazione
nell’adolescente
Riassunto
Le cisti dell’epididimo sono di non rara osservazione nell’età adolescenziale. Gli Autori riportano la loro esperienza
relativa a 18 ragazzi di età compresa tra 11.5 e 17.7 anni. Le cisti
erano bilaterali in 4 casi e multiple in un caso. In tutti i pazienti erano
asintomatiche e sono state diagnosticate in occasione di una visita
di controllo. All’ecografia le cisti dell’epididimo apparivano anecoiche e di piccole dimensioni (da 4 a 29 mm). La diagnosi differenziale deve essere fatta con le seguenti patologie: anomalie congenite, neoplasie, traumi ed idrocele. Le cisti dell’epididimo devono
essere trattate solo se sintomatiche. Sono stati proposti due tipi di
intervento, chirurgico o sclerosante. Quest’ultimo sembra essere
privo di complicanze. Nessuno dei nostri pazienti è stato trattato chirurgicamente o con terapia sclerosante.
Vincenzo De Sanctis,*
Alessandra Di Stasio,** Giuseppe Raiola***
*
Divisione di Pediatria ed Adolescentologia, Arcispedale S. Anna, Ferrara
Scuola di specializzazione di Pediatria. Università degli Studi di Ferrara
***
Auxoendocrinologia Pediatrica. Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio” Catanzaro
**
Parole chiave: cisti epididimo, ecografia testicolare
Caso clinico ed esperienza
del Servizio di Adolescentologia
di Ferrara
Epididymal cysts: a disease
not rare during adolescence
Summary
Un adolescente di 15 anni e 2 mesi viene inviato al nostro servizio di Adolescentologia per alta statura.
Dall’anamnesi risulta che è nato a termine, con peso alla nascita di 4.000 g. All’età di 3 anni è stato sottoposto ad intervento
chirurgico per criptorchidismo destro.
All’esame obiettivo: peso kg 75.6, statura 183.5 cm, PH 5, volume testicolare 15 ml a destra, 15-20 ml a sinistra, pressione
arteriosa 135/75 mmHg. Alla palpazione del contenuto scrotale
si apprezzano 2 formazioni nodulari, non dolenti, di consistenza
teso-elastica, del diametro di circa 1 cm circa, bilateralmente, in
corrispondenza del polo superiore dei testicoli.
Epididymal cysts are not rare during adolescence.
The Authors report their personal experience on 18 patients, aged
11.5 to 17.7 years. The cysts were bilateral in 4 patients and multiple in 1 patient. In all patients the cysts were asymptomatic and
were discovered during a clinical examination. This condition at
the ultrasound examination appeared as an anechoic area. The
dimensions usually were small (from 4 to 29 mm). In the differential diagnosis the following pathologies should be considered:
congenital anomalies, neoplasia, trauma, hydrocele. Epididymal
cysts must be treated only if symptomatic. None of our patients
needed medical treatment. Surgery is the standard treatment,
although it carries a high risk of complications. Percutaneous
sclerotherapy is a valid therapeutic alternative to surgery.
a
Key words: epididymal cysts, scrotal ultrasound
Viene richiesta un’ecografia del contenuto scrotale che documenta, in corrispondenza della testa dell’epididimo, una formazione cistica, a contenuto fluido, del diametro di 16 x 9 mm a
destra e 12 mm a sinistra (Figure 1a e 1b).
Il quadro clinico ed ecografico deponeva per una cisti bilaterale
dell’epididimo. L’alta statura era su base familiare e, pertanto, non
ha necessitato di particolari accertamenti diagnostici.
b
Discussione
Le cisti dell’epididimo si presentano come formazioni arrotondate, tese, unilaterali, raramente bilaterali, transilluminabili. Sono
di solito asintomatiche. Le cisti possono originare dai duttuli
efferenti che connettono il didimo con la testa dell’epididimo o
dai dotti aberranti di Haller (vasi aberranti della rete testis).
Figure 1a e 1b.
Cisti bilaterali dell’epididimo in un adolescente di 15 anni.
33
Volume 2, n. 2, 2004
un controllo di salute. All’esame obiettivo erano localizzate prevalentemente in corrispondenza della testa o del corpo dell’epididimo. Tutti i pazienti erano in fase intermedio-avanzata di
pubertà. L’ecografia del contenuto scrotale ha confermato la
presenza di una formazione arrotondata, a contenuto liquido del
diametro variabile da 4.5 a 29 mm.
In 18 casi è stato possibile effettuare un follow-up di almeno 3
anni che ha permesso di documentare una non evolutività significativa delle dimensioni delle cisti.
Il contenuto della cisti può essere acquoso o bianco opalescente, contiene concentrazioni elevate di cloro, di testosterone
e concentrazioni ridotte di proteine, fosfati, glucosio, trigliceridi
e colesterolo (se confrontate ai valori sierici).
Nell’adulto il volume della cisti può essere considerevole.
Negli ultimi 9 anni abbiamo documentato la presenza di questa
patologia in 18 adolescenti di età compresa tra 11.5 e 17.7 anni.
La formazione cistica in tutti i casi è stata riscontrata occasionalmente durante una valutazione auxologica, endocrinologia o
Cisti dell’epididimo uni/bilaterali: casistica del Servizio per Adolescenti della U.O. di Pediatria di Ferrara.
Caso n.
Età
Singole(S) Sede delle cisti
cronologica Multiple (M) dell'epididimo
Diametri
ecografici
Altri dati clinici
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
17.7
13.1
14
16
12.7
11.8
15.4
15.6
13.8
14.9
S
S
S
S
S
S
S
S
S
M
Sn.
Dx.
Dx.
Dx.
Dx.
Sn.
Sn.
Dx.
Sn.
Dx. e Sn.
Beta-Thalassemia major
Obesità. Ginecomastia puberale
11
12
13
14
15
16
17
18
15.11
14.7
12.6
13.4
17
11.5
17.7
15
S
M
M
S
M
M
S
S
Sn.
Dx. e Sn.
Sn.
Dx.
Dx. e Sn.
Dx. e Sn.
Sn.
Dx.
20 mm
13 mm
8 mm
10 mm
7 mm
11 mm
7 mm
16 mm
11 mm
Dx: 29 e 12 mm;
Sn:15 e 9 mm
25 mm
diametro max: 8 mm
5 mm; 20 mm
10 mm
Dx: 7.5 mm; Sn: 4.5 mm
Dx: 28x12; Sn: 4 mm
20 mm
5 mm
Ritardo puberale. Varicocele sn.
Ginecomastia. Varicocele sn.
Beta-Thalassemia major. Criptorchidismo sn.
Varicocele sn.
Ginecomastia
Criptorchidismo.
Granuloma eosinofilo
Varicocele sn.
Varicocele sn. Ginecomastia
Obesità. Scoliosi
Idrocele. Deficit di GH
Ginecomastia bilaterale. Varicocele
Beta-Thalassemia major
Idrocele dx. Varicocele bilaterale.
Ginecomastia
DA RICORDARE
•
•
•
•
Le cisti dell’epididimo non sono di rara osservazione nell’età adolescenziale.
Sono asintomatiche e di conseguenza spesso non vengono diagnosticate.
Usualmente sono di piccole dimensioni e tendono a crescere lentamente.
Nella diagnosi differenziale bisognerà prendere in considerazione le seguenti patologie:
anomalie congenite, neoplasie, traumi ed idrocele.
• L’ecografia del testicolo è l’esame diagnostico di elezione.
• Se asintomatiche e di piccole dimensioni non richiedono alcun intervento terapeutico.
L’asportazione chirurgica non è priva di rischi in quanto può causare lesioni dei dotti efferenti.
In alternativa si può ricorrere alla scleroterapia che, nei soggetti adulti, è stata eseguita senza particolari complicanze.
• Il volume delle cisti dell’epididimo si modifica poco durante l’adolescenza.
È importante, tuttavia, ricordare che nell’adulto possono raggiungere un volume considerevole, di conseguenza
è necessario un follow-up clinico e/o ecografico allo scopo di seguire l’evolutività delle formazioni cistiche.
Bibliografia essenziale
De Sanctis V, Urso L, Malagutti L. Follow-up clinico ed ecografico delle cisti dell’epididimo nell’adolescenza. Min. Ped. 2001; 53:510-511.
Corrispondenza
Finkelstein MS, Rosenberg HK, Snyder HM 3rd, Duckett JW. Ultrasound evaluation of
scrotum in pediatrics. Urology. 1986 Jan; 27:1-9.
Arcispedale S. Anna, Ferrara
Corso Giovecca, 203
Dr. Vincenzo De Sanctis
Pieri S, Agresti P, Morucci M, Carnabuci A, De Medici L. A therapeutic alternative in
the treatment of epididymal cysts. Radiol Med (Torino). 2003 May-Jun; 105:462-470
34
I problemi di salute
degli adolescenti
nei paesi in via di sviluppo:
situazione attuale
e prospettive di intervento
Chiara Centenari,* Silvano Bertelloni,* Mauro Lazzeri**
* Divisione di Pediatria, Dipartimento di Medicina della Procreazione dell’Età Evolutiva, Università di Pisa
** Fisica Sanitaria, Azienda Ospedaliera Pisana
La popolazione mondiale, stimata attualmente
in circa 6 miliardi di persone, è rappresentata per
oltre un terzo da soggetti sotto i 18 anni di età.
Questa percentuale è pari a circa il 15-20% nei paesi
sviluppati e al 35-40% nei paesi in via di sviluppo. Tra
le nazioni a più basso tasso di sviluppo la percentuale di
bambini e adolescenti raggiunge il 45-50% (1).
Rispetto ai ragazzi dei paesi occidentali, quelli dei paesi in via
di sviluppo presentano una più elevata frequenza di condizioni patologiche legate alla insufficiente o inadeguata alimentazione, al sovraffollamento delle abitazioni e alle scadenti condizioni igienico-sanitarie, alla ridotta disponibilità di
accesso ai servizi sanitari (2).
A tale proposito merita di essere ricordato che
1.1 miliardo di persone non hanno ancora disponibilità di acqua potabile;
2.4 miliardi di persone vivono in aree
prive di impianti igienici e fognari;
tra questi circa la metà degli
abitanti in Asia (3).
Per quanto riguarda la carenza alimentare, vi sono circa 840 milioni di persone
denutrite in tutto il mondo, di cui 800
milioni nei paesi in via di sviluppo, 30 nei
paesi considerati meno poveri e 10 nei
PAESE
‰
paesi industrializzati. Tra questi, vi sono
Sierra Leone
182
circa 200 milioni di bambini ed adoleAfghanistan
165
scenti (3).
Mozambico
125
Le più frequenti patologie riscontrate nei
Congo
81
ragazzi dei paesi poveri sono ancora oggi
India
67
rappresentate da infezioni delle alte e
Turchia
36
basse vie respiratorie, tubercolosi, gastroIran
35
enteriti, parassitosi intestinali, infezioni da
Perù
30
virus dell’immunodeficienza umana (HIV)
Stati Uniti
7
e da virus dell’epatite B (HBV), che sono
Regno Unito
6
invece quasi del tutto scomparse nei
Canada
5
paesi a sviluppo avanzato (4).
Italia
4
A tali forme infettive, si associano i gravi
Francia
4
disturbi dovuti alla malnutrizione che,
Germania
4
oltre a rendere le forme infettive ancora
Giappone
3
più virulente, possono essere causa di
Svezia
3
gravi forme di anemia e deficit di accrescimento staturo-ponderale (3).
Negli stati dell’Africa e dell’Asia meridionale risultano elevatissimi i tassi di mortalità infantile se paragonati a quelli dei paesi
Europei e Nord Americani (Tabella 1).
Tabella 1.
Tassi di mortalità infantile
nei paesi in via di sviluppo
e nei paesi occidentali (5).
a. Denutrizione
I rapporti UNICEF e FAO riportano che ogni anno 6 milioni
di bambini al di sotto dei 5 anni muoiono di fame e/o di
malattie legate alla denutrizione (3, 5, 6).
In pratica, è come se, in un anno, morissero tutti i bambini che vivono in Francia o Italia (3).
Tale situazione è dovuta solo in minima parte a condizioni eccezionali, come guerre e/o carestie, mentre il
fattore più importante è rappresentato dalla malnutrizione cronica (3). I gravi deficit nutrizionali, oltre a causare direttamente la morte di un elevato numero di
bambini, portano anche ad un grave stato di debilitazione dell'organismo, un insufficiente sviluppo fisico e
35
Volume 2, n. 2, 2004
i giovani pari a circa 6.000/giorno (6).
Si deve inoltre considerare che circa 14 milioni di ragazzi hanno
perduto uno od entrambi i genitori a causa dell’AIDS.
La perdita dei genitori in questi paesi determina la mancanza
dei principali mezzi di sostentamento, non essendo presenti in
queste nazioni programmi assistenziali per gli orfani, conseguendone una situazione di estrema povertà, disagio sociale,
marginalizzazione e ulteriore decadimento dello stato nutrizionale e sanitario.
mentale, una riduzione delle capacità del sistema immunitario;
tutto ciò espone maggiormente i soggetti a malattie, anche
banali, ma che si possono rivelare spesso anche mortali.
Spesso non sono disponibili farmaci per il trattamento delle
varie forme morbose, anche a causa dei costi troppo elevati per
questi paesi (3).
Inoltre, circa 2 miliardi di persone soffrono di deficit di micronutrienti (Tabella 2), che possono ulteriormente aggravare il loro
già precario stato di salute.
Tabella 2. Principali deficit di micronutrienti nei paesi in via di sviluppo (3).
Deficit
nutriente
Persone
affette
Patologia
conseguente
Ferro
Vitamina B12
2 miliardi
52% donne gravide
Anemia sideropenica
39% bambini di età < a 5 anni Anemia megaloblastica
Iodio
740 milioni deficit mentale
20 milioni di bambini
con deficit mentali
Gozzo
Aumentato rischio di Ca
della tiroide
Vitamina A
100-150 milioni/bambini
Aumentato rischio di cecità
Proteine
180 milioni/bambini
Deficit crescita
Calcio
180 milioni/bambini
Rachitismo/osteoporosi
Ridotto introito calorico*
Ridotto introito proteico*
17 - 50% dei neonati
Deficit crescita
Basso peso nascita
*della madre durante la gravidanza.
c. Aspetti sociali
Tutto questo può riflettersi in una compromissione della crescita e del benessere degli adolescenti e di conseguenza anche
nell’impossibilità di un rendimento scolastico o lavorativo sufficiente al miglioramento della loro situazione economica e sociale, di quella della famiglia e più in generale del proprio paese.
Un importante fattore che si ripercuote negativamente sulla crescita e la salute psico-fisica dei giovani dei paesi sottosviluppati rimane il loro ampio impiego lavorativo, che può avvenire sia
all’interno del nucleo familiare sia, molto più spesso, in ambienti industriali malsani. Si calcola che tale fenomeno interessi
almeno 1 bambino su 8 nel mondo (6).
Oltre allo sfruttamento lavorativo, i ragazzi del terzo mondo sono
esposti al fenomeno dell’avviamento precoce alla prostituzione e
alla pornografia. Tale fenomeno, conosciuto con i nomi di “tratta
dei minori” e di “turismo sessuale”, interessa circa 1.200.000
bambini ed adolescenti ed è favorito da forti interessi economici.
Si calcola che sia in gioco un giro di denaro pari a 1 miliardo di
dollari all’anno (6). Negli ultimi anni, questo fenomeno appare
notevolmente aumentato anche in Europa, conseguentemente al
flusso migratorio di adolescenti provenienti da paesi dell’ex blocco sovietico, come Moldavia, Romania ed Ucraina che clandestinamente hanno raggiunto i paesi occidentali. Un altro importante problema dei paesi in via di sviluppo è quello dell’istruzione. Oltre 100 milioni di bambini, di cui il 60% è rappresentato da
bambine, non frequentano la scuola; molti di più sono quelli che
ricevono un’istruzione di scarsa qualità (6).
b. Malattie infettive
Le malattie infettive rimangono la principale causa di morte per
milioni di bambini ed adolescenti. Molte di queste malattie
potrebbero essere facilmente prevenute con adeguate campagne di vaccinazione (6), come dimostrato dal miglioramento
rilevato in alcune nazioni del terzo mondo in seguito all’attuazione di una politica sanitaria che prevede vaccinazioni obbligatorie contro tetano, pertosse e difterite (DPT).
Ad esempio, buoni livelli di copertura vaccinale sono stati raggiunti in Brasile (98%), Federazione Russa (97%), Vietnam
(98%). In altre nazioni la situazione permane molto deficitaria,
ad esempio nella Repubblica Centro-Africana (23%), in Nigeria
(26%) e nel Ciad (23%) (6).
In alcune macro-regioni rimane elevato il pericolo di contrarre il
virus dell’HIV, tanto che si calcola un tasso di nuove infezioni tra
36
Volume 2, n. 2, 2004
Considerazioni conclusive
Le precarie condizioni di salute della popolazione giovanile dei
Paesi poveri e sottosviluppati rappresenta uno dei principali problemi sanitari a livello mondiale. Tale situazione è in buona parte
riconducibile alla situazione di povertà, che determina da una
parte deficit nutrizionali e maggiore possibilità di contrarre
malattie infettive e dall’altra la mancanza di sistemi sanitari e
sociali efficaci in grado di contrastare tale situazione (6).
In tale contesto emerge la necessità di sviluppare, anche
mediante progetti di cooperazione internazionale e di supporto
ai Paesi del terzo mondo, politiche mirate a garantire la possibilità di un’adeguata alimentazione per la corretta crescita di bambini ed adolescenti di tali paesi e la necessità di interventi sanitari mirati a sviluppare:
offrono il loro lavoro nei paesi poveri, mentre per alcuni interventi altamente specialistici e per condizioni rare potrebbe essere
efficace un sistema basato sul trasferimento del soggetto in
strutture tecnologicamente avanzate dei paesi sviluppati. In questi casi, deve comunque essere assicurata un’adeguata assistenza al ritorno del ragazzo nel proprio paese.
Dovrebbero inoltre essere sviluppati interventi mirati alla formazione di personale professionale locale, attraverso l’attivazione di
corsi infermieristici e di programmi di formazione per l’assistenza
sociale di bambini ed adolescenti. Infine, dovrebbe essere incentivata la formazione di personale medico locale qualificato facilitando l’accesso universitario e post-universitario all’interno di adeguate strutture negli stessi paesi in via di sviluppo, dove esse esistano, o all’estero e assicurando a tali soggetti il successivo inserimento lavorativo nelle strutture assistenziali dei paesi poveri.
campagne di vaccinazione su larga scala contro
le principali malattie infettive;
campagne di supplementazione
dei principali micronutrienti deficitari;
Bibliografia
campagne di informazione sulle possibilità di contagio da
HIV e interventi attivi mirati alla riduzione della trasmissione
verticale e orizzontale di tale virus ed a facilitare l’accesso ai
farmaci antiretrovirali;
campagne di incentivazione all’istruzione infantile e di
avviamento al lavoro per gli adolescenti come principale
strumento di limitazione dello sfruttamento lavorativo
minorile, della “tratta dei minori” e del “turismo sessuale”.
Per un’adeguata assistenza pediatrica di base nei paesi in via di
sviluppo risulta, inoltre, indispensabile l’incremento e l’ottimizzazione dei fondi stanziati annualmente dai paesi sviluppati per
gli interventi di cooperazione internazionale.
L’utilizzo di tali fondi deve contribuire, in base alle priorità di
intervento nei diversi paesi, allo sviluppo di strutture sanitarie e
di assistenza sociale per i ragazzi poveri e le famiglie nei loro
luoghi di origine. Parte dei fondi per la cooperazione internazionale dovrebbe essere finalizzata all’invio di équipe mediche che
1.
WHO: Global Health Situation Wekley.
Epidemiological Record 1992; 45: 337-340.
2.
Bertollini R, di Lallo D. Immigrazione e salute materno-infantile.
Prospettive in Pediatria 1993; 23: 299-305.
3.
FAO. The State of Food Insecurity in the world 2001.
www.fao.org/docrep/003/y1500e/y1500e00.htm
4.
Committee on Community Health Services, 1997. Health Care for
Children of Immigrant Families. Pediatrics 1997; 100: 153-156
5.
UNICEF. SocialMonitor2003. www.unicef.it/Social_monitor_2003.htm
6.
UNICEF. La condizione dell’infanzia nel mondo 2002.
www.unicef.it/pdf/sowc200201_50.pdf
Corrispondenza
Dr.ssa Chiara Centenari
Divisione di Pediatria, Dipartimento di Medicina della Procreazione
e dell’Età Evolutiva
Ospedale Santa Chiara, Via Roma, 67 – 56125 PISA
37
Adottiamo l’adolescente
Stefano Testi
Segretario Provinciale F.I.M.P., Ravenna
Quando ho visto Elisa in sala d’aspetto, qualche giorno fa, in mezzo ad una miriade di bambini piccoli con
febbre e tosse pensavo avesse sbagliato ambulatorio. Elisa ha
infatti 17 anni ed è stata mia paziente fino a qualche anno fa. Il
mio rapporto con lei era stato leggermente diverso rispetto agli
altri assistiti perché da piccola aveva conosciuto il dolore e la
malattia perché era stata affetta da neuroblastoma.
La sua faccia, in sala d’attesa, era implorante come se dicesse
“non mi mandare via perché non so dove andare”.
L’ho fatta entrare subito, rischiando il linciaggio da parte delle
altre mamme in attesa, ma tant’è, ormai la scelta era stata
presa. Elisa mi ha subito presentato il suo problema: un rapporto sessuale (il primo), non protetto, e mi chiedeva come
poter rimediare. Non so cosa accade agli altri colleghi ma a me
capita sempre più spesso di vivere questa esperienza con
ragazzi e ragazze che ho assistito fino ai 14 anni e che un bel
giorno ritornano a farsi vivi. È come una “migrazione” di ritorno
di adolescenti che quando si trovano in difficoltà si ricordano del
loro vecchio dottore o dottoressa che li ha cresciuti.
La Pediatria di Famiglia, in questi anni, ha notevolmente aumentato le fila di convenzionati (sono più di 7.000 in Italia) cercando
di dare ad ogni bambino un’assistenza pediatrica. Molta attenzione, a mio parere, è stata rivolta al neonato cercando di garantirgli la possibilità di avere il
pediatra, molto meno ai
ragazzi che iniziano l’adolescenza con il pediatra di
famiglia e la completano
con il Medico di Medicina
Generale. Con il massimo
rispetto per i Colleghi della
medicina dell’adulto, ritengo che questo passaggio
di pazienti abbia delle criticità irrisolte. Il ragazzo/a di
14 anni ha un vissuto che
noi conosciamo bene perché l’abbiamo visto crescere.Il nuovo medico deve
instaurare un rapporto di
fiducia partendo da zero,
molto spesso con scarse
informazioni cliniche e con
un approccio non sempre
adeguato all’età. La frattura
relazionale è evidente ed è per
questo che molti ritornano. La convenzione pediatrica fino ad
oggi non lascia molti spazi di risoluzione a questo problema,
inchiodata com’è all’età dei 14 anni. Oltre a ciò molte AUSL,
inclusa la mia, creano forti opposizioni al mantenimento del
bambino cronico fino ai 16 anni sempre con la giustificazione
che “rubano il posto” ai neonati.
Che fare? È giusto continuare a fare corsi o convegni sull’adolescenza ai pediatri quando poi, in realtà, non riusciamo più a
seguire i nostri ragazzi?
Al termine di una di queste mattine di aggiornamento su questi
temi, dopo aver chiarito tutte queste problematiche che sembrano irrisolvibili, mi è venuto in mente uno slogan provocatorio:
“ADOTTIAMO L’ADOLESCENTE”.
Se è vero che molti cittadini e famiglie italiane adottano a distanza (giustamente) bambini di paesi del terzo Mondo perché non
fare la stessa cosa nei confronti di tanti ragazzi che potrebbero
essere “i nostri figli” nel momento più delicato della loro vita relazionale ed emozionale?
Io ritengo che sia, comunque, compito del pediatra che ha
conosciuto e vissuto la storia e l’evoluzione di un bambino aiutare fin che può l’adolescente che torna a lui con una richiesta di
aiuto, questo al di là di massimali e delle scelte in carico.
Sicuramente trovare gli spazi utili di comunicazione medicopaziente per i ragazzi è un altro impegno gravoso: il tempo necessario per un adolescente è sicuramente più lungo rispetto
alla diagnosi di un’otite o
una tonsillite.
La mia conclusione è che
solo questo tipo di “volontariato professionale” può
aiutare, in questo momento,
i “nostri adolescenti”.
Va, comunque, continuata
sempre la battaglia sindacale e normativa a tutti i
livelli,visto che da tre anni
siamo in tema di rinnovo
della convenzione, per l’ampliamento dell’età pediatrica fino ai 16/17 anni.
Ce lo chiedono i nostri
ragazzi e anche Elisa: a
proposito, non è rimasta
incinta…
38
I miei quindici anni...
Pierfrancesco Chiavetta
Studente, Palermo
Quindici anni…un tempo rappresentavano la vita
media dell’uomo, adesso non sono che un quinto di essa.
Però, secondo me, hanno mantenuto questa linea di demarcazione: più che per gli anni trascorsi o per l’esperienza acquisita, simboleggiano il passaggio tra l’età dell’infanzia e quella
degli adulti.
L’unico problema è che uscendo dall’infanzia non si passa
immediatamente all’età adulta… ma ci si trova in un confine
molto labile, una terra di nessuno (o per citare Tolkien ne “Il
Signore degli Anelli”,
una “Terra di Mezzo”),
dove ci si pongono le
prime domande esistenziali e s’inizia a pensare
(con rammarico per la
spensieratezza infantile
perduta) alla vita futura,
al futuro che DEVE
essere programmato…
questo stato d’animo è
chiamato “adolescenza”.
Tutto questo mondo di
ombre e illusioni è il
punto di partenza sia
per la via giusta che per
la via sbagliata, e trovare l’imboccatura di quella giusta non è mai semplice poiché tutto è
pieno di nebbia, e non si riesce a distinguere l’inizio dell’una o
dell’altra. Non è detto poi che incamminandosi per la “retta via”
non ci si perda in mezzo al terreno aperto, o non si passi (addirittura senza accorgersene) alla via sbagliata.
Tutto questo dover scegliere (e SAPER scegliere) incute timore
in noi adolescenti, per cui siamo sempre alla ricerca di riparo e
conforto. Anche involontariamente e inconsciamente ci si mette
a cercare un appiglio, un punto di riferimento che ci orienti e che
dia sicurezza e motivo di continuare nel cammino: la FAMIGLIA,
gli AMICI, un’ORGANIZZAZIONE che abbia uno SCOPO… tutto
quello che può essere d’esempio e di guida, insomma.
Ma non tutti hanno la fortuna (o l’ABILITÀ) di creare o di raggiungere uno di questi obiettivi.
C’è chi non riesce ad avere un rapporto di fiducia con i propri
genitori…chi non riesce a trovare degli amici o non riesce a farsi
accettare dal “gruppo”…chi invece pur di far parte di una comitiva è disposto a fare qualsiasi cosa, ma non vive questo rapporto come una VERA amicizia…
E qui, per riuscire a crearsi una VITA, bisogna imparare a contare sulle proprie forze; a capire che se non sei accettato in un
gruppo puoi sempre iniziarne uno nuovo TU e che gli appigli ci
sono…basta avere VOGLIA di cercarli e aggrapparsi.
Personalmente mi sento un ragazzo fortunato: nei miei quindici
anni e sette mesi (ad Agosto saranno 16) ho creato, insieme
con tutti i coetanei che ho avuto intorno, un fitto rapporto di fiducia che si è trasformato in un gruppo di amici; parlo con i miei
genitori di tutto ciò che mi turba e che mi rende felice; ho trovato negli SCOUTS d’EUROPA un percorso di formazione a contatto con la natura e con Dio, come piace a me…
Ma sento sempre che manca qualcosa: quel qualcosa che soltanto il tempo e l’esperienza sapranno darmi.
E mi capita spesso di ripetermi: “Beh… in fin dei conti la fine
della Terra di Mezzo non è poi così lontana… continua così”.
39
Volume 2, n. 2, 2004
Ideali da difendere
I MIEI 13 ANNI
Chiara Chiavetta
Studentessa, Palermo
I miei 13 anni,
sono come il vento
che gira tutto il mondo;
sono passati così velocemente
che mi è sembrato un secondo.
Ma non è così.
La mia vita è iniziata
ancora prima che io vedessi e parlassi,
prima di capire e conoscere me stessa,
prima di conoscere il mio nome.
All’età di 4 anni, mi sono innamorata della danza.
All’età di 9 anni, sono diventata scout.
Ora sono cresciuta
ed eccomi qui, in questo mondo
dove prevale la violenza.
Per me, i 13 anni sono i più belli,
perché non sei né bambina né donna,
ma una persona che ha paura di crescere.
Sì, io ho paura di crescere,
di crearmi un futuro,
ma devo vivere la mia vita
senza timore,
senza silenzio,
ma parlando ed esprimendo
tutto ciò che secondo me,
non va in questo mondo.
E ora sono qui a domandarmi
come sarà il mio domani,
a chiedermi e a farmi delle domande.
Ma la risposta è sola una:
AMA,
e scopri sempre di più questo dono.
Esso ti farà comprendere
il pensiero dell’amico e del nemico,
dell’anziano e del ragazzo,
del papà e della mamma,
ma prima di tutto
ti farà comprendere che:
L’ESSENZIALE È INVISIBILE
AGLI OCCHI.
41
Cyprus
Egypt
Greece
Iran
Israel
Italy
OF THE
Jordan
Qatar
South Arabia
Spain
Associates Countries
Turkey
Argentina
India
Portugal
Switzerland
U.S.A.
THE FOUNDING CONSTITUTION
MEDITERRANEAN AND MIDDLE EAST ACTION GROUP
FOR ADOLESCENCE MEDICINE (M.A.G.A.M.)
Article 1. Name
The name of this association will be: the Mediterranean and Middle East Action Group for Adolescent Medicine
(M.A.G.A.M.).
The association was founded in Ferrara, Italy, on September 8th
2001, and Constitution was approved in Istanbul, Turkey, on
June 25th 2004, by the original members of M.A.G.A.M.
Article 2. Mission
To diffuse the theory, practice, and research in
Adolescent Medicine in the Mediterranean and Middle East
region, with the general goal of improving the health and well
being of adolescents, according to the World Health Organisation’s recommendations.
Article 3. Membership
The regular Members of the Group will be appointed by the Council from the Mediterranean and Middle East
countries among health professionals who have demonstrated
involvement in adolescent medicine and who will continue to be
active in this field.
The honorary Members will be any person who has contributed
substantially to adolescent health and/or to MAGAM activities.
Honorary members will be appointed without geographical
restriction.
Article 4. General Assembly
The General Assembly is composed of endorsed
representatives for each country. Each country will have one vote
regardless of the number of its regular members. Original
Members, independently of their current country of residence, will
be able to vote and to be elected. Honorary Members can be
heard but have no vote and cannot be elected.
The functions of the General Assembly are:
To elect the Coordinator of M.A.G.A.M
To elect the Vice-coordinator of M.A.G.A.M.
To elect the Secretary of M.A.G.A.M.
To decide on the admission of new Members of M.A.G.A.M.
To lay down policies of M.A.G.A.M.
in accordance with the MAGAM mission.
The General Assembly is convened by the Coordinator at least
once every two years. Convocation will be done in writing or email not less than three months before the date of the General
Assembly, calculated from the day of dispatch.
The Secretary is responsible for writing the minutes of the
General Assembly.
Article 5. M.A.G.A.M. Council
The council will consist of 3 elected members reflecting the diversity of the Mediterranean and Middle East countries.
It will consist of:
the Coordinator of M.A.G.A.M.
the Vice-coordinator
the Secretary
The Co-ordinator will carry out the policies that are laid down by
the General Assembly. The Co-ordinator chairs the General Assembly and the Committees of the M.A.G.A.M. In case of his/her
absence, the Vice-coordinator will act on his behalf.
The Secretary will be in charge of the internal affairs of
M.A.G.A.M.
The Coordinator may, for a special purpose or in general, delegate to each member of the Council matters to be handled by
him/her as the representative of the Coordinator or the Council.
All Members of the Council will serve for 2 years.
The Coordinator, the Vice-coordinator and the Secretary will be
eligible for re-election for a second period of 2 years only, and
thereafter will be ineligible to occupy the same post for the next 2
years.
Candidates to become Coordinator, Vice-coordinator or Secretary
may be proposed in writing, and handed to the Secretary at least
one hour prior to the scheduled time of the General Assembly
Meeting.
Candidates for each post in the Council may be proposed by any
Mediterranean or Middle East country. Voting will be by secret
ballot at the General Assembly.
The quorum for voting in the General Assembly will be one third
of its members. In the event that the vote is tied, the Coordinator
will cast the deciding vote.
Article 6. Amendment of the Constitution
Proposals for changing the constitution will be sent to
the Secretary, signed by representatives of at least three countries
not later than two months prior to the next ordinary General
Assembly meeting of M.A.G.A.M.
In the event of an amendment in the Constitution, half of the
members need to be present in the General Assembly. A two-third
majority of representatives attending the General Assembly is
required for amending the Constitution.
Article 7. Meeting
The language of the annual meeting will be English.
The M.A.G.A.M. day scientific program can be proposed by any
M.A.G.A.M. member but needs to be approved by the Council.
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 2, n. 2, 2004
MAGAM NOTES
MAGAM NOTES, August 2004
Members of MAGAM have recently returned from their very successful Fourth Annual Workshop held in Istanbul on
June 25, 2004, in conjunction with the 40th Congress of the Turkish Pediatric Association.
The Workshop was organized by MAGAM members Oya Ercan, Professor of Pediatrics at Istanbul University and Chair,
Adolescent Committee of the Turkish Pediatric Association, and Mujgan Alikasifoglu, Associate Professor of Pediatrics at
Istanbul University. Like the Turkish Congress, the topic of the Workshop was sports medicine.
MAGAM members Michael Angastiniotis of Cyprus,
Christos Kattamis of Greece, and Yardena Danziger and
Daniel Hardoff from Israel were invited to speak at the Turkish
Congress, while several Turkish colleagues lectured in the
MAGAM Workshop alongside other MAGAM members.
Some of the highlights of the Workshop were presentations by several teens from Turkey, active sports participants who shared their experiences with us.
Proceedings of the MAGAM Workshop were published in a supplement to the Turkish Archives of Pediatrics.
In addition, MAGAM participated in a working session with
Left: prof. Oya Ercan with prof Mujgan Alikasifoglu.
UNEPSA (Union of National European Pediatric Societies
and Associations), chaired by its President, Professor Jan
Janda of Czechoslovakia, to discuss methods of gathering national data on health care delivery to adolescents.
Finally, members ratified the constitution of MAGAM, with its objectives and statutes.
A copy of the constitution is printed in page 42.
Speaking on behalf of all MAGAM members, we will never forget the most gracious hospitality (including receptions at a University-owned estate on the Bosporus, and in the garden of the Topkapi Palace!), superb organization, and
high-caliber medical presentations provided by our hostesses, Drs. Ercan and Alikasifoglu and their colleagues.
Thank you all very much!
Bernadette Fiscina, New York
Dal mese di Settembre è disponibile il nuovo sito internet della Società Italiana di
Medicina della Adolescenza (S.I.M.A.). Per il collegamento bisognerà digitare:
www.sima-magam.org
Il sito verrà curato dal dott. Giuseppe Raiola.
Potrete trovare la pubblicazione on-line della Rivista Italiana di Medicina della
Adolescenza (R.I.M.A.), lo statuto della Società e gli eventi scientifici in corso di programmazione. In particolare, il primo annuncio del XII Congresso S.I.M.A. che si terrà a Palermo
dal 22 al 25 Ottobre del prossimo anno.
Vi segnalo, inoltre, che potrete trovare lo statuto della Mediterranean and Middle
East Action Group for Adolescent Medicine (M.A.G.A.M.) e le pubblicazioni on line dei
Membri della M.A.G.A.M.
Quest’ultimo aspetto verrà curato dal segretario della M.A.G.A.M., dott. Silvano Bertelloni.
Questa prima versione del sito internet dovrà essere gradualmente arricchita e migliorata.
Aspettiamo, pertanto, i Vostri commenti e suggerimenti.
Vincenzo De Sanctis
43
MAGAM NOTES
The example
of thalassaemia
in adolescent
care
Section Editor: Bernadette Fiscina, New York
Hala S. Al-Rimawi
Department of Pediatrics, Jordan University of Science and Technology, Irbid, Jordan
Summary
Beta thalassaemia major is one of the commonest chronic hemolytic anemias seen in the Mediterranean
area. Previously the disease had high mortality rates, but with access to safe blood transfusion and regular use of iron
chelation therapy, most thalassaemics now survive into adulthood. However, the nature of adolescent psychosocial
development can make management of treatment regimens difficult during the teen years. Poor adherence to treatment
plans and erratic clinic attendance are common and have an adverse effect on disease control. Proper management
through this phase of life can have a considerable impact on disease outcome, risk of complications and fatality.
In this paper, we review the problems that adolescents with thalassaemia currently face. Optimal treatment should
include prevention of complications, early detection and treatment of the complications that do arise, and ensurance of
normal growth and puberty. These and other methods to improve the psychosocial well being of patients, plus programs
for a smooth transition from pediatric to adult care, will help the majority of adolescents to achieve the best disease control possible and provide the means to better cope with adult life.
Keywords: Thalassaemia, adolescent medicine, chronic illness
Introduction
Adolescence is characterized by major changes in energy
intake, growth and hormonal maturation, as well as by profound
alterations in cognitive function, lifestyle, mood swings and
coping skills (1). Young people go through stages of dependence and interdependence before becoming independent. The
nature of adolescent psychosocial development can make
medical treatment very difficult, regardless of the disease or
regimens involved. For these reasons, health care especially
geared towards adolescents is particularly important for managing patients in this age group with any chronic illnesses.
To ensure normal growth and pubertal development
To offer a screening service for the early detection
of complications
To minimize the risk of complications of thalassaemia
and offer treatment if they do arise
To promote the social and psychological well-being
of patients
To give support and education to enable the patients
to become independent in their thalassaemia management
Aims of service for adolescents
with thalassaemia
Adequate therapy
and good compliance
To ensure an adequate quantity and high quality of blood
transfusions
The recommended treatment for thalassaemia major involves
regular blood transfusion every 2-4 weeks.
This will promote normal growth, allow normal physical activities,
and adequately suppress bone marrow activity (2).
To provide iron chelation therapy
and improve compliance to it
45
MAGAM NOTES
Growth and puberty
Survival to adult life in thalassaemia also
depends on prevention of tissue damage by iron
overload. This can be achieved by regular use of iron
chelation (desferrioxamine) beginning in early childhood and
continuing throughout life.
The drug should be given daily by slow subcutaneous infusion
over 10 hours using a special pump device.
The choice of time and interval for treatment must take into
account the patient’s school or work schedule.
Compliance to chelating therapy becomes problematic during
adolescence for many reasons:
Lack of knowledge about the disease and the reasons for
iron chelation;
Growth retardation and hypogonadism are among the commonest complications seen in patients with thalassaemia (4, 6).
Growth delay usually presents around the age of 10-11 years.
Regular measurement of height and pubertal staging as well as
periodic endocrine evaluation should be carried out after the
age of 10 years (2, 6, 7).
Timely treatment of growth failure and delayed puberty with
growth and sex hormones will help thalassaemic patients to
achieve acceptable final adult height and this, in turn, will improve their self image and psychological well-being (7-9).
Evaluation of other endocrine functions, including thyroid, glucose tolerance, parathyroid and adrenal, should be performed
periodically starting in early adolescence. Patients with endocrine dysfunction must be treated accordingly.
Time-consuming regimen and limitation of activity during
therapy reminds teens of the illness and makes them feel
different from their peers;
Osteoporosis
Damage to body image by repeated injections;
Osteoporosis is characterized by low bone mass and disruption
of bony architecture, resulting in reduced bone strength and
increased risk of fractures (2, 4).
Fractures are most likely to occur in the vertebrae, distal forearm
and the proximal femur.
There is a high incidence of osteoporosis of the spine and hips
in both sexes in thalassaemia, even in young patients, and the
severity increases with age (2).
Adverse drug effects (2, 3).
In addition to physical manifestation of chronic illness, both the
disease and its treatment place an additional psychological burden on the patients and his/her family. All efforts should be made
to improve compliance during this critical period. Minimizing
local reactions and providing the most convenient pump system
during therapy will help. A practical approach for maximizing
adherence to the medical regimen in adolescents also includes
establishing a good relationship between the doctor and the
patient before the teen years, providing information about the
disease and the importance of chelation therapy in long-term
prognosis, and listening to the patients’ concerns. In addition,
promoting the shift from parent to patient management as early
as possible is useful (2-4). Support groups consisting of nurses,
family and older thalassaemics have a beneficial effect on
patients’ adherence to treatment (3).
Table 1. Recommended screening schedule
for the early detection of complications in thalassemia.
Monthly
CBC
Every 3 months
Serum ferritin
Clinical chemistry:
- Liver function tests
- Glucose
- Renal function tests
Early detection and management
of complications
Every 6 months
Cardiac evaluation
Assessment of iron overload (serum ferritin)
As a result of iron overload and anemia, many serious complications may appear in thalassemic patients during adolescence.
Regular monitoring for early signs of complications is helpful in
improving the quality of life as well as life expectancy.
A schedule of recommended screening tests for early detection
of complications is shown in Table 1.
Yearly
Virology
- Hepatitis C panel
- Hepatitis B panel
- Anti HIV 1+2
Liver biopsy
Endocrine function evaluation
Ophthalmology examination
Audiology examination
Cardiac complications
These are the major causes of premature death and one of the
main causes of morbidity. (2,5) Regular assessment of cardiac
status will detect heart disease in its early stages and allow for
prompt intervention.
46
MAGAM NOTES
The increased risk of osteoporosis in thalassaemic patients is
related to endocrine failure (hypogonadism); bone marrow
expansion, lack of exercise, low calcium intake and smoking.
Prevention and early diagnosis are more effective than attempting to treat established disease.
Adolescents should be encouraged to exercise actively, to consume foods high in calcium, and not to smoke.
Patients with hypogonadism should receive hormone replacement therapy.
Evaluation of bone mineral density is needed to detect osteoporosis, and proper management is necessary in order to prevent
progressive disease and fractures.
Transition from pediatric to
adult care
The effective management of the transition from pediatric to
adult care is particularly important for thalassaemic patients.
Preparation for transition should began in the early teen years.
Pediatric and adult teams should jointly staff services for adolescents. This will provides the opportunity for patient to develop a
relationship with the adult hematologist before interaction with
the familiar pediatrician is withdrawn, and allows easier transfer
of patient information and current regimens. Adolescent patients
should move to adult care only when they have the necessary
skill-set to survive independently in the adult service (9, 10).
Key elements of successful transition programs include the availability of a multidisciplinary team, appropriate integration of the
patient into the decision making process, assistance for the
patient’s family so that they can properly support the child, and
increased staff training to effectively bridge the gap between
pediatric and adult medicine (11).
Infections and chronic liver disease
These are second most common causes of death in thalassaemia, (2) due to hepatitis C virus (HCV), hepatitis B virus (HBV),
HIV, and cytomegalovirus. In some areas HCV infection rates
may reach 75%, leading to severe chronic liver disease especially if concomitant iron overload or other viral infections such
as HBV are present (4).
Regular screening for infection, monitoring of liver biochemical
function and good iron chelation are needed to avert this chain
of events. Prevention of infections by vaccination is recommended for hepatitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, and Niesseria meningitides, particularly in patients
who have undergone splenectomy.
References
Social and psychological
well-being of patients
Hopes of the thalassaemic adolescent for an independent life,
employment, sexual experience, marriage and children are no
different from their healthy peers, but there are many obstacles
on the path to reaching these goals. Awareness of the stigma of
the disease, anxiety concerning their appearance, and looking
younger than their actual age, all present real problems to teens
with thalassemia.
In addition, delayed school performance affects the ability to
develop adequate peer relationships.
These, plus the temporal and financial burdens of chronic illness
on the family, all are factors leading to increased risks of depression, dependency and difficulty in coping, social isolation, highrisk behavior and rejection of treatment (1, 8-11).
Psychological care should be an integral part of the support of
adolescents with thalassaemia or any chronic illness.
Part of such care consists of providing all necessary information
about the disease, encouraging adolescents to talk and express
their feelings, facilitating a normal lifestyle and promoting self
esteem.
Along with optimal therapy, these methods will help patients to
achieve normal adolescent development (3, 8).
1.
Carol AC, Christopher JH. The adolescent with diabetes.
J R Coll Physician (London) 2000; 34:24-27
2.
Guidelines for the clinical management of thalassaemia.
Thalassaemia International Federation, 2000
3.
Eleftheriou A. Compliance to iron chelation therapy with
desferrioxamine. Thalassaemia International Federation, July 2000
4.
De Sanctis V, Wonke B. Growth and endocrine complications
in thalassaemia. Mediprint 1998
5.
Zurlo MG, De Stefano P, et al. Survival and causes of death
in thalassaemia major. Lancet 1989; 2:27-30
6.
De Sanctis V, Pintor C, et al. Multicentre study on endocrine
complications in thalassaemia major. Clin Endocrinol 1995; 42:581-86
7.
Theodoridis C, Ladis V, Papatheodorou A, et al. Growth and
management of short stature in thalassaemia major.
J Pediatr Endocrinol Metab 1998; 11:835-44
8.
Low LC. Growth, puberty and endocrine function in
beta-thalassaemia major. J Pediatr Endocrinol Metab 1997; 10:175-84
9.
Jacqueline C, Peter H. Musculoskeletal diseases in adolescence.
J R Coll Physician (London) 2000; 34:146-9
10. Retting P. Adolescence with chronic disease: transition to adult
healthcare. Arthritis Care Res 1991; 4:174-80
11. Viner R. Transition from paediatric to adult care. Bridging the gaps or
passing the buck? Arch Dis Child 1999; 81:271-5
Corresponding author:
Dr. H.S. Al-Rimawi
Pediatric Department,
Jordan University of Science &Technology
P. O. Box 3030, Irbid 22110, Jordan
47
Istruzioni agli Autori
Obiettivo della rivista
La Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza, organo ufficiale della Società Italiana di Medicina
dell'Adole-scenza, si propone di favorire la cultura e
la conoscenza degli aspetti medici, etici, educativi e
psicosociali della età adolescenziale con l’obiettivo di
migliorare l’approccio all’assistenza ed alle problematiche dell’età evolutiva.
La Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
pubblica articoli di aggiornamento, articoli originali,
casi clinici, note di laboratorio, rassegne specialistiche di Esperti di diverse discipline mediche (pediatria, medicina legale, dermatologia, ginecologia,
andrologia, odontoiatria, diagnostica di laboratorio
e per immagini, medicina dello sport).
Articoli in supplementi al fascicolo
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol
1996; 23 (Suppl 2):89
Preparazione degli articoli
Gli articoli devono essere dattiloscritti con doppio
spazio su fogli A4 (210 x 297 mm), lasciando 20 mm
per i margini superiore, inferiore e laterali.
La prima pagina deve contenere: titolo, nome e
cognome degli autori, istituzione di appartenenza e
relativo indirizzo.
La seconda pagina deve contenere un riassunto in
italiano ed in inglese e 2-5 parole chiave in italiano
ed in inglese.
Per la bibliografia, che deve essere essenziale,
attenersi agli “Uniform Requirements for Manuscript
submitted to Biomedical Journals” (New Eng J Med
1997; 336:309).
Più precisamente, le referenze bibliografiche devono essere numerate progressivamente nell’ordine
in cui sono citate nel testo (in numeri arabi tra
parentesi).
I titoli delle riviste devono essere abbreviate secondo lo stile utilizzato nell’Index Medicus (la lista può
essere eventualmente ottenuta al seguente sito
web:
http://www.nlm.nih.gov).
Figure e Tabelle
Per favorire la comprensione e la memorizzazione
del testo è raccomandato l’impiego di figure e
tabelle.
Per illustrazioni tratte da altre pubblicazioni è
necessario che l’Autore fornisca il permesso scritto
di riproduzione. Le figure (disegni, grafici, schemi,
fotografie) devono essere numerate con numeri
arabi secondo l’ordine con cui vengono citate nel
testo ed accompagnate da didascalie redatte su un
foglio separato.
Le fotografie possono essere inviate come stampe,
come diapositive, o come immagini elettroniche
(formato JPEG; EPS, o TIFF).
Ciascuna tabella deve essere redatta su un singolo
foglio, recare una didascalia ed essere numerata
con numeri arabi secondo l’ordine con cui viene
citata nel testo
Articoli standard di riviste
Parkin MD, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl
HP, Ivanov E., et al. Childhood leukaemia in Europe
after Chernobil: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;
73:1006
Libri
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership
skill for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar
Publisher; 1996
Capitolo di un libro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke.
In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:
pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd
ed. New York: Raven Press; 1995, p.465
Come e dove inviare gli articoli
Oltre al dattiloscritto in duplice copia, è necessario
inviare anche il dischetto magnetico (formato PC o
Mac) contenente il file con il testo e le tabelle. Gli
articoli vanno spediti al seguente indirizzo:
Dott. Vincenzo De Sanctis
Società Italiana
di Medicina della Adolescenza
Arcispedale S. Anna
Corso Giovecca 203
44100 Ferrara
Articoli con organizzazioni come autore
The Cardiac Society of Australia and New Zealand.
Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282
48

Organo ufficiale della Società Italiana di Medicina

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