Autorizzazione piano bar

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Autorizzazione piano bar
Mod. PM/18
FAC SIMILE DI DOMANDA RILASCIO AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DI ATTIVITA’ DI PIANO BAR
Marca
da bollo
€ 14,62
AL COMANDO POLIZIA MUNICIPALE
Ufficio Polizia Amministrativa
Piazzale Resistenza 1 – 50018 Scandicci (FI)
Responsabile del procedimento Referenti per la pratica Orario per il pubblico
Bastiani Antonello
Benucci Cristina
dal Lun al Ven 8.30 - 13.00
Tel. 055-75.91.212
Mart. e Giov. 15.00 – 18.00
Il sottoscritto ________________________________, nato a _____________________
il _____________________, in qualità di legale rappresentante della Ditta/società
___________________________________ con sede in _________________________
via/piazza _________________________________, P.IVA ______________________;
Tel.____________________________________
CHIEDE
che nei locali posti in Scandicci, via/piazza __________________________________
di proprietà di __________________________________________________________
Sia consentito l’attività musicale di piano bar composta dai seguenti strumenti
musicali (non superiore al numero di 3):
1.______________________________; 2.____________________________________;
3.______________________________;
nel seguente periodo: dal ______________________ al _________________________.
La proroga dell’attività musicale di piano bar composta dai seguenti strumenti
musicali (non superiore al numero di 3):
1.______________________________; 2.____________________________________;
3.______________________________;
per il periodo: dal ______________________ al _________________________.
Tale attività verrà svolta dalle ore _______________ alle ore __________________ con
il volume della musica tenuto in modo tale da non arrecare disturbo alla quiete pubblica
ed in conformità alla deliberazione del Consiglio Comunale n. 49 del 6 marzo 1995,
esecutiva ai sensi di legge.
A tal fine si allega:
1. Autorizzazione in originale (solo in caso di rinnovo);
2. copia di licenza di somministrazione alimenti e bevande, licenza sanitaria;
3. planimetria dell’ambiente in cui verrà effettuata l’attività di piano bar;
4. versamento di € 48,00 (se superiore a 60gg) o € 24,60 (se inferiore a 60gg) sul
c/c.161505 intestato al Comune di Scandicci - Servizio Tesoreria;
Mod. PM/18
5. Autocertificazione antimafia in data non anteriore a sei mesi (ovvero dichiarazione
sottostante).
Scandicci, ___________________
______________________
firma
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ PER
ANTIMAFIA
Il sottoscritto __________________________________________________________ ,
nato a _________________________________________ il _____________________ e
residente a _________________________________________________ in via/piazza
_____________________________________________,CF______________________,
consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni (art.76 del T.U ,
D.P.R 445/2000)
DICHIARA
− che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di
sospensione previste dall’articolo 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575, riportata
nell’allegato 1 del D.Lgs. dell’8 agosto 1994, n. 490 e successive modifiche ed
integrazioni (L.55/90 e L.203/91);
− che non sono a conoscenza dell’esistenza di tali suddette cause a carico di tutti i miei
conviventi nominativamente elencati:
cognome e nome
luogo di nascita
Data di nascita
1
2
3
4
5
6
______________________
firma
==============================================================
PUO’ ESSERE PRESENTATA:
Personalmente
Inviata o consegnata da altra persona con allegata fotocopia del documento di
identità