Autorizzazione piano bar
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Autorizzazione piano bar
Mod. PM/18 FAC SIMILE DI DOMANDA RILASCIO AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DI ATTIVITA’ DI PIANO BAR Marca da bollo € 14,62 AL COMANDO POLIZIA MUNICIPALE Ufficio Polizia Amministrativa Piazzale Resistenza 1 – 50018 Scandicci (FI) Responsabile del procedimento Referenti per la pratica Orario per il pubblico Bastiani Antonello Benucci Cristina dal Lun al Ven 8.30 - 13.00 Tel. 055-75.91.212 Mart. e Giov. 15.00 – 18.00 Il sottoscritto ________________________________, nato a _____________________ il _____________________, in qualità di legale rappresentante della Ditta/società ___________________________________ con sede in _________________________ via/piazza _________________________________, P.IVA ______________________; Tel.____________________________________ CHIEDE che nei locali posti in Scandicci, via/piazza __________________________________ di proprietà di __________________________________________________________ Sia consentito l’attività musicale di piano bar composta dai seguenti strumenti musicali (non superiore al numero di 3): 1.______________________________; 2.____________________________________; 3.______________________________; nel seguente periodo: dal ______________________ al _________________________. La proroga dell’attività musicale di piano bar composta dai seguenti strumenti musicali (non superiore al numero di 3): 1.______________________________; 2.____________________________________; 3.______________________________; per il periodo: dal ______________________ al _________________________. Tale attività verrà svolta dalle ore _______________ alle ore __________________ con il volume della musica tenuto in modo tale da non arrecare disturbo alla quiete pubblica ed in conformità alla deliberazione del Consiglio Comunale n. 49 del 6 marzo 1995, esecutiva ai sensi di legge. A tal fine si allega: 1. Autorizzazione in originale (solo in caso di rinnovo); 2. copia di licenza di somministrazione alimenti e bevande, licenza sanitaria; 3. planimetria dell’ambiente in cui verrà effettuata l’attività di piano bar; 4. versamento di € 48,00 (se superiore a 60gg) o € 24,60 (se inferiore a 60gg) sul c/c.161505 intestato al Comune di Scandicci - Servizio Tesoreria; Mod. PM/18 5. Autocertificazione antimafia in data non anteriore a sei mesi (ovvero dichiarazione sottostante). Scandicci, ___________________ ______________________ firma DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ PER ANTIMAFIA Il sottoscritto __________________________________________________________ , nato a _________________________________________ il _____________________ e residente a _________________________________________________ in via/piazza _____________________________________________,CF______________________, consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni (art.76 del T.U , D.P.R 445/2000) DICHIARA − che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall’articolo 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575, riportata nell’allegato 1 del D.Lgs. dell’8 agosto 1994, n. 490 e successive modifiche ed integrazioni (L.55/90 e L.203/91); − che non sono a conoscenza dell’esistenza di tali suddette cause a carico di tutti i miei conviventi nominativamente elencati: cognome e nome luogo di nascita Data di nascita 1 2 3 4 5 6 ______________________ firma ============================================================== PUO’ ESSERE PRESENTATA: Personalmente Inviata o consegnata da altra persona con allegata fotocopia del documento di identità