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UNIVERSITÀ DELLA SVIZZERA ITALIANA SCUOLA UNIVERSITARIA PROFESSIONALE DELLA SVIZZERA ITALIANA Master in economia e gestione sanitaria e sociosanitaria Contratti di prestazione per i Servizi di assistenza e cura a domicilio del Cantone Ticino: definizione dei criteri finanziari, quantitativi, qualitativi e di controlling Lavoro di tesi Autore: Gabriele Balestra Relatore: Dr. Luca Stäger Locarno, febbraio 2004 i INDICE pag. Capitolo 1 – Introduzione 1.1. Quadro di riferimento: il cambiamento legislativo in atto nel Cantone Ticino 1.2. Obiettivi del lavoro 1.3. Metodo di lavoro 1.4. Sintesi: la struttura del lavoro 1 1 4 6 7 Capitolo 2 – I Servizi di assistenza e cura a domicilio del Cantone Ticino 2.1. L’assistenza e la cura a domicilio in Ticino: aspetti storico-sociali e legislativi 2.1.1. Le origini storico-sociali dei SACD 2.1.2. La legislazione cantonale sull’assistenza e la cura a domicilio 2.2. Funzionamento e organizzazione dei SACD 2.2.1. I Comprensori SACD 2.2.2. Scopi e obiettivi 2.2.3. Attività e prestazioni 2.2.3.1. Servizio di cura e assistenza 2.2.3.2. Servizio di consulenza “genitori e bambino” 2.2.4. Aspetti organizzativi dei SACD 2.3. Il finanziamento dei SACD 2.3.1. La fatturazione delle prestazioni all’utenza 2.3.2. Il finanziamento da parte degli Enti Pubblici 2.4. Sintesi: scopo, prestazioni e finanziamento dei SACD 8 8 8 9 11 11 12 13 13 14 15 16 16 18 19 Capitolo 3 – Definizione dei “prezzi” delle prestazioni 3.1. La scelta del metodo di calcolo 3.1.1. Il metodo dei costi storici 3.1.2. Il metodo dei costi standard 3.1.3. La stima econometrica di una funzione frontiera di costo 3.1.4. Il modello scelto 3.2. Quali prestazioni prendere in considerazione 3.2.1. I requisiti teorici di una prestazione 3.2.2. La definizione delle prestazioni 3.3. Analisi e definizione dei costi standard 3.3.1. Il costo standard orario del personale operativo: infermiere, aiuto familiari, ausiliarie 3.3.1.1. Il costo orario di base 3.3.1.2. Il costo del materiale sanitario per ora di prestazione erogata 3.3.1.3. Le spese di trasferta per ora di prestazione erogata 3.3.1.4. Il costo standard orario del personale operativo 3.3.2. I costi indiretti e di “overhead” 3.3.3. I costi della consulenza materno-pediatrica 3.3.4. Riassunto dei costi standard per categoria di prestazione 3.4. Analisi e definizione dei ricavi standard 3.5. Sintesi: il modello di calcolo del Budget Globale 20 20 20 21 21 22 23 23 25 27 27 27 33 33 35 35 38 38 40 42 ii Capitolo 4 – Definizione quantitativa delle prestazioni da erogare 44 4.1. La situazione attuale: alcuni dati statistici di confronto 44 4.2. I possibili fattori socio-demografici che influenzano il fabbisogno di prestazioni 45 4.2.1. La struttura della popolazione per classe d’età 46 4.2.2. Numero delle persone degenti in case per anziani 46 4.2.3. Numero di ospedalizzazioni 47 4.2.4. Numero di medici 48 4.2.5. Tipologia delle economie domestiche 49 4.3. Definizione del quantitativo ideale di prestazioni 49 4.3.1. Cure medico-terapeutiche e cure di base 49 4.3.2. Prima visita e procedura di valutazione 52 4.3.3. Prestazioni di Aiuto Domestico 54 4.3.4. Prestazioni di consulenza materno-pediatrica 60 4.4. La verifica dei parametri, tramite il modello del “Balance of Care” 63 4.5. Sintesi: schema di calcolo del quantitativo di prestazioni da erogare 65 Capitolo 5 – Gestione della qualità 5.1. Elementi teorici sulla misurazione e il controllo di qualità 5.2. Il manuale e il programma Qualità dell’Associazione Svizzera dei Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio 5.3. Come elaborare e definire degli indicatori di outcome: il modello sviluppato dall’Università del Michigan 5.4. Sintesi: identificazione dei criteri di controllo della qualità nei SACD 67 67 69 Capitolo 6 – Il Controlling dei contratti di prestazione 6.1. Controlling interno e controlling esterno 6.2. Il modello di controlling previsto dal contratto di prestazione pilota 6.3. Proposta per il controlling quantitativo dei SACD 6.4. Sintesi: elementi di controlling del contratto di prestazione 76 76 76 79 81 Capitolo 7 – Conclusioni 7.1. Gli aspetti critici del modello e le questioni “aperte” 7.2. I presupposti e le implicazioni di carattere politico-culturale 82 82 83 Bibliografia 87 Allegati: A. Piano Contabile dei Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino B. Ripartizione del tempo di lavoro dei collaboratori SACD – Anno 2002 C. Numero di chilometri percorsi (con pagamento indennità) nel 2002 D. Ricavi medi orari 2002 E. Struttura delle economie domestiche, per distretto SACD, nell’anno 2000 F. Programma qualità dell’Associazione svizzera dei servizi di assistenza e cura a domicilio G. Tabella riassuntiva degli indicatori individuati dall’Università del Michigan H. Contratti di prestazione pilota 2003 – Disposizioni inerenti il controlling 71 73 iii Indice delle Tabelle pag. Tabella 1 – I Comprensori SACD del Cantone Ticino Tabella 2 – Tariffario cantonale dei SACD per prestazioni fatturate direttamente all’utente Tabella 3 – Prestazioni e relative modalità di contrattualizzazione Tabella 4 – Costo annuo medio per categoria professionale Tabella 5 – Relazione tra tempo di trasferta e densità demografica Tabella 6 – Ripartizione del tempo di lavoro Tabella 7 – Costo orario base del personale operativo Tabella 8 – Relazione tra chilometri percorsi e densità demografica Tabella 9 – Chilometri di trasferta indennizzabili per ora di prestazione erogata Tabella 10 – Il costo standard orario del personale operativo Tabella 11 – I costi indiretti e di “overhead” calcolati per il SACD del Locarnese Tabella 12 – I costi indiretti e di “overhead” per ora di prestazione erogata Tabella 13 – Costo per unità a tempo pieno di consulente materno-pediatrica Tabella 14 – I costi standard per categoria di prestazione Tabella 15 – Indicatori di confronto tra i SACD: casi seguiti e prestazioni erogate Tabella 16 – Struttura demografica dei SACD, per classe d’età, nel 2000 Tabella 17 – Persone degenti in case per anziani, per classe d’età, al 31.12.2000 Tabella 18 – Numero di anziani residenti al proprio domicilio, nel 2000 Tabella 19 – Dimissioni da istituti ospedalieri nel 2000, per classi d’età Tabella 20 – Densità di medici per SACD, nel 2000 Tabella 21 – Struttura delle economie domestiche, il cui capo famiglia ha 65 anni o più, nel 2000 Tabella 22 – Prestazioni LAMal erogate dai SACD nel 2002 Tabella 23 – Ore di prestazioni LAMal a domicilio, per classi d’età, erogate in Svizzera nel 2001 Tabella 24 – Ore di prestazioni LAMal a domicilio, in base ai parametri svizzeri 2001 Tabella 25 – Prestazione “prima visita e procedura di valutazione” in relazione al numero di casi e alle altre prestazioni LAMal Tabella 26 – Prestazioni di “aiuto domestico” erogate dai SACD nel 2002 Tabella 27 – Ripartizione in base al reddito dell’utenza dei SACD, nel 2002 Tabella 28 – Ore e casi “aiuto domestico”, per classi d’età, in Svizzera nel 2001 Tabella 29 – Ore e casi “aiuto domestico”, in base ai parametri svizzeri 2001 Tabella 30 – Ripartizione per figura professionale delle prestazioni di aiuto domestico, erogate dai SACD nel 2002 Tabella 31 – Unità d’infermiere consulenti materno-pediatriche (ICMP) per 100 nati vivi 12 17 27 28 31 32 32 34 34 35 36 37 38 39 45 46 46 47 48 48 49 50 51 51 53 54 56 57 57 60 61 iv Tabella 32 – Indicatori quantitativi sull’attività svolta dalle ICMP Tabella 33 – Densità di pediatri, per comprensorio SACD Tabella 34 – Calcolo del fabbisogno di ICMP per comprensorio SACD Tabella 35 – Popolazione ultrasessantacinquenne da prendere a carico secondo il BoC, per comprensorio SACD, nel 2000 Tabella 36 – Copertura dell’utenza da seguire secondo il modello BoC, per comprensorio SACD, nel 2000 Tabella 37 – Numero utenti, in base ai parametri svizzeri, e ospiti in casa anziani 61 62 62 64 65 Indice degli Schemi pag. Schema 1 – Struttura del lavoro Schema 2 – Le fonti di finanziamento dei SACD Schema 3 – Modello di calcolo del prezzo delle prestazioni Schema 4 – Attività, processi e prestazioni nei SACD Schema 5 – Modello di calcolo del Budget Globale dei SACD Schema 6 – Modello di calcolo del quantitativo di prestazioni da erogare Schema 7 – Modello di reporting delle prestazioni fatturate Schema 8 – Il reporting del contratto di prestazione dei SACD 7 19 22 23 43 66 80 81 64 1 Capitolo 1 – Introduzione 1.1. Quadro di riferimento: il cambiamento legislativo in atto nel Cantone Ticino Il Cantone Ticino sta concretizzando in questi anni un importante cambiamento politico-culturale nella gestione dei servizi socio-sanitari, adottando i postulati del New Public Management (NPM), ed in particolare introducendo il sistema dei contratti di prestazione. Il modello tradizionale di finanziamento prevede la copertura dei disavanzi d’esercizio: tale approccio è incentrato sull’input, vale a dire sul controllo dettagliato e meticoloso di ogni singola risorsa attivata, che deve ottenere la preventiva autorizzazione da parte dell’ente finanziatore; questi ne verifica poi a consuntivo il costo effettivo e, tenuto conto delle entrate registrate in contabilità, emana una decisione amministrativa unilaterale di sussidiamento. Questo modello presenta a nostro avviso cinque principali svantaggi, che di seguito elenchiamo. • Mancanza di incentivi per gestire in modo razionale ed efficiente le risorse: eventuali risparmi su singole voci di spesa comportano un’equivalente riduzione del sussidio, mentre sorpassi in altre voci contabili (anche se più che compensati da minori altri costi) non automaticamente vengono riconosciuti.1 • Deresponsabilizzazione dell’ente erogatore: la responsabilità dei dirigenti si incentra sulla corretta attivazione delle risorse (rispettando scrupolosamente le direttive formulate dall’ente finanziatore) e meno sulle prestazioni erogate; i dirigenti degli enti si ritengono maggiormente responsabili per un sorpasso non preventivato ad una singola voce di spesa, che non per il grado di “produttività” del proprio personale (rapporto tra tempo produttivo e improduttivo); eventuali lacune quantitative o 1 Emblematiche sono al proposito le motivazioni addotte nelle sentenze sui ricorsi relativi alle decisioni di sussidiamento (nei casi in cui si contestava il fatto di non aver riconosciuto costi supplementari per singole voci contabili, malgrado queste abbiano comportato nel complesso delle minori uscite) secondo cui “affinché una decisione sia arbitraria non basta che una diversa soluzione sia sostenibile o addirittura migliore; è invece necessario che la soluzione adottata sia insostenibile in quanto contraddice manifestamente la situazione di fatto, viola una norma o un principio giuridico chiaro o, infine, è in contrasto palese con il senso di giustizia ed equità” (Sentenza Consiglio di Stato no. 471sm10 del 30.1.2002, pagg. 5-6); in altri termini, chi decide di riorganizzare le risorse in modo più razionale, conseguendo delle economie, rischia di non vedersi riconosciuto completamente il disavanzo! 2 qualitative vengono giustificate con l’insufficienza di risorse messe a disposizione dall’ente finanziatore, senza mettere in discussione la razionalità del loro impiego. • Effetto “inflazionistico” nell’evoluzione dei costi dei servizi: per poter disporre di un sufficiente margine di sicurezza, gli enti erogatori abbondano generalmente nei preventivi; vi è inoltre una tendenza ad utilizzare fino all’ultimo centesimo le varie voci contabili, per non ritrovarsi con una decurtazione delle stesse negli anni seguenti; è noto al proposito il fenomeno di effettuare acquisti e spese poco razionali alla fine dell’esercizio contabile. • Costi di transazione elevati: la procedura di riconoscimento del disavanzo è molto complessa e richiede molte risorse da parte dell’ente finanziatore, per verificare ogni singola voce di spesa; anche la richiesta di eventuali sorpassi su singole poste contabili comporta di regola lunghe discussioni e complesse procedure burocratiche. • Mancanza di trasparenza: l’ente finanziatore non ha una visione chiara del costo di ogni prestazione erogata; non vi è quindi un riscontro diretto tra il finanziamento accordato e il ristorno ottenuto, sotto forma di prestazioni erogate ai propri cittadini. Verso la fine degli anni novanta i politici hanno preso coscienza di queste lacune e, considerata anche la crescente ristrettezza delle finanze pubbliche, hanno deciso di modificare il modello di finanziamento. Nell’ambito della discussione e approvazione del Preventivo 2000 del Cantone, il Gran Consiglio approvava il 16.12.1999 un Decreto legislativo, che prevede quanto segue: “il finanziamento da parte del Cantone di prestazioni fornite da enti, istituti, associazioni, fondazioni e aziende autonome dall’Amministrazione cantonale – finora assicurato attraverso la copertura del fabbisogno d’esercizio o attraverso contributi stabiliti con un’aliquota minima e massima – verrà garantito in futuro tramite un contributo globale, calcolato annualmente sulla base dei mandati di prestazione e della relativa attività, tramite un contributo fisso”2. Questa misura legislativa è stata presa con lo scopo di arginare la crescita delle spese. Tuttavia la Commissione della Gestione e delle Finanze del Gran Consiglio, nel suo rapporto sul Decreto in oggetto, indicava pure altri tre obiettivi da perseguire: 2 Repubblica e Cantone del Ticino, “Decreto legislativo concernente la modifica del sistema di sussidiamento a enti, istituti, associazioni, fondazioni e aziende autonome del 16 dicembre 1999”, art. 1. 3 - migliore razionalizzazione; - maggiori margini di manovra, ma anche maggiore responsabilizzazione degli enti sussidiati; - miglioramento delle prestazioni agli utenti. Il citato Decreto Legislativo è poi sfociato nella Legge sull’introduzione dei nuovi sistemi di sussidiamento a enti, istituti, associazioni, fondazioni e aziende autonome nei settori di competenza del Dipartimento della Sanità e della Socialità, approvata dal Gran Consiglio in data 5.6.2001. Il Messaggio che accompagna questa nuova base legale formalizza anzitutto una precisazione terminologica, distinguendo il “mandato di prestazione” dal “contratto di prestazione”. Il primo si limita a definire la missione (il compito) che si intende riconoscere ad un ente o a un’associazione; esso è un atto giuridico unilaterale (decisione dello Stato rispetto a un ente autonomo). Il secondo è invece uno strumento di finanziamento di un ente sussidiato che svolge una determinata attività sostenuta dall’ente sussidiante; giuridicamente si tratta di un atto bilaterale (contratto di diritto amministrativo); il contratto di prestazione implica la precisazione in termini qualitativi e quantitativi delle prestazioni da fornire, l’accordo sulla loro remunerazione e le condizioni da rispettare, verificate tramite appositi strumenti di monitoraggio e di controllo. Il contratto di prestazione è definito come “uno strumento di gestione finanziaria tramite il quale si intende promuovere la razionalizzazione degli enti sussidiati”3. Gli obiettivi principali che si intendono perseguire con il contratto di prestazione sono da un lato il miglioramento della qualità delle prestazioni e dall’altro il contenimento dei relativi costi. La leva per raggiungere questi obiettivi è costituita dal rafforzamento dell’autonomia degli enti sussidiati, tramite nuove modalità di controllo e l’attribuzione di maggiori responsabilità. Per principio, con il contratto di prestazione, il finanziamento non è più basato sul controllo diretto delle risorse utilizzate, ma sul controllo delle prestazioni, sia a livello qualitativo, sia a livello quantitativo. Inoltre il finanziamento stabilito nel contratto è di regola fisso; esso non viene modificato a 3 Repubblica e Cantone del Ticino, “Messaggio del Consiglio di Stato no. 5029 dell’11 luglio 2000”, pag. 3. 4 consuntivo. Eventuali utili o perdite sono assunti dall’ente sussidiato. Sussiste pertanto un incentivo al contenimento dei costi, in modo da ottenere un equilibrio finanziario a medio termine. Interessante è la norma transitoria della nuova Legge che, in attesa dell’entrata in vigore dei contratti di prestazione, stabilisce dei criteri per limitare i sussidi secondo le disposizioni legali previgenti. Tali criteri, che per estensione andranno considerati nella definizione dei contratti di prestazione, sono i seguenti: tasso di rincaro, volume delle prestazioni, qualità delle prestazioni, obblighi contrattuali, accordi tariffali e scadenza delle misure di risparmio. La stessa norma transitoria prevede pure la possibilità di sperimentare il nuovo sistema di finanziamento con degli enti pilota volontari. A questo proposito l’ALVAD (Associazione Locarnese e Valmaggese di Assistenza e cura a Domicilio) si è messa disponibile ed è stata designata quale ente pilota per i Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio (SACD). Considerata la notevole pressione politica al cambiamento (numerosi sono stati gli atti parlamentari in questo senso), il Consiglio di Stato ha dato avvio immediatamente al progetto di introduzione dei contratti di prestazione, costituendo un apposito ufficio di progetto. I primi contratti pilota sono stati sottoscritti per l’esercizio contabile 2003. L’obiettivo strategico del Consiglio di Stato è quello di introdurre il contratto di prestazione in modo generalizzato, a tutti gli enti socio-sanitari, nell’anno 2006. 1.2. Obiettivi del lavoro In vista della generalizzazione dei contratti di prestazione per i SACD, occorrerà affinare e precisare il contratto pilota attualmente in corso di sperimentazione con l’ALVAD. In un precedente lavoro4 avevamo messo in evidenza i principali aspetti critici di tale contratto sperimentale. Non è nostra intenzione occuparci delle questioni giuridiche, legali e formali, che troveranno sicuramente miglior soluzione in altra sede. Approfondiremo per contro gli aspetti finanziari, quantitativi, qualitativi e di controlling, che costituiscono indubbiamente l’aspetto più delicato nelle trattative tra le 4 Balestra, G. e Cattori, C. (2003) “Il contratto di prestazione nel settore dell’assistenza e cura a domicilio – Progetto di gestione del cambiamento”, lavoro di gruppo nell’ambito del MEGS 5 parti contraenti. E’ infatti su questi elementi che si gioca l’ammontare del Budget Globale. Per quanto concerne gli aspetti qualitativi il contratto pilota rimanda alle direttive dell’Associazione Svizzera dei Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio (ASSASD), che sono ancora in fase di elaborazione. Occorrerà analizzarle e valutare in che modo possono essere applicate e adattate alle esigenze dei contratti di prestazione. Cercheremo pure di individuare degli indicatori qualitativi, coscienti che si tratta di un aspetto molto delicato; vi è infatti il rischio di elaborare degli indicatori poco significativi che, se ritenuti validi, potrebbero dare una visione distorta del livello di qualità raggiunto; ad esempio quelli attualmente previsti dal contratto pilota hanno una prevalenza di carattere quantitativo e statistico, che non consente di trarre conclusioni sulla qualità delle prestazioni erogate. Il Budget Globale 2003 dell’ALVAD è stato calcolato a partire dai costi orari medi 2001 per ora di prestazione erogata (relativi ai 6 SACD attivi sul territorio cantonale), attualizzati tenendo in considerazione il carovita, la riduzione del tempo di lavoro (da 42 a 40 ore settimanali) e l’adeguamento salariale, a seguito dell’entrata in vigore dei nuovi contratti collettivi di lavoro. E’ evidente che l’approccio tramite valori storici medi è molto empirico e superficiale, risultando arbitrario. Si tratterà quindi di definire nel modo più oggettivo possibile il “giusto prezzo” per le prestazioni erogate. La quantità di prestazioni da erogare è stata stabilita sulla base dei dati storici dell’ALVAD. Confrontando i dati statistici dei 6 SACD cantonali si riscontrano tuttavia, come vedremo, importanti divergenze nella casistica (numero di casi seguiti per abitante) e nella quantità e tipologia di prestazioni erogate (numero di ore d’intervento per caso). Questo fa presupporre una diversa interpretazione tra i Servizi nell’applicazione dei criteri di presa a carico dell’utenza. Il contratto di prestazione dovrà definire dei parametri oggettivi, che consentano di quantificare in modo uniforme le prestazioni da erogare sul territorio cantonale. In merito agli aspetti finanziari e quantitativi vale la pena evidenziare come un requisito fondamentale e imprescindibile dei contratti di prestazione riguarda il rispetto di tutti i principi costituzionali di diritto amministrativo, ed in particolare quello della parità di trattamento: due associazioni simili devono avere gli stessi criteri di calcolo; eventuali 6 differenze devono essere giustificate e dimostrate. Da qui l’importanza fondamentale di definire dei parametri chiari e oggettivi, che riducano al minimo l’arbitrarietà. Il controlling da parte dell’ente finanziatore costituisce un tassello molto importante del nuovo sistema di finanziamento. Le disposizioni stabilite dal contratto pilota prevedono ancora la verifica delle risorse utilizzate (presentazione della lista del personale e dei conti secondo le disposizioni della circolare “Presentazione del consuntivo 2002”, che si basa sul vecchio sistema di sussidiamento), risultando in chiaro contrasto con le teorie del NPM. Dovremo quindi definire delle nuove modalità di controlling, incentrate sull’output (verifica delle ore effettivamente erogate; indicatori qualitativi; …). Scopo del presente lavoro è dunque quello di definire i criteri finanziari, quantitativi, qualitativi e di controlling, che dovranno regolare il contratto di prestazione nel settore dell’assistenza e cura a domicilio. Non abbiamo evidentemente la pretesa di formulare una soluzione definitiva e univoca. L’obiettivo è piuttosto quello di elaborare uno schema di ragionamento per la definizione di tali parametri, mettendo in evidenza i punti critici, che possono avere una componente di soggettività. Questi andranno ulteriormente discussi e dibattuti tra le parti coinvolte dal nuovo modello di finanziamento, in modo da trovare un accordo sulla loro valenza. Il modello generale che elaboreremo vuole quindi essere una base concreta di discussione e di trattativa, in vista della generalizzazione del nuovo sistema di finanziamento a tutti i SACD. 1.3. Metodo di lavoro Per poter definire i criteri di calcolo del Budget Globale occorre anzitutto conoscere bene la realtà dei SACD nel Cantone Ticino. Ne esamineremo l’origine storico-sociale, le basi legali, il funzionamento operativo (struttura e organizzazione), le prestazioni erogate e le modalità di finanziamento. Con un approccio analitico procederemo a definire il prezzo delle prestazioni. Adotteremo una procedura analoga anche per determinare la quantità di prestazioni da erogare, esaminando diversi aspetti: dati statistici dei SACD (per verificare se vi sono dei fattori che possano giustificare eventuali differenze); situazione socio-demografica dei comprensori SACD; confronti con la realtà e gli indicatori nazionali; verifica tramite il modello del “Balance of Care”, adottato dalla pianificazione cantonale. 7 Affronteremo quindi la problematica della gestione della qualità e dei relativi indicatori, per poi definire le modalità di controlling. Alla fine di ogni capitolo presenteremo in modo riassuntivo i risultati ottenuti, che rappresentano in sostanza i tasselli del modello per la definizione del contratto di prestazione. L’approccio teorico è volutamente ridotto all’essenziale, per dare ampio spazio all’analisi dettagliata. Questo con l’intento di fondare su solide basi (oggettive e trasparenti) il modello di calcolo. I concetti teorici, in particolare le peculiarità del NPM, sono comunque integrati e costituiscono il fondamento dell’analisi che andremo sviluppando. 1.4. Sintesi: la struttura del lavoro Presentiamo in modo schematico la struttura del lavoro. Schema 1 – Struttura del lavoro La realtà dei SACD nel Cantone Ticino (Capitolo 2) Quantità di prestazioni (capitolo 4) Prezzo delle prestazioni (capitolo 3) Modalità di Controlling (capitolo 6) Fonte: elaborazione dell’autore Budget Globale Requisiti qualitativi Controlling Contratto di prestazione Gestione della Qualità (capitolo 5) 8 Capitolo 2 – I Servizi di assistenza e cura a domicilio del Cantone Ticino 2.1. L’assistenza e la cura a domicilio in Ticino: aspetti storico-sociali e legislativi 2.1.1. Le origini storico-sociali dei SACD Fino alla fine degli anni sessanta del secolo scorso, salvo qualche lodevole e puntuale eccezione (legata ad associazioni religiose e caritative o a iniziative sporadiche in alcuni centri urbani), la tematica dell’aiuto domiciliare era praticamente sconosciuta. L’organizzazione della società fino a quegli anni non necessitava di tali servizi, poiché la solidarietà all’interno delle famiglie, e quella delle comunità locali, assicurava aiuto e assistenza alle persone bisognose. Le radicali trasformazioni della società (sempre meno famiglie plurigenerazionali riunite sotto lo stesso tetto o nel medesimo villaggio, forte mobilità delle persone, integrazione della donna nel mercato del lavoro, …), l’immigrazione di famiglie provenienti dall’estero e, in alcune aree del Cantone, di persone pensionate provenienti d’oltralpe, hanno accentuato la probabilità di trovarsi confrontati a persone sole, bisognose di assistenza e cura (a seguito di vecchiaia, malattia, invalidità, …). Di fronte a queste nuove importanti esigenze della società, a partire dai primi anni settanta, si sono sviluppati in Ticino i servizi di aiuto domiciliare. Questi erano organizzati sotto la forma di Consorzi comunali (Sottoceneri, Bellinzonese, Locarnese), di Associazioni di Comuni (Associazione della Valle Maggia, Regione Tre Valli) o di Servizi privati (Aiuto Domiciliare di Minusio). Da notare che nei primi anni non tutti i Comuni (specialmente quelli periferici) avevano aderito a questi enti; solo nella seconda metà degli anni ottanta si procedette al completamento del servizio di aiuto domiciliare su tutto il territorio cantonale, facendo aderire tutti i Comuni ai Consorzi o alle Associazioni esistenti. Il continuo e significativo aumento delle richieste fatto registrare nei primi anni novanta (tra il 1991 e il 1996 il numero dei casi è aumentato del 23,73% a fronte di una crescita demografica del 4,08%), ha imposto ai servizi un potenziamento dei propri effettivi di personale ed ha indotto il Cantone ad organizzare un’apposita formazione per Aiuto Familiari (denominati pure operatori socio-assistenziali). 9 Per motivi di coordinamento i servizi di aiuto domiciliare hanno costituito anche una propria Associazione mantello (ATAD – Associazione Ticinese Aiuto Domiciliare), in cui si discutevano vari aspetti tecnico-finanziari e si portavano avanti le trattative d’ordine sindacale e nell’ambito delle convenzioni con le Casse Malati. L’attività principale dei servizi di aiuto domiciliare, pur rimanendo orientata verso gli anziani, si trovava a far fronte anche ad altre richieste: famiglie in difficoltà temporanea per malattia o impedimento di un genitore; accompagnamento alla morte al proprio domicilio; casi psico-sociali. Oltre all’invecchiamento della popolazione, l’aumento della casistica è pure dovuto alla tendenza degli ospedali a ridurre i periodi di degenza per i pazienti cronici. L’incremento dell’attività si è tradotto in un importante aumento dei costi, inducendo le prime riflessioni per una gestione razionale dei servizi. Nel 1996 l’allora Dipartimento delle Opere Sociali ha proceduto ad un’analisi di dettaglio delle singole prestazioni infermieristiche, calcolando i tempi medi, in analogia a studi già effettuati nelle case per anziani e negli ospedali. Su iniziativa dell’ATAD, i Servizi hanno introdotto dal gennaio 1997 un nuovo sistema informatico, che permette di registrare in modo esatto i tempi e le prestazioni di ogni singolo collaboratore; questa informatizzazione, oltre a snellire il lavoro amministrativo (fatturazione, contabilità, conteggio salari, …), può divenire un importante strumento di gestione del personale, in quanto permette di valutare meglio i tempi di impiego nell’ambito della pianificazione settimanale e di individuare eventuali lacune di ordine gestionale o organizzativo. Con l’entrata in vigore, il 1.1.2000, della Legge cantonale sull’assistenza e cura a domicilio (di cui diremo in seguito), il territorio cantonale è stato suddiviso in sei comprensori SACD, ognuno dei quali è gestito da un’Associazione di diritto privato, che assicura l’erogazione delle prestazioni di assistenza e cura a domicilio. Queste Associazioni sono quindi di fatto subentrate ai precedenti enti; quale organizzazione mantello è nata la Conferenza Cantonale dei Presidenti dei SACD che, a differenza della disciolta ATAD, ha unicamente una funzione consultiva e di coordinamento. 2.1.2. La legislazione cantonale sull’assistenza e la cura a domicilio Nel 1991 venne lanciata l’iniziativa popolare generica e legislativa “per il promovimento delle cure extraospedaliere e dei servizi a domicilio” (nota come 10 iniziativa Spitex), che riuscì, con la raccolta di 11'068 firme. Essa chiedeva sostanzialmente al Gran Consiglio di elaborare una nuova Legge, che prevedesse quanto segue: - potenziamento quantitativo e qualitativo dei servizi di assistenza e cura a domicilio su tutto il territorio, allargandone i settori d’intervento in modo da rispondere ai bisogni di tutte le fasce di età della popolazione; - riforma strutturale degli esistenti servizi, tramite un loro decentramento, in modo da considerare le specificità del territorio; dal profilo quantitativo si ipotizzavano dei comprensori di circa 15'000 abitanti, dove sono attive équipe composte da più figure professionali, a stretto contatto con le strutture socio-sanitarie, che usufruiscono di tutte le risorse locali - pubbliche e private - disponibili; - introduzione di misure che favoriscano e promuovano il coinvolgimento dei familiari, di vicini e di enti di volontariato; - integrazione dei compiti di intento territoriale, fino ad allora previsti da altre Leggi (si pensi ai Consorzi profilattico-materno-pediatrici). Qualche anno prima, nel 1988, il gruppo del Partito Popolare Democratico presentò un’iniziativa parlamentare generica (iniziativa Donadini), che mirava tra l’altro a rivedere la ripartizione tra Cantone e Comuni degli oneri per ospedali, case anziani, aiuto domiciliare e centri diurni. L’iter legislativo che fece seguito a queste due iniziative fu lungo, complesso e laborioso. Finalmente il 16 dicembre 1997 il Gran Consiglio approvava all’unanimità la Legge sull’assistenza e cura a domicilio (LACD). Presentiamo di seguito le principali caratteristiche di questa base legale. Obiettivo della LACD è quello di permettere ad ogni persona domiciliata o dimorante nel Cantone di ricevere cure e assistenza a domicilio, coordinando le risorse disponibili sul territorio. Da evidenziare il carattere di sussidiarietà dell’intervento rispetto alle risorse personali e familiari dell’utente. Per assistenza e cura a domicilio si intendono le prestazioni temporanee o durature, preventive o riabilitative, eseguite presso l’abitazione dell’utente e finalizzate a mantenervelo. In particolare esse comprendono: le cure medico-terapeutiche; le cure di base; gli aiuti di economia domestica; la consulenza igienica, sanitaria e sociale; 11 l’informazione e l’attivazione di risorse disponibili sul territorio; l’educazione e la prevenzione sanitaria. La LACD prevede pure delle prestazioni di supporto che, pur non essendo eseguite direttamente presso l’abitazione dell’utente, ne favoriscono la permanenza a domicilio (servizio pasti, trasporti, centri diurni, …). Vi è infine la possibilità di riconoscere all’utente degli aiuti finanziari diretti, destinati all’organizzazione di soluzioni individuali di sostegno o d’abitazione. Al Cantone compete (peraltro in collaborazione con i Comuni) la pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio e la conseguente definizione dei Comprensori SACD; per ognuno di questi comprensori l’autorità cantonale riconosce un solo Ente, che deve assumersi il servizio per l’intera zona; il Cantone si occupa inoltre di finanziare gli enti d’appoggio (che forniscono le prestazioni di supporto) e di erogare gli aiuti diretti. I Comuni garantiscono all’interno del proprio comprensorio l’erogazione delle prestazioni, secondo una delle seguenti forme istituzionali: Associazione ai sensi dell’art. 60 e seguenti del Codice Civile Svizzero (soluzione attualmente adottata da tutti i SACD); Convenzione con un Comune che gestisce direttamente il Servizio; Consorzio di Comuni. La Legge prevede a più riprese la possibilità per il SACD di delegare a terzi (altri operatori sanitari, enti o associazioni) l’esecuzione di determinate prestazioni (principio dell’”outsourcing”). Gli aspetti relativi all’organizzazione dei servizi e al loro finanziamento verranno ripresi più avanti. 2.2. Funzionamento e organizzazione dei SACD 2.2.1. I Comprensori SACD Presentiamo in modo riassuntivo nella tabella a pagina seguente l’attuale composizione dei Comprensori SACD5. Tutti gli enti SACD hanno, come detto, la forma istituzionale dell’Associazione, i cui soci sono costituiti dai rispettivi Comuni e dagli Enti di appoggio e volontariato attivi sul territorio. 5 Vedi Decreto Esecutivo del Consiglio di Stato del Cantone Ticino, concernente la definizione dei comprensori di attività dei Servizi di assistenza e cura a domicilio, del 17.11.1999. 12 Tabella 1 – I Comprensori SACD del Cantone Ticino Comprensorio SACD Nome ente erogatore No. di Comuni* ALVAD - Associazione Locarnese e Locarnese Valmaggese di Assistenza e cura a Domicilio** ABAD - Associazione Bellinzonese per Bellinzonese l'Assistenza e cura a Domicilio Servizio d'assistenza e cura a domicilio della Tre Valli Regione Tre Valli MAGGIO - Associazione per l'assistenza e la Malcantone e Vedeggio cura a domicilio del comprensorio Malcantone Vedeggio SCuDo - Servizio Cure a Domicilio del Luganese Luganese Mendrisiotto Associazione per l'assistenza e la cura a domicilio del Mendrisiotto e Basso Ceresio TOTALI Popolazione finanziaria 2002 61 63'218 18 44'670 44 26'795 38 33'870 43 92'888 32 50'439 236 311'880 *stato al 31.12.2003 ** Il Servizio in Vallemaggia è erogato direttamente e autonomamente dall'AVAD (Associazione Valmaggese casa anziani e aiuto domiciliare), per il tramite di un contratto di prestazione concluso con l'ALVAD. Fonte: Decreto Esecutivo del 17.11.19995; Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003 2.2.2. Scopi e obiettivi Conformemente alla LACD, i SACD hanno lo scopo di favorire e permettere la permanenza a domicilio delle persone confrontate a malattia, infortunio, disabilità, maternità, vecchiaia o difficoltà socio-familiari, offrendo le necessarie prestazioni individualizzate. Gli obiettivi perseguiti sono: • offrire alle persone con difficoltà di spostamento la possibilità di essere curate e di ricevere il trattamento prescritto a domicilio; • contribuire a promuovere e mantenere lo stato di salute della popolazione, in particolare mediante misure di prevenzione; • dare un aiuto pratico temporaneo a famiglie, persone anziane o persone handicappate nella conduzione dell’economia domestica; • assicurare la continuità delle cure e rendere così possibile il ritorno a casa dopo l’ospedalizzazione; • diminuire la frequenza o la durata dei ricoveri in strutture stazionarie; • aiutare le persone malate e handicappate a vivere nel migliore dei modi la loro malattia; 13 • assicurare un’assistenza accettabile alla persona malata e inguaribile; apportare aiuto e sostegno alle persone che le sono vicine. Le Associazioni sono aconfessionali e apartitiche. Non perseguono fini di lucro. Sono riconosciute quali enti di pubblica utilità ai fini fiscali. 2.2.3. Attività e prestazioni 2.2.3.1. Servizio di cura e assistenza Nell’ambito del servizio di cura e assistenza, i SACD offrono le seguenti prestazioni: • Cure di base: sono quelle che assicurano le funzioni vitali e che danno luogo ad un insieme di attività che permettono la continuità della vita. Esse comprendono: - igiene personale: bagno, doccia, toilette; - aiuto nel vestirsi e svestirsi; - aiuto per alzarsi dal letto e coricarsi; - esecuzione di piccole medicazioni. • Cure medico-terapeutiche: sono le prestazioni tecniche sanitarie, erogate da personale infermieristico, che vengono applicate in vista di guarire una malattia o limitarne i danni. Esse comprendono in particolare: - respirazione (inalazioni, somministrazione di ossigeno, aspirazione di secrezioni, …); - alimentazione guidata e tramite sonda, idratazione, insegnamento e verifica delle diete; - eliminazione (evacuazione, clisteri, lavaggi, posa di sonde e cateteri, …); - mobilizzazione; - cure terapeutiche (iniezioni intramuscolari, sottocutanee ed endovenose; controllo della glicemia; infusioni; trasfusioni; prelievi; preparazione e somministrazione di medicamenti; …); - cure specialistiche (ad esempio nell’ambito oncologico); - medicazioni (di ferite, ulcerazioni, stoma, …) e gestione di materiale sanitario; - attività infermieristiche per indagini diagnostiche (controllo dei parametri vitali: pressione, polso, …); - interventi infermieristici di valutazione, coordinamento e prevenzione; - pedicure e manicure in casi particolari (ad esempio per pazienti con diabete); - supervisione ed istruzione dell’utente e dei familiari per cure particolari. 14 • Aiuto nella conduzione dell’economia domestica: - pulizie e riassetto quotidiano dell’abitazione; - bucato e stiro; - acquisti correnti; - preparazione dei pasti. • Accompagnamento e sostegno: - aiuto nell’organizzazione della vita quotidiana; - incoraggiamento ai contatti sociali; - aiuto nel disbrigo delle pratiche amministrative di un’economia domestica. • Intervento in famiglia: aiuto temporaneo nella conduzione dell’economia domestica e nella gestione dei figli, laddove la madre (o chi si occupa della casa) è assente per parto, infortunio o malattia, nonché impedita per altri motivi a svolgere il suo ruolo. • Consulenza igienica, sanitaria e sociale. • Informazione e attivazione delle risorse disponibili sul territorio. • Educazione e prevenzione sanitaria. Non rientrano per contro nei compiti dei SACD i grossi lavori di pulizia e/o di economia domestica (“pulizie primaverili”, traslochi, “grosse spese”, …), la gestione finanziaria degli utenti e il trasporto di persone. I SACD inoltre non si sostituiscono a risorse disponibili attive (familiari, volontari, altri enti, ecc.). 2.2.3.2. Servizio di consulenza “genitori e bambino” Il Servizio “Genitori e Bambino” offre una consulenza gratuita per permettere ai genitori di conoscere meglio il proprio bambino nei vari aspetti del suo sviluppo e per prestare eventuali cure di cui necessita. Le infermiere materno-pediatriche sono a disposizione dei genitori per ascoltare le loro eventuali preoccupazioni e per rispondere alle loro domande; su prescrizione medica possono pure eseguire a domicilio delle prestazioni sanitarie in ambito pediatrico, che vengono riconosciute dall’assicurazione malattia. Gli obiettivi sono in particolare: • attuare la prevenzione primaria e l’identificazione dei problemi durante la fase prenatale, affinché sia reso possibile l’intervento immediato per le situazioni a rischio e affinché possa essere pianificata l’attività della fase post-natale; 15 • offrire una consulenza socio-sanitaria (sviluppo fisico, cognitivo, affettivo e sociale) al genitore e al bambino in età pre-scolastica; • informare i genitori e i familiari sulle possibilità di accesso ai servizi presenti sul territorio, che erogano prestazioni nell’ambito della maternità e dell’infanzia; • coordinare prestazioni di tipo sanitario, organizzando interventi a domicilio, eventualmente anche tramite accordi con le infermiere e le ostetriche indipendenti. Le prestazioni, erogate tramite consultazioni telefoniche, visite a domicilio e ambulatoriali, comprendono: • consigli per la cura del bambino; consulenza sull’alimentazione e l’allattamento; controllo della crescita; • consulenza sullo sviluppo psico-motorio; aspetti educativi; consulenza psico-sociale. 2.2.4. Aspetti organizzativi dei SACD Il Comprensorio entro il quale opera ciascun SACD è suddiviso in “zone d’intervento”, all’interno delle quali è attiva un’équipe polivalente, guidata dal rispettivo Capo Equipe e comprensiva delle seguenti figure professionali: infermiera; aiuto familiare; ausiliaria; infermiera consulente materno-pediatrica. L’organico è poi completato dal personale amministrativo e dalla Direzione. L’intervento è assicurato dall’équipe polivalente, in collaborazione con i servizi sociosanitari presenti sul territorio. In particolare le prestazioni vengono eseguite: - dal personale infermieristico diplomato che, in stretta collaborazione con i medici e altri operatori sociali e sanitari, è preparato a coprire le necessità delle cure a domicilio, in particolare a prestare cure di base, terapeutiche, preventive e palliative; - dall’aiuto familiare (segue una formazione a tempo pieno, conseguendo un certificato federale di capacità) che, nel rispetto delle abitudini e dei valori propri alle persone, si occupa delle attività della vita quotidiana, in particolare nell’ambito delle cure della persona (igiene, mobilizzazione, piccole medicazioni) e dell’economia domestica (alimentazione, pulizie, bucato, …); - dall’ausiliaria (di regola segue specifici corsi d’introduzione, quali la formazione di base della Croce Rossa Svizzera) che si occupa prevalentemente della gestione dell’economia domestica (cura della casa, pulizia, lavare e stirare la biancheria, …); 16 - dall’infermiera consulente materno-pediatrica, per il servizio di consulenza “genitori e bambino”. Il personale dei SACD provvede all’esame di ogni richiesta, effettuando una visita a domicilio per valutare il bisogno effettivo; in accordo con l’utente, i familiari e il medico curante, vengono definiti gli obiettivi e le modalità d’intervento. Le prestazioni medico-terapeutiche e le cure di base vengono erogate in base alla relativa prescrizione medica. La frequenza, la scadenza e la durata degli interventi sono stabiliti dal Capo-Equipe, che analizza le singole situazioni, tenendo conto del grado di autonomia dell’utente, delle priorità d’intervento, nonché del supporto e della collaborazione dei familiari, dei vicini di casa e dei volontari. Il Capo-Equipe mantiene pure i contatti con gli altri operatori socio-sanitari e con gli enti di appoggio e volontariato presenti sul territorio, affinché gli interventi avvengano in modo coordinato e razionale. Di regola i SACD intervengono nei giorni feriali (lunedì-venerdì), tra le 08.00 e le 18.00. Nei casi in cui si riscontra il bisogno e la necessità (per garantire la continuità delle cure e/o nell’impossibilità di far capo alle risorse personali e familiari dell’utente), le prestazioni vengono estese anche nella fascia serale (18.00-21.00) e nel fine settimana (sette giorni su sette). 2.3. Il finanziamento dei SACD 2.3.1. La fatturazione delle prestazioni all’utenza Le prestazioni erogate dai SACD vengono fatturate all’utenza, secondo le modalità di seguito riportate (tariffe valide per l’anno 2003). • Prestazioni medico-terapeutiche e cure di base: con prescrizione e relativo certificato medico, le prestazioni sono riconosciute dalla copertura di base dell’assicurazione malattia (che richiede poi una partecipazione pari al 10% del costo totale). Da notare che, conformemente alla Convenzione tra la Conferenza cantonale dei servizi di assistenza e cura a domicilio (CCSACD) e Santésuisse Ticino, le prestazioni dispensate per la cura a domicilio nell'ambito LAMal vengono fatturate sulla base di "tempi medi", la cui durata è stabilita nell'allegato 1 della citata Convenzione. Le tariffe orarie (applicabili ai “tempi medi”) sono: 17 - fr. 60.-- per la prima visita e la procedura di valutazione; - fr. 56.-- per tutte le altre prestazioni erogate da personale infermieristico; - fr. 38.-- per le cure di base erogate dall’aiuto familiare diplomata. Il sistema dei “tempi medi” corrisponde quindi di fatto ad una fatturazione all’atto. • Prestazioni di economia domestica, sostegno e accompagnamento: sono fatturate direttamente all’utente, secondo una tariffa oraria, calcolata in base al reddito imponibile (vedi tariffario riportato di seguito). Tabella 2 – Tariffario cantonale dei SACD per prestazioni fatturate direttamente all’utente F A S C E D I R E D D IT O R e d d ito im p o n ib ile da 0 .0 0 7 '0 0 1 .0 0 9 '0 0 1 .0 0 1 1 '0 0 1 .0 0 1 3 '0 0 1 .0 0 1 4 '0 0 1 .0 0 1 5 '0 0 1 .0 0 1 6 '0 0 1 .0 0 1 7 '0 0 1 .0 0 1 8 '0 0 1 .0 0 1 9 '0 0 1 .0 0 2 0 '0 0 1 .0 0 2 2 '0 0 1 .0 0 2 4 '0 0 1 .0 0 2 6 '0 0 1 .0 0 2 8 '0 0 1 .0 0 3 0 '0 0 1 .0 0 3 2 '0 0 1 .0 0 3 4 '0 0 1 .0 0 3 6 '0 0 1 .0 0 3 8 '0 0 1 .0 0 4 0 '0 0 1 .0 0 4 5 '0 0 1 .0 0 5 0 '0 0 1 .0 0 5 5 '0 0 1 .0 0 6 0 '0 0 1 .0 0 6 5 '0 0 1 .0 0 7 0 '0 0 1 .0 0 8 0 '0 0 1 .0 0 9 0 '0 0 1 .0 0 1 0 0 '0 0 1 .0 0 T A R IF F A O R A R IA PERSONE SOLE a - 7 '0 0 0 .0 0 9 '0 0 0 .0 0 1 1 '0 0 0 .0 0 1 3 '0 0 0 .0 0 1 4 '0 0 0 .0 0 1 5 '0 0 0 .0 0 1 6 '0 0 0 .0 0 1 7 '0 0 0 .0 0 1 8 '0 0 0 .0 0 1 9 '0 0 0 .0 0 2 0 '0 0 0 .0 0 2 2 '0 0 0 .0 0 2 4 '0 0 0 .0 0 2 6 '0 0 0 .0 0 2 8 '0 0 0 .0 0 3 0 '0 0 0 .0 0 3 2 '0 0 0 .0 0 3 4 '0 0 0 .0 0 3 6 '0 0 0 .0 0 3 8 '0 0 0 .0 0 4 0 '0 0 0 .0 0 4 5 '0 0 0 .0 0 5 0 '0 0 0 .0 0 5 5 '0 0 0 .0 0 6 0 '0 0 0 .0 0 6 5 '0 0 0 .0 0 7 0 '0 0 0 .0 0 8 0 '0 0 0 .0 0 9 0 '0 0 0 .0 0 1 0 0 '0 0 0 .0 0 o ltre C O N IU G I (n e l c a s o d i c o n v ive n ti v ie n e a p p lic a ta la s o m m a d e i re d d iti) 1 2 .0 0 1 2 .5 0 1 3 .0 0 1 3 .5 0 1 4 .0 0 1 4 .5 0 1 5 .0 0 1 5 .5 0 1 6 .0 0 1 6 .5 0 1 7 .0 0 1 8 .0 0 1 9 .0 0 2 0 .0 0 2 1 .0 0 2 2 .0 0 2 3 .0 0 2 4 .0 0 2 5 .0 0 2 6 .5 0 2 8 .0 0 2 9 .5 0 3 1 .0 0 3 3 .0 0 3 5 .0 0 3 7 .0 0 3 9 .0 0 4 2 .0 0 4 5 .0 0 4 8 .0 0 5 2 .0 0 1 0 .0 0 1 0 .0 0 1 0 .0 0 1 0 .0 0 1 0 .0 0 1 0 .0 0 1 0 .0 0 1 0 .0 0 1 0 .0 0 1 0 .0 0 1 0 .5 0 1 1 .0 0 1 1 .5 0 1 2 .0 0 1 2 .5 0 1 3 .0 0 1 4 .0 0 1 6 .0 0 1 7 .0 0 1 9 .0 0 2 0 .0 0 2 1 .0 0 2 2 .0 0 2 4 .0 0 2 6 .0 0 2 8 .0 0 3 0 .0 0 3 2 .5 0 3 5 .0 0 3 7 .5 0 4 0 .0 0 Fonte: Conferenza Cantonale dei Presidenti dei SACD • Prestazioni del servizio “Genitori e Bambino”: la consulenza igienica, sanitaria e sociale in materia di maternità e infanzia è a disposizione di tutti i genitori ed è per legge gratuita6; eventuali interventi di cura infermieristica vengono coperti dall’assicurazione malattia. 6 Vedi Legge Cantonale sull’Assistenza e Cura a Domicilio del 16.12.1997, art. 29 cpv. 2 18 2.3.2. Il finanziamento da parte degli Enti Pubblici La fatturazione alle assicurazioni malattia e agli utenti, per le prestazioni erogate, copre solo in minima parte i costi dei SACD. Un importante contributo viene erogato dalla Confederazione, in virtù dell’art. 101bis della Legge sull’AVS. Esso è calcolato in percentuale della massa salariale (secondo un tasso fissato di anno in anno dall’Ufficio Federale delle Assicurazioni Sociali), con un dilazionamento di due anni: ad esempio per il 2003 tale sussidio ammonta al 27% dei salari AVS relativi all’esercizio 2001. Alcuni SACD hanno chiesto e ottenuto una diversa modalità di calcolo, più confacente al sistema dei contratti di prestazione (contributo fisso di fr. 15.-- per ora di prestazione erogata e fatturata). Da rilevare in ogni caso che il contributo federale è destinato a scomparire, a seguito della nuova perequazione finanziaria tra Confederazione e Cantoni. Il finanziamento ordinario previsto dalla LACD (copertura del disavanzo secondo il vecchio sistema; budget globale secondo le nuove disposizioni) viene ripartito tra Cantone e Comuni secondo la seguente modalità: i contributi destinati a ogni SACD (stabiliti dal Cantone) vengono sommati e quindi assunti dal Cantone in misura del 20% e dai Comuni per il restante 80% (proporzionalmente al proprio gettito d’imposta). Facciamo osservare al proposito la mancanza di chiarezza nella suddivisione dei ruoli tra Cantone e Comuni (il primo decide pur versando solo 1/5 del contributo), che non è comunque oggetto della nostra analisi. La LACD prevede pure la possibilità da parte del Cantone di concedere sussidi straordinari per investimenti (massimo 70%) e per progetti specifici o supplementari (massimo 20%). Indicativamente (in base ai consuntivi 2001 riconosciuti dal Cantone) le entrate dei SACD sono costituite da: - fatture emesse a carico degli utenti: 10,5% - fatture emesse a carico delle assicurazioni malattia: 24,4% - sussidio da parte della Confederazione (art. 101 bis LAVS) 16,8% - altri ricavi 0,8% - contributo da parte del Cantone 9,5% - contributo da parte dei Comuni 38,0% 100,0% 19 Schema 2 – Le fonti di finanziamento dei SACD Utenti 10.5% Comuni 38.0% Assicurazioni malattia 24.4% Cantone 9.5% Altri ricavi 0.8% Confederazione 16.8% Fonte: elaborazione dell’autore in base ai dati forniti dalla Sezione del sostegno a enti e attività sociali 2.4. Sintesi: scopo, prestazioni e finanziamento dei SACD Nati in risposta alle nuove esigenze sociali, e a coronamento di un iter legislativo lungo e complesso, i SACD perseguono il seguente obiettivo: permettere ad ogni persona domiciliata o dimorante nel Cantone Ticino di ricevere cure e assistenza a domicilio, coordinando le risorse disponibili sul territorio e intervenendo in modo sussidiario rispetto alle risorse personali e familiari dell’utente. Le prestazioni erogate comprendono: cure di base; cure medico-terapeutiche; aiuto nella conduzione dell’economia domestica; accompagnamento e sostegno nell’organizzazione della vita quotidiana; intervento in famiglia laddove la madre (o chi si occupa della casa) è impossibilitata a svolgere il suo ruolo; consulenza igienica, sanitaria e sociale; informazione e attivazione delle risorse disponibili sul territorio; educazione e prevenzione sanitaria; servizio di consulenza “genitori e bambino”. Esse sono erogate da un’équipe polivalente (composta da infermiere, aiuto familiari, ausiliarie, consulenti materno-pediatriche); ogni richiesta d’intervento viene esaminata, per valutarne il bisogno effettivo e coordinare l’intervento. La fatturazione agli utenti e alle assicurazioni malattia copre solo un terzo dei costi. La differenza è assunta dalla Confederazione, dal Cantone e soprattutto dai Comuni. 20 Capitolo 3 – Definizione dei “prezzi” delle prestazioni 3.1. La scelta del metodo di calcolo Per poter definire il Budget Globale occorre anzitutto scegliere un metodo di calcolo. Fondamentalmente sussistono tre diverse possibilità, che andremo di seguito analizzando: a) il modello dei costi storici; b) il modello dei costi standard; c) la stima econometrica di una funzione frontiera di costo. 3.1.1. Il metodo dei costi storici Il modello dei costi storici rappresenta indubbiamente il metodo più semplice ed elementare per calcolare un budget globale. Esso si basa sui costi osservati nell’anno precedente, che vengono eventualmente corretti in base al tasso d’inflazione o ad altri fattori oggettivi, che ne giustificano una variazione (ad esempio l’aumento del volume di attività). Tale metodo, che non richiede un grande impegno di contrattualizzazione, presenta alcune importanti lacune: - il budget globale viene determinato unicamente in base alle informazioni fornite dall’ente sussidiato; sussiste quindi un evidente problema di asimmetria informativa tra l’ente finanziatore e l’ente beneficiario; - non viene fatto alcun confronto con gli altri enti simili, creando una disparità di trattamento: quelli che sono stati parsimoniosi nelle spese vengono penalizzati, mentre chi ha abbondato nelle uscite, sovente in modo irrazionale, viene premiato; - si parte dal presupposto che gli enti abbiano già raggiunto il livello ottimale di economicità, efficacia ed efficienza, e che pertanto non è più possibile alcun miglioramento. Come detto, il grosso vantaggio di questo modello è rappresentato dalla semplicità e immediatezza d’introduzione; non per niente è di fatto il principio adottato dalla norma transitoria della già citata Legge sull’introduzione dei nuovi sistemi di sussidiamento (che disciplina la definizione dei sussidi fino all’entrata in vigore dei contratti di prestazione). Anche nella definizione del contratto di prestazione pilota 2003, non da ultimo per ragioni contingenti di tempistica, si è optato per questa soluzione, avendo comunque l’accortezza di considerare il costo storico medio (per singola prestazione) 21 relativo a tutti SACD del Cantone (a onor del vero va precisato che è poi stata applicata una decurtazione lineare del 5%, considerato che l’ente pilota era “storicamente” quello con i costi minori). 3.1.2. Il metodo dei costi standard Il metodo dei costi standard ha come obiettivo quello di definire, per ogni singola prestazione, il prezzo giusto, corretto e “universalmente” applicabile (rispetto del principio di equità) di una singola prestazione, facendo astrazione il più possibile da quelli che sono i costi reali o storici. Partendo dall’analisi di tutti i fattori di costo, tenuto conto delle necessità gestionali e dei processi lavorativi indispensabili per l’erogazione delle prestazioni, si cerca di definire un prezzo standard, interiorizzando tutti gli elementi di costo, grazie ai principi della contabilità analitica. In altri termini si cerca di legare il “prezzo” della prestazione alle risorse effettivamente necessarie per la sua produzione. E’ evidente che questa risulta essere la metodologia ideale nell’ottica dei contratti di prestazione. Vi sono comunque alcuni pericoli, che occorre tenere ben presente: - l’ente erogatore conosce meglio dell’ente finanziatore le procedure di lavoro e la natura dei vari costi; vi è quindi il rischio di asimmetria informativa; per ovviarvi occorrerà rendere il più oggettivo e trasparente possibile il calcolo, in modo che anche la controparte possa condividerne i presupposti che ne stanno alla base e, se del caso, porre i necessari correttivi; - occorre fare attenzione a non definire dei costi standard per ogni singolo ente, partendo dal presupposto che ogni servizio ha una realtà organizzativa e produttiva diversa; questo indurrebbe la “disparità di trattamento”, che abbiamo già visto più sopra; occorre piuttosto definire il costo standard del settore (nella fattispecie l’assistenza e la cura a domicilio), per poi eventualmente applicare dei parametri diversi, oggettivamente argomentabili. 3.1.3. La stima econometrica di una funzione frontiera di costo Secondo questo modello, il fabbisogno finanziario viene stabilito sulla base dei risultati di una funzione econometrica di frontiera di costo. Quest’ultima viene determinata in modo empirico, partendo dalla realtà di diversi enti, analizzando le variabili esogene che li caratterizzano (volume di prestazioni, prezzo del fattore lavoro, prezzo del fattore 22 capitale, forma giuridica, …). Questa metodologia ha il vantaggio di eliminare l’asimmetria informativa tra le parti contraenti e la disparità di trattamento tra singoli enti. Lo svantaggio dell’approccio econometrico è anzitutto legato alla sua complessità e alla difficoltà di individuare tutte le possibili variabili esogene, che possono influire sui costi. Il modello fornisce inoltre solo una stima (non un valore preciso), relativa unicamente ai costi globali (e non quindi per singola prestazione). Se questo potrebbe andar bene per un istituto “intra-muros” (ad esempio una casa anziani, dove il numero di prestazioni è forzatamente limitato), è meno adatto ad un servizio attivo sul territorio, che per definizione non ha limiti fisici (numero di posti letto, …) alla sua attività. Per i SACD occorre inoltre precisare che le variabili esogene (contratto collettivo di lavoro, forma giuridica dell’associazione, tariffari delle prestazioni, …) sono pressoché identiche per tutti i Servizi, per cui una tale analisi non porterebbe a risultati rilevanti. 3.1.4. Il modello scelto Per le ragioni sopra esposte ci sembra opportuno scegliere per il nostro calcolo la metodologia dei costi standard. Evidentemente, per fissare alcuni parametri, dovremo forzatamente basarci anche sui dati storici, facendo tuttavia ben attenzione a prendere in considerazione quelli relativi a tutto il settore. Il modello econometrico potrebbe eventualmente costituire uno strumento di verifica dei risultati ottenuti, ma questo non vuole essere oggetto del presente lavoro. Nel concreto, il prezzo delle prestazioni verrà calcolato secondo la procedura seguente: Schema 3 – Modello di calcolo del prezzo delle prestazioni Definizione delle prestazioni: tipologia e unità di misura (Paragrafo 3.2.) Fattori di costo considerati: - costo del personale operativo - materiale san. e medicamenti - trasferte - costi di “overhead” ( Paragrafo 3.3.) Fonte: elaborazione dell’autore Costo per prestazione in Sfr. (Paragrafo 3.3.) Ricavo standard per prestazione in Sfr. (Paragrafo 3.4.) Prezzo Standard per prestazione (Paragrafo 3.5.) 23 3.2. Quali prestazioni prendere in considerazione Il modello dei costi standard presuppone in primo luogo di stabilire quali sono le prestazioni (o meglio i gruppi di prestazioni) da “contrattualizzare”. Trattasi come vedremo di un’operazione tutt’altro che scontata. 3.2.1. I requisiti teorici di una prestazione Un importante presupposto teorico riguarda la distinzione tra “attività” e “prodotto”: la prima è costituita da una singola azione all’interno di un processo di lavoro, mentre il secondo è il risultato di un tale processo, ed è quindi una somma di molteplici attività. Occorre inoltre distinguere le varie tipologie di processi: quelli orientati all’utente (che hanno quale risultato un prodotto) e quelli di supporto. ………. Attività n: aggiornamento cartella Attività 3: cambio medicazione Attività 2: trasferta dall’utente Attività 1: contatto con medico curante Schema 4 – Attività, processi e prestazioni nei SACD Prestazione erogata all’utente Core Process (processo principale) Contabilità Fatturazione Gest. debitori Gestione del materiale sanitario Pianificazione dei programmi settimanali Gestione del personale Support Process (processi di supporto) Management Process (processi di gestione) Fonte: elaborazione dell’autore In questo contesto (illustrato nello schema 4) rientra anche l’importante questione relativa alle cosiddette “prestazioni indirette” (vale a dire quelle che non vengono erogate direttamente all’utente), che nell’assistenza e cura a domicilio comprendono: - prestazioni indirette per la gestione del servizio, il cui obiettivo è quello di garantirne un buon funzionamento (razionale e qualitativo): formazione del personale, gestione del personale, pianificazione delle risorse, contabilità e fatturazioni, …; 24 - prestazioni indirette per la gestione del caso, il cui obiettivo è assicurare una gestione efficace, efficiente e coordinata del singolo utente da seguire: valutazione della situazione, discussione tra gli operatori coinvolti, compilazione e aggiornamento cartelle, coordinamento dei contatti con altri settori socio-sanitari, … Le prime, con la sola eccezione della formazione, riguardano attività di carattere amministrativo, gestionale e manageriale, il cui costo va integrato nelle altre prestazioni “contrattualizzate”, o eventualmente fissato in modo forfettario (indipendentemente dal relativo numero di prestazioni); in effetti, se il finanziamento fosse direttamente legato alle ore di attività amministrativa e gestionale svolte, si indurrebbe una gestione inefficiente (sarei tanto più pagato quanto più burocrazia genero!). Questa soluzione può andar bene anche per la formazione: il rischio di farne troppo poca (per ricavare un margine sul contributo, che non dipenderebbe dalla quantità) sarebbe controbilanciato dalle ripercussioni sulla qualità (al proposito si potrebbe prevedere uno specifico indicatore relativo alla formazione); il vantaggio è di evitare il dispendio di risorse in attività formative superflue o, peggio ancora, fittizie (per aumentare il budget globale, un servizio potrebbe essere indotto a far risultare parte del tempo amministrativo del proprio personale come tempo di formazione); per formazioni particolari e straordinarie, che richiedono grossi investimenti (ad esempio il corso “en emploi” dell’aiuto familiare o quello relativo all’introduzione del nuovo sistema di valutazione dei casi), si potrebbe eventualmente prevedere una voce separata nella determinazione del budget globale. Le prestazioni indirette legate alla gestione del caso potrebbero a prima vista essere “contrattualizzate”, anche perché la LACD le contempla esplicitamente come un compito specifico dei SACD. Il problema è che esse non sono fatturabili e quindi, analogamente a quanto già enunciato in precedenza, un SACD potrebbe essere indotto a far figurare il tempo amministrativo come prestazioni legate al caso, per incrementare il budget globale; si potrebbe ovviare a questo inconveniente fissando un tetto massimo nel numero di tali prestazioni (ad esempio proporzionale al numero di casi); rimarrebbe però un’altra questione, legata alla difficoltà di rilevare in modo preciso tali prestazioni, che si intersecano strettamente con quelle amministrative-gestionali (ad esempio un capo-équipe alterna continuamente attività di tipo gestionale ad attività legate al coordinamento del singolo caso). L’ideale è quindi considerarle in modo analogo alle altre prestazioni indirette, ritenuto che una speculazione sulla loro mancata attivazione 25 si tradurrebbe negativamente sulla qualità del servizio erogato (anche a questo riguardo si potrà individuare un indicatore significativo). Considerato quanto sopra, riteniamo corretto integrare il costo delle prestazioni indirette in quelle dirette. Da notare che tale soluzione è stata adottata anche dal contratto pilota 2003, proprio in virtù delle medesime considerazioni. Le prestazioni che andremo a definire devono adempiere simultaneamente ai cinque seguenti requisiti: a) non devono riferirsi a singole attività all’interno di un processo; b) devono essere il risultato di un processo orientato all’utente; c) devono comprendere elementi simili, quanto a natura e finalità; d) i loro costi e ricavi devono essere il più possibile omogenei, in quanto il relativo “prezzo” fissato dal contratto di prestazione è per definizione fisso; e) devono poter essere controllate dall’ente finanziatore e non dar adito a possibili abusi e falsificazioni. Rendiamo attento il lettore sul rischio di “contrattualizzare” e quindi pagare le attività (o processi di supporto) invece dei prodotti: si tratta infatti di un grave errore, che toglie il senso alla logica del contratto di prestazione (se indennizzo ogni singola attività favorisco infatti l’inefficienza!). 3.2.2. La definizione delle prestazioni Partendo da quanto esposto ai paragrafi 2.2.3. e 2.3.1, e tenuto conto dei requisiti sopra enunciati, possiamo individuare le seguenti categorie di prestazioni: a) cure medico-terapeutiche; b) cure di base eseguite da personale infermieristico; c) cure di base eseguite da aiuto familiari; d) cure di base eseguite da personale ausiliario abilitato; e) prestazioni di economia domestica (comprendono anche le attività di sostegno, accompagnamento, consulenza sanitaria e sociale) eseguite da aiuto familiari; f) prestazioni di economia domestica eseguite da personale ausiliario; g) prima visita e procedura di valutazione ai sensi della LAMal; h) consulenza materno-pediatrica. 26 Le prestazioni a) e b) possono essere integrate in un unico gruppo denominato “prestazioni infermieristiche”, poiché sono perfettamente omogenee sia per quanto riguarda i costi (personale infermieristico), che per quanto riguarda i ricavi (medesima tariffa). Anche le prestazioni c) e d) - rispettivamente e) e f) – possono essere, se non propriamente integrate, perlomeno raggruppate nelle categorie “cure di base”, rispettivamente “aiuto domestico”, poiché sono omogenee per quanto riguarda i ricavi; occorrerà comunque in questo caso mantenere le rispettive sotto-categorie, che divergeranno per quanto riguarda i costi; un’integrazione completa (calcolando un costo medio) potrebbe infatti indurre il SACD ad assumere unicamente personale meno qualificato. Quale unità di misura consideriamo il tempo di prestazione erogata (in ore). Qualcuno potrebbe obiettare che le prestazioni di breve durata (ad esempio un’iniezione) sarebbero “penalizzate”, in quanto contemplano una componente importante di costi amministrativi e di trasferta; va comunque considerato che, in genere, più prestazioni singole vengono raggruppate in un solo intervento, e quindi il calcolo del costo per singolo atto sarebbe molto aleatorio, oltre che macchinoso e amministrativamente ingestibile. Una considerazione particolare va fatta per la consulenza materno-pediatrica. Questa prestazione presenta due caratteristiche, che la differenziano sostanzialmente dalle altre: anzitutto è per legge gratuita; non dà quindi adito ad una fatturazione; ne consegue che il numero di prestazioni eseguite è difficilmente controllabile (un servizio potrebbe essere indotto a falsificare i dati); inoltre ha un cosiddetto costo di attesa, soprattutto per le consultazioni telefoniche (la consulente deve essere a disposizione dei genitori, indipendentemente dal fatto che venga interpellata o meno). Occorrerà pertanto individuare una modalità forfettaria di calcolo, indipendente dal tempo di prestazione effettivo. Riassumiamo nella tabella 3 le prestazioni da considerare e le relative possibili modalità di contrattualizzazione. 27 Tabella 3 – Prestazioni e relative modalità di contrattualizzazione Modalità di contrattualizzazione Categoria di prestazione Osservazioni forfait fisso in base a ore eseguite Cure medico-terapeutiche X Cure di base eseguite da personale infermieristico X Cure di base eseguite da aiuto familiari X Cure di base eseguite da personale ausiliario abilitato X Aiuto domestico eseguito da aiuto familiari X Aiuto domestico eseguito da personale ausiliario X Prima visita e procedura di valutazione X Consulenza materno-pediatrica Possono essere integrate in un'unica categoria denominata "Prestazioni infermieristiche" Possono essere raggruppate in una sovra-categoria generale denominata "Cure di base" Possono essere raggruppate in una sovra-categoria generale denominata "Aiuto domestico" X Fonte: elaborazione dell’autore 3.3. Analisi e definizione dei costi standard Nell’allegato A riportiamo il piano contabile dei SACD (entrato in vigore il 1.1.2003, conformemente alle direttive emanate dall’Associazione Svizzera dei Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio), che ci servirà da traccia per la definizione delle varie componenti del costo standard, che andremo di seguito analizzando. Esamineremo dapprima il costo standard orario (per prestazione diretta erogata) delle tre principali categorie professionali. Analizzeremo in seguito i costi indiretti e di “overhead”, che verranno integrati nei costi orari. Concluderemo con la specificità della consulenza materno-pediatrica. 3.3.1. Il costo standard orario del personale operativo: infermiere, aiuto familiari, ausiliarie 3.3.1.1. Il costo orario di base Cominciamo col definire nella tabella seguente il costo annuo medio, per singola categoria professionale, di un’unità a tempo pieno. 28 Tabella 4 – Costo annuo medio per categoria professionale Voce di spesa Salari del personale curante Figura professionale Ausiliaria Infermiera 67'300.00 82'900.00 400.00 600.00 4'063.00 5'383.00 6'640.00 500.00 500.00 500.00 2'990.00 4'870.00 6'679.00 Assicurazione infortuni e malattie professionali 204.00 269.00 332.00 Formazione del personale 300.00 300.00 300.00 Altre spese del personale 120.00 120.00 120.00 59'277.00 79'142.00 98'071.00 Indennità per lavoro notturno e festivo Contributi AVS/AD/AF (7.9515%)* Assegni Figli e Famiglia Contributi Cassa Pensione Totale costo per unità a tempo pieno 51'100.00 AF - *situazione valida per l'anno 2003; nel 2004 il contributo AD si riduce dello 0.25% Fonte: elaborazione dell’autore a partire dai contratti collettivi di lavoro e dai dati finanziari dei SACD I salari sono stati calcolati in base ai contratti collettivi di lavoro attualmente in vigore presso i SACD, ritenute le seguenti durate di carriera media: 15 anni per l’Ausiliaria; 20 anni per l’Aiuto Familiare (AF); 25 anni per l’Infermiera. Quale base di riferimento è stato considerato l’anno 2003. I Contratti Collettivi dei SACD prevedono delle indennità per il lavoro notturno e festivo (sabato, domenica e giorni festivi infrasettimanali), pari a fr. 5.30, rispettivamente fr. 4.50 all’ora; ritenuto che gli interventi dopo le 21.30 rappresentano l’eccezione, e presupponendo mediamente che le prestazioni nel fine settimana e nei giorni festivi costituiscano il 5% delle prestazioni AF e l’8% delle prestazioni infermieristiche, abbiamo ritenuto un’indennità annua di fr. 400.--, rispettivamente fr. 600.--. Considerate le cifre in gioco, e quindi la loro minima influenza sul risultato finale, riteniamo superfluo contabilizzare separatamente questo costo nel budget globale (calcolando le ore effettivamente erogate fuori orario); il lavoro di rilevazione statistica e controlling non sarebbe giustificato da una variazione significativa dei risultati ottenuti; qualora si riscontrassero importanti differenze statistiche tra i SACD, si potrebbero considerare delle indennità forfettarie diverse. Gli assegni figli e famiglia corrispondono ad una media, per unità a tempo pieno, risultante dai Consuntivi 2002 dei SACD. 29 Per i contributi previdenziali sono state prese in considerazione le condizioni valide per la Cassa Pensioni dello Stato: premio a carico del datore di lavoro pari all’11,6% dello stipendio lordo, dedotta la quota di coordinamento (fr. 25'320.--). Il tasso di premio per l’assicurazione obbligatoria per infortuni e malattie professionali (a carico del datore di lavoro) si situa mediamente per tutti i SACD allo 0,4%. I costi dell’assicurazione perdita di guadagno in caso di malattia non sono stati considerati, per diverse ragioni: anzitutto, malgrado sia prevista nei contratti collettivi, non si tratta di un’assicurazione legalmente obbligatoria; in secondo luogo il costo derivante dal tempo perso a seguito malattia verrà considerato più avanti; infine una parte del premio è messa a carico del dipendente, per cui le indennità incassate superano di regola il premio pagato dal datore di lavoro. Integriamo nel calcolo anche le spese di formazione (tasse d’iscrizione, indennità per relatori, …), che in tal modo vengono di fatto conglobate nel costo delle prestazioni dirette. Quale valore abbiamo considerato la media cantonale, per unità di personale, risultante dai consuntivi 2002, dai preventivi 2003 e dalla previsione di consuntivo 2003. Nelle altre spese del personale sono contemplate le seguenti voci contabili (che consideriamo direttamente proporzionali al numero di dipendenti): ricerca del personale, giornali e documentazione professionale, altre spese professionali, assicurazione responsabilità civile, assicurazione cauzione. La cifra indicata corrisponde alla media dei consuntivi 2002 dei SACD. Dopo aver determinato il costo annuo occorre definire il numero standard di ore produttive per categoria professionale. Il numero lordo di ore lavorative, considerata la settimana di 40 ore e le festività infrasettimanali, ammonta mediamente a 1980 ore annue. Nell’allegato B riportiamo la ripartizione del tempo di lavoro dei collaboratori, per singolo SACD, relativa al 2002. La situazione appare piuttosto eterogenea; per poter individuare il valore ideale di tempo produttivo dovremo quindi procedere a ritroso, determinando singolarmente il valore dei fattori “improduttivi”. Iniziamo con le assenze per vacanze e congedi. I contratti collettivi prevedono da quattro a sei settimane di vacanza (a seconda dell’età e/o dell’anzianità di servizio); una media di cinque è sicuramente attendibile. I congedi per maternità (16 settimane), per 30 militare, per fedeltà (4 settimane cui si ha diritto dopo 15 anni, ed in seguito ogni 5 anni) e per eventi particolari (matrimonio, …), ripartiti sull’arco dell’intera carriera professionale, equivalgono indicativamente a circa una settimana all’anno. Possiamo quindi oggettivamente ritenere un’assenza media di circa 6 settimane, che rispetto al monte ore lordo annuale equivale al 12%. La variabilità riscontrabile nei dati 2002 si giustifica sicuramente alla luce di possibili riporti vacanze (tra un anno e l’altro) e della casualità negli eventi che danno diritto a congedi (questa si compensa comunque a medio-lungo termine); non va inoltre dimenticato che il personale con un contratto a ore beneficia di un’indennità per vacanze, ma l’equivalente in tempo non viene di regola rilevato statisticamente. Anche per quanto concerne malattie e infortuni occorre considerare la variabilità statistica, che comunque, oltre a stabilizzarsi sul medio-lungo termine, viene pure attenuata dall’assicurazione per perdita di guadagno in caso di malattia. Non è evidentemente scontato definire un valore standard. Consideriamo in modo assiomatico un tasso del 5% (corrispondente a 2,5 settimane d’assenza annua). Da notare che la media cantonale 2002 ammonta al 7,96%, risultando quindi superiore al valore da noi assunto7. Il tempo di lavoro per le prestazioni amministrative e indirette dovrebbe essere identico in tutti i servizi. Non intravediamo infatti delle ragioni oggettive per giustificare una diversità in tal senso. La variabilità riscontrabile nelle statistiche 2002 è probabilmente dovuta al fatto che non tutti i servizi hanno raggiunto lo stesso livello di razionalità amministrativa e gestionale, rispettivamente che vi sono dei fattori particolari da considerare (ad esempio alcuni SACD hanno del personale in formazione, il cui tempo figura come “amministrativo”). Ai fini della nostra analisi, e senza avere la pretesa di fissare dei tassi inequivocabili, consideriamo realistici i seguenti tempi per attività amministrative e indirette8: - personale ausiliario: circa 25 minuti al giorno, corrispondenti ad un tasso del 5%; 7 8 Per avere un dato confrontabile oggettivamente, occorrerebbe prendere una media pluriennale (non disponiamo purtroppo di tali dati a livello Cantonale; per il Locarnese il tasso di assenteismo era del 2,77% nel 2000 e del 4,74% nel 2001). I tempi sono calcolati rispetto alla giornata di lavoro (8 ore), escluse vacanze e malattie (non lavorando non vi è infatti la necessità di svolgere mansioni amministrative); i tassi indicati si riferiscono quindi al tempo di lavoro netto e sono leggermente superiori a quelli relativi al tempo annuo lordo (riportati nella Tabella 6). 31 - aiuto familiari: circa 50 minuti al giorno, corrispondenti ad un tasso del 10%; - infermieri: circa 90 minuti al giorno, corrispondenti ad un tasso del 19%. Nel tempo “improduttivo” è pure contemplato lo spazio dedicato alla formazione continua e all’aggiornamento professionale (nelle statistiche 2002 risulta incluso nelle prestazioni indirette e amministrative). Definiamo un quantitativo annuo forfettario di 32 ore per dipendente (pari a 4 giornate di lavoro ed equivalenti ad un tasso del 2% sul tempo di lavoro netto), ritenuto che eventuali corsi facoltativi supplementari sono di regola svolti fuori dall’orario di lavoro e che, come già menzionato, eventuali interventi formativi straordinari possono essere oggetto di uno specifico complemento nel calcolo del budget globale. Siccome un servizio potrebbe essere indotto a “sfruttare” questo margine del 2%, occorrerà accertarsi a livello di controlling che al personale sia data la possibilità di accedere alla formazione. Il tempo di trasferta costituisce indubbiamente una componente importante del costo di una prestazione a domicilio. Sicuramente i fattori gestionali e di programmazione hanno un ruolo determinante nella quantità di tempo necessaria per gli spostamenti. Occorre tuttavia chiedersi se il fattore territorio possa giustificare delle differenze tra singoli SACD. Di seguito riportiamo i tempi di trasferta 2002, mettendoli in relazione con la densità di popolazione. Tabella 5 – Relazione tra tempo di trasferta e densità demografica Comprensorio SACD Sub-comprensorio Locarnese % tempo di trasferta* AF Ausiliaria Infermiera Densità popolazione 2002 (ab./Km2) 10.71% 6.33% 19.04% 104.8 8.78% 10.74% 31.91% 10.0 10.29% 7.21% 20.83% 56.5 Bellinzonese 8.53% 5.44% 16.33% 232.5 Tre Valli 9.16% 11.23% 14.21% 26.6 Malcantone e Vedeggio 11.22% 8.76% 16.55% 226.8 Luganese 15.37% 10.76% 19.75% 633.4 Mendrisiotto 13.42% 6.41% 17.52% 404.5 Totale dei SACD 11.59% 8.41% 17.62% 113.9 Sub-comprensorio Vallemaggia Locarnese e Vallemaggia *calcolato sul tempo netto (dedotte vacanze e malattie) Fonte: dati statistici 2002 forniti dai SACD; Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003; Annuario statistico ticinese 2002 32 Non si evidenzia alcuna relazione logica tra i dati. Verosimilmente le lunghe distanze periferiche possono venir coperte ad una velocità maggiore rispetto ai centri cittadini, compensandosi vicendevolmente; in effetti, le tratte a breve distanza necessitano proporzionalmente più tempo (partenza, posteggio, congestione del traffico nel centro urbano, percorsi a piedi, …). Quali parametri proponiamo di fissare quelli relativi al totale di tutti i SACD (arrotondati per eccesso), vale a dire 12% per le AF, 9% per le Ausiliarie e 18% per le Infermiere (le percentuali si riferiscono ben inteso al tempo “netto”). A questo punto siamo in grado di calcolare nella tabella seguente il tempo di lavoro produttivo delle tre categorie professionali. Tabella 6 – Ripartizione del tempo di lavoro tempo di lavoro in ore AF tempo di lavoro in % sul lordo Ausiliaria Infermiera AF Ausiliaria Infermiera Tempo di lavoro annuo lordo 1'980.0 1'980.0 1'980.0 100.0% 100.0% 100.0% ./. Vacanze, congedi, militare 237.6 237.6 237.6 12.0% 12.0% 12.0% 99.0 99.0 99.0 5.0% 5.0% 5.0% 1'643.4 1'643.4 1'643.4 83.0% 83.0% 83.0% 164.3 82.2 312.2 8.3% 4.2% 15.8% 32.0 32.0 32.0 1.6% 1.6% 1.6% 197.2 147.9 295.8 10.0% 7.5% 14.9% 1'249.9 1'381.3 1'003.3 63.1% 69.8% 50.7% ./. Malattia, infortuni Tempo di lavoro annuo netto ./. Prestazioni amministr. e indirette ./. Tempo per formazione ./. Trasferte Tempo di lavoro "produttivo" Fonte: elaborazione dell’autore Possiamo così determinare i costi di base del personale operativo, per ora di prestazione. Tabella 7 – Costo orario base del personale operativo Figura professionale AF Costi del personale operativo (per unità a tempo pieno) Tempo di lavoro produttivo (per unità a tempo pieno) Costo orario base del personale operativo Ausiliaria Infermiera 79'142.00 59'277.00 98'071.00 1'249.90 1'381.30 1'003.30 63.32 42.91 97.75 Fonte: elaborazione dell’autore Oltre al costo orario di base, nel determinare il costo standard delle prestazioni erogate dalle tre categorie professionali, occorre considerare altri due fattori direttamente imputabili: il materiale sanitario e le indennità di trasferta. 33 3.3.1.2. Il costo del materiale sanitario per ora di prestazione erogata Per materiale sanitario intendiamo pure i medicamenti di consumo (utilizzati direttamente nell’erogazione della prestazione), nonché l’eliminazione di rifiuti infetti. Non viene per contro preso in considerazione nella nostra analisi il materiale e i medicamenti destinati alla rivendita; questo per due ragioni: anzitutto la compra-vendita di medicamenti non rientra nel mandato primario dei SACD (diversi enti non offrono questo servizio); inoltre tale attività dovrebbe autofinanziarsi (il prezzo di vendita tiene infatti conto dei costi di immagazzinamento e di amministrazione), per cui non sarebbe in ogni caso oggetto di un contributo nell’ambito del contratto di prestazione. In base ai consuntivi 2002 di tutti i SACD, ritenuta la chiave d’imputazione prevista dalla contabilità analitica dei SACD (65% infermiere; 20% aiuto familiari; 5% ausiliari; 10% consulenti materno-pediartiche), otteniamo i seguenti importi per ora di prestazione erogata: - infermiera: fr. 1.30; - aiuto familiare: fr. 0.15; - ausiliaria: fr. 0.05. 3.3.1.3. Le spese di trasferta per ora di prestazione erogata Per quanto concerne le indennità di trasferta, i contratti collettivi dei SACD prevedono un rimborso di 60 ct. al chilometro, più la copertura d’assicurazione casco totale in caso di collisione; quest’ultima costa indicativamente 5 ct./km; otteniamo così un costo chilometrico di 65 ct.. Tralasciamo l’analisi delle altre voci contabili relative alle trasferte, partendo dal presupposto che la scelta di dotarsi di veicoli propri o di utilizzare mezzi pubblici non debba comportare un costo chilometrico superiore; anche l’eventuale riconoscimento di indennità pasti dovrebbe essere compensato dal risparmio sull’indennità di trasferta prima e dopo la pausa di mezzogiorno. Il problema che si pone è quello di definire il numero medio ideale di chilometri percorsi per ora di prestazione erogata. Analogamente a quanto visto sopra per il tempo di trasferta, analizziamo di seguito le statistiche 2002 (nell’allegato C sono riportati i chilometri percorsi), per vedere se il fattore territorio può giocare un ruolo. 34 Tabella 8 – Relazione tra chilometri percorsi e densità demografica km indennizzati per ora di prestazione Comprensorio SACD AF Ausiliaria Infermiera Densità popolazione 2002 (ab./Km2) Sub-comprensorio Locarnese 2.67 1.23 7.48 104.8 Sub-comprensorio Vallemaggia 4.61 6.19 24.98 10.0 Locarnese e Vallemaggia 3.07 2.13 9.76 56.5 Bellinzonese 2.20 1.44 5.29 232.5 Tre Valli 4.92 5.54 11.05 26.6 Malcantone e Vedeggio 4.53 3.97 10.05 226.8 Luganese 4.34 2.45 7.35 633.4 Mendrisiotto 4.14 1.88 9.82 404.5 Totale dei SACD 3.72 2.46 8.86 113.9 Fonte: dati statistici 2002 forniti dai SACD; Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003; Annuario statistico ticinese 2002 Intuitivamente si potrebbe ritenere che le distanze da percorrere sono maggiori nei comprensori a bassa densità di popolazione. Le cifre sopra esposte sembrano tendenzialmente confermare questa regola. Gli scarti possono essere dovuti al fatto che non in tutti i SACD si applica la medesima attenzione nell’allestimento del percorso dei propri operatori; inoltre anche il luogo di domicilio del collaboratore può giocare un ruolo (se abita già nel Comune discosto da raggiungere, si risparmia la trasferta dalla sede). Dovendo ricercare dei parametri oggettivi, riteniamo comunque corretto fare un minimo di distinzione tra i SACD, in base alla dispersione del proprio territorio. Prendendo per valore di base la media cantonale 2002, proponiamo i seguenti valori. Tabella 9 – Chilometri di trasferta indennizzabili per ora di prestazione erogata km indennizzabili per ora di prestazione Comprensorio SACD AF Ausiliaria Infermiera Locarnese e Vallemaggia 4.50 3.00 10.00 Bellinzonese 4.00 2.50 9.00 Tre Valli 5.00 3.50 11.00 Malcantone e Vedeggio 4.00 2.50 9.00 Luganese 3.00 1.50 7.00 Mendrisiotto 3.50 2.00 8.00 Media dei SACD 4.00 2.50 9.00 Fonte: elaborazione dell’autore 35 3.3.1.4. Il costo standard orario del personale operativo A questo punto abbiamo tutti gli elementi per calcolare il costo standard orario delle prestazioni erogate dalle tre principali categorie professionali. Riportiamo nella tabella seguente i valori base (facendo astrazione dalle distinzioni tra SACD relative alle indennità di trasferta). Tabella 10 – Il costo standard orario del personale operativo Figura professionale Ausiliaria Costo orario base del personale operativo AF Infermiera 42.91 63.32 97.75 Costo del materiale sanitario 0.05 0.15 1.30 Costo per indennità di trasferta (65 ct./km) 1.63 2.60 5.85 44.59 66.07 104.90 Totale costo standard orario Fonte: elaborazione dell’autore 3.3.2. I costi indiretti e di “overhead” Prendendo quale punto di riferimento il SACD del Locarnese (senza il subcomprensorio della Vallemaggia), che oltre ad essere l’ente pilota per i contratti di prestazione è rappresentativo quanto a dimensione e caratteristiche territoriali (comprende sia la realtà del centro urbano che quella delle valli e delle zone periferiche), abbiamo analizzato le varie componenti dei costi indiretti e di “overhead”, facendo un confronto trasversale tra i dati contabili di tutti i SACD (base di calcolo: consuntivi 2002 e preventivi 2003). Per economia di esposizione non presentiamo i dettagli di tale analisi, anche perché la stessa non vuole avere un valore assoluto (tra i vari SACD vi è infatti una certa variabilità, non proporzionale rispetto alla dimensione degli stessi, per cui risulta difficile definire un valore standard univoco); i parametri individuati dovranno essere oggetto di ulteriore riflessione nella definizione del contratto di prestazione. Il risultato ottenuto è esposto nella tabella seguente. 36 Tabella 11 – I costi indiretti e di “overhead” calcolati per il SACD del Locarnese Tipologia di costo Voce di spesa Overhead (Direzione, Spese generali Spese generali Quadri e prevalentemente prevalentemente Amministrazione) fisse variabili Stipendio Direttore (1 unità a tempo pieno; classe 32-35 dell'organico dello Stato, con carriera media di 25 anni) 114'200.00 Stipendio Capi Equipe (3 unità a tempo pieno; stipendio previsto da CCL con carriera media di 25 anni) 276'900.00 Stipendio Personale amministrativo (2 unità a tempo pieno; stipendio medio previsto da CCL con carriera media di 20 anni) Salari e indennità ai membri di Comitato e altri organi dell'Associazione Contributi AVS/AD/AF (7.9515%) Assegni Figli e Famiglia (6 unità di personale) Contributi Cassa Pensione (criteri Cassa Pensione dello Stato) Assicurazione infortuni e malattie professionali (0,4%) Formazione del personale (6 unità di personale) Indennità di trasferta (forfait di fr. 2500.-- per direttore e capi-équipe, rispettivamente fr. 500.-- per personale amministrativo) Altre spese del personale (6 unità di personale) Manutenzione e riparazione Utilizzo di impianti e istallazioni Acqua e energia Cancelleria, telefoni, porti, materiale informatico di consumo Software, pubblicità, relazioni pubbliche Assicurazioni cose, stabili e elaboratore Interessi passivi Costi bancari e postali Costi diversi Totali 160'000.00 24'000.00 45'729.00 3'000.00 46'305.00 2'204.00 1'800.00 11'000.00 720.00 5'000.00 80'000.00 4'000.00 40'000.00 25'000.00 2'000.00 8'000.00 8'000.00 3'000.00 685'858.00 127'000.00 Fonte: elaborazione dell’autore, a partire dai Consuntivi 2002 e Preventivi 2003 dei SACD Dobbiamo ora definire se, ed eventualmente come, integrare questi costi indiretti e di “overhead” nel costo standard orario. Sicuramente le “spese generali prevalentemente variabili” sono strettamente proporzionali al numero di ore eseguite, per cui vanno imputate nel costo orario. Una riflessione più approfondita meritano i costi di “overhead” e le “spese generali prevalentemente fisse”. Intuitivamente esse andrebbero considerate come indipendenti dal numero di ore effettuate, perlomeno all’interno di determinate forchette quantitative. Si potrebbe tuttavia argomentare che, rendendole proporzionali alle prestazioni effettuate, si indurrebbero i SACD a sfruttare al massimo le sinergie e la collaborazione tra gli stessi, ottimizzando la razionalizzazione (che peraltro è un obiettivo essenziale voluto dal cambiamento legislativo in atto): se faccio meno ore sono indotto a “vendere” le risorse disponibili per altri SACD, in 48'000.00 37 quanto altrimenti non mi verrebbero finanziate; viceversa se effettuo più ore avrò i mezzi finanziari per far capo ad altri servizi (senza dover attivare una risorsa in più, che avrebbe un costo sproporzionato). Altri argomenti a favore di questa soluzione possono essere i seguenti: - sul medio-lungo periodo eventuali utili o perdite marginali verrebbero compensati; - il costo orario risulterebbe più uniforme e non influenzato dall’incidenza più o meno elevata del costo fisso unitario; - nel settore dell’assistenza e cura a domicilio i costi fissi rappresentano una quota minima, per cui le differenze tra un sistema e l’altro sarebbero in ogni caso contenute. Per le ragioni sopra esposte propendiamo per l’integrazione completa nei costi orari. Il calcolo per determinare il valore orario dei costi indiretti e di “overhead”, che riportiamo nella Tabella 12, si basa sulle seguenti supposizioni: - dai costi globali sopra individuati è stata dedotta la quotaparte relativa alla figura professionale della consulente materno-pediatrica (proporzionalmente al numero di unità lavorative figuranti a budget 2003, escluse le spese postali e bancarie in quanto non generate dall’attività di consulenza); - sono state prese in considerazione le ore previste dal budget pilota 2003; - si è introdotto un fattore di ponderazione di 1.5 per l’infermiera e 0.8 per l’ausiliaria (questo per tener conto del diverso rapporto ore/unità a tempo pieno, ma soprattutto per il fatto che l’attività infermieristica genera molti più costi indiretti: telefonate, gestione certificati medici, fatturazione per singolo atto eseguito,…). Tabella 12 – I costi indiretti e di “overhead” per ora di prestazione erogata Tipologia di costo Overhead (Direzione, Spese generali Spese generali Quadri e prevalentemente prevalentemente Amministrazione) fisse variabili Costi totali 685'858.00 127'000.00 48'000.00 Totale costi indiretti e Overhead 860'858.00 Quota parte Consulenti materno-pediatriche 33'460.00 6'200.00 1'950.00 41'610.00 Costi totali al netto Consulenti materne Totale ore ponderate (7400 inf., 32'400 AF, 13400 652'398.00 120'800.00 46'050.00 819'248.00 2.23 0.85 15.11 54'220 aus.) Costo per ora ponderata Costo orario ausiliari (fattore 0.8) 12.03 9.63 1.78 0.68 12.09 Costo orario AF (fattore 1) 12.03 2.23 0.85 15.11 Costo orario infermieri (fattore 1.5) 18.05 3.34 1.27 22.66 Fonte: elaborazione dell’autore 38 3.3.3. I costi della consulenza materno-pediatrica Come già accennato, la consulenza materno-pediarica presenta delle peculiarità (gratuita; “tempo di attesa”), che non consentono un finanziamento direttamente legato alle prestazioni. Occorre pertanto orientarsi su un importo forfettario. Quale unità di calcolo riteniamo che la più oggettiva sia il numero di unità di personale destinate a questa mansione (la cui determinazione verrà affrontata nel capitolo 4), ritenuto un quantitativo minimo di prestazioni per unità (che pure andrà definito). Per la determinazione del costo standard, che riportiamo nella tabella seguente, disponiamo già di tutti gli elementi, grazie all’analisi fatta in precedenza. Tabella 13 – Costo per unità a tempo pieno di consulente materno-pediatrica Fattore di costo Costo in fr. Costi del personale (equivalente alla figura professionale infermiera) Materiale sanitario (base: 10% dei consuntivi 2002 di tutti i SACD, divisi per il 98'071.00 1'006.00 relativo numero di unità operative) Indennità di trasferta (come infermiera, ritenuto che 1/3 delle prestazioni avviene in 3'932.00 ambulatorio; da notare che esiste una differenziazione tra SACD) Costi indiretti e di "overhead" (quota parte per singola consulente materno20'805.00 pediatrica) Totale costo per unità di consulente materno-pediatrica 123'814.00 Fonte: elaborazione dell’autore 3.3.4. Riassunto dei costi standard per categoria di prestazione Riassumiamo nella Tabella 14 i risultati della nostra analisi (non sono considerate le differenziazioni tra SACD legate ai costi di trasferta). Per la prestazione “prima visita e procedura di valutazione” è stato inserito il costo standard dell’infermiera, che conformemente alla Convenzione con Santésuisse è la figura professionale abilitata ad erogarla. Da notare che anche il capo-équipe può erogare delle prestazioni (è in particolare il caso per la prima visita); si potrebbe obiettare che tali prestazioni devono avere costo zero, in quanto i relativi oneri sono già compresi nell’”overhead”; va tuttavia rilevato che il tempo utilizzato a tal fine viene sottratto all’attività base del capo-équipe, rendendo necessaria l’attivazione di risorse alternative; inoltre nella procedura di valutazione del caso viene comunque coinvolta anche l’operatrice che, non potendo fatturare in doppio la prestazione, la registra come attività indiretta. 39 Tabella 14 – I costi standard per categoria di prestazione Categoria di prestazione Costo standard Cure medico-terapeutiche 127.56 Cure di base eseguite da personale infermieritico 127.56 Cure di base eseguite da aiuto familiari 81.18 Cure di base eseguite da personale ausiliario abilitato 56.68 Aiuto domestico eseguito da aiuto familiari 81.18 Aiuto domestico eseguito da personale ausiliario 56.68 Prima visita e procedura di valutazione 127.56 Consulenza materno-pediatrica 123'814.00 Unità di misura Ora di prestazione erogata all'utente Unità di personale Fonte: elaborazione dell’autore I costi degli allievi in formazione sono stati esclusi dalla nostra analisi, partendo dal presupposto che il relativo importo è compensato dalle ore che possono erogare autonomamente. L’allievo infermiere e aiuto familiare percepisce un’indennità mensile di circa fr. 1500.--; ritenuto il costo orario del personale operativo, tale indennità è compensata se vengono erogate ca. 24 ore per l’aiuto familiare e ca. 15 per l’infermiere. Questi dati si avvicinano molto alla prassi (abbiamo fatto una verifica in tal senso sui dati 2002 dell’ALVAD). Se ritenuto necessario (ad esempio qualora un SACD fosse obbligato ad ingaggiare molti alunni nelle prime fasi di formazione - durante i quali non possono erogare prestazioni autonomamente - o per corsi di formazione “en emploi”), i costi per gli allievi potrebbero essere eventualmente conteggiati separatamente nel budget globale; in tal caso le eventuali ore da loro eseguite non dovranno evidentemente essere computate nel rimanente conteggio. Anche le spese per prestazioni erogate da terzi su mandato non sono state considerate, in quanto si tratta di scelte strategiche interne al SACD, che presuppongono perlomeno la neutralità dei costi. Se tuttavia l’”outsourcing” di certe prestazioni (ad esempio quelle di economia domestica) comportasse dei risparmi importanti e l’ente finanziatore volesse “forzare” la mano in questo senso, bisognerebbe ridefinire il costo standard. 40 3.4. Analisi e definizione dei ricavi standard Come abbiamo visto nel capitolo 2, la fatturazione delle prestazioni di assistenza e cura a domicilio non ha un prezzo orario fisso: l’attività di sostegno e economia domestica viene fatturata in base al reddito dell’utente, mentre le prestazioni LAMal sono conteggiate a partire dai “tempi medi” (che di fatto equivalgono ad una fatturazione all’atto). Non è pertanto evidente determinare i ricavi standard. Una soluzione semplice potrebbe essere quella di definire il budget globale unicamente in base ai costi, per poi dedurre i ricavi effettivamente contabilizzati; oltre a non consentire la definizione di un budget globale fisso (sarebbe determinato solo a consuntivo), tale soluzione potrebbe indurre il SACD a prolungare arbitrariamente il tempo erogato per le prestazioni LAMal, ottenendo così un maggior riconoscimento di costi (che si basa sul tempo erogato appunto), e senza subire conseguenze per il minor ricavo orario medio. Un’altra possibilità sarebbe quella di fissare dei ricavi medi fissi; in questo caso il rischio è quello di privilegiare l’utenza con alti redditi e/o di fatturare prestazioni LAMal “fittizie". La soluzione ideale, per evitare il più possibile qualsivoglia speculazione, consiste nel definire il ricavo standard - per ogni singolo SACD - in base alla media dell’ultimo esercizio contabile chiuso, adeguandola ad eventuali ritocchi tariffali nel frattempo sopraggiunti. In tal modo un’eventuale maggiore fatturazione a utenti con redditi elevati si tradurrebbe in un incremento del ricavo standard, e quindi in una diminuzione del “prezzo” riconosciuto (differenza tra costo e ricavo standard) per l’anno seguente. Per quanto concerne le prestazioni LAMal occorrerà tuttavia fissare un livello minimo (per evitare di aumentare in modo fittizio il tempo erogato). A questo proposito è doverosa una precisazione: i tempi medi sono stati calcolati per eccesso rispetto ai tempi effettivi standard; questo affinché il relativo importo comprendesse anche il materiale utilizzato (che non può essere fatturato separatamente), nonché una quota parte d’indennità per trasferta (prima dell’adozione dei tempi medi veniva riconosciuto a tal fine un importo di fr. 9.--). Ad esempio, per la prestazione “prelievo di sangue mediante una punzione venosa” sono fissati 15 min.; è evidente che il tempo effettivo necessario è inferiore (massimo 5-10 min.); la differenza serve appunto a coprire il costo del materiale per la punzione e una parte dei costi di trasferta. E’ sicuramente realistico considerare un margine medio minimo del 10%; esso avvicinerebbe peraltro il fatturato 41 orario a quello delle infermiere indipendenti (che sono retribuite in base al tempo effettivo). Nell’allegato D riportiamo la statistica del fatturato medio 2002 dei SACD, per le tre principali prestazioni: cure medico-terapeutiche, cure di base, economica domestica. Rileviamo come, globalmente, il fatturato per le cure eseguite da infermieri è del 16,2% superiore alla tariffa dei tempi medi (fr. 52.-- nel 2002); quello delle cure di base (aiuto familiari e personale ausiliario abilitato) è maggiore dell’8,5% (tariffa base 2002: fr. 35.--; tralasciando il dato anomalo del Luganese la differenza è del 14,7%). Il margine minimo del 10% è quindi dimostrato anche statisticamente. Tra il 2002 e il 2003 vi sono stati degli adeguamenti tariffali (quantificabili all’8%) sia per il tariffario LAMal che per quello relativo alle prestazioni di aiuto domestico. I ricavi medi dei SACD 2003 (a livello globale, senza considerare le differenziazioni tra singoli Servizi, che sono evidenziate nell’allegato D) ammontano quindi a: - cure erogate da personale infermieristico: fr. 65.26; - cure di base (erogate da AF e ausiliari abilitati): fr. 41.03; - aiuto domestico: fr. 15.15. Per la prestazione “prima visita e procedura di valutazione” consideriamo quale ricavo standard la tariffa LAMal (nel 2003 fr. 60.--). Il tempo medio riconosciuto per tale prestazione è di 50 min.; indubbiamente esso è inferiore al tempo effettivamente necessario; la differenza rientra comunque nelle prestazioni indirette. Se prendessimo il ricavo medio, i SACD potrebbero essere indotti a far rientrare nella prima visita delle prestazioni indirette, ottenendo così un maggior contributo nell’ambito del Budget globale. Una fonte di ricavo molto importante è rappresentata dal Sussidio UFAS. Poiché esso è calcolato (almeno per la maggior parte dei SACD) sulla massa salariale di due anni prima, risulta difficilmente integrabile nei ricavi standard. Siccome il relativo importo è comunque conosciuto con precisione a livello di preventivo, la miglior soluzione è quella di considerarlo in modo indipendente nel calcolo del budget globale (quale voce di diminuzione del budget riconosciuto). Qualora il sistema di calcolo del sussidio UFAS adottato per l’ALVAD (forfait di fr. 15.-- per ora erogata) dovesse venire generalizzato in futuro a tutti i SACD, si potrebbe integrarlo nel “prezzo” per ora di 42 prestazione eseguita, ritenuto che sussisterebbe comunque il problema del “décalage” biennale. Le altre voci di ricavo sono minime. In ogni caso riguardano prevalentemente attività particolari (vendita materiale), prestazioni eseguite per altri SACD e rimborsi assicurativi. Per tutte queste voci i relativi costi non sono stati considerati nella nostra analisi; è quindi logico tralasciare anche i rispettivi ricavi. 3.5. Sintesi: il modello di calcolo del Budget Globale Abbiamo a questo punto tutti gli elementi per calcolare il Budget Globale. Presentiamo il relativo schema alla pagina seguente. Quale esempio abbiamo considerato la somma di tutti i SACD. Per determinare il quantitativo di prestazioni (che sarà oggetto del prossimo capitolo) abbiamo aggiunto ai dati 2002 un supplemento del 6%, conformemente a quanto stabilito dalla pianificazione cantonale (che prevede appunto un tasso di crescita della spesa annua pari al 6%, al netto del rincaro e degli scatti annui, il che dovrebbe presupporre un equivalente aumento delle prestazioni erogate); le consulenti materno-pediatriche sono state inserite in base a quanto riconosciuto dal Cantone. Otteniamo così un budget globale di fr. 15'589’497.--. La proiezione consolidata dei 6 SACD prevede per il 2003 un sussidio globale di fr. 18'037'205.--. Abbiamo pertanto una differenza di fr. 2'447’708.--, pari al 13,6% (rispetto alla proiezione), che rappresenta il potenziale di razionalizzazione dei Servizi9. Sarà interessante, ma non è questo l’obiettivo del nostro lavoro, applicare il modello ad ogni singolo SACD, per evidenziarne le disparità. 9 Il calcolo si basa su una proiezione, elaborata in settembre 2003 dalla Sezione del sostegno a enti e attività sociali, a partire dai dati forniti dai singoli SACD. Occorrerà ulteriormente verificarla a consuntivo, così come il numero di ore di prestazione effettuate (verosimilmente la crescita del 6% non verrà raggiunta), rispettivamente eventuali costi per formazione “straordinaria” (in particolare quella prevista dall’art. 41 della Legge sulla formazione professionale), che verrebbero conteggiati separatamente e andrebbero ad incrementare il calcolo del budget globale. 43 Schema 5 - Modello di calcolo del Budget Globale dei SACD Calcolo consolidato di tutti i SACD, per l'anno 2003 A. Prestazioni di assistenza e cura a domicilio Prestazione Costo orario standard Ricavo orario medio "Prezzo" orario standard No. ore di prestazione Importo riconosciuto Cure medico-terapeutiche e di base eseguite da personale infermieristico 127.56 65.26 62.30 67'100 4'180'330.00 Cure di base eseguite da aiuto familiari 81.18 41.03 40.15 99'200 3'982'880.00 Cure di base eseguite da personale ausiliario abilitato 56.68 41.03 15.65 13'000 203'450.00 Aiuto domestico eseguito da aiuto familiari 81.18 15.15 66.03 83'400 5'506'902.00 Aiuto domestico eseguito da personale ausiliario 56.68 15.15 41.53 135'500 5'627'315.00 Prima visita e procedura di valutazione 127.56 60.00 67.56 1'700 114'852.00 Totale ore e costi / Medie orarie costi e ricavi 80.06 31.01 49.05 399'900.00 19'615'729.00 B. Prestazioni di consulenza materno-pediatrica Costo per unità di personale (consulente materno-pediatrica) No. unità di consulente materno-pediatrica Costo totale 123'814.00 12.00 1'485'768.00 C. Sussidio UFAS (art. 101 bis LAVS) Ammontare del sussidio UFAS per l'anno 2003 (27% massa salariale 2001) BUDGET GLOBALE 2003 (A + B - C) Fonte: elaborazione dell'autore 5'512'000.00 15'589'497.00 44 Capitolo 4 – Definizione quantitativa delle prestazioni da erogare Dopo aver esaminato i “prezzi” delle prestazioni, occorre ora definire il quantitativo delle stesse. Il Budget Globale è infatti il prodotto di due componenti: prezzi e quantità. Stabilire il numero ideale di prestazioni nel settore dell’assistenza e cura a domicilio, è impresa ben più complessa e delicata della definizione dei “prezzi” standard. Anzitutto, a differenza di un istituto di cura, dove il numero di prestazioni è forzatamente limitato dalle possibilità logistiche (ad esempio numero di posti letto in una casa anziani), nei servizi domiciliari la quantità di prestazioni è potenzialmente illimitata. In secondo luogo entrano in gioco molteplici fattori esterni (supporto dei familiari, volontariato, presenza di altri attori socio-sanitari,…), che possono far variare sensibilmente la domanda. Vi è inoltre una forte soggettività nella definizione del bisogno effettivo dell’utente, e nella risposta che gli si vuole dare. Infine giocano un ruolo determinante le scelte politiche sul tipo e le modalità di assistenza da riservare al cittadino. Una soluzione semplice potrebbe essere quella di prendere il dato di fatto storico, adeguandolo al tasso di crescita della popolazione o ad altri fattori oggettivi (ad esempio la riduzione del numero di posti letto ospedalieri). Tra i SACD sussiste però, come vedremo, una certa eterogeneità di partenza, apparentemente non giustificabile. E’ quindi indispensabile che l’ente finanziatore applichi dei criteri oggettivi nel definire il quantitativo di prestazioni erogabili, per evitare una disparità di trattamento; questo è tanto più vero se si pensa che tutti i Comuni partecipano a finanziare l’80% del budget consolidato di tutti i SACD (e non solo di quello del proprio comprensorio). Occorrerà quindi definire un minimo comune denominatore, o perlomeno delle linee guida di base. L’obiettivo non è quello di stabilire un modello preciso e univoco (diversi tentativi in tal senso, con modelli molto complessi, non hanno scaturito gli effetti sperati), ma unicamente dei valori di riferimento, all’interno dei quali determinare il quantitativo indicativo di prestazioni da erogare. 4.1. La situazione attuale: alcuni dati statistici di confronto Senza avere la pretesa di essere esaustivi, presentiamo nella tabella seguente alcuni indicatori di confronto tra i SACD (escluso il servizio di consulenza materno- 45 pediatrica), relativi ai dati 2002. Tabella 15 – Indicatori di confronto tra i SACD: casi seguiti e prestazioni erogate Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Popolazione finanziaria 2002 63'218 44'670 26'795 33'870 92'888 50'439 311'880 No. casi seguiti 1'263 953 706 633 1'716 1'605 6'876 No. casi/1000 ab. 19.98 21.33 26.35 18.69 18.47 31.82 22.05 62'061 57'645 39'211 35'125 94'947 87'616 376'605 No. ore per caso 49.14 60.49 55.54 55.49 55.33 54.59 54.77 No. ore/1000 ab. 981.70 1'290.46 1'463.37 1'037.05 1'022.17 1'737.07 1'207.53 No. ore di prestazioni erogate Fonte: dati statistici 2002 forniti dai SACD; Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003 Si constata una certa eterogeneità, in particolare per quanto concerne il numero di casi seguiti (emblematico il Mendrisiotto). Una variabilità più contenuta è riscontrabile nel numero di ore per caso. L’indicatore “No. ore / 1000 ab.” risente evidentemente della dispersione legata al numero di casi seguiti. Segnaliamo che la media svizzera 200110 era di 26,99 casi per mille abitanti, 54,11 ore per caso e 1460.23 ore per mille abitanti. Si può ipotizzare (non abbiamo purtroppo delle cifre in tal senso) che la differenza - nel numero di casi - tra la media cantonale e quella svizzera, possa essere legata al fatto che in Ticino vi sono mediamente più enti privati e infermiere con libero esercizio, che sfuggono alla rilevazione statistica dell’UFAS. Un’altra motivazione potrebbe essere dovuta, come diremo in seguito, al maggior tasso di ospedalizzazione presente in Ticino. In sintonia con la media svizzera risulta invece il numero di ore per caso seguito (54,77 a livello cantonale). 4.2. I possibili fattori socio-demografici che influenzano il fabbisogno di prestazioni Prima di procedere con la definizione dei quantitativi standard, occorre individuare quali possono essere i fattori che maggiormente influenzano il fabbisogno di prestazioni di assistenza e cura a domicilio. Tra la moltitudine di dati socio-demografici che potrebbero essere considerati, riteniamo che i più significativi siano i seguenti: 10 Fonte: UFAS – Ufficio Federale delle Assicurazioni Sociali (2003) “Statistique de l’aide et des soins à domicile (Spitex) 2001”, Berna. 46 - struttura della popolazione per classe d’età; - numero di degenti in case per anziani; - numero di ospedalizzazioni; - numero di medici; - tipologia delle economie domestiche. 4.2.1. La struttura della popolazione per classe d’età La struttura della popolazione dei vari comprensori SACD, per classe d’età, è la seguente (anno di riferimento 2000). Tabella 16 – Struttura demografica dei SACD, per classe d’età, nel 2000 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia 0-64 anni 50'522 36'726 Malcantone e Vedeggio Tre Valli 21'678 Luganese Mendrisiotto Totale SACD 27'980 76'319 40'590 253'815 65-79 anni 8'883 5'301 3'489 3'757 11'916 6'833 40'179 80-89 anni 2'906 1'690 1'265 1'142 3'590 1'995 12'588 725 387 304 279 931 451 3'077 63'036 44'104 26'736 33'158 92'756 49'869 309'659 14.1% 12.0% 13.0% 11.3% 12.8% 13.7% 13.0% 4.6% 3.8% 4.7% 3.4% 3.9% 4.0% 4.1% 1.2% 0.9% 1.1% 0.8% 1.0% 0.9% 1.0% 19.9% 16.7% 18.9% 15.6% 17.7% 18.6% 18.0% 90 anni e più popolazione totale % di 65-79 enni sul totale % di 80-89 enni sul totale % di ultranovantenni sul totale totale % oltre i 65 anni Fonte: Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino Interessante rilevare il forte grado di anzianità del Locarnese e Vallemaggia, che risente sicuramente del fenomeno immigratorio dei pensionati confederati e stranieri, che vengono a trascorrere sulle rive del Verbano gli ultimi anni della loro vita. 4.2.2. Numero delle persone degenti in case per anziani Al 31.12.2000 i ricoveri in case per anziani (pubbliche e private) erano così ripartiti. Tabella 17 – Persone degenti in case per anziani, per classe d’età, al 31.12.2000 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Malcantone e Vedeggio Tre Valli Luganese Mendrisiotto Totale SACD 0-64 anni 23 17 7 9 35 19 110 65-79 anni 193 96 50 63 192 113 707 80-89 anni 399 234 154 142 505 330 1'764 90 anni e più 231 136 115 99 301 181 1'063 totale degenti in case per anziani 846 483 326 313 1'033 643 3'644 Fonte: Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino 47 Nella tabella seguente calcoliamo, per differenza, il numero di anziani residenti al proprio domicilio; tale dato costituisce indubbiamente un valido indicatore sul potenziale di utenza dei SACD. Tabella 18 – Numero di anziani residenti al proprio domicilio, nel 2000 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD 65-79 anni 8'690 5'205 3'439 3'694 11'724 6'720 39'472 80-89 anni 2'507 1'456 1'111 1'000 3'085 1'665 10'824 494 251 189 180 630 270 2'014 11'691 6'912 4'739 4'874 15'439 8'655 52'310 % di 65-79 enni res. a domicilio su pop. tot. 13.8% 11.8% 12.9% 11.1% 12.6% 13.5% 12.7% % di 80-89 enni res. a domicilio su pop. tot. 4.0% 3.3% 4.2% 3.0% 3.3% 3.3% 3.5% % di ultranovantenni res. a dom. su pop. tot. 0.8% 0.6% 0.7% 0.5% 0.7% 0.5% 0.7% totale % oltre i 65 anni res. a dom. su pop. tot. 18.5% 15.7% 17.7% 14.7% 16.6% 17.4% 16.9% % di 65-79 enni res. a domicilio su relativa pop. 97.8% 98.2% 98.6% 98.3% 98.4% 98.3% 98.2% % di 80-89 enni res. a domicilio su relativa pop. 86.3% 86.2% 87.8% 87.6% 85.9% 83.5% 86.0% % di ultranovantenni res. a dom. su relativa pop. 68.1% 64.9% 62.2% 64.5% 67.7% 59.9% 65.5% totale % oltre i 65 anni res. a dom. su rel. pop. 93.4% 93.7% 93.7% 94.1% 93.9% 93.3% 93.7% 90 anni e più totale anziani residenti al proprio domicilio Fonte: elaborazione dell’autore, a partire dai dati forniti dall’Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino Pur tenendo conto delle persone ricoverate in casa per anziani, ritroviamo quindi una variabilità – nella percentuale sulla popolazione totale - analoga a quella vista al paragrafo 4.2.1., con in testa il Locarnese e Vallemaggia. Gli indicatori relativi alla popolazione di riferimento denotano nel complesso un’omogeneità tra i SACD, con tuttavia delle differenze per fascia d’età: il tasso di ultranovantenni a domicilio varia dal 59,9% del Mendrisiotto al 68,1% del Locarnese. 4.2.3. Numero di ospedalizzazioni Sempre con riferimento all’anno 2000 riportiamo di seguito il numero di ospedalizzazioni (uscite da istituti ospedalieri, registrate nell’anno), per classi d’età, calcolando le percentuali sulla relativa popolazione. 48 Tabella 19 – Dimissioni da istituti ospedalieri nel 2000, per classi d’età Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Malcantone e Vedeggio Tre Valli Luganese Mendrisiotto Totale SACD 0-64 anni 6'278 4'227 2'686 3'108 8'462 4'591 29'352 65-79 anni 3'230 1'823 1'608 1'400 4'403 2'366 14'830 80-89 anni 1'702 942 982 693 2'174 1'211 7'704 302 162 204 138 470 217 1'493 11'512 7'154 5'480 5'339 15'509 8'385 53'379 12.4% 11.5% 12.4% 11.1% 11.1% 11.3% 11.6% 36.4% 34.4% 46.1% 37.3% 37.0% 34.6% 36.9% 58.6% 55.7% 77.6% 60.7% 60.6% 60.7% 61.2% 41.7% 41.9% 67.1% 49.5% 50.5% 48.1% 48.5% 41.8% 39.7% 55.2% 43.1% 42.9% 40.9% 43.0% 18.3% 16.2% 20.5% 16.1% 16.7% 16.8% 17.2% 90 anni e più totale dimissioni ospedaliere % 0-64 anni su relativa popolazione % 65-79 anni su relativa popolazione % 80-89 anni su relativa popolazione % 90 e più anni su relativa popolazione % 65 e più anni su relativa popolazione % totale dimissioni su relativa popolazione Fonte: Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino Risulta piuttosto complesso interpretare l’incidenza di questi dati sul fabbisogno di assistenza e cura a domicilio. Se un maggior tasso d’ospedalizzazione sotto i 65 anni può comportare un maggior bisogno di cure a domicilio post-ospedaliere, per la popolazione anziana il maggior numero di ricoveri ospedalieri (spesso di lunga durata) potrebbe essere letto parzialmente come un alleviamento dell’intervento dei SACD11. 4.2.4. Numero di medici Presentiamo nella Tabella 20 il numero di medici, per 1000 abitanti, presenti in ogni comprensorio SACD nel 2000. Tabella 20 – Densità di medici per SACD, nel 2000 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia No. di medici Popolazione No. di medici per 1000 abitanti Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD 149 99 34 42 279 99 702 63'036 44'104 26'736 33'158 92'756 49'869 309'659 2.36 2.24 1.27 1.27 3.01 1.99 2.27 Fonte: Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino 11 Significativo il confronto con il resto della Svizzera. Il tasso d’ospedalizzazione nazionale - relativo all’anno 2000 - è di 153,4‰ (117,0‰ per 0-64 anni e 354,6‰ per +65 anni); quello ticinese (compresi soggiorni fuori Cantone, che non sono contemplati nella tabella 19) è di 185,5‰ (0-64 anni: 125,7‰; +65 anni: 468,1‰). I dati sono stati forniti dall’Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino. 49 Si constata una notevole variabilità tra i Comprensori: nel Luganese abbiamo una densità medica oltre due volte superiore a quella del Malcantone e delle Tre Valli. 4.2.5. Tipologia delle economie domestiche La statistica completa inerente la struttura delle economie domestiche è presentata nell’allegato E. Riportiamo di seguito i dati a nostro avviso più significativi, relativi alla composizione delle economie domestiche, il cui capo famiglia ha 65 anni o più. Tabella 21 – Struttura delle economie domestiche, il cui capo famiglia ha 65 anni o più, nel 2000 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Economie domestiche composte da persone sole Coppie con figli % ec. dom. comp. da pers. sole sul totale % coppie con figli sul totale ec. dom. Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD 4'181 2'251 1'580 1'582 5'509 2'695 17'798 438 343 236 229 662 459 2'367 57.5% 53.2% 55.0% 53.7% 57.1% 52.1% 55.4% 6.0% 8.1% 8.2% 7.8% 6.9% 8.9% 7.4% Fonte: Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino Interessante rilevare come nel Locarnese e nel Luganese vi è una maggior proporzione di persone sole, e una minor presenza di nuclei famigliari con figli. Questo potrebbe teoricamente giustificare un maggior fabbisogno di prestazioni. 4.3. Definizione del quantitativo ideale di prestazioni 4.3.1. Cure medico-terapeutiche e cure di base Le cure medico-terapeutiche e di base (siano esse erogate da personale infermieristico oppure - limitatamente alle cure di base - da aiuto familiari o eventualmente personale ausiliario abilitato) sono quelle eseguite a carico della LAMal; come tali necessitano di una prescrizione medica. Questo rappresenta un vantaggio nella definizione del quantitativo di prestazioni da erogare, in quanto il fabbisogno – almeno teoricamente – è determinato e controllato da un attore esterno e neutrale al Servizio, il medico appunto. Analizziamo anzitutto i dati statistici relativi a queste prestazioni12. Consideriamo i tempi fatturati alle Assicurazioni Malattia nel 2002, i tempi effettivi teorici (sulla base 12 Conformemente alle rilevazioni statistiche dei SACD, distinguiamo le ore “infermieristiche” (cure medico-terapeutiche e di base erogate da infermieri diplomati) e le ore “cure di base” (erogate da aiuto familiari o personale ausiliario abilitato). 50 del fattore di maggiorazione del 10%13, che abbiamo indicato al paragrafo 3.4.) e i tempi effettivi reali. Tabella 22 – Prestazioni LAMal14 erogate dai SACD nel 2002 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Ore infermieristiche (tempi medi) 10'412 8'139 10'377 8'250 18'063 18'086 73'327 Ore cure di base (tempi medi) 22'801 19'156 19'280 13'317 18'238 22'060 114'852 Totale ore LAMal (tempi medi) 33'213 27'295 29'657 21'567 36'301 40'146 188'179 9'465 7'399 9'434 7'500 16'421 16'442 66'661 Ore cure di base (tempi effettivi teorici) 20'728 17'415 17'527 12'106 16'580 20'055 104'411 Totale ore LAMal (tempi effettivi teorici) 30'194 24'814 26'961 19'606 33'001 36'496 171'072 8'698 7'661 8'660 7'075 14'936 16'280 63'310 Ore cure di base (tempi effettivi reali) 18'051 16'155 16'581 12'902 21'539 20'585 105'813 Totale ore LAMal (tempi effettivi reali) 26'749 23'816 25'241 19'977 36'475 36'865 169'123 Popolazione finanziaria 2002 63'218 44'670 26'795 33'870 92'888 50'439 311'880 Ore LAMal per 1000 ab. (tempi eff. teor.) 477.6 555.5 1'006.2 578.9 355.3 723.6 548.5 Ore LAMal per 1000 ab. (tempi eff. reali) 423.1 533.2 942.0 589.8 392.7 730.9 542.3 Ore infermieristiche (tempi effettivi teorici) Ore infermieristiche (tempi effettivi reali) Fonte: elaborazione dell’autore a partire dai dati statistici dei SACD; i dati sulla popolazione finanziaria sono tratti dal Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003 Si constata una forte variabilità, impossibile da ascrivere a prima vista ad uno dei fattori socio-demografici individuati sopra. Ad esempio Tre Valli e Malcantone hanno la medesima densità medica, ma il quantitativo di prestazioni è fortemente differenziato. Sicuramente gioca un ruolo determinante la presenza di servizi privati e infermiere con il libero esercizio, che alleviano il fabbisogno di alcuni SACD. Purtroppo non disponiamo di dati sull’attività svolta dai privati. In assenza di criteri più oggettivi, proviamo a considerare i dati statistici nazionali, analizzando i dati pubblicati dall’UFAS15, relativi all’anno 2001. Come indicato dall’UFAS stesso, i dati raccolti 13 Rileviamo come, nella Tabella 22, vi è una corrispondenza – a livello cantonale – tra i tempi effettivi teorici e quelli reali, a riprova della bontà del margine sui tempi medi, da noi considerato. 14 Sono pure comprese le ore di prestazioni infermieristiche che, per motivi particolari, sono fatturate direttamente all’utente (e non in virtù della Convenzione con Santésuisse). Esse rappresentano comunque una componente minima (571 ore a livello cantonale, pari allo 0,9% delle prestazioni infermieristiche complessive). 15 UFAS – Ufficio Federale delle Assicurazioni Sociali (2003) “Statistique de l’aide et des soins à domicile (Spitex) 2001”, Berna 51 (riferiti alle associazioni senza scopo di lucro) rappresentano circa il 95% della “quota di mercato” (il rimanente è svolto da servizi privati commerciali e da indipendenti). Tabella 23 – Ore di prestazioni LAMal a domicilio, per classi d’età, erogate in Svizzera nel 2001 0-64 anni Ore di prestazioni LAMal erogate da enti senza scopo di lucro 80 e più anni totali 802'800 1'494'900 2'988'200 5'285'900 42'300 78'700 157'300 278'300 845'100 1'573'600 3'145'500 5'564'200 6'137'071 824'247 299'892 7'261'210 137.70 1'909.14 10'488.78 766.29 Ore di prestazioni LAMal erogate da servizi privati commerciali e da indipendenti (stima: 5% del totale) Totale ore di prestazioni LAMal Popolazione 2001 (Statistica dello stato annuale della popolazione) 65-79 anni Ore di prestazioni LAMal per 1000 abitanti Fonte: UFAS e Ufficio federale di statistica Applichiamo ora i parametri svizzeri ai SACD. Tabella 24 – Ore di prestazioni LAMal a domicilio, in base ai parametri svizzeri 2001 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia popolazione 0-64 anni (2000) popolazione 95-79 anni (2000) popolazione 80 e più anni (2000) Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD 50'522 36'726 21'678 27'980 76'319 40'590 253'815 8'883 5'301 3'489 3'757 11'916 6'833 40'179 3'631 2'077 1'569 1'421 4'521 2'446 15'665 Ore LAMal in base a parametri svizzeri 2001 62'001 36'963 26'103 25'930 80'678 44'290 275'964 Ore LAMal effettive erogate nel 2002 26'749 23'816 25'241 19'977 36'475 36'865 169'123 rapporto ore effettive / teoriche in base a parametri svizzeri 43.1% 64.4% 96.7% 77.0% 45.2% 83.2% 61.3% Fonte: elaborazione dell’autore a partire dai dati forniti dai SACD e dall’Ufficio cantonale di statistica I risultati ottenuti sono certamente interessanti. Da un lato confermano che il Ticino può contare, maggiormente che nel resto della Svizzera, sul supporto di enti e attori privati, che alleviano l’impegno dell’ente pubblico. D’altro lato può darsi che il quantitativo di cure a domicilio non ha ancora raggiunto i livelli nazionali (per averne la prova occorrerebbe sommare le prestazioni effettivamente fatte dai privati). Quest’ultima ipotesi trova conferma nell’alto tasso ticinese di ospedalizzazione (di cui abbiamo già detto); nel nostro Cantone vi è quindi ancora un potenziale di sviluppo delle cure a domicilio, che allevierebbe i ricoveri ospedalieri, con conseguenti risparmi sul conto 52 sanitario globale; per raggiungere questo risultato occorrerà tuttavia operare le giuste scelte pianificatorie. Da evidenziare il caso particolare delle Tre Valli, dove apparentemente non c’è praticamente alcuna attività privata e il Servizio erogato si attesta sui livelli svizzeri. Oltre alla struttura demografica della popolazione, sicuramente gioca un ruolo la densità medica (alcune prestazioni, quali ad esempio i prelievi di sangue, tenderanno ad essere maggiormente erogate a domicilio, tanto più la densità medica è bassa). In modo del tutto intuitivo potremmo quindi suggerire un bonus del 5% per Tre Valli e MalcantoneVedeggio e un –5% per il Luganese; questi tre SACD si scostano infatti di oltre il 25% rispetto alla media cantonale di densità medica. Resta ancora da definire la ripartizione del monte ore LAMal tra prestazioni infermieristiche e prestazioni erogate da aiuto familiari (o personale abilitato), in quanto come visto danno luogo a contributi forfettari diversi. Sulla base dei dati statistici 2002 dei SACD (riportati nelle tabelle sopra esposte), ed in tal senso confortati anche dalla citata statistica dell’UFAS, è senz’altro ipotizzabile fissare un tetto massimo di prestazioni infermieristiche pari al 50% del totale prestazioni LAMal (nel 2002 la media cantonale è stata del 37%, con un massimo nel Mendrisiotto del 44% ed un minimo nel Bellinzonese del 32%). Anche per il “personale ausiliario abilitato” si potrebbe fissare un criterio massimo, per garantire uno standard qualitativo (ad esempio massimo 10% del totale delle prestazioni LAMal). 4.3.2. Prima visita e procedura di valutazione La prestazione “prima visita e procedura di valutazione” è anch’essa riconosciuta dalla LAMal, presupponendo quindi una prescrizione medica (garanzia di un controllo esterno e indipendente). Va detto anzitutto che essa rappresenta, come vedremo, una quota-parte minima rispetto al totale delle prestazioni. Essa è inoltre intuitivamente correlata con le altre prestazioni LAMal: tanto più queste sono numerose (o riguardano un numero elevato di casi), tanto maggiore sarà il quantitativo di “prime visite” necessarie. 53 Nella Tabella 25 esaminiamo i dati statistici del 2002 relativi ai sei SACD, mettendo in relazione il quantitativo di “prime visite” con le altre prestazioni LAMal, rispettivamente con il numero di utenti seguiti (che hanno beneficiato di prestazioni LAMal). Alla luce delle osservazioni formulate al paragrafo 3.4., il quantitativo della prestazione in oggetto, a differenza delle altre, viene espresso in “tempi medi”. Tabella 25 – Prestazione “prima visita e procedura di valutazione” in relazione al numero di casi e alle altre prestazioni LAMal Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Ore di prestazione "prima visita e procedura di valutazione" (tempi medi) Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD 340 277 130 156 474 241 1'618 8'698 7'661 8'660 7'075 14'936 16'280 63'310 Ore cure di base (tempi effettivi reali) 18'051 16'155 16'581 12'902 21'539 20'585 105'813 Totale ore LAMal (tempi effettivi reali) 26'749 23'816 25'241 19'977 36'475 36'865 169'123 Numero di casi seguiti, che hanno beneficiato di prestazioni LAMal 893 611 519 374 1'086 1'061 4'544 Ore "prima visita" / 1000 Ore infermieristiche 39.1 36.2 15.0 22.0 31.7 14.8 25.6 Ore "prima visita" / 1000 Ore cure di base 18.8 17.1 7.8 12.1 22.0 11.7 15.3 Ore "prima visita" / 1000 Ore prestazioni LAMal 12.7 11.6 5.2 7.8 13.0 6.5 9.6 Ore "prima visita" / 100 Casi LAMal 38.07 45.34 25.05 41.71 43.65 22.71 35.61 Ore infermieristiche (tempi effettivi reali) Fonte: Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino I dati evidenziano un’importante eterogeneità. Questa è sicuramente dovuta al fatto che, soprattutto in alcuni SACD, molte “prime visite” vengono effettuate da Aiuto Familiari diplomate. Conformemente alla Convenzione sottoscritta con Santésuisse, queste figure professionali non sono abilitate a fatturare tale prestazione a carico della LAMal, e quindi non vengono rilevate statisticamente. Considerato che le “prime visite” rappresentano poco più dell’1% del totale delle prestazioni LAMal, riteniamo poco sensato approfondire ulteriormente la questione. Alla luce della considerazione fatta sopra, dovendo definire un valore massimo, è opportuno considerare quello del SACD in cui la proporzione risulta più alta. Riteniamo più corretto basare il parametro sul numero di casi LAMal seguiti, ritenendo 54 sicuramente accettabile un massimo di 50 ore su 100 casi. In alternativa si potrebbe fissare un quantitativo massimo pari all’1,5% delle prestazioni LAMal. Va precisato infine che tali prestazioni rientrano nel quantitativo calcolato al paragrafo 4.3.1., e quindi andranno dedotte dallo stesso. 4.3.3. Prestazioni di Aiuto Domestico Le prestazioni di Aiuto Domestico vengono stabilite dal Capo Equipe (o da un suo collaboratore). Non soggiacciono pertanto ad alcuna prescrizione medica. Pur attenendosi alle linee guida fissate dal Cantone per la presa a carico dell’utente, è inevitabile un forte grado di “soggettività”, sia nella valutazione del singolo caso, che nell’interpretazione dei criteri generali di presa a carico (si pensi al concetto di sussidiarietà rispetto alle risorse personali e familiari dell’utente, …). Essendo le prestazioni cofinanziate dal Cantone, ma soprattutto da tutti i Comuni in modo solidale, è indispensabile garantire un minimo di equità (tra i vari Comprensori) nella ripartizione delle prestazioni erogate. Cominciamo con l’esame dello stato di fatto, andando ad analizzare i dati relativi al 2002. Tabella 26 – Prestazioni di “aiuto domestico” erogate dai SACD nel 2002 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Ore di aiuto domestico Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD 35'172 33'635 13'904 15'042 58'134 50'609 206'496 No. casi di aiuto domestico 897 730 441 444 1'325 1'138 4'975 Ore / caso di aiuto domestico 39.2 46.1 31.5 33.9 43.9 44.5 41.5 Popolazione finanziaria 2002 63'218 44'670 26'795 33'870 92'888 50'439 311'880 Ore di aiuto domestico per 1000 ab. 556.4 753.0 518.9 444.1 625.9 1'003.4 662.1 No. casi di aiuto domestico per 1000 ab. 14.2 16.3 16.5 13.1 14.3 22.6 16.0 Fonte: Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino; i dati sulla popolazione finanziaria sono tratti dal Foglio Ufficiale del Cantone Ticino no. 79/2003 Come ci si poteva attendere, la variabilità tra i SACD è molto elevata: si va dalle 444 ore di economia domestica per mille abitanti del Malcantone-Vedeggio alle 1003 del Mendrisiotto (più del doppio!). 55 E’ interessante rilevare che l’elevato tasso del Mendrisiotto non è tanto legato al numero medio di ore per singolo caso (+7,2% rispetto alla media cantonale), quanto piuttosto al numero di casi seguiti per 1000 abitanti (+41,2% rispetto alla media!). Vogliamo anzitutto analizzare di seguito se vi sia un nesso tra questi dati e i fattori socio-demografici, che abbiamo descritto più sopra. In base alla struttura della popolazione per classe d’età, e soprattutto considerato il numero di degenti in case per anziani, il fabbisogno maggiore dovrebbe essere riscontrato nel Locarnese e nelle Tre Valli, mentre in realtà questi comprensori si trovano al quarto, rispettivamente al penultimo posto nella graduatoria delle ore di prestazioni erogate (per 1000 abitanti). Anche per quanto concerne il numero di dimissioni da istituti ospedalieri, non si riscontra alcun nesso logico, così come per la densità medica (questa non ha effettivamente alcuna influenza, non trattandosi di prestazioni di cura) e per la tipologia delle economie domestiche. Si potrebbe tentare di effettuare una regressione lineare multipla, che metta in relazione simultaneamente tutte le variabili. Rinunciamo ad una tale verifica, per non appesantire troppo il lavoro. L’impressione è comunque che difficilmente si potranno ottenere dei coefficienti accettabili, ritenuto un intervallo di confidenza del 95%. In altri termini, non si riuscirebbe a spiegare il modello, con un margine d’errore accettabile. Possiamo chiederci se, analogamente a quanto visto per le prestazioni LAMal, gioca un ruolo l’esistenza di servizi privati sul territorio, che allevierebbe il fabbisogno in certi comprensori. Se così fosse vi dovrebbe teoricamente essere un nesso tra il quantitativo di prestazioni LAMal e quello di economia domestica, in quanto generalmente i servizi privati offrono entrambe le prestazioni. Si constata che ciò non è il caso: ad esempio le Tre Valli, dove in base alle statistiche LAMal i servizi privati sembrerebbero inesistenti, sono al penultimo posto quanto a ore di aiuto domestico (per 1000 abitanti). Occorre pure ricordare che i Servizi privati offrono le prestazioni di aiuto domestico ad un prezzo di 35-40 fr. per ora. Se in un Comprensorio vi sono dei Servizi privati, dovremmo teoricamente trovare una minor percentuale di utenti con alti redditi (per i quali il prezzo proposto dai privati è inferiore rispetto al tariffario cantonale) e vice versa; pagando di tasca propria sarebbe infatti illogico e irrazionale che un utente 56 prediliga il servizio privato quando, facendo capo a quello pubblico, può pagare un prezzo fortemente ridotto. Riportiamo nella tabella seguente la suddivisione percentuale dei casi, per fasce di reddito, relativa al 2002. Tabella 27 – Ripartizione in base al reddito dell’utenza dei SACD, nel 2002 Tariffa oraria Fasce di reddito massima in base a Locarnese e (in fr.) tariffario SACD 2002 Vallemaggia Ripartizione percentuale dell'utenza tra le fasce di reddito Bellinzonese* Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD 0-20'000 13.00 51.7% N/A 54.4% 49.6% 57.1% 53.6% 53.9% 20'001-40'000 26.00 25.5% N/A 23.5% 26.1% 23.1% 22.2% 23.8% 40'001-60'000 35.05 13.1% N/A 12.3% 12.8% 11.1% 14.5% 12.8% 60'001-80'000 41.60 5.3% N/A 6.5% 6.8% 3.7% 4.9% 5.0% 80'001 e oltre 52.15 4.4% N/A 3.3% 4.7% 5.0% 4.7% 4.6% *Per il Bellinzonese questa rilevazione statistica non è disponibile Fonte: Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino Non si riscontrano delle differenze rilevanti tra i SACD. Da notare che, in base alla stratificazione fiscale della popolazione, i contribuenti con reddito superiore a fr. 60'000 dovrebbero rappresentare circa il 20-25%16, mentre nell’utenza SACD sono solo circa il 10% (tra questi figurano numerosi utenti che beneficiano prioritariamente di prestazioni LAMal). Risulta evidente che le persone con alti redditi, dovendo pagare una tariffa oraria elevata, cercano delle soluzioni privatamente, e questo avviene in ugual misura in tutti i comprensori. Anche se non disponiamo dei dati statistici effettivi, alla luce di quanto sopra, possiamo validamente concludere che la diversa erogazione di prestazioni tra i SACD non è ascrivibile ad una maggiore o minore presenza sul territorio di servizi privati. Non potendo individuare dei fattori oggettivi, capaci di spiegare la diversa intensità di interventi tra i SACD, non ci resta che appellarci agli indicatori nazionali, analogamente a quanto visto sopra per le prestazioni LAMal. Sempre con riferimento alla citata statistica UFAS relativa al 2001, esamineremo di seguito il quantitativo di ore e il numero di casi, stratificandolo in base alla fascia d’età. 16 Non potendo disporre di dati a livello cantonale, abbiamo considerato quelli della città di Locarno (fornitici dall’amministrazione comunale), sicuramente rappresentativa. 57 Tabella 28 – Ore e casi “aiuto domestico”, per classi d’età, in Svizzera nel 2001 0-64 anni 65-79 anni 80 e più anni totali Popolazione 2001 (Statistica dello stato annuale della popolazione) 6'137'071 824'247 299'892 7'261'210 Ore di prestazioni Aiuto Domestico (AD) erogate da enti senza scopo di lucro 1'528'400 1'372'600 2'414'400 5'315'400 80'400 72'200 127'100 279'700 1'608'800 1'444'800 2'541'500 5'595'100 Ore di prestazioni AD per 1000 abitanti 262.14 1'752.87 8'474.72 770.55 Numero di casi AD seguiti da enti senza scopo di lucro 36'700 30'400 44'500 111'600 1'900 1'600 2'300 5'800 38'600 32'000 46'800 117'400 Numero di casi AD per 1000 abitanti 6.29 38.82 156.06 16.17 Numero medio di ore Aiuto Domestico per caso seguito 41.7 45.2 54.3 47.7 Ore di prestazioni AD erogate da servizi privati commerciali e da indipendenti (stima: 5% del totale) Totale ore di prestazioni AD Numero di casi AD seguiti da servizi privati commerciali e da indipendenti (stima: 5% del totale) Totale numero di casi AD Fonte: UFAS e Ufficio federale di statistica I dati rilevati dalla statistica nazionale sono sicuramente interessanti e potrebbero costituire un valido criterio per definire il numero massimo di prestazioni erogabili (in assenza di servizi privati). Proviamo quindi ad applicarli ai nostri SACD. Tabella 29 – Ore e casi “aiuto domestico”, in base ai parametri svizzeri 2001 Locarnese e Vallemaggia Bellinzonese Tre Valli popolazione 0-64 anni (2000) 50'522 36'726 21'678 27'980 76'319 40'590 253'815 popolazione 65-79 anni (2000) 8'883 5'301 3'489 3'757 11'916 6'833 40'179 popolazione 80 e più anni (2000) 3'631 2'077 1'569 1'421 4'521 2'446 15'665 Ore di prestazioni Aiuto Domestico in base a parametri svizzeri 2001 59'586 36'521 25'095 25'963 79'208 43'347 269'720 Ore AD effettive erogate nel 2002 35'172 33'635 13'904 15'042 58'134 50'609 206'496 rapporto ore effettive su ore teoriche in base a parametri svizzeri (in%) 59.0% 92.1% 55.4% 57.9% 73.4% 116.8% 76.6% No. casi Aiuto Domestico in base a parametri svizzeri 2001 1'229 761 517 544 1'648 902 5'601 897 730 441 444 1'326 1'138 4'976 73.0% 95.9% 85.4% 81.7% 80.5% 126.1% 88.8% Casi AD effettivamente seguiti nel 2002 rapporto casi effettivi su casi potenziali in base a parametri svizzeri (in %) Malcantone e Luganese Mendrisiotto Vedeggio Fonte: elaborazione dell’autore a partire dai dati forniti dai SACD e dall’Ufficio cantonale di statistica Facendo astrazione dal caso “anomalo” del Mendrisiotto, negli altri SACD vi è una certa omogeneità nel numero di casi seguiti rispetto a quelli potenziali: non viene mai Totale SACD 58 superato il 100% e la percentuale varia dal 73% del Locarnese (va segnalata la presenza importante dell’Aiuto Domiciliare Minusio, che non viene rilevata dalle statistiche nazionali) al 95,9% del Bellinzonese, con una media (escludendo i due SACD estremi) pari all’84,8%. Un parametro quest’ultimo sicuramente significativo e attendibile, che presuppone una quota di mercato realistica del 15% circa (con particolare riferimento all’utenza con redditi elevati), erogata da enti privati. Una variabilità più importante è riscontrabile nel numero di ore erogate. Questa è dovuta al diverso quantitativo medio di prestazioni per caso (come abbiamo visto più sopra17 si va dalle 31,5 ore delle Tre Valli alle 46,1 del Bellinzonese, con una media cantonale di 41,5). A livello svizzero la media è di 47,718 ore per caso; considerate le particolari prerogative della LACD (sussidiarietà rispetto alle risorse personali e familiari; coinvolgimento attivo del volontariato; collaborazione con gli enti d’appoggio), che alleviano evidentemente il carico dell’intervento professionale, è certamente consono fissare il quantitativo medio a 42 ore per caso (proporzionalmente alla media svizzera avremmo quindi 37 ore per i casi 0-64 anni, 40 ore per i casi 65-79 anni, 48 ore per gli ultraottantenni). Analogamente al quantitativo medio di prestazioni per utente, anche la definizione del numero di casi da seguire comporta una scelta politica. A nostro avviso sarebbe sensato prendere come base l’85% dei parametri nazionali, ritenuto che la differenza, come sopra esposto, è erogata da servizi privati. Avremmo quindi un’incidenza di casi del 5,35‰ per la classe 0-64 anni, 33‰ per la classe 65-79 anni e 132,65‰ per gli ultraottantenni. Moltiplicando la casistica per il tempo medio d’intervento, otterremo i seguenti valori: - 198 ore per 1000 abitanti di età 0-64 anni; - 1320 ore per 1000 abitanti di età 65-79 anni; - 6367 ore per 1000 abitanti di 80 e più anni. I parametri sopra esposti, che vanno intesi quali valori massimali, potrebbero eventualmente venir leggermente adeguati per ogni singolo SACD (al rialzo o al ribasso; l’effetto complessivo dovrebbe neutralizzarsi), tenendo in considerazione i 17 18 Vedi Tabella 26 Vedi Tabella 28 59 fattori socio-demografici analizzati al paragrafo 4.2. (ad eccezione della densità medica). Trattasi di una questione delicata, che implica una certa soggettività nell’interpretazione di ogni singolo fattore; in ogni caso l’influsso dovrebbe essere molto contenuto (variazione di +/- 5-10%). In merito alla definizione del numero ottimale di prestazioni di economia domestica, sono doverose ancora tre considerazioni: - a differenza delle prestazioni LAMal, la disponibilità di dati sul quantitativo erogato da privati non consentirebbe di precisare in modo più oggettivo il carico di lavoro dei SACD; i servizi privati possono infatti erogare prestazioni che vanno al di là del minimo previsto dalla LACD (a determinare il quantitativo è infatti la libera volontà dell’utente e non una prescrizione medica); spesso quindi il servizio privato non va ad alleviare il carico dei SACD, ma offre delle prestazioni supplementari; - si potrebbe ipotizzare di affidare la determinazione del fabbisogno allo strumento di valutazione del caso (il cosiddetto RAI-HOME CARE); va precisato che questo strumento consente unicamente di “radiografare” la situazione, ma non dà una risposta univoca sulla quantità di prestazioni da erogare; l’interpretazione della “radiografia” resta una componente “soggettiva”; una banca dati RAI a livello nazionale potrebbe comunque consentire di ulteriormente affinare i parametri che abbiamo esposto; - la differenza nel fabbisogno tra un SACD e l’altro potrebbe essere giustificata dalla presenza o meno del volontariato; nel nostro caso si potrebbe ipotizzare che esso sia completamente assente nel Mendrisiotto; a parte la difficoltà ad oggettivare questa realtà (occorrerebbe fare uno studio approfondito), è indubbio che, per stimolare l’attivazione del volontariato, l’ente finanziatore deve in ogni caso tenere sotto controllo il quantitativo di prestazioni “professionali”. Analogamente a quanto fatto per le prestazioni LAMal, dobbiamo pure definire una ripartizione delle prestazioni di Aiuto Domestico tra le due figure professionali coinvolte (Aiuto Familiari e Ausiliarie). Trovare un criterio oggettivo è impossibile, in quanto teoricamente l’attività di economia domestica potrebbe essere eseguita interamente da personale ausiliario. Esaminando i dati statistici 2002 riscontriamo la seguente situazione. 60 Tabella 30 – Ripartizione per figura professionale delle prestazioni di aiuto domestico, erogate dai SACD nel 2002 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Ore aiuto domestico (AD) erogate da personale diplomato 17'207 17'811 8'371 7'883 14'141 13'307 78'720 Ore AD erogate da personale ausiliario 17'965 15'824 5'533 7'159 43'993 37'302 127'776 Totale ore AD 35'172 33'635 13'904 15'042 58'134 50'609 206'496 % ore AD erogate da personale diplomato 48.9% 53.0% 60.2% 52.4% 24.3% 26.3% 38.1% % ore AD erogate da personale ausiliario 51.1% 47.0% 39.8% 47.6% 75.7% 73.7% 61.9% Fonte: Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino Si potrebbe quindi fissare che al massimo 2/3 delle prestazioni sono erogate da personale diplomato. Naturalmente si tratta di una scelta politica: se si vuole agire sul contenimento dei costi si tenderà ad abbassare questo livello massimo (il personale ausiliario costa infatti meno: nel capitolo 3 abbiamo visto che l’ora di aiuto domestico erogata dall’Aiuto Familiare comporta un “prezzo” di fr. 65.38, contro i fr. 41.85 dell’ausiliaria); se invece si ritiene più qualitativo che le prestazioni di economia domestica vengano erogate da diplomati, allora non occorre fissare un tetto massimo, ma piuttosto una proporzione minima di prestazioni erogate da Aiuto Familiari. 4.3.4. Prestazioni di consulenza materno-pediatrica Le peculiarità di questa prestazione ci hanno indotti a prendere quale unità di misura il numero di unità lavorative (infermiere consulenti materno-pediatriche) e non il quantitativo di attività svolta. Intuitivamente, per definire il numero di unità operative, occorre riferirsi al numero di nascite nel comprensorio, che rappresentano il potenziale di richiesta del servizio. Nella Tabella 31 esaminiamo in tal senso la situazione dei SACD. E’ interessante rilevare che, con l’eccezione delle Tre Valli e in parte del Malcantone, il parametro cantonale di massimo 0,40 unità per 100 nascite si addice a tutti i SACD. Ci si può chiedere se il fabbisogno dei due comprensori al di sopra della media sia da attribuire ad una maggiore richiesta di prestazioni; i dati statistici riportati nella Tabella 32 non consentono di confermare pienamente una simile ipotesi. 61 Tabella 31 – Unità d’infermiere consulenti materno-pediatriche (ICMP) per 100 nati vivi Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Nati vivi nel 1999 605 420 256 313 874 495 2'963 Nati vivi nel 2000 602 452 234 353 932 484 3'057 Nati vivi nel 2001 529 397 238 319 807 433 2'723 Media nati vivi 1999-2001 579 423 243 328 871 471 2'915 Unità ICMP riconosciute dal Cantone nei Preventivi* 2.00 1.60 1.50 1.50 3.30 1.75 11.65 Unità ICMP per 100 nati vivi (media 1999-2001) 0.35 0.38 0.62 0.46 0.38 0.37 0.40 *Il Bellinzonese svolge il servizio anche in Mesolcina e Calanca; è stato dedotto l'equivalente (in unità lavorative) che il Cantone Grigioni versa quale indennità al SACD Fonte: Annuari statistici del Cantone Ticino; Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino Tabella 32 – Indicatori quantitativi sull’attività svolta dalle ICMP Locarnese e Bellinzonese* Vallemaggia Tre Valli* Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Media nati vivi 1999-2001 579 423 243 328 871 471 2'915 No. casi seguiti (media 20002002)** 572 587 298 316 710 344 2'827 No. casi seguiti per 100 nati vivi** 98.79 138.77 122.63 96.34 81.52 73.04 96.98 No. consultazioni ambulatorio (media 2000-2002) 1'371 N/A N/A 1'425 2'161 2'171 7'128 236.79 N/A N/A 434.45 248.11 460.93 316.94 1'228 N/A N/A 563 1'326 1'682 4'799 No. consult. domicilio per 100 nati vivi 212.09 N/A N/A 171.65 152.24 357.11 213.38 Totale consultazioni per 100 nati vivi 448.88 N/A N/A 606.10 400.34 818.05 530.32 No. consult. amb. per 100 nati vivi No. consultazioni a domicilio (media 2000-2002) Ore di consulenza 2002*** Ore di consulenza per 100 nati vivi*** Ore di consulenza per caso seguito*** 2'636 1'728 1'529 1'846 2'893 2'188 12'820 455.27 408.51 629.22 562.80 332.15 464.54 439.79 4.61 2.94 5.13 5.84 4.07 6.36 4.53 *Per Bellinzonese e Tre Valli il numero di casi seguiti si riferisce esclusivamente all'anno 2002; non sono inoltre disponibili i dati sul numero di consultazioni; nel Bellinzonese gli indicatori relativi ai nati vivi sono "sfalzati" dall'attività svolta nel Canton Grigioni, che rappresenta circa il 20% **Generalmente un bambino viene seguito nei primi 2 anni, per cui circa la metà dei casi non si riferiscono a bambini nati nell'anno; il tasso d'incidenza rispetto ai nati nell'anno risulterebbe quindi all'incirca dimezzato; ***Compreso il tempo per la consulenza telefonica Fonte: Annuari statistici del Cantone Ticino; Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio del Cantone Ticino 62 Se è vero che il tasso più alto di casi seguiti (per rapporto alle nascite) è registrato nelle Tre Valli, è altresì vero che il Locarnese e Bellinzonese19 superano il Malcantone; inoltre è il Mendrisiotto a vantare il maggior numero di consultazioni. Va comunque rilevato che Malcantone e Tre Valli fanno registrare degli indicatori molto elevati un po’ per tutti gli aspetti (numero di casi, numero di consultazioni e tempo di consulenza), ed in particolare sono ai primi posti per quanto riguarda il tempo di consulenza per 100 nati vivi. Si potrebbe ipotizzare che ciò sia dovuto alla bassa densità di pediatri, come confermato dalla tabella seguente. Tabella 33 – Densità di pediatri, per comprensorio SACD Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Media nati vivi 1999-2001 Luganese Mendrisiotto Totale SACD 579 423 243 328 871 471 2'914 8 5 2 2 18 6 41 1.38 1.18 0.82 0.61 2.07 1.27 1.41 Numero medici pediatri attivi (stato novembre 2003) No. pediatri per 100 nati vivi Malcantone e Vedeggio Tre Valli Fonte: Ordine dei Medici del Cantone Ticino Al parametro base di 0,40 unità per 100 nascite, potremmo aggiungere un bonus del 10% per i SACD la cui densità di pediatri è inferiore a 1 per 100 nascite. Avremmo quindi la seguente dotazione massima riconosciuta. Tabella 34 – Calcolo del fabbisogno di ICMP per comprensorio SACD Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Media nati vivi 1999-2001 579 423 243 328 871 471 2'914 Dotazione base di ICMP (0.40 unità per 100 nascite) 2.32 1.69 0.97 1.31 3.48 1.88 11.66 0.10 0.13 - - 0.23 1.07 1.44 3.48 1.88 11.89 Supplemento per densità pediatri Totale unità ICMP - 2.32 - 1.69 Fonte: elaborazione dell’autore; i dati sui nati vivi sono tratti dagli Annuari statistici del Cantone Ticino Naturalmente, per ogni unità riconosciuta e attivata dal SACD, occorrerà verificare che 19 Tenuto conto dell’attività svolta nel Canton Grigioni (circa 20%) il tasso del Bellinzonese si situerebbe indicativamente a 110 casi per 100 nascite. 63 venga svolto un quantitativo minimo d’attività (in numero di casi seguiti, di consultazioni effettuate e di tempo di consulenza). Sarebbe infatti assurdo che un servizio attivi le ICMP solo perché ne ha diritto (in base ai parametri citati), quando nella realtà il servizio non viene richiesto. Questa verifica dovrà essere effettuata nell’ambito del controlling. 4.4. La verifica dei parametri, tramite il modello del “Balance of Care” Sviluppatosi in Gran Bretagna per fini pianificatori, il “Balance of Care” (BoC) è un modello di valutazione dell’offerta medico-sociale, per determinare in che misura essa si adatta ai bisogni delle persone anziane, tenendo conto delle preferenze espresse e dei relativi costi generati. Il BoC fornisce una struttura che permette di organizzare i dati in modo sistematico; esso comprende due moduli, attivati successivamente: il primo (modulo “popolazione”) consente di stimare il numero di persone anziane cronicamente dipendenti, in una regione determinata, distinguendo vari profili e gradi di dipendenza; il secondo (modulo “opzioni di cura”) permette di stimare le risorse necessarie per coprire i bisogni di questa popolazione, il cui volume e struttura sono determinati dal primo modulo. Grazie ad uno studio, effettuato nel 1998 dall’Istituto universitario di medicina sociale e preventiva dell’Università di Losanna, il modello del BoC ha potuto essere adeguato alla realtà svizzera, tenendo in considerazione le preferenze espresse dalla nostra popolazione anziana e dagli operatori sanitari, nonché i costi del nostro sistema sociosanitario. Anche il Cantone Ticino ha adottato lo strumento del BoC, nell’ambito della pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio. Non è nostra intenzione addentrarci nell’analisi di questo modello, anche perché, a livello ticinese, esso si limita a definire il numero di casi da seguire (e non la quantità di prestazioni da erogare). L’obiettivo è comunque quello di verificare se le previsioni del BoC abbiano un nesso con i parametri che abbiamo più sopra sviluppato e identificato. Raffrontiamo anzitutto il quantitativo di popolazione anziana da prendere a carico (Tabella 35) con il numero effettivo di ospiti in istituti per anziani, rispettivamente di utenti SACD (Tabella 36). 64 Tabella 35 – Popolazione ultrasessantacinquenne da prendere a carico secondo il BoC, per comprensorio SACD, nel 2000 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Da seguire a domicilio Da seguire a domicilio o in istituto Da seguire in istituto Totale Malcantone e Vedeggio Tre Valli Luganese Mendrisiotto Totale SACD 534 311 220 217 691 388 2'361 1'139 655 481 459 1'452 797 4'983 178 101 76 71 227 123 776 1'851 1'067 777 747 2'370 1'308 8'120 Fonte: Rapporto complementare di pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio, redatto dal Consiglio di Stato nel settembre 2002 (pag. 23) Tabella 36 – Copertura dell’utenza da seguire secondo il modello BoC, per comprensorio SACD, nel 2000 Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Ospiti 65+ in casa anziani 823 466 319 304 998 624 3'534 Utenti 65+ SACD 953 632 580 422 1'274 1'190 5'051 Totale effettivo ospiti e utenti 1'776 1'098 899 726 2'272 1'814 8'585 Totale potenziale in base a BoC 1'851 1'067 777 747 2'370 1'308 8'120 0.93 1.05 1.27 0.95 0.93 1.74 1.10 Utenti SACD/utenti teorici da seguire a domicilio in base a BoC* *Al totale potenziale in base al BoC è stato dedotto il numero di ospiti in casa anziani, in modo da ottenere il potenziale da seguire a domicilio Fonte: Rapporto complementare di pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio, redatto dal Consiglio di Stato nel settembre 2002 (pag. 24) Anche il modello del BoC mette quindi in evidenza il caso “anomalo” del Mendrisiotto, dove vengono seguiti il 74% di utenti in più, rispetto a quelli potenzialmente da prendere a carico. Quale ulteriore verifica, calcoliamo nella tabella seguente, in base ai parametri svizzeri20 (da noi utilizzati per definire il quantitativo di prestazioni), il numero di casi “ultrasessantacinquenni” da seguire a domicilio. Sommiamo quindi i degenti in casa per anziani (dati effettivi), ottenendo così il totale di utenti e ospiti, che andremo a confrontare rispetto ai dati del BoC. 20 Vedi Tabella 28 65 Tabella 37 – Numero utenti, in base ai parametri svizzeri, e ospiti in casa anziani Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD pop. 65-79 anni (2000) 8'883 5'301 3'489 3'757 11'916 6'833 40'179 pop. 80 e più anni (2000) 3'631 2'077 1'569 1'421 4'521 2'446 15'665 No. utenti 65+ Aiuto Domestico in base a parametri svizzeri 2001 911 530 380 368 1'168 647 4'004 Ospiti 65+ in casa anziani (2000) 823 466 319 304 998 624 3'534 1'734 996 699 672 2'166 1'271 7'538 Totale utenti e ospiti Fonte: Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino Per tutti i SACD il numero calcolato di utenti rientra entro il minimo e massimo indicati sopra21. Il totale comprensivo degli ospiti in casa anziani è leggermente inferiore al potenziale BoC; questo si spiega poiché i parametri nazionali fanno riferimento unicamente alle prestazioni di Aiuto Domestico, e non contemplano quindi i casi che ricevono solo prestazioni LAMal; questo è anche il motivo per cui gli “utenti 65+ SACD”22 risultano leggermente superiori al numero teorico in base ai criteri svizzeri. La differenza risulta esagerata unicamente per il Mendrisiotto (+84%!). Possiamo quindi validamente concludere che i parametri da noi sviluppati non si discostano in modo sostanziale rispetto ai risultati proposti dal BoC. 4.5. Sintesi: schema di calcolo del quantitativo di prestazioni da erogare Nella pagina seguente riassumiamo, in modo schematico, i parametri per determinare il quantitativo di prestazioni da erogare, nell’ambito del contratto di prestazione. Naturalmente si tratta del quantitativo massimo che può essere riconosciuto. Nella contrattualizzazione occorrerà considerare l’attività svolta dai servizi privati (l’ideale sarebbe conoscerne esattamente il volume), rispettivamente i dati storici (è infatti poco probabile che un servizio incrementi in modo molto elevato l’attività da un anno all’altro). In ogni caso, eventuali sorpassi a consuntivo nel numero di prestazioni erogate, verranno riconosciuti, purché rientrino nei parametri massimi. 21 Vedi Tabella 35: il minimo è rappresentato dai casi “da seguire a domicilio”, mentre per determinare il valore massimo vanno aggiunti quelli “da seguire a domicilio o in istituto” 22 Vedi Tabella 36 Schema 6 - Modello di calcolo del quantitativo di prestazioni da erogare Categoria di prestazione Cure medico-terapeutiche Criteri generali Quantitativo ore di prestazioni LAMal determinato in base alla struttura demografica della popolazione, secondo i seguenti parametri: - 138 ore per 1000 abitanti di età 0-64 anni; - 1909 ore per 1000 abitanti di età 65-79 anni; - 10489 ore per 1000 abitanti di 80 e più anni. Criteri specifici Massimo 50% del totale di prestazioni LAMal (determinato dai criteri generali). Cure di base eseguite da personale Supplemento del 5% se densità medica inferiore a 1.70 medici infermieristico per 1000 abitanti. Cure di base eseguite da aiuto familiari Diminuzione del 5% se densità medica superiore a 2.85 medici per 1000 abitanti. Cure di base eseguite da personale ausiliario abilitato Dedurre, se conosciuto, il quantitativo di prestazioni erogate da servizi privati, o comunque tenerne conto. Prima visita e procedura di valutazione Aiuto domestico eseguito da aiuto familiari Aiuto domestico eseguito da personale ausiliario Consulenza materno-pediatrica Massimo 10% del totale di prestazioni LAMal (determinato dai criteri generali). 50 ore per 100 casi seguiti (beneficiari di prestazioni LAMal) o 1,5% delle prestazioni LAMal. Massimo 2/3 del totale di prestazioni Aiuto domestico (determinato dai criteri generali). Calcolato per differenza rispetto alle prestazioni erogate da aiuto familiari diplomati. 0.40 unità di personale per 100 nascite (media pluriennale). Supplemento del 10% se densità pediatri inferiore a 1 per 100 nascite. 66 Fonte: elaborazione dell'autore Quantitativo ore di prestazioni Aiuto domestico determinato in base alla struttura demografica della popolazione, secondo i seguenti parametri: - 198 ore per 1000 abitanti di età 0-64 anni; - 1320 ore per 1000 abitanti di età 65-79 anni; - 6367 ore per 1000 abitanti di 80 e più anni. Eventuale variazione di +/- 5-10%, in base ai fattori sociodemografici analizzati al punto 4.2. (eccetto densità medica). Calcolato per differenza rispetto alle altre categorie di prestazioni LAMal. 67 Capitolo 5 – Gestione della qualità 5.1. Elementi teorici sulla misurazione e il controllo di qualità Nato in ambito industriale negli anni ’50-60 del secolo scorso, il tema della qualità ha assunto nell’ultimo decennio un’importanza sempre crescente anche nel terziario, tra cui il settore socio-sanitario. Trattasi di un argomento molto complesso e delicato, che suscita numerosi dibattiti ed interrogativi. Una prima questione riguarda il perché sia necessario misurare la qualità. Vi sono fondamentalmente due ragioni, legate da un lato alla ristrettezza delle risorse disponibili e dall’altro ai nuovi sistemi di finanziamento dei servizi. In un’ipotetica situazione di risorse illimitate, si potrebbe rinunciare a gestire la qualità, in quanto gli sprechi (e conseguenti maggiori costi che ne deriverebbero) non porrebbero alcun problema. Negli ultimi decenni, complici lo sviluppo tecnologico, le distorsioni del mercato, i bisogni crescenti della popolazione, la mancanza di rigore e visione a lungo termine nelle scelte politiche, si è assistito ad un’esplosione dei costi socio-sanitari, che ha messo in luce la problematica della ristrettezza delle risorse; di fronte a tale situazione risulta indispensabile gestire nel modo più efficiente, razionale ed efficace i mezzi a disposizione, obiettivi questi tipici dei modelli di gestione della qualità. Al proposito va evidenziata la contrapposizione rispetto al luogo comune secondo cui “la qualità costa”: se è vero che necessita un investimento (peraltro più in termini culturali e di valori, che non finanziari), è altrettanto vero che il risparmio generato è ben superiore. Anche i nuovi modelli di finanziamento, per i quali l’ente pubblico “acquista” dai servizi delle prestazioni, rendono indispensabile il controllo di qualità; questo per garantire che al prezzo pattuito corrisponda un determinato standard qualitativo, evitando qualsiasi sorta di speculazione (ad esempio far eseguire da personale non formato delle prestazioni medico-terapeutiche!). Ma cos’è la qualità? Dall’industria traiamo la seguente definizione: “la qualità è l’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio (prestazione) che gli conferisce la capacità di soddisfare i bisogni espliciti o impliciti di un cliente”23. Estendendola al settore socio-sanitario è interessante la definizione secondo cui “la qualità delle cure è la capacità di rispondere in modo equo ai bisogni 23 Vedi Norma ISO no. 8402. 68 impliciti ed espliciti dei pazienti, secondo le conoscenze professionali del momento ed in funzione delle risorse disponibili”24. In sanità si è affermato il modello di qualità di Donabedian (sviluppato negli anni ’50, ma ancora molto attuale), che distingue tre dimensioni: - la qualità della struttura: norme di polizia sanitaria, formazione minima e titoli di studio necessari per erogare determinate prestazioni, tecnologia informatica, …; - la qualità dei processi: regole di organizzazione e procedure da seguire nello svolgimento del lavoro (esempio: certificazione ISO); si parte dal presupposto, tipico nell’industria, secondo cui se le procedure sono corrette, anche i prodotti risulteranno di buona qualità; - la qualità dei risultati: analisi qualitativa delle prestazioni erogate e del loro impatto (outcome) sull’utenza. In funzione del modello di finanziamento, viene accentuata l’una o l’altra dimensione. Alcuni elementi strutturali, quali le condizioni indispensabili per il riconoscimento ad esercitare, sono evidentemente sempre presenti. Nel sistema di sussidiamento dei disavanzi (finanziamento dell’input) si darà priorità alla qualità della struttura e dei processi, che costituiscono del resto i criteri per il riconoscimento dei relativi costi; i risultati sono dati per scontati, alla luce delle procedure adottate. Nel modello dei contratti di prestazione ci si concentra invece sulla qualità dei risultati, sui quali appunto si basa il finanziamento. Questo non significa che le altre dimensioni vengano abbandonate, ma rientrano nella responsabilità dell’erogatore di prestazioni (che avrà tutto l’interesse a dotarsi di validi strumenti di gestione della qualità; al proposito riteniamo più sensato adottare dei modelli di autovalutazione, incentrati anche sui risultati, piuttosto che quelli basati sulla certificazione esterna dei processi; in tal senso meglio quindi privilegiare l’EFQM – European Fundation of Quality Management – piuttosto che l’ISO). L’argomento principale su cui i partner contrattuali dovranno concentrarsi resta comunque la qualità del risultato e l’influsso (impatto) delle prestazioni erogate. Resta ancora da definire come misurare la qualità. Se per quanto concerne le dimensioni di “struttura” e “processi” è possibile individuare dei criteri e delle norme oggettive, che 24 Definizione elaborata dall’Istituto di Medicina degli USA nel 1991. 69 possono essere facilmente quantificate (ad esempio: percentuale minima di personale diplomato) e controllate (ad esempio: certificazioni ISO), nella valutazione dei risultati la misurazione diviene più difficile e complessa. A differenza del prodotto industriale, la cui qualità può essere facilmente determinata, la prestazione socio-sanitaria ha insita in sé una forte componente soggettiva, legata alla diversa percezione individuale (qualità percepita): una medesima prestazione può essere giudicata molto diversamente, a seconda del proprio punto di vista. Nell’assistenza e cura a domicilio, a differenza delle strutture stazionarie, occorre inoltre aggiungere la difficoltà legata all’effetto di fattori esterni (comportamento dell’utente, sostegno dei familiari, situazione abitativa, …), che possono influenzare in modo importante l’esito di un trattamento e/o di una presa a carico. Occorrerà quindi individuare degli indicatori e delle procedure di valutazione, che riducano al minimo il grado di soggettività e l’incidenza dei fattori esogeni. 5.2. Il manuale e il programma Qualità dell’Associazione Svizzera dei Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio L’Associazione Svizzera dei Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio (ASSASD) ha pubblicato nel 2000 il “Manuale della Qualità nell’assistenza e cura a domicilio”. Trattasi di un documento voluminoso e ben strutturato, che definisce le seguenti 24 norme di qualità. A. Norme relative alle prestazioni erogate Norma 1 Soddisfazione dei clienti Norma 2 Conformità delle prestazioni Norma 3 Orari Norma 4 Accessibilità del personale Norma 5 Efficacia delle prestazioni Norma 6 Informazione ai clienti Norma 7 Protezione della personalità e dei dati individuali Norma 8 Sicurezza del cliente Norma 9 Elenco delle prestazioni Norma 10 Carattere economico delle prestazioni B. Norme relative all’organizzazione Norma 11 Obiettivi dell’organizzazione Norma 12 Struttura dell’organizzazione Norma 13 Professionalità nella direzione dell’organizzazione Norma 14 Informazione interna Norma 15 Definizione degli ambiti d’attività 70 Norma Norma Norma Norma Norma 16 17 18 19 20 Locali del servizio di assistenza e cura a domicilio Qualità delle prestazioni Gestione delle risorse umane Sicurezza del personale Soddisfazione del personale C. Norme relative alle relazioni esterne Norma 21 Collaborazione con altri fornitori di prestazione Norma 22 Relazioni pubbliche Norma 23 Collaborazione con i luoghi di formazione D. Norme relative alle finanze Norma 24 Trasparenza dei costi In seguito è stato elaborato il Programma di Qualità dell’ASSASD, il cui obiettivo è quello di fornire un punto di riferimento ed un supporto ai Servizi, nell’introduzione della gestione qualitativa e nell’implementazione delle varie norme. Nell’allegato F riportiamo un estratto della versione sottoposta in consultazione alle Associazioni cantonali. Il riscontro è stato molto positivo e la versione definitiva non dovrebbe quindi scostarsi molto. Esaminando nel dettaglio questo documento si constata che esso tocca tutte le dimensioni del modello di Donabedian. Nella prima parte si affronta il tema della gestione dei processi, definendo i responsabili della qualità, gli obiettivi circa l’introduzione delle varie norme e l’attuazione di progetti qualità mirati. In particolare si sottolinea la necessità di definire e documentare le procedure essenziali relative alle prestazioni erogate, adottando un sistema di qualità. Resta aperta la discussione circa la necessità o meno di una certificazione esterna da parte di un ente indipendente (il cosiddetto modello ISO): se il controllo di qualità si fonda sui processi, allora tale verifica esterna diventa indispensabile; se invece l’accento viene posto sui risultati, occorrerà lasciare libertà ai Servizi di farsi certificare o meno. La seconda parte riguarda la qualità delle prestazioni, affrontando alcuni concetti relativi ai requisiti strutturali (conoscenze e qualifiche professionali) e soprattutto la delicata questione della misura dei risultati. Questi ultimi sono valutati sotto diverse dimensioni: la percezione dei clienti (raccolta sistematica delle loro reazioni e inchiesta specifica sulla loro soddisfazione), la verifica dell’efficacia delle prestazioni (introduzione di uno strumento di valutazione del bisogno e identificazione di misurazioni “outcome”), la sicurezza dei clienti tramite l’eliminazione delle possibili 71 fonti d’errore (sistema di annuncio e gestione degli errori, con procedura di miglioramento continua). Interessante anche la parte riguardante i collaboratori, che verte a misurare la loro soddisfazione, e soprattutto la loro percezione circa le condizioni di lavoro (e quindi la qualità delle prestazioni da loro stessi erogate). Possiamo concludere che il modello qualità dell’ASSASD è senz’altro valido e completo; esso costituisce una buona base di partenza per l’implementazione e la gestione della qualità nei Servizi. Naturalmente rimane il problema di tradurre in pratica i vari strumenti, in particolare per quanto concerne la misura dei risultati (definizione di indicatori di output e outcome). 5.3. Come elaborare e definire degli indicatori di outcome: il modello sviluppato dall’Università del Michigan Lo sviluppo di indicatori di qualità nell’assistenza e cura a domicilio, anche a livello internazionale, si trova ancora in una fase embrionale. La maggior parte degli sforzi nella ricerca di indicatori concerne infatti le strutture stazionarie, principalmente gli ospedali e più recentemente anche le case per anziani. Se da un lato si può apprendere molto dall’esperienza svolta in questi settori, vi sono alcuni fattori particolari (di cui abbiamo già in parte accennato), che influenzano in modo specifico la qualità del servizio a domicilio: la natura stessa del servizio, il ruolo dei familiari e le caratteristiche dei beneficiari. L’assistenza e cura a domicilio è prestata lontano dalla visibilità pubblica e ad un singolo cliente alla volta. Inoltre, la durata giornaliera di contatto con l’utente è sostanzialmente inferiore rispetto alle strutture residenziali. A domicilio intervengono di regola più attori (medici, infermieri privati, volontari, enti di appoggio, …); la responsabilità della qualità risulta quindi diffusa. Il ruolo dei familiari a domicilio è molto diverso rispetto alla struttura stazionaria: se lo staff ospedaliero è il principale erogatore di cure, a domicilio gran parte dell’assistenza è assicurata dai congiunti. L’”outcome” dell’assistenza e cura a domicilio dipende pertanto dalla qualità sia delle cure formali (professionali) che informali. 72 I beneficiari a domicilio sono meno controllati, e generalmente più autonomi, rispetto ai pazienti ospedalieri; l’esito di una cura dipende quindi molto dal loro comportamento, più o meno rispettoso delle prescrizioni ricevute. Gli indicatori di qualità possono essere utilizzati da molteplici destinatari (management interno, ente finanziatore e regolatore, cittadini e opinione pubblica, …), con scopi ben diversi. E’ quindi molto importante che siano definiti in modo scientifico e non diano adito ad interpretazioni ambigue. Un altro aspetto delicato nella definizione degli indicatori riguarda il termine di confronto: le misurazioni basate sulla prevalenza (quante persone si trovano in una certa condizione ad un momento determinato) sono relativamente facili da elaborare e monitorare, ma non riflettono la dinamica nell’evoluzione del singolo caso; le analisi fondate sull’incidenza (quante persone sviluppano o escono da una determinata condizione) considerano i cambiamenti intervenuti nel cliente, fornendo un’indicazione più chiara dell’outcome, ma sono più complessi da monitorare (messa in relazione dei dati raccolti in tempi diversi). Anche la tipologia di clienti inclusi o esclusi nella formulazione di un indicatore può avere importanti ripercussioni sulla validità dello stesso: se il numeratore è definito in modo troppo restrittivo, può risultare difficile individuare un problema qualitativo; se invece è stabilito in modo ampio, potrebbe sovrastimare il valore del problema qualitativo, risultando poco sensibile alle effettive differenze tra un Servizio e l’altro. Infine non va dimenticata la problematica dell’aggiustamento del rischio (“risk adjustment”), intesa a correggere le distorsioni, dovute al fatto di avere nel proprio portafoglio un’utenza più o meno a rischio. Da un lato tale aggiustamento consente un confronto equo tra i Servizi; si potrebbe tuttavia obiettare che un servizio disposto ad accettare un maggiore rischio, metterà in atto delle misure atte a neutralizzarlo, e quindi potrebbe paradossalmente trarre vantaggio dal fattore di aggiustamento. L’obiettivo del “risk adjustement” deve perciò essere quello di evitare qualsiasi strategia, che possa oscurare le effettive differenze nel livello di qualità. 73 Tenendo conto di tutte le considerazioni sopra formulate, l’Università del Michigan25 ha sviluppato una serie di indicatori per l’assistenza e cura a domicilio, basati sui dati (Minimum Data Set) raccolti tramite lo strumento di valutazione del RAI-Home Care. Nell’allegato G riportiamo l’elenco degli indicatori individuati da questo progetto, con i relativi aggiustamenti. L’ASSASD, in collaborazione con Santésuisse, tenuto conto della scelta di introdurre in tutti i Servizi il RAI-Home Care (generalizzazione prevista nel 2006), ha recentemente dato avvio ad un progetto nazionale, volto ad identificare e adattare alla realtà svizzera due o tre di questi indicatori, ritenuti più significativi e facilmente misurabili. 5.4. Sintesi: identificazione dei criteri di controllo della qualità nei SACD Nel contratto di prestazione occorrerà definire in modo esplicito i criteri di qualità. Alla luce di quanto esposto in questo capitolo, possiamo proporre i seguenti elementi, atti ad assicurare, garantire e verificare lo standard qualitativo dei SACD. A. Il manuale e il programma qualità dell’ASSASD Come detto, il manuale e il programma qualità dell’ASSASD costituiscono una buona base di partenza per l’implementazione e la gestione della qualità nei Servizi. Occorrerà pertanto vincolare i SACD ad attenersi strettamente a quanto sviluppato a livello nazionale. Per quanto riguarda la scelta del modello di gestione della qualità, sarebbe preferibile il modello EFQM piuttosto che quello ISO. Quest’ultimo, oltre ad essere più costoso, è infatti più limitato nei parametri e non prevede l’autovalutazione, limitandosi unicamente alla certificazione eseguita da terzi. L’EFQM è omnicomprensivo (approccio olistico), risultando più motivante per le persone chiamate ad adottarlo; esso facilita inoltre il miglioramento continuo della qualità (anche l’ISO lo prevede, ma con un approccio più “teorico” e di “facciata”). Non per niente l’EFQM si sta attestando come il modello standard di gestione della qualità in tutto il settore socio-sanitario. 25 Allaga, P., Fries, B. E. e James, M. (2002) “Developement of Home Care Quality Indicators for Michigan’s Publicly Funded Long-Term Care Programs”, University of Michigan/Institute of Gereontology 74 B. Gli indicatori di outcome basati sul RAI-Home Care Nel modello di finanziamento basato sulle prestazioni erogate, la qualità dell’outcome assume un ruolo di primaria importanza. Siamo convinti che il progetto nazionale, volto a sviluppare degli indicatori di outcome basati sul RAI-Home Care (partendo dallo studio effettuato dall’Università del Michigan), sortirà degli indicatori validi e significativi. Riteniamo quindi indispensabile prevedere di integrarli nell’ambito del contratto di prestazione. C. Altri indicatori di outcome Quali ulteriori indicatori di outcome, in relazione ad alcuni obiettivi fondamentali della LACD, suggeriamo i seguenti: a) percentuale di persone anziane ricoverate in istituto, per rapporto alla relativa popolazione, ripartita per classe d’età quinquennale; b) età media della popolazione degente in istituto per anziani; c) età media delle persone ricoverate durante l’anno in casa per anziani; d) tasso di ospedalizzazione delle persone anziane, per classe quinquennale d’età; e) durata media annua delle prestazioni erogate (in particolare quelle di aiuto domestico) per caso seguito. I primi tre indicatori si riferiscono all’obiettivo di evitare un accesso prematuro alla Casa per anziani; scopo dell’assistenza e cura a domicilio è infatti quello di mantenere la popolazione anziana il più possibile al proprio domicilio, sempre che questo sia economicamente accettabile (eventuali eccessi in tal senso sarebbero evidenziati dall’indicatore e)). Il tasso di ospedalizzazione serve a mettere in evidenza la problematica di eventuali ricoveri ospedalieri impropri, rispettivamente la qualità della cura prestata a domicilio (pessime prestazioni conducono tendenzialmente ad un maggior fabbisogno di ospedalizzazione dell’utente). L’ultimo indicatore può rilevare diversi aspetti: se troppo basso può significare una presa a carico insufficiente e quindi poco qualitativa; se troppo alto può esprimere una mancata attivazione di risorse familiari, personali e/o da parte di enti di appoggio e volontariato (prerogative queste 75 fondamentali della LACD), rispettivamente l’eventuale presa a carico di casi troppo complessi, il cui mantenimento a domicilio diviene inefficace ed inefficiente. In questa sede non entriamo nel merito dei valori standard (e relative forchette), che dovranno essere oggetto della contrattualizzazione tra le parti. Precisiamo tuttavia che eventuali valori anomali non significano automaticamente carenza di qualità, ma dovranno dar adito ad un esame più approfondito della situazione; sul singolo indicatore possono infatti agire fattori esogeni (di cui abbiamo già detto) e/o valori particolarmente buoni di altri indicatori (ad esempio, bassi valori degli indicatori a) e d), rispettivamente alti valori di b) e c), potrebbero giustificare un elevato valore di e)). E’ quindi indispensabile valutare gli indicatori nel loro complesso. D. La valutazione esterna da parte di un’unità indipendente Facendo astrazione dalla problematica di fare o meno certificare dall’esterno un determinato sistema di gestione della qualità, è sicuramente utile disporre di una valutazione da parte di un’unità indipendente, circa alcuni aspetti qualitativi. Una tale commissione d’esperti potrebbe ad esempio giudicare a campione la correttezza delle decisioni di presa a carico (malgrado l’adozione del RAI-Home Care, tale valutazione mantiene infatti un’ampia dimensione soggettiva) o la gestione interna dell’informazione, atta ad assicurare che ogni operatore sia ben informato sull’utenza che segue (gestione delle cartelle sanitarie, passaggio delle informazioni ai collaboratori, …). 76 Capitolo 6 – Il Controlling dei contratti di prestazione 6.1. Controlling interno e controlling esterno Nel contesto dei contratti di prestazione, con il termine controlling si possono intendere due diverse accezioni. Il controlling “esterno” è quello operato dall’ente finanziatore-acquirente, per assicurasi il rispetto dei criteri quantitativi, finanziari e qualitativi, fissati nel contratto. Non potendo più intervenire e verificare nei dettagli la gestione interna del Servizio - che nell’ottica dei contratti di prestazione è di esclusiva competenza e responsabilità dell’ente erogatore - il finanziatore si trova confrontato alla problematica dell’asimmetria informativa. Per colmare questa lacuna è indispensabile creare un sistema di controllo mirato e razionale che, senza entrare negli aspetti gestionali, ne verifichi i risultati conseguiti. Per controlling “interno” si intendono invece tutta una serie di strumenti analiticogestionali (che vanno dalla contabilità analitica ai cosiddetti “tableau de bord”), attraverso cui la direzione e il management dell’ente erogatore possono verificare il rispetto degli obiettivi qualitativi e quantitativi, nonché l’equilibrio finanziario. L’intento è quello di “monitorare” la situazione in corso d’esercizio, adottando se del caso le necessarie contromisure, per evitare spiacevoli sorprese a livello di consuntivo, quando oramai la situazione non può più essere mutata. Concedendoci l’analogia con il settore nautico, il controlling esterno potrebbe essere la verifica del percorso tramite un rilevatore satellitare, mentre quello interno è rappresentato dagli strumenti di bordo, quali bussola, radar, rilevatori meteorologici, … In questo breve capitolo ci occuperemo unicamente del controlling esterno. Questo è infatti direttamente collegato alla contrattualizzazione, che deve esplicitare quali saranno le modalità di verifica dei risultati. Il controlling interno è invece prerogativa esclusiva dell’ente erogatore, e rientra nella sua autonomia e responsabilità gestionale. Teoricamente il contratto di prestazione può benissimo fare astrazione dal controlling interno, ma in tal caso l’ente erogatore dovrà assumersi il rischio di “navigare a vista”. 6.2. Il modello di controlling previsto dal contratto di prestazione pilota Nell’ambito del contratto di prestazione pilota 2003 tra il Cantone Ticino e l’ALVAD, 77 sono state definite le disposizioni inerenti il controlling, che riportiamo nell’allegato H, e che andiamo di seguito ad esaminare. Come si può notare, alcune di queste direttive riguardano ancora la verifica delle risorse utilizzate: si pensi alla redazione della “lista del personale” (documento che illustra nel dettaglio, per ogni singolo dipendente, la funzione, il grado d’occupazione, lo stipendio ricevuto, le indennità percepite, i recuperi assicurativi, …) e alla presentazione della contabilità secondo le disposizioni della circolare “Presentazione del consuntivo 2002”, che si basa evidentemente sul sistema di sussidiamento dei disavanzi. Ciò risulta chiaramente in contrasto rispetto agli intendimenti che si vogliono perseguire con il nuovo modello di finanziamento. Se questo controlling dell’input può essere al limite accettato nella fase pilota (in cui il Cantone vuole monitorare l’impatto del contratto di prestazione, facendo ad esempio un confronto rispetto agli altri SACD, che sono ancora sussidiati in base al disavanzo riconosciuto), esso non potrà più essere tollerato una volta generalizzato il nuovo sistema. Controlli di questo genere potranno essere eventualmente eseguiti solo in casi eccezionali e puntuali, per esaminare in modo più approfondito la situazione di determinati enti, che presentassero delle anomalie (rispetto ai valori standard) molto importanti e apparentemente non giustificabili. La presentazione del Bilancio d’esercizio (conto economico e situazione patrimoniale), pur non costituendo il fulcro del controlling, è senz’altro legittima, a condizione che si limiti alla documentazione di pubblico dominio. Il “Rapporto inerente azioni realizzate per ogni singolo obiettivo prioritario indicato nella pianificazione” va sicuramente nella direzione di controllare i risultati conseguiti. A differenza di quanto redatto nel precedente sistema di sussidiamento, tale documento dovrà tuttavia fare astrazione dall’indicare quante e quali risorse sono state messe a disposizione per il conseguimento di ciascun obiettivo. Anche il rapporto sull’”Informazione ai cittadini” riguarda senza dubbio il controlling dell’output. In merito agli indicatori richiesti, formuliamo le seguenti osservazioni: - i primi tre indicatori (costo netto per ora erogata) risultano dalla contabilità analitica e teoricamente sarebbero dei dati concernenti unicamente il “controlling interno”; possiamo tuttavia ammettere che l’ente finanziatore voglia sincerarsi di eventuali forti 78 discrepanze tra il prezzo contrattualizzato e quello effettivo (adottando, se del caso, eventuali correttivi), per cui la sua rilevazione potrebbe essere giustificata, soprattutto nella fase iniziale di introduzione del nuovo sistema di finanziamento; - gli indicatori relativi al numero di utenti, così come quelli riguardanti le ore e il numero d’interventi, sono indicatori quantitativi di output, sicuramente interessanti; come vedremo più avanti, occorrerà comunque verificare che i dati annunciati dai SACD corrispondano alla realtà; - il “costo per abitante” è un indicatore sintetico: se da un lato fornisce un dato globale sul SACD, occorre fare attenzione a non trarre conclusioni affrettate; il suo valore è infatti influenzato da molteplici fattori (costo per ora, quantità e tipologia di prestazioni erogate), che vanno considerate nel confronto tra enti; - i “tempi medi di percorrenza per intervento” possono spiegare (ma non necessariamente giustificare, in quanto possono essere dovuti ad una gestione inefficiente dei programmi d’intervento) eventuali differenze nel costo delle prestazioni erogate; analoga considerazione vale per i “tassi di assenteismo”, sui quali comunque una più o meno buona gestione delle risorse umane può avere un’incidenza; - in generale possiamo osservare che gli indicatori rilevati hanno carattere prettamente quantitativo-finanziario e non qualitativo, con la sola eccezione dei “tassi d’assenteismo” (in particolare quello di breve durata, che è sintomatico del clima di lavoro) e del “piano di formazione e aggiornamento professionale”; questi si riferiscono peraltro unicamente alla qualità delle risorse umane. Sulla base di quanto sopra esposto, rileviamo che il modello di controlling del contratto di prestazione pilota presenta due lacune principali. La prima riguarda la verifica della qualità delle prestazioni erogate. Al proposito rimandiamo a quanto sviluppato nel capitolo precedente, ed in particolare ai “criteri di controllo della qualità nei SACD” esposti al paragrafo 5.4. Tali criteri andranno quindi integrati nel controlling. La seconda concerne il controlling quantitativo, vale a dire la verifica della quantità e tipologia delle prestazioni realmente effettuate. Trattasi di un aspetto molto importante, 79 che va verificato in modo molto preciso ed accurato. Su di esso si basa infatti il finanziamento riconosciuto all’ente. E’ significativo il fatto che proprio quest’ultimo aspetto del controlling - che più di tutti caratterizza la differenza tra i due sistemi di finanziamento - non sia stato contemplato nella fase pilota. Da sempre abituata a riconoscere il sussidiamento degli enti in base alle risorse attribuite, l’Amministrazione Cantonale denota comprensibili difficoltà (complice anche la ristrettezza d’ordine temporale nell’introduzione dell’esperienza pilota) a modificare radicalmente l’ottica della propria verifica. Si tratta di un vero e proprio cambiamento culturale, che necessita senz’altro uno sforzo non indifferente. Dedicheremo pertanto l’ultima parte di questo capitolo proprio al controlling quantitativo, cercando di formulare alcune proposte concrete. 6.3. Proposta per il controlling quantitativo dei SACD Come verificare che il quantitativo e la tipologia delle prestazioni dichiarate dal SACD corrispondano all’attività realmente svolta? Una prima possibilità potrebbe essere quella di assicurarsi, ottenendo un’opportuna omologazione e certificazione, che il sistema informatico gestionale dei SACD non consenta l’introduzione di dati errati e/o fittizi. In tal caso ci si potrebbe semplicemente affidare alle statistiche prodotte da tale sistema informatico, limitandosi a verificare che i parametri inseriti (ad esempio la qualifica professionale dei dipendenti, che può far variare il costo orario riconosciuto) siano conformi. Una seconda alternativa, indubbiamente più laboriosa ma sicuramente molto trasparente ed efficace, sarebbe quella di fondare il controlling sulla fatturazione. Questo partendo dal presupposto che ogni prestazione fatturata (e pagata dal destinatario) è realmente stata effettuata; difficilmente infatti un debitore (utente o assicuratore malattia) sarebbe disposto ad onorare una fattura “fittizia”! Il SACD dovrebbe stilare a consuntivo un listato di tutte le fatture emesse, dal quale risulti, per ogni singola fattura, il numero e la tipologia delle prestazioni eseguite, con il relativo importo conteggiato. I totali dovranno così corrispondere ai quantitativi dichiarati, e saranno determinanti per il calcolo del budget globale. A titolo di esempio riportiamo di seguito una possibile struttura di tale listato. 80 Schema 7 – Modello di reporting delle prestazioni fatturate Ore di prestazione erogate (tempi effettivi) No. fattura 100001 100002 100003 100004 100005 100006 100007 100008 100009 … … Totali cure medicocure di base aiuto cure di base prima visita e terap. e di base eseguite da domestico eseguite da procedura di eseguite da personale eseguito da aiuto familiari valutazione infermieri ausiliario aiuto familiari 10.00 10.00 2.00 aiuto domestico eseguito da personale ausiliario 0.50 15.00 30.00 8.00 20.00 1.00 25.00 30.00 40.00 10.00 … … 45.00 … … 80.00 5.00 … … 7.00 0.50 … … 2.00 … … 45.00 … … 28.00 Importo fattura 1'200.00 450.00 600.00 400.00 54.00 1'500.00 1'400.00 1'600.00 650.00 … … 7'854.00 Fonte: elaborazione dell’autore L’autorità di controllo potrebbe così procedere ad una verifica a campione delle fatture, controllando la corrispondenza con quanto esposto sul listato, ed in particolare verificando che la fattura è stata saldata dal relativo debitore. Una tale procedura è attuabile unicamente se il sistema informatico gestionale del SACD consente la redazione automatizzata del listato. In caso contrario, considerato l’elevato numero di fatture emesse, la stesura dello stesso risulterebbe eccessivamente laboriosa. E’ ipotizzabile anche una combinazione delle due soluzioni proposte: da un lato occorrerà sincerarsi che le statistiche prodotte siano conformi alla fatturazione effettuata (impedendo quindi la correzione e/o falsificazione dei dati); dall’altro, per evitare il rischio della fatturazione “fittizia”, si controlleranno a campione alcune singole fatture. Tale soluzione consente di evitare l’elaborazione del citato listato. Per la consulenza materno-pediatrica occorrerà verificare che le unità di personale dichiarate siano state effettivamente attivate. Questo può avvenire tramite la verifica dei contratti di lavoro e/o delle relative dichiarazioni AVS. Sussiste tuttavia ancora un problema: un SACD potrebbe attivare una consulente materno-pediatrica (dichiarandola come tale) ed utilizzarla poi (in parte o completamente) per effettuare ad esempio prestazioni LAMal. Per scongiurare questo pericolo occorrerà verificare l’operato della 81 consulente materno-pediatrica, fissando un quantitativo minimo di prestazioni da effettuare per unità a tempo pieno (numero di casi seguiti; ore di consulenza; numero di consultazioni); in alternativa si potrebbe rilevare l’eventuale numero di prestazioni fatturabili eseguite, riducendo proporzionalmente il contributo26. 6.4. Sintesi: elementi di controlling del contratto di prestazione Riassumiamo in modo schematico – attraverso l’elenco dei “reporting” da presentare – i contenuti che dovrebbe avere il controlling dei contratti di prestazione, nel settore dell’assistenza e cura a domicilio. Schema 8 – Il reporting del contratto di prestazione dei SACD Informazione / Indicatore / Rapporto Frequenza di elaborazione periodico (semestrale, trim., …) Numero e tipologia di prestazioni erogate (fatturate) annuale X Unità di consulenti materno-pediatriche attivate, ed eventuali prestazioni da loro fatturate Chiusure contabili intermedie e proiezioni su base annua X X X Conto economico e Bilancio - Rapporto dell'organo di Revisione X Costi e ricavi orari (contabilità analitica) X Indicatori quantitativi (numero di utenti, di interventi, …) e finanziari (costo per abitante, per caso seguito, …) (X) X Rapporto sugli obiettivi fissati dalla pianificazione cantonale e su altri obiettivi "generali" fissati dal contratto (informazione ai cittadini, formazione del personale, …) X Indicatori qualitativi di outcome X Rapporto sul sistema di gestione della qualità X Eventuale rapporto di valutazione esterna X Fonte: elaborazione dell’autore 26 Ad esempio, partendo dal presupposto che il tempo produttivo di un’infermiera è di circa 1000 ore annue (vedi Tabella 6), per ogni 100 ore di prestazioni LAMal erogate da un’infermiera consulente materno-pediatrica, si potrebbe dedurre 0,10 unità di personale. 82 Capitolo 7 – Conclusioni Il riassunto del presente lavoro è facilmente individuabile grazie ai paragrafi di sintesi, che abbiamo voluto elaborare alla fine di ogni capitolo. In particolare le sintesi dei capitoli 3, 4, 5 e 6 – che affrontano rispettivamente gli aspetti finanziari, quantitativi, qualitativi e di controlling – costituiscono i tasselli del modello di contratto di prestazione che abbiamo elaborato. Ci soffermeremo di seguito sugli aspetti ancora da chiarire, e soprattutto sulle questioni di carattere politico-culturale, indispensabili per assicurare la generalizzazione a tutti i Servizi, e il corretto funzionamento a regime, del nuovo sistema di finanziamento. 7.1. Gli aspetti critici del modello e le questioni “aperte” Come detto nell’introduzione, non abbiamo sicuramente la pretesa di aver formulato dei parametri esaustivi e definitivi. Il nostro obiettivo era quello di individuare uno schema di ragionamento, proponendo dei possibili valori, che abbiamo cercato il più possibile di oggettivare e giustificare. Riteniamo in tal senso di aver ben raggiunto il nostro intento. E’ evidente che, in sede di contrattazione definitiva, le parti coinvolte potranno ulteriormente affinare alcuni parametri. Fonte di discussione sarà sicuramente la quantità di tempo per attività amministrative e indirette (definita al paragrafo 3.3.1.1.), che incide in modo sensibile sul calcolo del costo orario per prestazione erogata. Questo anche in considerazione del fatto che tra i SACD vi sono delle differenze sostanziali (vedi allegato B), per cui ogni Servizio tenderà a difendere la propria posizione, giustificandola ad esempio con una presunta maggiore qualità. E’ quindi molto importante che – come da noi effettuato – si discuta in modo oggettivo il fabbisogno giornaliero di tempo amministrativo, facendo astrazione dai dati storici. Analoga considerazione vale per il tempo improduttivo dovuto a malattia e infortunio: occorrerà fissare un obiettivo a medio-lungo termine (uguale per tutti i SACD), piuttosto che considerare il dato statistico del singolo Ente. Se per quanto concerne il quantitativo di prestazioni LAMal, rispettivamente di unità lavorative per la consulenza materno-pediatrica, non vi dovrebbero essere grandi discussioni, diversa appare la situazione per i parametri legati all’”aiuto domestico”, che 83 potrebbero maggiormente venir contestati. L’analisi da noi effettuata ci sembra comunque una valida base di partenza, che potrà eventualmente essere ulteriormente affinata, grazie ad un’analisi ancora più approfondita sul fabbisogno reale. L’importante – ci sia concessa la critica – è evitare soluzioni “semplicistiche”, come quelle adottate dalla pianificazione cantonale nel quadriennio 2000-2003. Il Cantone ha infatti fissato quale parametro una crescita dei costi annua pari al 6%27 (al netto del rincaro e degli scatti salariali); questo in modo lineare per tutti i SACD, senza tener conto della diversa situazione di partenza di ogni Comprensorio28, e senza richiedere un equivalente aumento nel numero di prestazioni erogate (ciò che può indurre evidentemente all’inefficienza). Una pianificazione corretta dovrebbe invece quantificare il fabbisogno effettivo (e non “storico-evolutivo”) della popolazione, sulla base di parametri oggettivi e uniformi. 7.2. I presupposti e le implicazioni di carattere politico-culturale L’implementazione dei contratti di prestazione presuppone un sostanziale cambiamento di ruolo delle due parti coinvolte: i SACD devono assumere una funzione più manageriale (questo non dovrebbe costituire un problema particolare, visto che gli Enti sono di diritto privato e dispongono già oggi di un apparato dirigenziale, costituito da Comitati e Direzioni); lo Stato deve abbandonare la funzione di “gestore” per assumere quella di “acquirente”; in questo caso sussiste un problema di ridefinizione delle funzioni e dei compiti del personale dell’amministrazione cantonale, finalizzata a consentire un’attività di controllo efficace dei risultati, in una situazione di maggiore autonomia gestionale sul versante degli enti. E’ importante evidenziare che, se il Cantone continua a mantenere una funzione gestionale (definizione delle unità di personale e loro retribuzione, ripartizione delle risorse tra le varie voci di spesa, …), oltre ad avere uno spreco di risorse inutili (sovrapposizione con i dirigenti dei SACD), si arrischia di intralciarsi vicendevolmente, con le evidenti conseguenze sul piano dell’efficienza e dell’efficacia. 27 Vedi “Rapporto complementare di pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio”, redatto dal Consiglio di Stato nel settembre 2002 (pag. 36 e segg.). 28 Come messo in evidenza dalla nostra analisi, vi sono di fatto importanti differenze nell’intensità di prestazioni erogate alla popolazione. 84 Anche l’attività di controlling da parte dell’ente finanziatore comporta un importante cambiamento culturale: invece di verificare l’input, occorrerà controllare l’output e l’outcome. La contrattazione non deve avvenire in modo isolato – all’interno del settore assistenza e cura a domicilio – ma nel contesto di tutto il sistema socio sanitario, tenendo particolarmente in considerazione il polo delle case per anziani e quello degli istituti ospedalieri. Come abbiamo visto, il tasso di ospedalizzazione in Ticino è nettamente superiore rispetto alla media nazionale, in particolare per quanto riguarda la popolazione ultrasessantacinquenne (468,1‰ in Ticino contro 354,6‰ a livello svizzero, ciò che rappresenta, in termini relativi, il 32% in più rispetto alla quota nazionale!); è quindi evidente l’esistenza di ricoveri “impropri”. I contratti di prestazione devono diventare uno strumento per meglio equilibrare i tre poli, a tutto vantaggio del conto socio-sanitario globale. Analoga considerazione riguarda la collaborazione con gli enti d’appoggio e la promozione del volontariato, che vanno inseriti nel contratto quali obiettivi da raggiungere. Questi costituiscono infatti la premessa per fissare ad un certo livello il quantitativo massimo di prestazioni “professionali”, specialmente nell’ambito dell’”aiuto domestico”. Occorre prestare attenzione a non contrattualizzare delle singole attività o processi di supporto e management, ma unicamente dei prodotti, altrimenti il tutto non ha più senso: indennizzando le singole attività amministrative e indirette si favorirebbe infatti l’inefficienza. In linea di principio, i parametri base concordati non vanno ridiscussi ogni anno (ad esempio a seguito di una modifica nel tasso di assenteismo), ma mantenuti per una durata pluriennale (ad esempio nell’ambito di un contratto-quadro). La quantità di prestazioni si adeguerà automaticamente all’evoluzione socio-demografica (visto che i parametri si basano su quest’ultima), mentre per gli aspetti finanziari occorre stabilire precisi criteri di adeguamento (per i costi si terrà conto del tasso di rincaro e di eventuali altre modifiche legali, quali la riduzione del premio per l’assicurazione disoccupazione; i ricavi medi saranno calcolati sulla base dell’ultimo esercizio contabile chiuso, tenendo conto di eventuali adeguamenti tariffali). 85 Eventuali attività specifiche e straordinarie (ad esempio l’investimento per la formazione di operatori socio-assistenziali secondo l’art. 41 della Legge sulla formazione professionale) vanno negoziate e contrattualizzate separatamente, e non inglobate nel costo orario, poiché non si avrebbe più la necessaria trasparenza e confrontabilità tra i singoli Enti. E’ pure molto importante attenersi strettamente al principio di equità (i criteri per il calcolo del budget globale devono essere uguali per tutti i SACD; eventuali differenze – si pensi alle indennità di trasferta - sono ammissibili purché oggettivabili e giustificate). Questo è uno degli aspetti più delicati nella fase di generalizzazione dei contratti di prestazione, in quanto la situazione tra i SACD è eterogenea (vi sono delle differenze nei costi orari e nel quantitativo di prestazioni erogate), e si possono immaginare delle pressioni per mantenere le posizioni acquisite. Occorrerà pertanto essere molto rigorosi, applicando in modo uniforme i parametri di calcolo. E’ chiaro che risulta difficilmente ipotizzabile annullare immediatamente tutte le differenze di partenza tra i SACD; bisognerà comunque fissare questo obiettivo a breve-medio termine (ad esempio sull’arco di 2-4 anni, a seconda dell’importanza dello scostamento), prevedendo precisi piani di rientro graduale. Il fatto di fissare dei quantitativi massimi di prestazioni non significa che un SACD non possa andare oltre (ad esempio interpretando in modo meno restrittivo il concetto di sussidiarietà, oppure offrendo prestazioni supplementari). L’importante è che questo surplus venga finanziato unicamente dai Comuni del rispettivo comprensorio, come del resto prevede la LACD29. I parametri quantitativi vanno considerati come il minimo comun denominatore, i cui costi vanno giustamente assunti in modo solidale dal Cantone e da tutti i Comuni. In caso contrario i cittadini di una regione si troverebbero costretti a dover finanziare delle prestazioni supplementari, di cui non beneficiano, poiché riservate unicamente alla popolazione di un altro comprensorio! Concludiamo con una considerazione sul nuovo ruolo che dovrà assumere il politico. Se da un lato il nuovo sistema di finanziamento gli fornisce maggiore trasparenza, dall’altro lo obbliga a scelte più consapevoli e responsabili. Se ad esempio l’obiettivo politico fosse quello di contenere la spesa, non si potrà più applicare un semplice taglio 29 Vedi Legge sull’assistenza e cura a domicilio del 16 dicembre 1997, artt. 8c e 36. 86 lineare, ma occorrerà precisare quali misure adottare. Prediamo ad esempio il Budget Globale calcolato a pagina 43; supponendo di volerlo ridurre a 14 milioni, occorrerà indicare su quali fattori agire: riduzione del costo standard (prevedendo una modifica delle condizioni di lavoro, o l’esecuzione di determinate prestazioni da parte di figure professionali meno qualificate, o ancora tramite l’”outsourcing”), aumento del ricavo medio (tramite una revisione al rialzo dei vari tariffari), riduzione del quantitativo di prestazioni erogate (ad esempio di quelle di aiuto domestico). Se quanto sopra esposto verrà applicato in modo coerente nell’introduzione dei contratti di prestazione, i risultati saranno senz’altro positivi. Ci auguriamo che le nostre considerazioni, ed in particolare il modello che abbiamo sviluppato, contribuiscano attivamente a questo successo. 87 BIBLIOGRAFIA - Allaga, P., Fries, B. E. e James, M. (2002) “Developement of Home Care Quality Indicators for Michigan’s Publicly Funded Long-Term Care Programs”, University of Michigan/Institute of Gereontology - ASSASD (Association suisse des services d’aide et soins à domicile) (2000) “Le manuel qualité dans l’aide et les soins à domicile”, Berna. - ASSASD (Association suisse des services d’aide et soins à domicile) (2002) “Programme qualité de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile”, Berna. - Balestra, G. e Cattori, C. (2003) “Il contratto di prestazione nel settore dell’assistenza e cura a domicilio – Progetto di gestione del cambiamento”, lavoro di gruppo nell’ambito del MEGS - Bellanger, F. 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dei quadri direttivi e salari amministrazione Salari e indennità comitati (direttivi e di zona) Salari servizi ausiliari (donne pulizie sedi) 37 37000 37010 37020 37100 37200 37300 Prestazioni sociali AVS/AD/AI/IPG/AF Assegni figli a carico del SACD Assegni famiglia Cassa pensione Assicurazione infortuni professionali e non professionali Assicurazione indennità giornaliera malattia 38 38000 38100 38500 38550 38600 Prestazioni eseguite da terzi Costi per mandati a specialisti esterni Costi per prestazioni da specialisti esterni Costi per prestazioni eseguite da servizi esterni Costi per prestazioni eseguite da allievi infermieri e aiuto familiari (stage) Costi per prestazioni ausiliarie su mandato 39 39000 39100 39200 39300 39900 Altre spese per il personale Formazione del personale Altre spese di formazione professionali (telefoni, pasti, posteggi) Ricerca del personale Giornali e documentazione professionale Altre spese professionali 4 COSTI DI MATERIALE E TRASFERTE 40 40000 40100 40200 Materiale sanitario Materiale sanitario e medicamenti Materiale sanitario da vendere Eliminazione rifiuti infetti 43 43000 43010 43200 43600 43700 43800 43900 Trasporti e trasferte Benzina e olio veicoli propri Manutenzione e riparazione dei veicoli propri Assicurazione e tasse dei veicoli Leasing veicoli propri Ammortamento veicoli propri Indennità chilometri veicoli privati e trasporti pubblici Indennità pasti Numero Descrizione conti 5 ALTRI COSTI D'ESERCIZIO 53 53000 53010 53020 53050 Manutenzione e riparazione Manutenzione e riparazione mobili Manutenzione e riparazione macchine d'ufficio e apparecchiature diverse Manutenzione e riparazione apparecchiature informatiche Manutenzione e riparazione sedi 54 Utilizzo di impianti e istallazioni 540 Acquisti 54000 54010 54020 Acquisto mobili Acquisto macchine d'ufficio e apparecchiature diverse Acquisto apparecchiature informatiche 541 Ammortamenti 54100 54110 54120 54130 54150 Ammortamenti mobili Ammortamenti macchine d'ufficio e apparecchiature diverse Ammortamenti apparecchiature informatiche Ammortamento software Ammortamento sedi 544 Affitti 54400 54410 54420 54450 Noleggio mobili Noleggio macchine d'ufficio e apparecchiature diverse Noleggio apparecchiature informatiche Affitto sedi 545 Leasing 54500 54510 54520 Leasing mobili Leasing macchine d'ufficio e apparecchiature diverse Leasing apparecchiature informatiche 55 55000 55100 55200 Acqua e energia Elettricità, gas Acqua, raccolta rifiuti Prodotti per la pulizia degli uffici 57 57000 57100 57200 57500 57510 57520 57700 57800 Costi amministrativi Cancelleria e stampati Telefoni, fax, internet Porti Materiale e spese per l'informatica Licenze e software informatico Manutenzione e abbonamenti software Pubblicità e relazioni pubbliche Quote associative e partecipazioni 58 58000 58010 58020 58030 58040 58200 58210 Premi assicurativi, tasse, costi finanziari Assicurazione cose Assicurazione responsabilità civile Assicurazione cauzione Assicurazione elaboratore Assicurazione dello stabile Interessi passivi Costi bancari e postali 59 59000 Costi diversi Costi diversi Numero Descrizione conti 6 RICAVI D'ESERCIZIO 60 60000 60100 60200 60500 60600 60900 60910 Ricavi per prestazioni erogate Prestazioni prima visita, valutazione dei bisogni Prestazioni infermieristiche a casse malati Prestazioni aiuto familiari a casse malati Prestazioni infermieristiche a utenti Prestazioni aiuto familiari a utenti Perdite su debitori Recupero perdite su debitori ammortizzati 61 61100 61500 Ricavi da altre prestazioni Servizio trasporti Altre prestazioni fornite 62 62100 62200 Ricavi da altre prestazioni a favore di altre organizzazioni Prestazioni tecniche su mandati ad altre organizzazioni Prestazioni amministrative ad altre organizzazioni 65 65000 65100 Ricavi da vendite Vendita materiale sanitario e farmacia Noleggio attrezzature a utenti 66 66000 66010 Ricavi finanziari Interessi attivi su capitale e spese di mora Rimborsi assicurativi 69 69000 69500 69700 69800 69900 Sussidi, contributi e donazioni Sussidi comunali per spese non riconosciute Sussidi comunali cantonali (istanza compensazione) Sussidi AVS Quote sociali Donazioni da privati 8 Ricavi straordinari 80 80000 Ricavi straordinari Ricavi straordinari 82 82000 Ricavi da gestioni esterne Gestioni esterne Allegato B Ripartizione del tempo di lavoro dei collaboratori SACD - Anno 2002 1. SACD Locarnese e Vallemaggia 1.1. Locarnese Prestazione Fatturato a Ass. Malattia per prime visite Fatt. a AM per prest. Infermieristiche Fatt. a AM per cure base Aiuto Familiari Fatturato a Utenti Totale tempo fatturato Prestazioni amministrative e indirette Vacanze, Congedi e Militare Malattia, Infortuni e Visite Mediche Trasferte Totale tempo non fatturato Totale ore tempo di lavoro in ore AF Ausiliaria 0.87 11'670.18 13'884.90 25'555.95 1'608.10 3'190.19 3'071.85 3'257.74 11'127.88 36'683.83 528.26 15'342.37 15'870.63 388.30 1'733.97 541.96 1'098.80 3'763.03 19'633.66 Infermiera 11.40 6'025.96 170.40 6'207.76 2'511.60 1'373.56 319.23 2'050.78 6'255.17 12'462.93 tempo di lavoro in % AF Ausiliaria 0.00% 0.00% 31.81% 37.85% 69.67% 4.38% 8.70% 8.37% 8.88% 30.33% 100.00% 0.00% 0.00% 2.69% 78.14% 80.83% 1.98% 8.83% 2.76% 5.60% 19.17% 100.00% Infermiera 0.09% 48.35% 0.00% 1.37% 49.81% 20.15% 11.02% 2.56% 16.46% 50.19% 100.00% 1.2. Vallemaggia Prestazione Fatturato a Ass. Malattia per prime visite Fatt. a AM per prest. Infermieristiche Fatt. a AM per cure base Aiuto Familiari Fatturato a Utenti Totale tempo fatturato Prestazioni amministrative e indirette Vacanze, Congedi e Militare Malattia, Infortuni e Visite Mediche Trasferte Totale tempo non fatturato Totale ore tempo di lavoro in ore AF Ausiliaria 3'257.22 3'305.13 6'562.35 1'184.77 693.70 49.19 745.38 2'673.04 9'235.39 917.67 2'622.33 3'540.00 333.44 274.47 44.80 466.12 1'118.83 4'658.83 Infermiera 3.39 926.46 929.85 251.33 127.18 0.67 553.53 932.71 1'862.56 tempo di lavoro in % AF Ausiliaria 0.00% 0.00% 35.27% 35.79% 71.06% 12.83% 7.51% 0.53% 8.07% 28.94% 100.00% 0.00% 0.00% 19.70% 56.29% 75.98% 7.16% 5.89% 0.96% 10.01% 24.02% 100.00% Infermiera 0.18% 49.74% 0.00% 0.00% 49.92% 13.49% 6.83% 0.04% 29.72% 50.08% 100.00% 1.3. Totale Locarnese e Vallemaggia Prestazione Fatturato a Ass. Malattia per prime visite Fatt. a AM per prest. Infermieristiche Fatt. a AM per cure base Aiuto Familiari Fatturato a Utenti Totale tempo fatturato Prestazioni amministrative e indirette Vacanze, Congedi e Militare Malattia, Infortuni e Visite Mediche Trasferte Totale tempo non fatturato Totale ore tempo di lavoro in ore AF 0.87 14'927.40 17'190.03 32'118.30 2'792.87 3'883.89 3'121.04 4'003.12 13'800.92 45'919.22 Ausiliaria 1'445.93 17'964.70 19'410.63 721.74 2'008.44 586.76 1'564.92 4'881.86 24'292.49 Infermiera 14.79 6'952.42 170.40 7'137.61 2'762.93 1'500.74 319.90 2'604.31 7'187.88 14'325.49 tempo di lavoro in % AF 0.00% 0.00% 32.51% 37.44% 69.95% 6.08% 8.46% 6.80% 8.72% 30.05% 100.00% Ausiliaria 0.00% 0.00% 5.95% 73.95% 79.90% 2.97% 8.27% 2.42% 6.44% 20.10% 100.00% Infermiera 0.10% 48.53% 0.00% 1.19% 49.82% 19.29% 10.48% 2.23% 18.18% 50.18% 100.00% Pagina 1 2. SACD Bellinzonese Prestazione Fatturato a Ass. Malattia per prime visite* Fatt. a AM per prest. Infermieristiche Fatt. a AM per cure base Aiuto Familiari Fatturato a Utenti Totale tempo fatturato Prestazioni amministrative e indirette Vacanze, Congedi e Militare Malattia, Infortuni e Visite Mediche Trasferte Totale tempo non fatturato Totale ore tempo di lavoro in ore AF Ausiliaria 16'009.04 17'806.94 33'815.98 12'618.35 6'582.55 9'386.91 4'327.94 32'915.75 66'731.73 145.85 15'824.52 15'970.37 5'205.92 2'564.16 2'278.80 1'218.74 11'267.62 27'237.99 Infermiera 7'546.17 114.58 7'660.75 4'066.30 1'397.56 363.16 2'289.56 8'116.58 15'777.33 tempo di lavoro in % AF Ausiliaria 0.00% 0.00% 23.99% 26.68% 50.67% 18.91% 9.86% 14.07% 6.49% 49.33% 100.00% 0.00% 0.00% 0.54% 58.10% 58.63% 19.11% 9.41% 8.37% 4.47% 41.37% 100.00% Infermiera 0.00% 47.83% 0.00% 0.73% 48.56% 25.77% 8.86% 2.30% 14.51% 51.44% 100.00% *Per il SACD Bellinzonese, le prime visite sono state fatturate esclusivamente dai Capo Equipe 3. SACD Tre Valli Prestazione Fatturato a Ass. Malattia per prime visite Fatt. a AM per prest. Infermieristiche Fatt. a AM per cure base Aiuto Familiari Fatturato a Utenti Totale tempo fatturato Prestazioni amministrative e indirette Vacanze, Congedi e Militare Malattia, Infortuni e Visite Mediche Trasferte Totale tempo non fatturato Totale ore tempo di lavoro in ore AF Ausiliaria 11'406.66 7'843.82 19'250.48 6'993.08 5'198.99 3'120.52 2'645.65 17'958.24 37'208.72 4'349.59 5'532.48 9'882.07 2'994.33 1'071.46 254.96 1'629.27 5'950.02 15'832.09 Infermiera* 66.99 8'622.45 16.55 8'705.99 8'497.41 2'898.70 1'305.46 2'848.60 15'550.17 24'256.16 tempo di lavoro in % AF Ausiliaria 0.00% 0.00% 30.66% 21.08% 51.74% 18.79% 13.97% 8.39% 7.11% 48.26% 100.00% 0.00% 0.00% 27.47% 34.94% 62.42% 18.91% 6.77% 1.61% 10.29% 37.58% 100.00% Infermiera 0.28% 35.55% 0.00% 0.07% 35.89% 35.03% 11.95% 5.38% 11.74% 64.11% 100.00% *Per il SACD Tre Valli, nella categoria Infermiera sono compresi anche i Capo Equipe 4. SACD Malcantone e Vedeggio Prestazione Fatturato a Ass. Malattia per prime visite Fatt. a AM per prest. Infermieristiche Fatt. a AM per cure base Aiuto Familiari Fatturato a Utenti Totale tempo fatturato Prestazioni amministrative e indirette Vacanze, Congedi e Militare Malattia, Infortuni e Visite Mediche Trasferte Totale tempo non fatturato Totale ore tempo di lavoro in ore AF 37.84 10'048.94 7'882.31 17'969.09 7'742.13 3'422.89 1'914.89 3'250.62 16'330.53 34'299.62 Ausiliaria 2'853.18 7'158.57 10'011.75 5'963.80 2'315.04 514.32 1'532.94 10'326.10 20'337.85 Infermiera 30.53 6'960.16 7.13 6'997.82 6'842.30 1'853.87 777.14 2'745.27 12'218.58 19'216.40 tempo di lavoro in % AF 0.11% 0.00% 29.30% 22.98% 52.39% 22.57% 9.98% 5.58% 9.48% 47.61% 100.00% Ausiliaria 0.00% 0.00% 14.03% 35.20% 49.23% 29.32% 11.38% 2.53% 7.54% 50.77% 100.00% Infermiera 0.16% 36.22% 0.00% 0.04% 36.42% 35.61% 9.65% 4.04% 14.29% 63.58% 100.00% Pagina 2 5. SACD Luganese Prestazione Fatturato a Ass. Malattia per prime visite Fatt. a AM per prest. Infermieristiche Fatt. a AM per cure base Aiuto Familiari Fatturato a Utenti Totale tempo fatturato Prestazioni amministrative e indirette Vacanze, Congedi e Militare Malattia, Infortuni e Visite Mediche Trasferte Totale tempo non fatturato Totale ore tempo di lavoro in ore AF Ausiliaria 63.19 20'536.33 14'062.28 34'661.80 11'469.53 5'733.89 2'773.15 8'378.53 28'355.10 63'016.90 1'002.66 43'993.49 44'996.15 9'071.09 7'552.28 12'885.88 6'518.17 36'027.42 81'023.57 Infermiera 39.47 14'360.77 167.77 14'568.01 11'157.29 3'445.23 2'464.12 6'332.70 23'399.34 37'967.35 tempo di lavoro in % AF Ausiliaria 0.10% 0.00% 32.59% 22.32% 55.00% 18.20% 9.10% 4.40% 13.30% 45.00% 100.00% 0.00% 0.00% 1.24% 54.30% 55.53% 11.20% 9.32% 15.90% 8.04% 44.47% 100.00% Infermiera 0.10% 37.82% 0.00% 0.44% 38.37% 29.39% 9.07% 6.49% 16.68% 61.63% 100.00% 6. SACD Mendrisiotto Prestazione Fatturato a Ass. Malattia per prime visite Fatt. a AM per prest. Infermieristiche Fatt. a AM per cure base Aiuto Familiari Fatturato a Utenti Totale tempo fatturato Prestazioni amministrative e indirette Vacanze, Congedi e Militare Malattia, Infortuni e Visite Mediche Trasferte Totale tempo non fatturato Totale ore tempo di lavoro in ore AF Ausiliaria 18.86 18'129.35 13'306.72 31'454.93 7'546.43 5'451.09 4'216.55 6'042.81 23'256.88 54'711.81 2'455.51 37'302.50 39'758.01 5'243.61 5'696.32 4'673.55 3'079.81 18'693.29 58'451.30 Infermiera 123.10 16'208.83 30.81 16'362.74 15'424.20 3'668.69 3'698.89 6'752.22 29'544.00 45'906.74 tempo di lavoro in % AF Ausiliaria 0.03% 0.00% 33.14% 24.32% 57.49% 13.79% 9.96% 7.71% 11.04% 42.51% 100.00% 0.00% 0.00% 4.20% 63.82% 68.02% 8.97% 9.75% 8.00% 5.27% 31.98% 100.00% Infermiera 0.27% 35.31% 0.00% 0.07% 35.64% 33.60% 7.99% 8.06% 14.71% 64.36% 100.00% 7. TOTALE SACD del Cantone Ticino Prestazione Fatturato a Ass. Malattia per prime visite Fatt. a AM per prest. Infermieristiche Fatt. a AM per cure base Aiuto Familiari Fatturato a Utenti Totale tempo fatturato Prestazioni amministrative e indirette Vacanze, Congedi e Militare Malattia, Infortuni e Visite Mediche Trasferte Totale tempo non fatturato Totale ore tempo di lavoro in ore AF Ausiliaria 121 91'058 78'092 169'271 49'162 30'273 24'533 28'649 132'617 301'888 12'253 127'776 140'029 29'200 21'208 21'194 15'544 87'146 227'175 Infermiera 275 60'651 507 61'433 48'750 14'765 8'929 23'573 96'017 157'449 tempo di lavoro in % AF 0.04% 0.00% 30.16% 25.87% 56.07% 16.28% 10.03% 8.13% 9.49% 43.93% 100.00% Ausiliaria 0.00% 0.00% 5.39% 56.25% 61.64% 12.85% 9.34% 9.33% 6.84% 38.36% 100.00% Infermiera 0.17% 38.52% 0.00% 0.32% 39.02% 30.96% 9.38% 5.67% 14.97% 60.98% 100.00% Fonte: dati statistici forniti dai singoli SACD Pagina 3 Allegato C Numero di chilometri percorsi (con pagamento indennità) nel 2002 No. di chilometri percorsi nel 2002 Comprensorio SACD Infermieri Consulenti maternoAiuto Familiari pediatriche Ausiliarie Sub-comprensorio Locarnese 46'434 11'915 68'197 19'492 Sub-comprensorio Vallemaggia 23'233 0 30'278 21'910 Locarnese e Vallemaggia 69'667 11'915 98'475 41'402 Bellinzonese 40'561 12'901 74'556 23'015 Tre Valli 96'258 18'134 94'644 54'775 Malcantone e Vedeggio 70'314 4'542 81'352 39'769 Luganese 107'040 10'571 150'505 110'182 Mendrisiotto 160'637 9'473 130'350 74'895 Totale dei SACD 544'477 67'536 629'882 344'038 Fonte: dati statistici forniti dai singoli SACD Ricavi medi orari 2002 Prestazione Fatturato per cure medico-terapeutiche e cure di base erogate da personale infermieristico Locarnese e Vallemaggia Bellinzonese Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD 420'553.90 539'731.40 430'335.25 944'254.90 949'664.15 3'822'136.23 8'698.13 7'660.75 8'659.65 7'075.33 14'936.35 16'280.43 63'310.64 61.81 54.90 62.33 60.82 63.22 58.33 60.37 798'035.70 670'465.60 674'807.70 466'135.95 638'340.50 772'531.55 4'020'317.00 No. ore effettive per cure di base erogate da aiuto familiari (o personale ausiliario abilitato) 18'050.55 16'154.89 16'581.17 12'902.12 21'538.99 20'584.86 105'812.58 Fatturato medio per cure di base erogate da aiuto familiari (o personale ausiliario abilitato) 44.21 41.50 40.70 36.13 29.64 37.53 37.99 502'747.32 502'674.90 223'720.70 212'890.95 780'138.65 674'677.00 2'896'849.52 35'172.16 33'635.44 13'903.68 15'042.43 58'134.34 50'609.22 206'497.27 14.29 14.94 16.09 14.15 13.42 13.33 14.03 No. ore effettive per cure medicoterapeutiche e cure di base erogate da personale infermieristico Fatturato medio per cure medicoterapeutiche e cure di base erogate da personale infermieristico Fatturato per cure di base erogate da aiuto familiari (o personale ausiliario abilitato) Fatturato a utenti per aiuto domestico No. ore aiuto domestico Fatturato medio per aiuto domestico Allegato D 537'596.63 Allegato E Struttura delle economie domestiche, per distretto SACD, nell'anno 2000 1. Economie domestiche, il cui capo famiglia ha 65 anni o più 1.1. In valore assoluto Tipologia di economia domestica Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD 4'181 2'251 1'580 1'582 5'509 2'695 17'798 71 55 34 38 135 72 405 2 1 2 1 9 2 17 16 7 11 7 25 11 77 2'407 1'503 927 1'034 3'134 1'799 10'804 Coppie con figli 438 343 236 229 662 459 2'367 Economie domestiche non famigliari 157 68 82 56 168 130 661 Economie domestiche collettive - - - - - - - Totale economie domestiche 7'272 4'228 2'872 2'947 9'642 5'168 32'129 Persone sole Monoparentali Monoparentali e terzi Persona sola con un/i genitore/i Coppie senza figli 1.2. In percentuale Tipologia di economia domestica Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Persone sole 57.5% 53.2% 55.0% 53.7% 57.1% 52.1% 55.4% Monoparentali 1.0% 1.3% 1.2% 1.3% 1.4% 1.4% 1.3% Monoparentali e terzi 0.0% 0.0% 0.1% 0.0% 0.1% 0.0% 0.1% Persona sola con un/i genitore/i 0.2% 0.2% 0.4% 0.2% 0.3% 0.2% 0.2% 33.1% 35.5% 32.3% 35.1% 32.5% 34.8% 33.6% Coppie con figli 6.0% 8.1% 8.2% 7.8% 6.9% 8.9% 7.4% Economie domestiche non famigliari 2.2% 1.6% 2.9% 1.9% 1.7% 2.5% 2.1% Economie domestiche collettive 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Totale economie domestiche 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Coppie senza figli Pagina 1 Allegato E 2. Economie domestiche, il cui capo famiglia ha 80 anni o più 2.1. In valore assoluto Tipologia di economia domestica Persone sole Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD 1'397 797 584 534 1'764 903 5'979 11 7 8 8 18 12 64 1 3 Monoparentali Monoparentali e terzi - - - Persona sola con un/i genitore/i - - - - - - Coppie senza figli 457 262 176 155 552 257 1'859 Coppie con figli 47 36 36 18 45 42 224 Economie domestiche non famigliari 32 9 23 15 32 25 136 Economie domestiche collettive - - Totale economie domestiche 1'944 1'111 - - 827 731 - 4 - - - - 2'414 1'239 8'266 2.2. In percentuale Tipologia di economia domestica Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Persone sole 71.9% 71.7% 70.6% 73.1% 73.1% 72.9% 72.3% Monoparentali 0.6% 0.6% 1.0% 1.1% 0.7% 1.0% 0.8% Monoparentali e terzi 0.0% 0.0% 0.0% 0.1% 0.1% 0.0% 0.0% Persona sola con un/i genitore/i 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 23.5% 23.6% 21.3% 21.2% 22.9% 20.7% 22.5% Coppie con figli 2.4% 3.2% 4.4% 2.5% 1.9% 3.4% 2.7% Economie domestiche non famigliari 1.6% 0.8% 2.8% 2.1% 1.3% 2.0% 1.6% Economie domestiche collettive 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Totale economie domestiche 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Coppie senza figli Pagina 2 Allegato E 3. Totale delle economie domestiche (indipendentemente dall'età del capo famiglia) 3.1. In valore assoluto Tipologia di economia domestica Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Persone sole 10'783 6'115 3'472 4'282 16'556 7'045 48'253 Monoparentali 1'588 1'133 524 776 2'558 1'231 7'810 Monoparentali e terzi 135 62 43 78 226 88 632 Persona sola con un/i genitore/i 461 281 248 248 621 429 2'288 Coppie senza figli 6'787 4'419 2'509 3'332 9'555 5'152 31'754 Coppie con figli 7'823 6'281 3'778 4'847 11'574 6'984 41'287 Economie domestiche non famigliari 618 286 234 259 1'040 455 2'892 Economie domestiche collettive 126 46 63 61 153 62 511 Totale economie domestiche 28'321 18'623 10'871 13'883 42'283 21'446 135'427 3.2. In percentuale Tipologia di economia domestica Locarnese e Bellinzonese Vallemaggia Tre Valli Malcantone e Vedeggio Luganese Mendrisiotto Totale SACD Persone sole 38.1% 32.8% 31.9% 30.8% 39.2% 32.8% 35.6% Monoparentali 5.6% 6.1% 4.8% 5.6% 6.0% 5.7% 5.8% Monoparentali e terzi 0.5% 0.3% 0.4% 0.6% 0.5% 0.4% 0.5% Persona sola con un/i genitore/i 1.6% 1.5% 2.3% 1.8% 1.5% 2.0% 1.7% Coppie senza figli 24.0% 23.7% 23.1% 24.0% 22.6% 24.0% 23.4% Coppie con figli 27.6% 33.7% 34.8% 34.9% 27.4% 32.6% 30.5% Economie domestiche non famigliari 2.2% 1.5% 2.2% 1.9% 2.5% 2.1% 2.1% Economie domestiche collettive 0.4% 0.2% 0.6% 0.4% 0.4% 0.3% 0.4% Totale economie domestiche 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Fonte: Ufficio cantonale di statistica del Cantone Ticino Pagina 3 Allegato F Programme qualité de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile Projet 03/août 2002 Pour consultation dans les associations cantonales ESTRATTO Pagina 1 Allegato F A. Gestion de la qualité Objectif d’ordre supérieur Toute organisation, membre de l’Association des services d’aide et de soins à domicile en Suisse, travaille à long terme selon un système de gestion de la qualité*1 clairement structuré. L’organisation dans son ensemble* est impliquée dans ce processus d’amélioration continuelle. Le "cadre qualité2" de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile constitue une des bases de travail en la matière. Une attention particulière doit être apportée à la vérification objective* des résultats. Objectif partiel A.1: Désignation des responsables qualité L’organisation dispose de responsables qualité* aussi bien au niveau stratégique qu’au niveau opérationnel qui assument leur fonction avec compétence*. Compte tenu de sa taille, un ou plusieurs responsables qualité sont en charge de cette fonction. Objectif partiel A.2: Auto-évaluation par rapport au "cadre qualité" Aide et soins Au minimum, l’organisation a procédé à un état de situation sur la base du catalogue des normes et critères (= cadre qualité) de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile et a défini des priorités pour la mise en œuvre d’objectifs qualité. L’organisation dresse par conséquent régulièrement de tels états de situation. Objectif partiel A.3. Projets qualité Sur la base de l’état de situation ou des résultats d’autres formes d’évaluation, l’organisation mène à bien des projets qualité ciblés. Objectif partiel A.4. Processus relatifs aux prestations L’organisation et ses collaboratrices (-teurs) connaissent les processus essentiels* relatifs aux prestations. Ils sont documentés. Objectif partiel A.5. Système de gestion de la qualité L’organisation a introduit un système de gestion de la qualité* qui englobe l’ensemble des domaines de l’entreprise et est basé sur un processus d’amélioration continuelle* de la qualité. 1 2 L’ensemble des termes repérés par une astérisque * font l’objet d’une explication plus détaillée dans l’annexe. identique au catalogue des normes et critères de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile Pagina 2 Allegato F Objectif partiel A.6. Evaluation externe indépendante L’organisation fait évaluer ses efforts qualité dans l’ensemble de l’entreprise ou dans certains secteurs par une institution indépendante, habilitée à cette tâche. Explications concernant l’évaluation externe: Après un débat fort controversé sur la question de savoir si ce point devait ou non figurer dans le programme qualité, la commission de la qualité est arrivée à la conclusion que ce point constitue bien un élément d’un système qui se veut complet. Tout en étant à l’unanimité d’avis qu’une évaluation externe ne devrait/pourrait être un objectif à aviser que dans quelques années, en intégrant ce point, la commission entend susciter le débat sur la question au sein de l’association. Les membres de l’association doivent donc réfléchir sur les formes d’évaluation externe qui entrent en ligne de compte et celles qu’ils rejettent. Le débat interne à l’association doit également permettre de dégager les arguments nécessaires justifiant et défendant le consensus interne à l’association face à d’éventuelles exigences externes. Les arguments pour ou contre l’intégration de l’évaluation externe dans le programme qualité étaient les suivants: Contre: • Une telle exigence du programme – même avec une concrétisation à long terme – créerait la confusion au sein des organisations. • Une telle exigence – même si elle est volontairement formulée d’une manière non spécifique – est automatiquement assimilée par les organisations à une certification ISO. Une telle exigence n’est néanmoins pas souhaitée. • Les organisations voient, non sans raison - d’abord les coûts qui en résultent pour un maigre profit. • A l’heure actuelle, les représentants des caisses se sont expressément gardés d’exiger une évaluation externe; pourquoi devrions-nous ici anticiper sur les caisses? • Organisations «dépassées» par l’ampleur de la tâche. Pour: • A long terme, les organisations d’aide et de soins à domicile ne pourront pas éviter l’obligation de faire évaluer leurs démarches et résultats qualité par une instance indépendante. • Dans certains cantons, la situation au niveau de la concurrence entre les organisations traditionnelles et par ex. les homes qui offrent des prestations d’aide et de soins à domicile (et qui se font certifier d’une manière ou d’une autre) est déjà aujourd’hui tellement présente que des efforts en direction de l'évaluation externe sont devenus presque inévitables. • Dans d’autres régions, une telle exigence est le fait des pouvoirs publics à titre de condition pour un soutien financier. De telles contraintes du marché deviennent de plus en plus souvent une réalité pour nos organisations. • Même si les assureurs-maladie demeurent très réservés en la matière, cela ne signifie pas pour autant qu’ils ne changeront pas d’attitude à l’avenir. Les assureurs-maladie ne sont d’ailleurs pas les seuls à avoir leur mot à dire sur cette question. Pagina 3 Allegato F B. Qualité des prestations Objectif d’ordre supérieur Les prestations d’aide et de soins à domicile répondent au principe de prestations de santé "d’une qualité de haut niveau", tel que stipulé dans l’art. 43 de la LAMal. Elles doivent donc montrer à l’échelle de la Suisse la meilleure efficacité* possible pour le profit* et bien-être le plus grand possible* des clientes et clients compte tenu du cadre financier imparti*. Il est démontré qu’elles sont adaptées aux objectifs* (prestations "appropriées") et qu’elles garantissent la sécurité du client. B.1. Perception de la qualité des prestations du point de vue des clientes et clients Norme 1: Les prestations sont dispensées à la satisfaction des clientes et clients. Objectif A intervalles réguliers et au moyen d’outils appropriés, l’organisation évalue comment la qualité des prestations est perçue par les clientes et clients et intègre les enseignements retirés dans les processus décisionnels au niveau stratégique et opérationnel et dans le processus d‘amélioration continuelle. Objectif partiel B.1.1. Recueil systématique des réactions A l’aide d’un système approprié aux clients et aux collaboratrices, l’organisation recueille les réactions* des clientes et clients, les analyse et introduit, là où c’est nécessaire, les processus d’amélioration ou veille au maintient des éléments de satisfaction. Objectif partiel B.1.2. Enquête clients valide A intervalles réguliers, l’organisation effectue une enquête* valide auprès des clients. Explications relatives à l’enquête clients valide: La mise en œuvre de ce point du programme constitue certes une exigence particulière de la part de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS). Elle implique un investissement soutenu dans lequel un certain nombre d’aspects doivent être impérativement pris en considération si l’on veut obtenir des résultats parlants. L’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile déconseille formellement aux organisations de développer elles-mêmes leur propre outil. (v. à ce sujet les explications détaillées contenues dans le ManuQ de l’ASSASD sous la norme 1.) La mise en œuvre de ce point du programme peut être influencée par le débat instauré au niveau national sur la question des outils valides pour le domaine ambulatoire mais aussi par la Pagina 4 Allegato F volonté d’introduire des possibilités de benchmarking dans le domaine de l’aide et des soins à domicile impliquant une uniformisation des données.(Î Outil d’enquête uniformisé utilisé par tous ou parties de cet outil communes à tous?) L’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile est en train d’examiner entre autres éléments à quel prix des outils valides et des prestations ciblées (par ex. mise en œuvre et évaluation des données) peuvent être proposés sur le marché à des prix préférentiels pour les membres de l’association. B.2. Efficacité et sécurité des prestations Objectif partiel B.2.1.: Savoir professionnel et qualification du personnel Norme 17: les prestations au titre de l’aide au ménage, de l’encadrement social et des soins sont dispensées avec tout le savoir-faire professionnel et les compétences sociales nécessaires. L’ensemble des prestations aux clientes et clients d’une organisation d’aide et de soins à domicile répondent au niveau de savoir professionnel* reconnu comme le plus actuel dans le domaine concerné et sont dispensées par le personnel disposant des qualifications requises selon le type de prestation. Objectif partiel B.2.2. Preuve de l’efficacité Norme 5: l’efficacité des prestations dispensées est recherchée, systématiquement évaluée et les corrections nécessaires à une amélioration de cette efficacité sont apportées. L’efficacité 3 des mesures mises en œuvre peut être vérifiée par le biais de moyens valides permettant un contrôle par des professionnels externes indépendants. Explications: La "commission paritaire qualité Aide et soins à domicile - santésuisse" encourage fortement la mise en œuvre de tels projets qualité orientés sur les résultats (ou au moins une participation à de tels projets). Elle a néanmoins pris connaissance de ce qui suit: L’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile procède actuellement à l’identification de sujets relatifs à la mesure des résultats, qui soient pertinents pour l’aide et les soins à domicile et aux méthodes valides de relevés. Sur cette base, des indicateurs de résultats valables devraient dans la mesure du possible être définis. En temps voulu, un choix relatif aux axes possibles en matière de mesure sera proposé aux organisations. Avant de procéder aux comparaisons entre organisations, souhaitées par l’OFAS et les assureurs maladie (ev. à but de sélection) tant la validité des méthodes de mesure que d’éventuels indicateurs de résultats (concernant l’interprétabilité des résultats) devront avoir été amplement 3 La preuve de l’efficacité de thérapies faisant l’objet d’une prescription médicale ("traitements") est d’abord l’affaire des médecins ordonnants. (Î Evidence based decisions*) Pagina 5 Allegato F testés sur le terrain. Objectif partiel B.2.3: Sécurité des clientes et clients par l’élimination des sources d‘erreur (Î désigné par "culture de l‘erreur"*) Norme 8: la sécurité des clientes et clients est garantie. L’organisation aborde d’une manière responsable les erreurs et sources d’erreur potentielles en mettant en place un système d’annonce et de traitement des erreurs. B.3. Adéquation4 aux objectifs de la prestation Norme 2: les prestations au titre de l’aide au ménage et des soins à domicile répondent aux besoins en services requis des clientes et clients. Objectif Pour éviter une situation d’insuffisance ou au contraire de pléthore des prestations dispensées, pour chaque client et cliente, il est procédé à une évaluation des besoins* en prestations d’aide et de soins à domicile (services requis) à l’aide d’un outil reconnu. Sont reconnus par l'Association Suisse des services d’aide et de soins à domicile les outils qui satisfont les critères d’exigences pour un tel outil qu’elle a formulés5. Leur validité* et fiabilité* en particulier doivent être bonnes. De même, le type et le volume des prestations dispensées sont relevés de telle manière à permettre une comparaison entre le relevé du besoin et les prestations dispensées. Objectif partiel B.3.1. Indication de la prestation Î Evaluation des besoins Vis-à-vis de tiers externes (par ex. assureurs-maladie; communes) l’organisation est en mesure de démontrer d’une manière valable et fiable quelles sont les prestations présentant un caractère de nécessité auprès de ses clientes et clients et leur entourage et donc d’adéquation aux objectifs fixés. Cette évaluation est de préférence effectuée au moyen d’un outil uniformisé. Objectif partiel B.3.2. Relevé des prestations dispensées Pour chaque cliente et client, les prestations dispensées sont relevées de telle manière que les écarts notables6 par rapport aux besoins préalablement relevés puissent être constatés et justifiés, également vis-à-vis de tiers. C. Collaboratrices et Collaborateurs 4 prestations "appropriées" selon LAMal v. ManuQ Annexe 2 6 Ce que l’on entend par écart "notable" doit encore être défini. 5 Pagina 6 Allegato F Dans l’aide et les soins à domicile, la satisfaction des collaboratrices et collaborateurs constitue une condition préalable à des prestations d’un haut de niveau de qualité. Objectif d’ordre supérieur La satisfaction du personnel constitue un objectif fondamental de l’organisation. Cette dernière procède régulièrement à des enquêtes de satisfaction auprès des collaboratrices (-teurs) au moyen d’outils appropriés et intègre les enseignements retirés dans les décisions au niveau stratégique et opérationnel et dans le processus d’amélioration continuelle de la qualité. Norme 20: La satisfaction du personnel est recherchée et évaluée. Objectif partiel C.1. Perception par les collaboratrices et collaborateurs de leurs conditions de travail La perception subjective des collaborateurs par rapport aux différents aspects de leurs conditions de travail est partie intégrante des entretiens de collaborateurs qui sont régulièrement effectués. Pagina 7 Allegato G TABELLA RIASSUNTIVA DEGLI INDICATORI INDIVIDUATI DALL’UNIVERSITA’ DEL MICHIGAN1 Home Care Quality Indicators for MDS-HC2 Version 2.0 HCQI Individual Level Risk Adjuster Agency Intake Profile (AIP) Adjuster NUTRITION Prevalence of inadequate meals • Aged 65 years or older None Prevalence of weight loss Prevalence of dehydration Mean Unadjusted Rate3 (SD) 5.5 (2.3) • End-stage disease • • • • ADL impairment Diagnosis of cancer ADL impairment End-stage disease Percentage with weight loss on intake Percentage with dehydration on intake 11.3 (4.6) 2.8 (1.9) MEDICATION Prevalence of not receiving a medication review by a physician INCONTINENCE Failure to improve/Incidence of bladder incontinence ULCERS Failure to improve/Incidence of skin ulcers PHYSICAL FUNCTION Prevalence of no assistive device among clients with difficulty in locomotion Prevalence of ADL/rehabilitation potential and no therapies Failure to improve/ Incidence of decline on ADL long form Failure to improve/Incidence of impaired locomotion in the home Prevalence of falls • No risk adjustment None • • • • Percentage with bladder incontinence on intake 40.9 (8.5) • ADL impairment Percentage with skin ulcers on intake 6.2 (2.1) • Difficulty dressing upper or lower body None 10.0 (4.2) • No risk adjustment None 74.5 (11.0) • Difficulty in transfer • Cognitive impairment Mean ADL Long Form on intake • Reduced physical activity in last 3 days • Cognitive impairment • Difficulty dressing upper or lower body Percentage with impaired locomotion on intake 36.7 (11.1) • • • • • Percentage with recent falls on intake 35.6 (10.3) Difficulty dressing upper or lower body Client is post-acute Cognitive impairment Aged 75 years or older 5.6 (4.8) • Cognitive impairment • ADL impairment • Client has conditions or diseases that make cognition, mood, ADL or behavior patterns unstable • Unsteady gait Aged 55 years or older Reduced physical activity in last 3 days Unsteady gait Diagnosis of arthritis Cognitive impairment 49.2 (8.6) 1 Allaga, P., Fries, B. E. e James, M. (2002) “Developement of Home Care Qualità Indicators for Michigan’s Publicly Funded Long-Term Care Programs”, University of Michigan/Institute of Gereontology 2 Minimum data set del RAI-Home Care 3 Combined Michigan and Ontario data (N=25,617) Pagina 1 Allegato G HCQI Individual Level Risk Adjuster Agency Intake Profile (AIP) Adjuster COGNITIVE FUNCTION Prevalence of social isolation with distress • Health instability • Client feels he/she has poor health Percentage socially isolated on intake Mean Unadjusted Rate4 (SD) 36.0 (12.0) • Difficulty making self understood • Cognitive impairment Failure to improve/ Incidence of cognitive decline Prevalence of Delirium Prevalence of negative mood Failure to improve/Incidence of difficulty in communication PAIN Prevalence of disruptive or intense daily pain Prevalence of inadequate pain control among those with pain SAFETY/ENVIRONMENT Prevalence of neglect/abuse Prevalence of any Injuries OTHER Prevalence of not receiving influenza vaccination Prevalence of hospitalization • • • • • • • • • Diagnosis of dementia Bowel incontinence Aged 75 years or older Vision decline End-stage disease Cognitive impairment Depression Short term memory problem Client feels he/she has poor health • Flare-up of recurrent or chronic problem • Primary caregiver expresses feelings of distress, anger or depression • Aged 75 years or older • ADL impairment • Cognitive impairment • Health instability • Flare-up of recurrent or chronic problem • Cognitive impairment Mean cognitive performance on intake Percentage with delirium on intake 51.1 (7.7) Mean Depression Rating Scale score on intake 14.9 (8.2) Percentage with communication impairments on intake 28.9 (8.7) Percentage with disruptive or intense pain on intake Percentage with pain on intake 53.3 (8.7) 10.7 (6.7) 29.8 (7.6) • Cognitive impairment None 2.8 (1.6) • Client limits going outdoors due to fear of falling • Diagnosis of osteoporosis None 13.6 (5.1) • No risk adjustment None 30.6 (9.6) • Client is post-acute • Diagnosis of diabetes • Edema None 37.2 (7.8) Note: Michigan uses the MDS-HC v.1.10. All HCQIs can be derived from this earlier version of the instrument 4 Combined Michigan and Ontario data (N=25,617) Pagina 2 Allegato H Ufficio di progetto Contratti di prestazione pilota 2003 Disposizioni inerenti il controlling marzo 2003 Contratti di prestazione pilota 2003 - Disposizioni inerenti il controlling (Estratto conforme al documento originale) 1. Obiettivi e premesse Nei contratti di prestazione pilota stipulati per l'esercizio 2003, al paragrafo 9.6. si dispone che "L'ente redige un rapporto intermedio (situazione al 30.09.2003) sull'andamento finanziario e sugli aspetti quantitativi e qualitativi dell'attività di erogazione delle prestazioni. Questo rapporto deve pervenire alla SSEAS entro il 15.10.2003. L'Ente redige inoltre un rapporto di fine anno, da far pervenire alla SSEAS entro il 28.02 2004." Inoltre, le parti contraenti sottoscrivono l'impegno contrattuale di concordare forma e contenuto dei due rapporti entro il 31 marzo 2003. In considerazione di quanto sopra, l'ufficio di progetto è giunto alla formulazione delle presenti disposizioni, condivise ad avallate dalla Direzione strategica di progetto, dal team centrale di progetto, e dai direttori degli enti che hanno sottoscritto un contratto di prestazione pilota per l'anno 2003. La proposta di definizione di forma e contenuto dei documenti di controlling è volutamente orientata all'essenziale. Ricordiamo infatti che sempre al paragrafo 9.6. dei contratti pilota 2003, si stabilisce quanto segue: "Se nel corso dell'esercizio la SSEAS dovesse ritenere necessari dati e indicazioni concernenti la gestione dell'ente e dati specifici inerenti la contabilità finanziaria e, se del caso, analitica, l'ente si impegna a mettere a disposizione in tempi utili tali informazioni". Per questo motivo ci è parso opportuno evitare di definire in modo troppo rigido forma e contenuto dei due rapporti: v'è infatti la possibilità di richiesta di informazioni più specifiche da parte dell'amministrazione in base alle esigenze che emergeranno nel corso dell'esercizio. La clausola citata permette infine la possibilità di differenziare il monitoraggio dei contratti pilota da parte dei singoli uffici della SSEAS, che potranno godere dunque di una certa autonomia in questo senso. Pagina 1 Allegato H Muovendo dai presupposti di cui sopra, a livello generale, i due rapporti devono soddisfare le seguenti esigenze: ¾ permettere un'osservazione adeguata del rispetto delle principali disposizioni contrattuali sottoscritte dalle parti e che rappresentano la condizione per il finanziamento da parte della SSEAS; ¾ garantire un confronto tra obiettivi quantitativi e qualitativi fissati in sede di contrattualizzazione e situazione reale di un singolo istituto dopo nove mesi di esercizio (rapporto intermedio) e a chiusura d'esercizio (rapporto finale); ¾ assicurare il confronto tra situazione in regime di copertura di fabbisogno riconosciuto e regime di contratti di prestazione, e fornire dunque elementi per una valutazione della fase di contrattualizzazione pilota. (…) 5. Settore ACD 5.1.Rapporto finale L'istituto è tenuto ad includere nel rapporto finale: ¾ Lista del personale ¾ Bilancio d'esercizio (conto economico e situazione patrimoniale) ¾ Rapporto inerente azioni realizzate per ogni singolo obiettivo prioritario indicato nella pianificazione Come ulteriore riferimento vale la circolare "Presentazione consuntivo 2002" della SSEAS datata 4 febbraio 2003. ¾ Informazione ai cittadini L'istituto illustra e documenta gli sforzi profusi nel garantire ai propri utenti e ai cittadini la trasparenza rispetto alle prestazioni erogate. Vengono forniti alla SSEAS tutti i documenti ufficiali elaborati in questo senso. Se del caso, vengono anche messi a disposizione documenti di lavoro interni che possano attestare iniziative, progetti ecc. che vanno in tale direzione. Pagina 2 Allegato H ¾ Obiettivi ed indicatori L'Istituto fornisce dati e documentazione inerente i seguenti indicatori definiti nel contratto: Indicatori Area valutata Direzione 2003 Efficienza ……….…… Efficienza …………… Efficienza ……………… Disp./Access. ………………. Disp./Access. ………………. *Costo per abitante *Ore d’intervento per tipo di prestazione *Ore d’intervento per tipo di figura professionale *Ore d’intervento nel fine settimana Efficienza …………… Efficienza ……………. Efficienza …………….. Efficacia ………………… *Ore d’intervento serali, notturne Ore d’intervento per tipo di prestazione per caso seguito *Numero d’interventi per figura professionale *Numero d’interventi per tipo di prestazione *Numero d’interventi per tipo di utente Efficacia …………….. Efficacia ……………. Efficienza/ Efficacia ……………….. Efficienza ……………….. Efficienza ………….. Efficienza ……………. Efficienza ……………. Efficienza/ Efficacia ………………. Costo netto per ora erogata di prestazioni infermieristiche Costo netto per ora erogata di prestazioni di cure di base Costo netto per ora erogata di prestazioni di aiuto domestico *Utenti che hanno usufruito del servizio nel periodo *Utenti seguiti per tipo di utente *Tassi d’assenteismo *Tempi medi di percorrenza per intervento Esistenza di un piano di formazione e aggiornamento professionale * Indicatori selezionati dal “Set minimo d’indicatori per la valutazione dei SACD”, Allegato 7 alla “Pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio – Rapporto complementare”, Consiglio di Stato / Dipartimento della Sanità e della Socialità – Bellinzona, settembre 2002. Per le modalità di rilevamento di tali indicatori, valgono le osservazioni contenute nel medesimo documento. Pagina 3 Allegato H ¾ Valutazione della sperimentazione L'Istituto fornisce una propria valutazione dell'esperienza condotta in regime di contratto di prestazione pilota. 5.2. Rapporto intermedio L'Istituto è tenuto a fornire in forma sintetica: ¾ la situazione economica al 30 settembre e proiezione al 31 dicembre 2003; ¾ la descrizione dell'andamento della situazione al 30 settembre 2003 rispetto agli obiettivi e indicatori concordati. Pagina 4