richiesta d`analisi tossicologiche per il laboratorio

Laboratorio di chimica e di tossicologia
CH-6718 Olivone,
Tel: 091 872 21 68
Fax: 091 872 21 69
E-mail: [email protected]
Fondazione Alpina per le Scienze della Vita
RICHIESTA D'ANALISI TOSSICOLOGICHE PER IL LABORATORIO
Richiedente:
Concerne:
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Signor
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Nome: .........................................................................
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Cognome: ....................................................................
Signora
Data di nascita (g/m/a): ..............................................
1. Tipo di analisi:
Tossicologia (stupefacenti, medicamenti, alcol)
Materiale non umano ( screening / dosaggio)
(campioni biologici ; campioni non biologici )
Breve anamnesi o descrizione del caso: ..........................................................................................................................................
Terapia / Medicamenti: ..................................................................................................................................................................
2. Campioni sottoposti ad analisi
(urina min.10ml; siero min.3ml; sangue intero (EDTA/Hep/NaF) min.5ml; capelli min.30mg)
Biologico (umano, animale)
urina
sangue / siero
capelli
saliva
muscolo
altro
Altro
liquido
polvere
pianta
altro
Data/ora del prelievo di sangue/siero: ..............................................................
Data/ora del prelievo di urina: ..........................................................................
Data/ora altri prelievi: .......................................................................................
3. Analisi richieste
Analisi generali
Ricerca generale (stupefacenti, medicamenti) e dosaggio se positivo
Screenings
Screening generale di conferma con GC-MS o LC/MS/MS ( urina /
Screening sostanze volatili (HS-GC-FID)
sangue /
altro: ...........................................................................)
Analisi specifiche
Analisi quantitative (dosaggi) biologico (GC-MS; LC/MS/MS; AAS)
Conferma depistaggio (urina)
Etanolemia (sangue/siero/muscolo/altro........................................)
Amfetamine (urina/sangue/siero/capelli)
Antidepressivi (sangue/siero)
Barbiturici (urina/sangue/siero)
Benzodiazepine (urina/sangue/siero/capelli)
Cannabis (urina/sangue/siero/capelli)
Cocaina (urina/sangue/siero/capelli)
Etilglucuronide (urina/sangue/capelli)
GHB (urina/sangue/siero)
LSD (urina/sangue/siero)
Metadone (urina/sangue/siero/capelli)
Metalli pesanti (AAS; capelli)
Neurolettici (sangue/siero)
Oppiacei (urina/sangue/siero/capelli)
Tramadolo (sangue/siero)
Altro .........................................................................................
GEN20A5Ver052015
Analisi quantitative (dosaggi) non biologico (GC-FID; GC-MS;
UPLC-UV; AAS; NIR)
Amfetamine
Cocaina
Eroina
Canapa
Metalli pesanti (AAS)
Altro ..................................................................
Osservazioni: