MODULO DI ISCRIZIONE ALL`EDIZIONE 2013 DEL TRAIL DELLE 5

Associazione Sportiva Dilettantistica
Gravina festina lente!
MODULO DI ISCRIZIONE ALL’EDIZIONE 2013 DEL TRAIL DELLE 5 QUERCE
La società ____________________________________________________ __________________ Cod. __________________
iscrive alla manifestazione denominata “Trail delle 5 querce” i seguenti atleti:
N
Codice tessera
Cognome e Nome
Sesso
Anno di Nascita
Cat.
Tempo atteso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
SCRIVERE A STAMPATELLO IN MODO CHIARO
NON SI ACCETTANO ISCRIZIONI SENZA L’UTILIZZO DI QUESTO MODULO
Verificare la categoria degli atleti in base all’anno di
nascita.
Le iscrizioni sono composte in totale da: n°_____fogli, di cui il presente è il n°_____
RECAPITI DEL REFERENTE:
Tel______/___________________ e-mail___________________________________@________________________
“Dichiaro sotto la mia personale responsabilità che i dati sopraindicati corrispondono a verità, che gli atleti in elenco sono in regola con le iscrizioni FIDAL/UISP per l’anno 2013 e che sono in possesso dei requisiti di idoneità alla pratica di attività sportiva agonistica per la data del 9
giugno 2013”
Luogo e data
Firma del Dirigente Referente
Firma del Presidente della Società (o atleta libero*)
________________
__________________________
__________________________
NOTA (*): Per gli atleti liberi, il certificato medico di idoneità alla pratica di attività sportiva non agonistica deve essere allegato al presente
modulo o presentato in copia all’atto del ritiro del pettorale.
Il presente modulo compilato, insieme alla ricevuta di pagamento delle quote di iscrizione nel caso di pagamento tramite bonifico bancario, vaglia postale o assegno bancario (Vedi. Art. 3 del Regolamento),
deve essere inviato tramite fax al numero +39 080/2377204 o per e-mail all'indirizzo: [email protected]
codice FIDAL: BA710 - codice UISP: S010427
CF: 91095310727 - pIVA: 07170950724
IBAN: IT70 D053 8541 5000 0000 6973 650
sede legale: via Aquila, 13 – 70024, Gravina in Puglia
contatti: tel. (+39) 338 1381502 / (+39) 333 3433301
www.gravinafestinalente.net
Modulo di Identificazione e Attivazione per Ricaricabile
Da compilare obbligatoriamente nei campi 1 e 4 e sottoscrivere al campo 15.
Inviare via mail a [email protected] o per fax al numero +39 (080) 326 98 37
allegando copia di un documento d’identità in corso di validità.
1 I Dati del Cliente Persona Fisica o del Libero Professionista/Ditta Individuale/Cliente Diverso da Persona Fisica
Nome/Ragione Sociale
Sesso:
M
F
Cognome/Forma Giuridica
/
Data di nascita
/
Luogo di nascita
Provincia
Codice Fiscale/P.IVA
Tipo di Documento di Identità:
C.I.
Pass.
Nazionalità
Pat. Numero
Residenza/Domicilio Fiscale/Sede Legale
N°
Comune e Frazione
CAP
-
Altro Recapito Telefonico
Tipo Cliente:
Provincia
Mobile
Privato
Impresa
Intestatario
E-mail
Fax
2 I Piani Telefonici Ricaricabili
Vodafone Casa Zero Pensieri
Vodafone 12
Internet Ricaricabile
Vodafone al Secondo New
3 Le Opzioni
Tutti 350
Tutti 50+50
Tutti 250+250
Tutti 1000
Parole+*
My Country
Tutti 250 International
Smart 250
Vodafone Y&M*
Smart 350
Vodafone Unlimited
-
Numero preferito Vodafone/You&Me
(per le opzioni voce contrassegnate con * )
4 La Carta SIM
Seriale
Sim Provenienza
Numero di
Provenienza
8939
5 Il Numero di Telefono
3
/
6 I Numeri Dati e Fax
-
3
Numero 2 in caso di servizio AlterEgo
-
Il N° Dati 3
7 Il Terminale
-
Il N° Fax 3
-
Da compilare solo se acquistato contestualmente alla sottoscrizione della presente
Marca
IMEI
8 Credito incluso
Modello
Importo dovuto al Dealer per l’operazione: Euro
,
9 Convenzione Vodafone
Il Cliente dichiara di aderire alla Convenzione con la propria carta ricaricabile
10 Tipo di Offerta
Codice Convenzione
Il rivenditore dichiara che il Cliente ha diritto all’offerta
11 La Ricarica Vodafone
Numero Coupon
SI
Ricarica
12 Il Rivenditore Autorizzato
Codice del Rivenditore/Point
.
Nome del Rivenditore/Point
Timbro e firma del Rivenditore Autorizzato ai fini della corretta identificazione del Proponente e della corretta compilazione della presente proposta.
La presente firma non costituisce in alcun caso accettazione della presente proposta da parte di
Vodafone Omnitel N.V., Società soggetta a direzione e coordinamento di Vodafone Group Plc.
13 Firma per attivazione di Servizio Dati e Segreteria Telefonica
La firma conferma l’accettazione dell’attivazione del servizio di segreteria telefonica e di connessione dati. Il Cliente potrà richiedere la disattivazione dei servizi indicati anche presso il
rivenditore all’atto di attivazione della SIM.
Data
/
/
Il Cliente o il Delegato (quest’ultimo munito dei relativi poteri)
14 Informativa sui Sistemi di Protezione per i Minori
Per garantire un uso responsabile dei servizi mobili, Vodafone protegge mediante PIN l’accesso ai contenuti riservati ad un pubblico adulto (delibera AGCOM 661/06/CONS) e mette a disposizione
“filtro famiglia”, servizio gratuito che permette di inibire l’accesso ai servizi sensibili. Il Servizio Clienti Vodafone è a disposizione per l’attivazione di filtro famiglia. Ulteriori info ed aggiornamenti
sui servizi di protezione offerti da Vodafone sono inoltre disponibili nella sezione dedicata del sito www.vodafone.it “per il consumatore.
Data
/
/
Il Cliente o il Delegato (quest’ultimo munito dei relativi poteri)
15 Consenso del Cliente al trattamento dei dati personali per nalità ulteriori all’esecuzione del Contratto
Privacy – Provvedimento del Garante del 16 febbraio 2006
In relazione al Provvedimento del Garante per la protezione dei dati personali del 16 febbraio 2006 sui Servizi non richiesti, Le ricordiamo che può verificare il numero delle Carte Sim a Lei intestate
contattando il Servizio Clienti Vodafone.
Preso atto dell’informativa fornita da Vodafone: do il consenso al Rivenditore di comunicare i miei dati personali a Vodafone che li tratterà, ai sensi degli artt. 23, 123 e 130 del Codice privacy, per:
comunicare e/o inviare, anche mediante modalità automatizzate, tramite telefono, SMS, MMS, fax, posta anche elettronica, video, banner wap/web e modalità similari, materiale pubblicitario o di
vendita diretta, informazioni commerciali, iniziative ed offerte volte a premiare i clienti, che potranno riguardare prodotti e servizi di Vodafone, di società del Gruppo Vodafone e di Partner
commerciali e per effettuare ricerche di mercato e sondaggi.
Data
/
/
Il Cliente o il Delegato (quest’ultimo munito dei relativi poteri)
In relazione al provvedimento del garante per la protezione dei dati personali del 06/02/2006 sui servizi non richiesti, La informiamo che lei potrebbe essere intestatario di un numero di sim superiore a 4. Le ricordiamo che può verificarlo
contattando il Servizio clienti Vodafone.
Il cliente dichiara di aver letto e di accettare integralmente il contenuto delle condizioni generali di contratto che Vodafone pubblica e rende disponibili nei punti vendita e sul sito del consumatore
http://assistenza.vodafone.it/per_il_consumatore/
Copia per Vodafone Omnitel N.V. 1
VFN2
Vodafone Omnitel N.V.
Società del Gruppo Vodafone Group Plc.
Sede legale: Amsterdam - Olanda
Sede dell’amministrazione e gestionale:
Via Jervis, 13 - 10015 Ivrea (TO) - Italia
Capitale Sociale 2.305.099.887,30 i.v.
Codice Fiscale e Iscrizione al Registro
delle Imprese di Torino n. 93026890017
Partita IVA 08539010010 - REA: 974956
Modulo di Identificazione e Attivazione per Ricaricabile
Da compilare obbligatoriamente nei campi 1 e 4 e sottoscrivere al campo 15.
Inviare via mail a [email protected] o per fax al numero +39 (080) 326 98 37
allegando copia di un documento d’identità in corso di validità.
1 I Dati del Cliente Persona Fisica o del Libero Professionista/Ditta Individuale/Cliente Diverso da Persona Fisica
Nome/Ragione Sociale
Sesso:
M
F
Cognome/Forma Giuridica
/
Data di nascita
/
Luogo di nascita
Provincia
Codice Fiscale/P.IVA
Tipo di Documento di Identità:
C.I.
Pass.
Nazionalità
Pat. Numero
Residenza/Domicilio Fiscale/Sede Legale
N°
Comune e Frazione
CAP
-
Altro Recapito Telefonico
Tipo Cliente:
Provincia
Mobile
Privato
Impresa
Intestatario
E-mail
Fax
2 I Piani Telefonici Ricaricabili
Vodafone Casa Zero Pensieri
Vodafone 12
Internet Ricaricabile
Vodafone al Secondo New
3 Le Opzioni
Tutti 350
Tutti 50+50
Tutti 250+250
Tutti 1000
Parole+*
My Country
Tutti 250 International
Smart 250
Vodafone Y&M*
Smart 350
Vodafone Unlimited
-
Numero preferito Vodafone/You&Me
(per le opzioni voce contrassegnate con * )
4 La Carta SIM
Seriale
Sim Provenienza
Numero di
Provenienza
8939
5 Il Numero di Telefono
3
/
6 I Numeri Dati e Fax
-
3
Numero 2 in caso di servizio AlterEgo
-
Il N° Dati 3
7 Il Terminale
-
Il N° Fax 3
-
Da compilare solo se acquistato contestualmente alla sottoscrizione della presente
Marca
IMEI
8 Credito incluso
Modello
Importo dovuto al Dealer per l’operazione: Euro
,
9 Convenzione Vodafone
Il Cliente dichiara di aderire alla Convenzione con la propria carta ricaricabile
10 Tipo di Offerta
Codice Convenzione
Il rivenditore dichiara che il Cliente ha diritto all’offerta
11 La Ricarica Vodafone
Numero Coupon
SI
Ricarica
12 Il Rivenditore Autorizzato
Codice del Rivenditore/Point
.
Nome del Rivenditore/Point
Timbro e firma del Rivenditore Autorizzato ai fini della corretta identificazione del Proponente e della corretta compilazione della presente proposta.
La presente firma non costituisce in alcun caso accettazione della presente proposta da parte di
Vodafone Omnitel N.V., Società soggetta a direzione e coordinamento di Vodafone Group Plc.
13 Firma per attivazione di Servizio Dati e Segreteria Telefonica
La firma conferma l’accettazione dell’attivazione del servizio di segreteria telefonica e di connessione dati. Il Cliente potrà richiedere la disattivazione dei servizi indicati anche presso il
rivenditore all’atto di attivazione della SIM.
Data
/
/
Il Cliente o il Delegato (quest’ultimo munito dei relativi poteri)
14 Informativa sui Sistemi di Protezione per i Minori
Per garantire un uso responsabile dei servizi mobili, Vodafone protegge mediante PIN l’accesso ai contenuti riservati ad un pubblico adulto (delibera AGCOM 661/06/CONS) e mette a disposizione
“filtro famiglia”, servizio gratuito che permette di inibire l’accesso ai servizi sensibili. Il Servizio Clienti Vodafone è a disposizione per l’attivazione di filtro famiglia. Ulteriori info ed aggiornamenti
sui servizi di protezione offerti da Vodafone sono inoltre disponibili nella sezione dedicata del sito www.vodafone.it “per il consumatore.
Data
/
/
Il Cliente o il Delegato (quest’ultimo munito dei relativi poteri)
15 Consenso del Cliente al trattamento dei dati personali per nalità ulteriori all’esecuzione del Contratto
Privacy – Provvedimento del Garante del 16 febbraio 2006
In relazione al Provvedimento del Garante per la protezione dei dati personali del 16 febbraio 2006 sui Servizi non richiesti, Le ricordiamo che può verificare il numero delle Carte Sim a Lei intestate
contattando il Servizio Clienti Vodafone.
Preso atto dell’informativa fornita da Vodafone: do il consenso al Rivenditore di comunicare i miei dati personali a Vodafone che li tratterà, ai sensi degli artt. 23, 123 e 130 del Codice privacy, per:
comunicare e/o inviare, anche mediante modalità automatizzate, tramite telefono, SMS, MMS, fax, posta anche elettronica, video, banner wap/web e modalità similari, materiale pubblicitario o di
vendita diretta, informazioni commerciali, iniziative ed offerte volte a premiare i clienti, che potranno riguardare prodotti e servizi di Vodafone, di società del Gruppo Vodafone e di Partner
commerciali e per effettuare ricerche di mercato e sondaggi.
Data
/
/
Il Cliente o il Delegato (quest’ultimo munito dei relativi poteri)
In relazione al provvedimento del garante per la protezione dei dati personali del 06/02/2006 sui servizi non richiesti, La informiamo che lei potrebbe essere intestatario di un numero di sim superiore a 4. Le ricordiamo che può verificarlo
contattando il Servizio clienti Vodafone.
Il cliente dichiara di aver letto e di accettare integralmente il contenuto delle condizioni generali di contratto che Vodafone pubblica e rende disponibili nei punti vendita e sul sito del consumatore
http://assistenza.vodafone.it/per_il_consumatore/
Copia per il Rivenditore o Funzionario di Vendita Autorizzato Vodafone 2
VFN2
Vodafone Omnitel N.V.
Società del Gruppo Vodafone Group Plc.
Sede legale: Amsterdam - Olanda
Sede dell’amministrazione e gestionale:
Via Jervis, 13 - 10015 Ivrea (TO) - Italia
Capitale Sociale 2.305.099.887,30 i.v.
Codice Fiscale e Iscrizione al Registro
delle Imprese di Torino n. 93026890017
Partita IVA 08539010010 - REA: 974956
Modulo di Identificazione e Attivazione per Ricaricabile
Da compilare obbligatoriamente nei campi 1 e 4 e sottoscrivere al campo 15.
Inviare via mail a [email protected] o per fax al numero +39 (080) 326 98 37
allegando copia di un documento d’identità in corso di validità.
1 I Dati del Cliente Persona Fisica o del Libero Professionista/Ditta Individuale/Cliente Diverso da Persona Fisica
Nome/Ragione Sociale
Sesso:
M
F
Cognome/Forma Giuridica
/
Data di nascita
/
Luogo di nascita
Provincia
Codice Fiscale/P.IVA
Tipo di Documento di Identità:
C.I.
Pass.
Nazionalità
Pat. Numero
Residenza/Domicilio Fiscale/Sede Legale
N°
Comune e Frazione
CAP
-
Altro Recapito Telefonico
Tipo Cliente:
Provincia
Mobile
Privato
Impresa
Intestatario
E-mail
Fax
2 I Piani Telefonici Ricaricabili
Vodafone Casa Zero Pensieri
Vodafone 12
Internet Ricaricabile
Vodafone al Secondo New
3 Le Opzioni
Tutti 350
Tutti 50+50
Tutti 250+250
Tutti 1000
Parole+*
My Country
Tutti 250 International
Smart 250
Vodafone Y&M*
Smart 350
Vodafone Unlimited
-
Numero preferito Vodafone/You&Me
(per le opzioni voce contrassegnate con * )
4 La Carta SIM
Seriale
Sim Provenienza
Numero di
Provenienza
8939
5 Il Numero di Telefono
3
/
6 I Numeri Dati e Fax
-
3
Numero 2 in caso di servizio AlterEgo
-
Il N° Dati 3
7 Il Terminale
-
Il N° Fax 3
-
Da compilare solo se acquistato contestualmente alla sottoscrizione della presente
Marca
IMEI
8 Credito incluso
Modello
Importo dovuto al Dealer per l’operazione: Euro
,
9 Convenzione Vodafone
Il Cliente dichiara di aderire alla Convenzione con la propria carta ricaricabile
10 Tipo di Offerta
Codice Convenzione
Il rivenditore dichiara che il Cliente ha diritto all’offerta
11 La Ricarica Vodafone
Numero Coupon
SI
Ricarica
12 Il Rivenditore Autorizzato
Codice del Rivenditore/Point
.
Nome del Rivenditore/Point
Timbro e firma del Rivenditore Autorizzato ai fini della corretta identificazione del Proponente e della corretta compilazione della presente proposta.
La presente firma non costituisce in alcun caso accettazione della presente proposta da parte di
Vodafone Omnitel N.V., Società soggetta a direzione e coordinamento di Vodafone Group Plc.
13 Firma per attivazione di Servizio Dati e Segreteria Telefonica
La firma conferma l’accettazione dell’attivazione del servizio di segreteria telefonica e di connessione dati. Il Cliente potrà richiedere la disattivazione dei servizi indicati anche presso il
rivenditore all’atto di attivazione della SIM.
Data
/
/
Il Cliente o il Delegato (quest’ultimo munito dei relativi poteri)
14 Informativa sui Sistemi di Protezione per i Minori
Per garantire un uso responsabile dei servizi mobili, Vodafone protegge mediante PIN l’accesso ai contenuti riservati ad un pubblico adulto (delibera AGCOM 661/06/CONS) e mette a disposizione
“filtro famiglia”, servizio gratuito che permette di inibire l’accesso ai servizi sensibili. Il Servizio Clienti Vodafone è a disposizione per l’attivazione di filtro famiglia. Ulteriori info ed aggiornamenti
sui servizi di protezione offerti da Vodafone sono inoltre disponibili nella sezione dedicata del sito www.vodafone.it “per il consumatore.
Data
/
/
Il Cliente o il Delegato (quest’ultimo munito dei relativi poteri)
15 Consenso del Cliente al trattamento dei dati personali per nalità ulteriori all’esecuzione del Contratto
Privacy – Provvedimento del Garante del 16 febbraio 2006
In relazione al Provvedimento del Garante per la protezione dei dati personali del 16 febbraio 2006 sui Servizi non richiesti, Le ricordiamo che può verificare il numero delle Carte Sim a Lei intestate
contattando il Servizio Clienti Vodafone.
Preso atto dell’informativa fornita da Vodafone: do il consenso al Rivenditore di comunicare i miei dati personali a Vodafone che li tratterà, ai sensi degli artt. 23, 123 e 130 del Codice privacy, per:
comunicare e/o inviare, anche mediante modalità automatizzate, tramite telefono, SMS, MMS, fax, posta anche elettronica, video, banner wap/web e modalità similari, materiale pubblicitario o di
vendita diretta, informazioni commerciali, iniziative ed offerte volte a premiare i clienti, che potranno riguardare prodotti e servizi di Vodafone, di società del Gruppo Vodafone e di Partner
commerciali e per effettuare ricerche di mercato e sondaggi.
Data
/
/
Il Cliente o il Delegato (quest’ultimo munito dei relativi poteri)
In relazione al provvedimento del garante per la protezione dei dati personali del 06/02/2006 sui servizi non richiesti, La informiamo che lei potrebbe essere intestatario di un numero di sim superiore a 4. Le ricordiamo che può verificarlo
contattando il Servizio clienti Vodafone.
Il cliente dichiara di aver letto e di accettare integralmente il contenuto delle condizioni generali di contratto che Vodafone pubblica e rende disponibili nei punti vendita e sul sito del consumatore
http://assistenza.vodafone.it/per_il_consumatore/
Copia per il Cliente 3
VFN2
Vodafone Omnitel N.V.
Società del Gruppo Vodafone Group Plc.
Sede legale: Amsterdam - Olanda
Sede dell’amministrazione e gestionale:
Via Jervis, 13 - 10015 Ivrea (TO) - Italia
Capitale Sociale 2.305.099.887,30 i.v.
Codice Fiscale e Iscrizione al Registro
delle Imprese di Torino n. 93026890017
Partita IVA 08539010010 - REA: 974956
INFORMATIVA BREVE SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DEI CLIENTI PER I CONTRATTI VODAFONE
Vers. 4 _18/07/08
Vodafone raccoglie e tratta i dati personali dei propri clienti per le seguenti nalità:
In caso di contratti in abbonamento Vodafone potrà acquisire attraverso società autorizzate che prestano servizi per la gestione del rischio creditizio e il controllo delle frodi (quali ad es.
Experian srl e Crif srl), informazioni per vericare l’afdabilità creditizia dei clienti, provenienti da tali archivi privati e/o da registri pubblici oltre ai dati di visura e di bilancio per i clienti business.
I dati pubblici e privati acquisiti tramite le società sopra indicate potranno anche essere combinati con altre informazioni statistiche anche tratte dagli archivi di Vodafone, utili alla valutazione
dell’afdabilità creditizia dei clienti e puntualità nei pagamenti dei servizi forniti al cliente. Il conferimento dei dati è obbligatorio per il perseguimento di tali nalità.
Il Titolare del trattamento dei suoi dati personali è Vodafone Omnitel NV, con sede legale in Amsterdam (Olanda), sede gestionale e dell’amministrazione in Ivrea, Via Jervis, 13. I dati potranno
inoltre, essere trattati sia da Responsabili o Incaricati interni (dipendenti Vodafone), sia esterni (società esterne che svolgono per conto di Vodafone speciche attività strettamente correlate
ai servizi offerti da Vodafone).
Il trattamento dei dati personali per le nalità relative alla fornitura del servizio non richiede uno specico consenso. Viceversa il trattamento dei dati personali per nalità commerciali richiede
uno specico consenso.
Tale consenso
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andosi al sito www.vodafone.it, nell’area registrazione, oppure
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+
4
el modo in cui sono utilizzati, farli aggiornare, retticare, integrare
o cancellare, a seconda dei casi, ed opporsi alla loro utilizzazione (art. 7 del Codice della privacy) scrivendo al Titolare del trattamento, Vodafone Omnitel NV, c/o casella postale 190, 10015
Ivrea (TO).
L’informativa completa sul trattamento dei dati personali dei clienti Vodafone è sempre disponibile sul sito www.vodafone.it. sezione “Per il consumatore” e nei negozi Vodafone.
Vodafone Omnitel N.V.
Società del Gruppo Vodafone Group Plc.
Sede legale: Amsterdam - Olanda
Sede dell’amministrazione e gestionale:
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Codice Fiscale e Iscrizione al Registrodelle Imprese di Torino n. 93026890017
Partita IVA 08539010010 - REA: 974956