Profilassi anti-D della sensibilizzazione Rhesus

Profilassi anti-D della sensibilizzazione Rhesus
Direttive aggiornate dell’Accademia di medicina materno-fetale
del 24 luglio 2005 a Lugano
Profilassi anti-D
Esami
Ricerca degli anticorpi irregolari
•
Al primo controllo della gravidanza
– Gruppo sanguigno AB01
– Fattore Rhesus (D)1
– Ricerca degli anticorpi irregolari
•
Alla 28. settimana di gravidanza
– Nelle madri Rhesus negative (compreso D parziale, per es. DVI)1 senza anticorpi anti-D
all’inizio della gravidanza: nuova ricerca degli anticorpi irregolari prima della somministrazione profilattica di immunoglobuline anti-D (ca. nella 28. settimana di gravidanza).
•
Prelievo di sangue immediatamente dopo la nascita del bambino nato da madre Rhesus
negativa allo scopo di:
nel neonato
– Gruppo sanguigno AB0
(per es. dal cordone ombelicale) – Fattore Rhesus (D)
– Test di Coombs diretto (DAT)
nella madre
– Presenza (e identificazione) degli anticorpi irregolari
in caso di:
– test di Coombs diretto positivo nel neonato
– prima dell’eventuale trasfusione del neonato
Indicazioni
a) Profilassi prenatale
Una profilassi prenatale è generalmente raccomandata a tutte le donne incinte
Rhesus negative (compreso D parziale, per es. DVI)2.
Osservazioni concernenti la profilassi prenatale
• Le immunoglobuline anti-D sono di regola somministrate fra la 28. e la 30. settimana di
gravidanza; una somministrazione più tardiva è eventualmente possibile.
• Una nuova ricerca degli anticorpi irregolari dev’essere effettuata prima della somministrazione delle immunoglobuline anti-D. Se, per delle ragioni di ordine pratico, non fosse
possibile attendere i risultati di questa ricerca, l’iniezione di anti-D è comunque permessa, prestando particolare attenzione a che la presa di sangue sia effettuata prima
dell’iniezione dell’anti-D.
1
Risultati chiari si ottengono sulla base di due prelievi di sangue indipendenti l’uno dall’altro e da analisi effettuate
separatamente.
2
Dal punto di vista immunologico D parziale corrisponde a d (Rhesus negativo), al contrario di Du (vecchia nomenclatura).
3
Profilassi anti-D
• Non è necessario effettuare una nuova ricerca di anticorpi irregolari fino alla nascita, a
condizione che questa ricerca sia risultata negativa all’inizio della gravidanza e che la
madre non abbia ricevuto alcuna trasfusione di sangue.
• Nel neonato può occasionalmente essere osservato un test di Coombs diretto debolmente positivo.
Se la ricerca di anticorpi irregolari risulta essere positiva durante la preparazione di sacche di
sangue (per es. in caso di taglio cesareo o exsanguino trasfusione del neonato) è possibile,
dopo profilassi Rhesus documentata, somministrare del sangue Rhesus negativo (ccddee) o
Kell negativo senza specifica preliminare degli anticorpi, a condizione che il test di compatibilità nel Coombs indiretto sia risultato negativo. La richiesta di un’ulteriore specifica degli
anticorpi è lasciata alla valutazione del medico.
b) Complicazioni della gravidanza
•
Aborto spontaneo senza raschiamento
•
Interventi quali:
– interruzione della gravidanza (anche medicamentosa)
– raschiamento in caso di aborto o di mola idatiforme
– biopsia dei villi coriali
– amniocentesi
– cordocentesi
– interventi sul feto
•
Gravidanza extra-uterina
•
Sanguinamenti vaginali: minaccia di aborto (abortus imminens), distacco prematuro della
placenta, placenta previa
•
Contrazioni premature dell’utero che necessitano un trattamento terapeutico
•
Ipertensione legata alla gravidanza
•
Rottura prematura delle membrane
•
Cerchiaggio o occlusione cervicale
•
Versione cefalica esterna
•
Traumi di tutte le origini
In tutti i casi di cui sopra, la somministrazione di immunoglobuline anti-D è ripetuta ogni 12 settimane fino alla nascita. In caso di evento intercorrente è probabile che la somministrazione di
anti-D sia indicata anche ad intervalli più corti, benchè questo non sia stato ancora provato.
4
Profilassi anti-D
c) Profilassi postnatale
Una profilassi postnatale è indicata in tutte le madri Rhesus negative (compreso D
parziale, per es. DVI) che hanno dato alla luce ad un bambino Rhesus positivo (anche
nel caso di legatura delle tube).
• Le immunoglobuline anti-D devono essere somministrate nelle 72 ore che seguono il
parto
• In caso di dimenticanza, la profilassi postnatale può essere effettuata fino a 14 giorni
dopo il parto.
• Un controllo 6 mesi dopo il parto si giustifica solo nell’ambito di un consulto in previsione
di un’ulteriore gravidanza (per es. nel caso di sospetta immunizzazione dopo trasfusione
massiccia dal feto alla madre).
d) Somministrazione di sangue o prodotti sanguigni
• Trombociti, granulociti (ottenuti da donatore o pool Rhesus positivo)
• In caso di errore trasfusionale (somministrazione di sangue Rhesus positivo ad un
paziente Rhesus negativo) è raccomandata la somministrazione per via endovenosa di
una dose appropriata di immunoglobuline anti-D (vedi paragrafo “Posologia”).
Guida al trattamento
•
Iniezione di anti-D nelle 72 ore che seguono l’evento.
•
Le immunoglobuline anti-D devono essere somministrate anche oltre questo limite.
•
Dopo il parto o un’eventuale trasfusione massiccia dal feto alla madre3: un controllo dev’essere effettuato il 3. giorno tramite il test di Kleihauer, il test di Coombs indiretto o di un altro
test che permette di quantificare con precisione l’entità della trasfusione massiccia.
•
Una somministrazione supplementare di immunoglobuline anti-D è indicata:
1. se il test di Kleihauer rileva una tasso di eritrociti fetali ≥ 2‰, oppure
2. se il test di Coombs indiretto è negativo. In questo caso verificare il tasso di eritrociti
fetali nella circolazione materna tramite il test di Kleihauer (o di un test equivalente
effettuato in un laboratorio specializzato).
Effettuare un controllo 24 ore dopo la nuova somministrazione di anti-D (secondo i punti 1 e 2).
Se del caso possono essere necessarie ulteriori somministrazioni di anti-D.
Osservazione: tasso (in ‰) di eritrociti fetali misurato tramite il test di Kleihauer x 5 = ml di
sangue fetale trasfusi nella circolazione materna.
3
La trasfusione massiccia è definita come > 25 ml di sangue fetale (Kleihauer > 4‰).
5
Profilassi anti-D
Posologia
Dose standard di IgG anti-D: 300 µg i.v. (anche i.m.)
Dosi raccomandate in caso di:
– Interventi o incidenti prima della 12. settimana di gravidanza
– Interventi o incidenti dopo la 12. settimana di gravidanza
– Profilassi prenatale (28.– 30. settimana di gravidanza)
– Profilassi postnatale
300 µg
min. 300 µg
300 µg
300 µg
•
300 µg di anti-D sono sufficienti per neutralizzare 12–15 ml di eritrociti fetali (che corrispondono a 24– 30 ml di sangue fetale).
•
In caso di trasfusione massiccia dal feto alla madre, la dose necessaria è calcolata in
funzione della quantità di sangue fetale trasfuso, determiniata tramite il test di Kleihauer
(10 µg per ml di sangue Rhesus positivo).
•
Dopo trasfusione di sangue incompatibile (anche > 300 ml) una dose totale di 3000 µg è
sufficiente4.
Osservazioni importanti
•
La madre dev’essere informata in modo appropriato:
1. oralmente
2. per iscritto (utilizzando per es. il certificato di vaccinazione, la tessera del gruppo sanguigno o il libretto di gravidanza). Queste informazioni rivestono particolare importanza
specialmente nel caso di molteplici trattamenti profilattici.
•
Informazione da parte del ginecologo, dell’ostetrica, del neonatologo, ecc.
•
Il laboratorio dev’essere informato:
1. al momento della ricerca (o del controllo) degli anticorpi irregolari
2. al momento della determinazione del gruppo sanguigno del neonato
•
Dopo discussione con la madre è possibile rinunciare alla profilassi prenatale anti-D se il
padre del bambino è Rhesus negativo.
•
Se le immunoglobuline anti-D sono scoperte solo tramite test enzimatico (e non tramite test
di Coombs indiretto), la profilassi deve comunque essere effettuata.
•
Attenzione: una emoglobinopatia (per es. talassemia) può simulare un valore HbF continuamente elevato nella madre.
•
Certi lotti di preparati anti-D possono contenere altri anticorpi, quali gli anti-C.
4
Il rischio di sensibilizzazione è, secondo Pollak al. (1971), dello 0.5‰.
6
Profilassi anti-D
Approvato nella sessione dell’Accademia
di medicina materno-fetale del 24 luglio 2005 a Lugano
Responsabile delle direttive
Pr R. Zimmermann, Zurigo
Sì
Sì
Anticorpi irregolari all’inizio di ogni
gravidanza
Anticorpi di specificità
Rh, Kell, Duffy, Kidd
No
Altri anticorpi anti
eritrocitari
negativo
positivo
Gruppo sanguigno
Rhesus D
Inviare al centro
Redigere un certificato del
gruppo sanguigno, se del caso
iscrivere gli anticorpi irregolari
assente
presente
Rischio*
Screening degli anticorpi
anti-Rh alla 28. settimana
di gravidanza
Profilassi Rh prenatale
‡ con 300 µg
Profilassi Rh prenatale ‡
alla 28. settimana di
gravidanza con 300 µg
Ripetizione ogni
12 settimane
* Rischio = situazione a elevato rischio
di trasfusione dal feto alla madre, come:
emorragia vaginale, aborto, gravidanza
extrauterina, raschiamento, villocentesi,
trauma, amniocentesi, inserimento di uno
shunt, riduzione degli embrioni, cerchiaggio,
morte intrauterina, contrazioni uterine,
preeclampsia, cambiamenti di posizione,
rottura prematura delle membrane o
trasfusione trombocitaria.
Profilassi Rh postnatale
con 300 µg se il bambino
è Rh D
Controllo della posologia (Coombs indiretto,
Kleihauer o altro procedimento)
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K20/06
600i
IR.A20841