Melanoma

Lezione di Dermatologia
Professor Cainelli
19/05/03 ore 13.30-15.30
Sbob: Chiara Cazzaniga, Marta Frigo
Melanoma
Prima di parlare di melanoma dobbiamo vedere prima la lesione semplice: il nevo melanocitico .
I nevi melanocitici sono neoplasie benigne da proliferazione del melanocita, possono insorgere
nella cute e nelle mucose. Questa definizione vale per i nevi melanocitici acquisiti piani o in genere
x gli acquisiti, che sono il 98% dei nevi; non è più valida per i nevi congeniti, che rappresentano il
2% dei nevi e sono degli amartomi.
A noi interessano gli acquisiti, perché sono quelli che sono correlati con il melanoma.
Il melanoma, invece, può essere definito come npl maligna da proliferazione dei melanociti della
cute e delle mucose.
Caratteristiche cliniche del nevo mel. acquisito:
- simmetrico; è abbastanza armonico; se lo tagliate in 2 si hanno 2 parti speculari, ciò non
vuol dire che sia rotondo, perché anche un ovale può essere simmetrico;
- bordi regolari e abbastanza ben definiti con la cute sana;
- colore uniforme : all’interno dello stesso nevo, cioè, ci deve essere un solo colore, una sola
tonalità di colore; questo non implica che tutti i nevi siano dello stesso colore, possono
essere neri, marroni, chiari, scuri, ma il singolo nevo deve essere monocromatico;
- dimensioni piccole: il diametro è solitamente inferiore ai 6 mm; è un diametro di comodo
che serve per identificare i nevi melanocitici acquisiti;
- evoluzione: il nevo cambia, insorge dopo la nascita fino ai 30-35 aa; il nevo nasce
piccolissimo, cresce di dimensioni( il paziente non riesce mai a dire quando il nevo è
cambiato), matura, rimane uguale a se stesso per molti anni, fino a quando subentra il
fenomeno della regressione, il nevo tende a regredire e a riassorbirsi. Se guardate un anziano
di 70-80 aa, difficilmente trovate dei nevi, ci saranno delle altre lesioni, che mimano i nevi,
perlopiù cheratosi seborroiche.
Caratteristiche cliniche del nevo mel. congenito:
- presenza alla nascita: talvolta però non è visibile, è difficile perché è piccolissimo, ma
diventa visibile verso i 2-3 mesi di vita e viene sempre considerato come nevo congenito;
- forma e dimensioni variabili: assolutamente il contrario di quello che avviene nel nevo
acquisito;
- presenza di peli terminali: quando vedete un nevo con dentro delle parti di peli, questo è
sicuramente un nevo congenito.
Di solito il malato e i parenti del malato segnalano solo nevi di certe dimensioni; i nevi congeniti
piccoli sono praticamente invisibili nel bambino e crescono armonicamente con la crescita.
E’ importante saper riconoscere il nevo melanocitico congenito perché ha un rischio evolutivo in
melanoma del 6% nell’arco della vita dell’individuo; è un rischio elevato, per questo i nevi
congeniti, soprattutto quelli grandi, devono essere controllati periodicamente, anche perché
riconoscere all’interno di un nevo congenito un inizio di trasformazione maligna è molto difficile,
richiede molta esperienza.
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MELANOMA
E’ una lesione quasi sempre acquisita, quasi perché seppure rari esistono i melanomi congeniti:
bambini che nascono già con il melanoma in uno stato avanzato perché hanno preso cellule maligne
di melanoma dalla madre; questi bambini purtroppo nascono già condannati. È caratterizzata dalla
proliferazione maligna dei melanociti, inizialmente nell’epidermide, successivamente può
diffondere nel derma e nell’ipoderma, sede da dove può metastatizzare.
Epidemiologia
In Italia arriviamo a 13-15 casi/anno/100000 abitanti, è un dato epidemiologico tratto da studi fatti
nella provincia di Bergamo; questo numero è aumentato negli ultimi 10 anni, è in espansione
rapida. In tutto il Nord Italia e in altri paesi, dove è presente una popolazione di tipo anglosassone
con la pelle chiara in zone con sole molto forte, ventilate, dove ci si scotta facilmente, si arriva ad
un incidenza di 60 casi/anno/100000 abitanti. In Italia si fanno campagne di prevenzione primaria
per educare all’esposizione al sole.
Fattori di rischio
1) legati all’ospite:
- familiarità, avere un parente con melanoma aumenta la probabilità di sviluppo di
melanoma familiare. Chi ha un parente diretto affetto da melanoma deve avere una cautela
maggiore;
- fototipo: i fototipi chiari hanno un rischio maggiore di insorgenza di melanoma. La pelle
può distinguersi in 6 fototipi:1) capelli rossi, pelle chiara, che non pigmenta mai, che si ustiona
sempre quando si espone al sole (soggetto a rischio maggiore); 2) biondo, con gli occhi azzurri,
pelle chiara, con facilità all’ustione, ma con molta cautela può evitarla perché un po’ pigmenta, è il
fototipo nordico diciamo; 3) bruno, che i pigmenta, meno rischi di ustioni; 4) mediterraneo, occhi e
capelli scuri, pelle olivastra; 5) orientali 6) uomini di colore. Il fototipo basso è un rischio di
melanoma;
- numero di nevi o la presenza di nevi congeniti: si dice che con un numero maggiore di
150 nevi il rischio cresce in maniera notevole e nel caso dei nevi congeniti maggiore è la loro
superficie maggiore è il rischio di trasformazione maligna: è una questione di numero di melanociti,
quella che noi chiamiamo la massa nevica; in entrambi i casi, più melanociti ci sono, maggiori sono
le probabilità di alterazioni in senso maligno.
2) legati all’ambiente:
- il sole è un indiscutibile fattore di rischio per i tumori della pelle; per sviluppare carcinomi
spinocellulari serve una fotoesposizione cronica, infatti, l’incidenza di questi tumori è maggiore
nelle zone più esposte al sole (mani, capo, viso), colpiscono con più frequenza soggetti che per
ragioni di lavoro sono costretti ad una fotoesposizione continua. Nel caso del melanoma il fattore di
rischio sembra essere, invece, la fotoesposizione intermittente, soprattutto l’ustione in età infantile.
Oggi numerosi studi epidemiologici dimostrano che il melanoma colpisce di più le classi sociali più
agiate, perché hanno la possibilità andare in ferie e sono più esposte al rischio di ustioni solari. Per
questo motivo in questo periodo stanno partendo delle campagne sanitarie nelle scuole, atte a
educare le mamme e i bambini a prendere il sole in maniera corretta;
- anche i raggi ultravioletti artificiali sono un fattore predisponente; il rischio è sempre
correlato alla quantità dell’esposizione. Secondo uno studio americano una frequenza di 100
“lampade” all’anno dà ad un soggetto il 100% di probabilità di sviluppare un melanoma, 50
applicazioni sono correlate ad una probabilità del 30%, 10 applicazioni all’anno danno un rischio
praticamente nullo. Siccome in queste cose c’è il business che impera, non c’è ancora una buona
controinformazione. Noi siamo assolutamente contrari, abbiamo scelto di dire alla gente di non fare
mai lampade, se non per motivi sanitari.
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Classificazione istologica del melanoma
-Lentigo maligna;
-Lentigo maligna melanoma;
-Melanoma a diffusione superficiale;
-Melanoma nodulare;
-Melanoma acrale lentigginoso e mucoso.
Sono termini che usa il patologo quando fa la sua diagnosi; correlare l’istotipo alla clinica è un
esercizio inutile, dannoso, perché molte volte si sbaglia, non fornisce indicazioni morfologiche su
quello che c’era in partenza. Allora la classificazione che preferisco e che è preferita dal gruppo
polidisciplinare del melanoma del CNR e ormai accettata da tutti è quella di tipo morfologico.
Classificazione morfologica del melanoma
- melanoma piano;
- melanoma cupoliforme;
- melanoma piano-cupoliforme.
Melanoma piano
Il melanoma piano può essere distinto in non palpabile e in palpabile.
Il melanoma piano non palpabile può essere in chiazza o maculare; il palpabile papuloso o in
placca.
La differenza tra macula e papula è una differenza di spessore.
Vengono utilizzati maggiormente i termini palpabile e non palpabile perché risulta più semplice.
Diapositive: melanoma piano non palpabile, caratteristiche peculiari sono la policromia, ci sono più
di tre colori, non è uniforme, la lesione non è simmetrica, bordi indentati irregolari. Quando sono
presenti tanti colori si può parlare di “tavolozza” del melanoma.
Altro melanoma in soggetto anziano: si nota la presenza di 2 colori, il marrone e il nero, sotto
l’orecchio ci sono altre 2 lesioni sottoforma di noduli traslucidi (K basocellulare); in questo caso il
sole è stato in grado di determinare entrambe le lesioni.
Melanoma cupoliforme
Può essere papuloso all’inizio e nodulare quando cresce. Il melanoma cupoliforme è caratterizzato
da una crescita in senso verticale, tende ad infiltrare e quindi risulta più maligno, costituisce il 20%
dei melanomi. E’ il più maligno e il più difficile da riconoscere, perché può rimanere piccolo per un
po’ di tempo e può essere depigmentato, quindi non c’è neanche il colore che può suggerire la
presenza del melanoma.
Il melanoma cupoliforme ha una forma piuttosto regolare, il colore può variare dal bruno-nero al
rosso, può presentare aree di ulcerazione. Vediamo il “nero melanoma” che è un nero-blu
caratteristico.
All’anamnesi la lesione è insorta tardivamente ed è cresciuta in tempi brevi, il che esclude l’ipotesi
che sia un nevo.
Vediamo l’esempio di un grosso melanoma cresciuto sulla punta del naso di un anziano: come è
possibile che una persona possa farsi crescere sulla punta del naso una lesione che tutti vedono,
senza che nessuno gli abbia detto di farsi vedere? Questo nasce da uno storico disinteresse x i
problemi cutanei! Se tutto questo corso esistesse solo x farvi sapere che esistono le lesioni tumorali
maligne cutanee ed a non farvi dire di una lesione cutanea che non è niente, io sarei già contento.
Melanoma piano-cupoliforme
E’ la forma più frequente e rappresenta l’evoluzione del melanoma piano, che normalmente ha una
crescita di tipo orizzontale, cioè nasce dall’epidermide, si espande nell’epidermide come melanoma
in situ e con molta lentezza supera la barriera dermo-epidermica; ma a volte può evolvere in anni
nella forma cupoliforme.In questo caso la diagnosi, tardiva, è abbastanza facile. Quando comincia
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la crescita verticale, che coincide con lo sviluppo delle metastasi, nel contesto del melanoma piano
insorge una papula.
Il melanoma piano ha quasi il 100% di salvataggio se viene asportato precocemente.
L’evoluzione verso lo stadio terminale può essere molto veloce per questo, quando si fa diagnosi, è
inutile cercare di “addolcire la pillola” al paziente facendogli credere di poter temporeggiare, il
paziente deve conoscere bene la gravità della sua situazione, non è ammesso che il paziente perda la
vita perché non ha ben capito cosa avrebbe dovuto fare.
A rendere le cose più difficili, nel piano-cupoliforme la parte cupoliforme può essere amelanotica.
I melanomi a diagnosi tardiva sono ormai grandi e metastatizzati.
La classificazione del melanoma in piano, cupoliforme e piano-cupoliforme può essere applicata
sempre tranne che nella forma di melanoma subungueale, perché la lamina ungueale rappresenta
un impedimento e soprattutto nelle prime fasi del melanoma non si capisce se c’è una lesione
maculare. Aiuta a capire se c’è un melanoma una pigmentazione subungueale irregolare, che parte
dalla matrice e interessa anche la parte di cute vicino alla matrice (segno di Hutchinson). Il
melanoma subungueale può crescere anche verso l’alto e spaccare la lamina ungueale (diagnosi
tardiva). La diagnosi di melanoma subungueale è molto importante e non deve essere sbagliata,
perché il trattamento è tipo chirurgico e in precisione si tratta di un’amputazione della prima
falange. La diagnosi differenziale deve essere fatta con un versamento ematico traumatico: questo è
l’unico caso in cui teniamo in osservazione un sospetto melanoma, perché il versamento ematico
compare improvvisamente e tende ad espandersi verso l’esterno dell’unghia, mentre il melanoma
cresce piano piano e si espande anche verso l’interno. Se c’è un dubbio è uno dei pochi casi in cui è
permesso fare una biopsia incisionale per non amputare inutilmente.
Evoluzione del melanoma
Il fenomeno della regressione è curioso e interessa spesso sia il melanoma che il nevo. Il melanoma
può regredire parzialmente, a volte anche totalmente. In quest’ultimo caso non si riesce a ricostruire
dove era il tumore primitivo, al massimo si può vedere un’area depigmentata, chiara. La regressione
non coincide con la benignità, a volte i tumori regrediscono, ma ci sono già le metastasi. Capita di
vedere soprattutto dei giovani con metastasi, che vengono mandati da vari specialisti ma senza
riuscire a capire da dove siano partite, a volte si riesce a trovare la sede di partenza della neoplasia,
se non ci si riesce si incomincia a discutere sulla possibilità che il tumore primitivo sia insorto in
altre sedi: orecchio medio, raramente meningi, bronco.
La regressione modifica la morfologia delle lesioni, vedete qui l’aspetto curioso di anello con
castone di questo melanoma; quest’altro melanoma con un’area biancastra all’interno, in questo
caso se la regressione interessasse tutta lesione si avrebbe un’area completamente chiara.
Le metastasi sono di 2 tipi: ematico e linfatico.
Nel caso della diffusione ematica avremo le metastasi un po’ dappertutto.
Le metastasi linfatiche vengono distinte in tre tipi:
- metastasi satelliti: quando sono cutanee e si trovano ad una distanza inferiore a 5 cm dal
tumore primitivo;
- metastasi in transit: quando le metastasi si trovano tra il tumore primitivo e le stazioni
linfonodali;
- metastasi regionali: quando sono palpabili i linfonodi satellite;
- metastasi diffuse: dovute al passaggio in circolo delle metastasi attraverso i linfatici (o per
via ematica).
Diapositiva di un paziente con tumore primitivo a livello lombare e metastasi enormi unicamente a
livello cutaneo; il malato stava bene, perché aveva solo metastasi cutanee, in seguito sviluppò
metastasi cerebrali e morì. Questo caso, però, insegna che il melanoma ha cloni metastatici diversi
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e questi cloni hanno spesso un tropismo d’organo: quindi un paziente può avere, per un certo
periodo, una metastasi cerebrale e non averne altre, o avere una metastasi epatica e non presentarne
in altri siti. Questa nuova conoscenza ha rivoluzionato l’atteggiamento verso il melanoma. Quando
non si conoscevano queste cose, se si vedeva un paziente con metastasi cerebrali da melanoma, per
esempio, si dava per spacciato; adesso, invece, si è diventati più aggressivi, soprattutto verso le
metastasi cerebrali, che devono essere operate immediatamente dal neurochirurgo, soprattutto se
sono solo una o due. Pare che invece vadano meno bene i pazienti con metastasi polmonari operati e
meglio quelli con metastasi epatiche.
ORGANI EXTRACUTANEI INTERESSATI
- LINFONODI (75%)
- POLMONE (71%)
- FEGATO
(58%)
- CERVELLO (54%)
- OSSA
(48%)
- CUORE
- SURRENE
Questa frequenza indica perché nei malati con melanoma operabile facciamo un’accurata indagine
clinica alla ricerca di linfonodi clinicamente palpabili, facciamo fare un RX torace e un’ecografia
dell’addome, esami poco costosi e poco invasivi, anche se poi aiutano poco a migliorare la
prognosi.
Diapositiva: tumore primitivo nero in basso, metastasi satellite più in alto con intorno un alone
chiaro depigmentato; anche la metastasi è depigmentata e questo dimostra che esiste un
meccanismo immunologico ad opera dei linfociti che cercano di distruggere la lesione, quindi i
melanociti, e il risultato è l’alone chiaro.
Il melanoma può insorgere sulla cute sana da un melanocita isolato (i melanociti sono disposti sullo
strato basale dell’epidermide, in rapporto di 1 ogni 5 cheratinociti basali) oppure in associazione
con un nevo melanocitico. La frequenza con cui si presenta nell’uno o nell’altro modo è discussa,
ma è molto probabile che un 50% insorga de novo, mentre l’altro 50% su nevo melanocitico.
L’insorgenza su nevo non è sempre evidente, perché il nevo viene nascosto clinicamente dal
melanoma: il patologo, se ha voglia, studiando le varie fette seriate, può trovare l’area di melanociti
benigni. I patologi però spesso non lo cercano!
Molte volte il nevo si vede.
Vediamo un nevo congenito con pigmento irregolare: qui la diagnosi è difficile, bisogna pensarci e
nel dubbio o nel sospetto fare una biopsia escissionale.
Diagnosi precoce di melanoma
È necessaria! Più la diagnosi è precoce, più il melanoma è in fase iniziale, più alte sono le
probabilità di sopravvivenza.
Per far questo torniamo alle caratteristiche morfologiche, che sono state riassunte in questa formula
mnemonica, che usa le lettere dell’alfabeto: A,B,C,D,E:
A sta per asimmetria
Bordi irregolari o indentati
Colore policromo: se sono presenti più di tre colori la lesione è già molto sospetta
Dimensione: > o = a 6 mm: dare una dimensione è un modo per selezionare ed evitare di
ingolfare le strutture sanitarie, perché è chiaro che esiste anche il melanoma di 3 o di 4 mm. Però il
limite di 6 mm è un’esigenza, dovendo proporre questa formula ai non esperti, per permettere di
eliminare lesioni più piccole
E sta per 3 cose:
- evoluzione nel tempo: il melanoma di solito cresce rapidamente, nell’arco di mesi
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- età: sotto i 14 anni i casi sono episodici, eccezionali
- elevazione: è un termine usato dagli anglosassoni, secondo me inutile perché quando
la lesione comincia a crescere in elevazione e il malato se ne accorge ormai la diagnosi è già
tardiva.
Quindi necessità di diagnosi precoce. Sapete che è stato fatto un po’ di tempo fa lo Skin Cancer
Day, operazione più che altro commerciale, non era certo uno screening di popolazione, ma un
modo per far sapere alla gente che esiste questo problema e per stressarlo molto.
Prognosi
Esistono vari criteri prognostici:
1) Il maggiore criterio prognostico è quello istologico fornito da:
- livello di invasione secondo Clark
- spessore secondo Breslow.
Il livello di invasione secondo Clark è un criterio anatomico. Si parla di:
- M1 quando rimane all’interno dell’epidermide cioè è in situ o non invasivo. Qui
l’asportazione significa 100% di guarigione. È la forma meno grave di melanoma
- M2 infiltra il derma papillare superficiale, quindi è appena “sgocciolato” sotto la giunzione
dermo-epidermica
- M3 invade tutto il derma papillare
- M4 arriva nel derma reticolare
- M5 supera il derma e infiltra l’ipoderma.
Questo criterio però ha un limite perché la pelle non ha uno spessore uguale in tutti i distretti, quindi
il derma può essere più spesso o più sottile a seconda delle aree e questo potrebbe ingannare.
Il secondo criterio è quello dello spessore secondo Breslow: lo spessore viene misurato partendo
dallo strato granuloso se è integra l’epidermide oppure dalla superficie dell’ulcera fino alla parte più
profonda della lesione. Questo criterio è più affidabile però è affidabile solo se è affidabile il
patologo, perché la lesione può essere sottilissima in un punto e spessa 3 mm in un altro per poi
tornare sottile: allora se il patologo è superficiale o ha fretta può sbagliare. Per questo è stato
stabilito un criterio, da dei patologi che si occupano di melanoma a livello internazionale, che
definisce delle regole precise per sezionare.
Un’altra situazione che può invalidare questo criterio è la regressione: allora il patologo esperto
deve segnalare quando spessa è la lesione attuale e se c’è la fibrosi, che è segno di regressione.
2) L’ulcerazione: è il criterio più importante di tutti, ora entrato anche nella nuova stadiazione.
Avere la lesione ulcerata è considerato prognosticamente molto sfavorevole.
3) La sede: ci sono sedi come il capillizio in cui la prognosi è molto meno buona che non per
esempio sulla gamba o sugli arti superiori
4) La presenza o assenza di regressione: su questo non si è ancora d’accordo all’unanimità, in
genere la regressione è stata sempre considerata un fattore sfavorevole, però adesso, soprattutto x
opera di Claudio Clemente, che è un patologo grande esperto di melanoma, e di Martin Min (?), si è
scoperto che la regressione può essere dovuta a linfociti che penetrano nel contesto tumore oppure
a linfociti che rimangono all’esterno: si è visto che nel primo caso la prognosi è molto migliore.
Come si visita un paziente
Innanzitutto bisogna fare delle domande per capire se esiste un tumore in famiglia che può essere un
melanoma nella forma familiare, perché questo è un fattore prognostico negativo. Bisogna anche
capire se esiste familiarità per la sindrome del nevo atipico; il nevo atipico è una variante clinica
molto diffusa dei nevi piani, che da qualcuno è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo del
melanoma. Il numero dei nevi sì, ma il fatto che siano tipici piuttosto che atipici non credo cambi
nettamente la situazione.
Poi immediatamente si fa la valutazione del fototipo, perché sapere se c’è un melanoma familiare e
se c’è un fototipo basso o alto, pone il paziente in condizioni di rischio differenti..
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Per visitare il malato bisogna avere la luce adatta e bisogna che sia movibile così da poterla
trasportare dove serve.
Inoltre bisogna far spogliare il malato: la cosa sembra ovvia ma non lo è, perché un paziente tende
a far vedere solo la zona dove ha il nevo e se non sa prima che si deve spogliare tutto, rimane
traumatizzato. Bisogna visitare tutta la pelle, non solo quello che vuole il paziente, se no la visita
diventa inutile. Un collega ha fatto uno studio che ha dimostrato che se avesse visitato gli uomini
con le mutande e le donne con mutande e reggiseno avrebbe perso il 6% dei melanomi che ha
diagnosticato. Comunque noi cerchiamo di dirlo prima e di far arrivare il malato pronto a spogliarsi.
Quando visitiamo facciamo spogliare tutto meno le mutandine e lo facciamo sdraiare sul lettino; si
parte dal cuoio capelluto, controllo di congiuntiva, mucosa orale, si arriva sul seno, si abbassa
provvisoriamente il reggiseno, poi lo si rimette, si va avanti: pube, piedi, regione plantare,
superficie interdigitale, si gira il malato a pancia in giù, regione perianale, collo, regione
retroauricolare e basta. Resta fuori la mucosa vulvare perché vi dico per esperienza che è
traumatizzante per una donna che viene a farsi visitare per i nevi mettersi in posizione ginecologica.
Allora diciamo alla paziente di guardarsi da sola la mucosa vulvare, che deve essere rosea, senza
pigmenti, se c’è una macchia scura la paziente dovrà tornare apposta per mostrare quella. In questo
modo la visita diventa fattibile senza grossi traumi. Bisogna sempre che ci sia un infermiere, sempre
essere in due per non dare adito a denunce, che già ci sono state, e a equivoci.
Con la visita identifichiamo i nevi melanocitici congeniti che distinguiamo in:
- piccoli o medi: sono asportabili volendo;
- grandi o giganti, che sono a volte grandissimi, ci sono i nevi “a costume da bagno”, i nevi “a
mutandine”, i nevi che coprono tutto un arto, inferiore o superiore, o tutto il capillizio; questi
sono solo controllabili periodicamente, annualmente o ogni semestre, se sono molto grandi;
vanno tenuti in monitoraggio continuo perché il rischio è alto.
I protocolli per il melanoma prevedono quindi che i nevi piccoli, d’accordo il malato, possano
essere asportati in via profilattica. È vero che questo tipo di asportazione può essere fatto nelle
nostre strutture ospedaliere di tipo universitario con il Sistema Sanitario Nazionale, perché è un
intervento finalizzato alla prevenzione.
Il malato deve essere d’accordo, anzi contento perché alcune volte preferiscono la cicatrice che non
andare in giro con un nevo di notevoli dimensioni. Il paziente deve anche essere collaborante, è per
questo che non si fanno sui bambini piccoli, si fanno quando il bambino ha più o meno 15 anni,
quindi è collaborante e l’asportazione si può fare in anestesia locale.
Se un paziente non vuole farsi togliere il nevo lo deve per lo meno controllare.
Vediamo poi i nevi melanocitici acquisiti. Ne valutiamo:
- il numero complessivo che sopra i 50 diventa un fattore di rischio rilevante
- classificazione clinica
- benignità: possiamo avere lesioni pigmentate che non siamo sicuri siano benigne
- dermatoscopia: la usiamo quando siamo in dubbio, quando la diagnosi di benignità non è
certa, anche se l’analisi è stata fatta da una persona esperta. La dermatoscopia è un’indagine
semeiologica per cui si mette una goccia d’olio sulla lesione pigmentata poi si guarda con il
dermoscopio, che è una lente a 10 ingrandimenti che si mette a fuoco, il cono diventa
trasparente e permette di vedere la distribuzione del pigmento nell’epidermide. Questa
visione è completamente diversa da quella a occhio nudo e permette di identificare tutta una
serie di parametri che, opportunamente tarati, aiutano a fare la diagnosi. La dermatosopia va
usata bene perché se no invece che ridurre il margine di errore lo aumenta. Per fare la
dermatoscopia bisogna essere esperti e averne fatte tante con una persona capace di farla.
Serve a colpo d’occhio per scremare le lesioni non melanocitarie, che sono angiomi
trombizzati (che al termoscopio hanno un pattern nodulare), cheratosi seborroiche (pattern
particolare). Poi ci sono metodi di analisi d’immagine, telecamere, più o meno sofisticate,
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che riprendono l’immagine dermatoscopica, la memorizzano su computer, software più o
meno intelligenti che cercano di rilevare una serie di parametri e fare una diagnosi
automatica; oggi come oggi questo è un grande business, ma non utilizzabile. Succede che
per non avere falsi negativi, cioè per non dire che la lesione è buona quando invece è un
melanoma, aumentano tantissimo i falsi positivi. Morale: se non si è autonomi nella
decisione, 30-40 lesioni su 100 che si fanno vedere alla macchina potrebbero subire una
diagnosi sbagliata. Poi c’è l’equivoco della mappatura dei nevi, non è possibile fare una
mappa di tutti i nevi e controllarli uno per uno. Insomma queste sono tutte manovre molto
discutibili. L’unica cosa che potrebbe essere utile sarebbe immagazzinare l’immagine e
rilevarne alcuni parametri per poter fare un confronto con un’altra immagine della stessa
lesione dopo 6 mesi: l’obbiezione è però che se già la prima immagine generava dei dubbi si
poteva asportare subito la lesione senza far passare 6 mesi. L’uso di questi mezzi quindi può
diventare eticamente e giuridicamente molto pericoloso.
Biopsia escissionale: diventa obbligatoria, quando è possibile, se, anche dopo la
dermatoscopia, rimangono dei dubbi. La biopsia escissionale è l’asportazione in toto della
lesione con margine di cute sana di 2-3 mm, perché se l’istologia ci dice che quello che
abbiamo asportato era un melanoma, ma la lesione era in situ o aveva uno spessore inferiore
al mm, la biopsia escissionsale diventa anche terapia e non bisogna tornarci più sopra. Se
invece si vede che il melanoma aveva uno spessore di 2-3 mm, bisogna fare un intervento di
radicalizzazione: si asporta 1-1.5 cm, a seconda se c’è stoffa o no, di cute sana
pericicatriziale, si va in profondità fino alla fascia e si chiude; questo si fa per essere certi di
non avere recidive del tumore primitivo a livello locale.
Biopsia incisionale: fino ad alcuni anni fa era considerata assolutamente proibita perché si
riteneva, anche con ragione, che fare un’incisione sul melanoma volesse dire mettere in
circolo cellule e creare quindi metastasi in pazienti che magari non le avevano. Visto che
questa cosa è anche possibile, oggi la biopsia incisionale è permessa ma riservata a casi
particolarissimi: innanzitutto deve essere decisa da un medico esperto in melanoma, poi si fa
l’incisionale solo laddove l’escissionale comporterebbe un intervento demolitivo: se una
persona ha la lesione di 10 cm sul volto fare un’escissionale vorrebbe dire portar via metà
faccia con il rischio poi di dover ammettere di essersi sbagliati, oppure se la lesione è
sull’unghia, visto che il rischio è l’amputazione. Allora in questi casi l’incisionale è
consentita. Nel caso in cui poi la diagnosi istologica dovesse confermare il sospetto di
melanoma, bisognerebbe fare un allargamento in base allo spessore: se l’incisionale era
corretta e lo spessore inferiore al mm non facciamo niente, altrimenti facciamo un
allargamento nel modo che vi ho detto. L’allargamento è da farsi entro 4 settimane dalla
diagnosi. 4 settimane sono ancora considerate un periodo di relativa sicurezza, ma non si
deve perdere ulteriore tempo.
Quali sono i pazienti che devono fare il controllo periodico dei nevi? L’O.M.S., 2 anni fa quando
c’è stato l’anno dei tumori, ha detto che per il melanoma tutta la popolazione adulta sopra i 15 anni
dovrebbe fare la visita annuale, la cosa è bella e forse utile ma in realtà non si fa. Io credo che
sarebbe meglio invitare al controllo annuale solo una fetta selezionata di popolazione che abbia un
rischio maggiore di altri, quindi per esempio:
- chi ha un numero elevato di nevi (> di 50),
- quelli che hanno i nevi atipici, che sono questi nevi piani morfologicamente difficili da
interpretare che potrebbero qualche volta ingannare anche l’esperto e nascondere un
melanoma camuffato,
- chi ha nevi congeniti giganti, perché non è possibile controllarli
- i fototipi 1 e 2.
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Diagnosi certa
Abbiamo fatto la classificazione clinica, bisogna fare valutazione clinica, una dermatoscopia ed una
valutazione ecografia che dia un’indicazione sullo spessore presunto, che è utile al chirurgo per fare
l’intervento: se lo spessore è molto sottile si fa l’asportazione con un margine di cute sana di 1 cm,
se lo spessore è molto grosso (> di 3 mm) saranno 2-3 cm di cute sana perincisionale da asportare.
Questi criteri comunque sono molto elastici, una volta si era più cattivi, ora si tende ad essere più
conservativi. Bisogna considerare anche la sede: una cosa è una lesione sul viso, un’altra
sull’addome: sull’addome portare via 2 o 3 cm di cute sana non cambia niente, se siamo sul tallone
anche pochi mm diventano un problema.
La novità di questi ultimi anni è che quando clinicamente ci sembra che lo spessore sia superiore al
mm, si fa fare il linfonodo sentinella, se questo è positivo si procede all’asportazione dei linfonodi
satelliti.
Il linfonodo sentinella è una metodica che è nata per il melanoma e che poi è stata estesa anche al
tumore della mammella e ad altri tumori. Si inietta inizialmente un colorante vicino alla neoplasia
primitiva, il colorante arriva ai linfonodi distrettuali diciamo, percorre l’arto e arriva al primo
linfonodo che drena l’area del tumore primitivo, quindi il linfonodo viene identificato, asportato
chirurgicamente con un piccolo intervento, un piccolo taglietto, ed esaminato dal patologo: se è
negativo la possibilità che ci siano altri linfonodi interessati è bassa e ci si ferma, se è positivo si
preferisce asportare tutta la stazione linfonodale. Ci si può chiedere come mai non si faccia
direttamente l’asportazione dei linfonodi satelliti: non si fa perché è fatto un grosso studio con 7000
pazienti che avevano fatto l’asportazione e 7000 che non l’avevano fatta e si è visto che le curve di
sopravvivenza si sovrapponevano. Poi, in alternativa, si è solo fatto solo il controllo clinico. Il
linfonodo sentinella è una via di mezzo, è più sensibile del controllo clinico, perché può segnalare
un linfonodo piccolo che palpatoriamente si può non sentire, quindi dovrebbe migliorare la
prognosi, però siccome si fa da poco tempo non ci sono ancora studi grandi, internazionali per dire
che il linfonodo sentinella fatto con questi criteri migliori la prognosi.
Stadiazione
È la definizione dello stato clinico, che fornisce informazioni sullo stato del malato e su quello che
si deve fare per seguirlo nella maniera corretta e fare un follow up adeguato.
Quella che tutti seguiamo è la classificazione dell’A.J.C.C., che ogni tanto si aggiorna, l’ultimo
aggiornamento è stato fatto a gennaio 2003, quindi è diversa da quella del libro.
Le novità sono:
- nel T compare il criterio dell’ulcerazione, la cui presenza fa fare un salto di gravità
- la distinzione in micro- e macro- metastasi a livello dei linfonodi; si intende per
micrometastasi quelle confinate all’interno del linfonodo, per macro quelle che invadono
anche la capsula
- nella valutazione dell’M compare per la prima volta l’LDH, per me è la cosa più nuova
perché l’ho sempre considerato un esame poco significativo.
È molto importante quando si parla di stadiazione dire sempre che tipo di classificazione si usa.
Infine ricordatevi che in un soggetto che ha già avuto un melanoma possiamo trovare un secondo
melanoma, quindi ogni volta che si vede il paziente bisogna fargli una visita accurata.
Il professore ha inoltre comunicato che:
- all’esame non verrà esplicitamente chiesto il capitolo sui nevi melanocitici (capitolo 28 del
libro)
- chi nota lesioni sospette e vuole essere visitato basta che lo chieda.
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