Screening delle Apnee Notturne

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Tecnologia dei dispositivi impiantabili Boston Scientific
Focus sulla prevenzione con
Screening delle Apnee Notturne
CRM-130113-AA DEC2012
Domanda
80%
Qual è la patologia che ha l’
di prevalenza nella popolazione CRM6-18, è
spesso sottodiagnosticata33-38, è associata a numerosi eventi clinici importanti65-79
e dispone di valide opzioni terapeutiche97-111?
popolazione HF:
80% Prevalenza e 80% Sottodiagnosticata
Aumenta il rischio
di FA e SCD nella
popolazione ICD
e CRT
????? ?????
Aumenta la mortalità
e morbidità nella
popolazione HF
???
Nota: popolazione CRM (pazienti con pacemaker): 60% prevalenza1-5, 80% sottodiagnosticata23-32 eventi
clinici importanti43-64 e dispone di valide opzioni terapeutiche83-96
CRM-130113-AA DEC2012
Risposta: Apnea Notturna
•
Apnea Notturna: Cessazione della respirazione durante il sonno
Sleep Apnea Syndrome (SAS)
Sleep Apnea Centrale (CSA): Il Cervello non invia il segnale che induce la respirazione
Sleep Apnea Ostruttiva (OSA): Ostruzione delle vie aeree superiori
CSA
OSA
•
Ipopnea: Riduzione del flusso del respiro senza una cessazione totale
•
Disturbi Respiratori del Sonno (SDB)
CRM-130113-AA DEC2012
Apnea Notturna e
conseguenze cardiovascolari
2x
rischio
mortalità
L’Apnea Notturna è un
predittore indipendente di
nuovi episodi di FA134, e
potrebbe essere un fattore
scatenante lo sviluppo di
FA135
L’Apnea Notturna aumenta la
probabilità di recidive FA
dopo cardioversione136
Le Recidive FA decrescono
dopo terapia CPAP.137
Nei pazienti trattati aumenta la sopravvivenza118
HF
2x
4x
rischio
morbidità
rischio
AF
Studi dimostrano che
l’Apnea Notturna
aumenta di 2-3 volte il
rischio di VT/VF132,133
CRM-130113-AA DEC2012
La Mortalità per Scompenso raddoppia118-123
Sleep
Apnea
3x
rischio di
SCD
HF
3x
rischio di
CVE
OSA favorisce una
progressione dello
Scompenso ed una
refrattarietà alla terapia.123-125
OSA raddoppia la morbilità
per Scompenso.126
CSA è un fattore di rischio
indipendente di riammissioni
a 6 mesi [2012] 127
OSA Severa accresce di 3 volte il rischio di
eventi fatali. 128
L’utilizzo regolare della terapia CPAP riduce
la morbilità CV ed aumenta gli outcomes
nello Scompenso [2012 ] 129-131
Conseguenze Cardiovascolari dell’Apnea Notturna
HF x 2 SCD x 3
•
•
No severe SDB (17 events, 18%)
Survival (%)
Mortalità per Scompenso Cardiaco
– La Mortalità per HF raddoppia 117
– La Sopravvivenza nei pazienti HF con
Apnea Notturna Severa non trattata
peggiora rispetto ai pazienti con nessuna o
Lieve Apnea Notturna (76% Vs 88%). 138
– Aumenta la sopravvivenza nei pazienti
trattati.117
296 CHF pts, 7 years FU
Unadjusted HR 2.3 (95%Cl 1.3-1.9. P=0.003)
Comorbidità nello Scompenso Cardiaco
– OSA favorisce una progressione dello
Scompenso ed una refrattarietà alla
terapia.123-125
– OSA raddoppia la morbilità per
Scompenso.126
Eventi Cardiovascolari
– OSA Severa accresce di 3 volte il rischio di
eventi fatali.128
123. L.M.Jaffe 2012 European Heart Journal
124. S.Javaheri 1998 Circulation
125. V.K.Somers 2005 J Am Coll Cardiol
126. M.Arzt 2006 Arch Intern Med
128. J.M.Marin 2005 Lancet
CRM-130113-AA DEC2012
Severe SDB (60 events, 34%)
Time of follow-up (months)
117. Jilek, EJHF 2011
No Sleep Apnea
Survival (%)
•
OSA
M-NSA
(14 deaths, 12%)
Untreated OSA
(9 deaths, 24%)
164 HF pts, 7 years FU
P=0.029
Time (months)
138. Wang, JACC 2007
FA x 4
Morte Improvvisa
– L’Apnea Notturna aumenta di 2-3 volte il
rischio di TV/FV e di terapie appropriate
dell’ICD.132,133
– L’Apnea Notturna aumenta il rischio di morte
cardiaca improvvisa notturna rispetto alle ore
diurne (RR: 2.57).139
Event-free survival from appropriate ICD therapies
in HF population with CSA, OSA, no or mild SDB
Event-free survival
•
255 CRTD pts, 4 years FU
Fibrillazione Atriale
– L’Apnea Notturna è un predittore indipendente
di nuovi episodi di FA134, e potrebbe essere un
fattore scatenante lo sviluppo di FA.135
– L’Apnea Notturna aumenta la probabilità di FA
recidive dopo cardioversione (da 42% a
82%)136
– Le Recidive decrescono dopo terapia CPAP.137
Time (months)
25
14.5
CRM-130113-AA DEC2012
14
11.5
8
5.9
5.3
4.8
0.9
133. L.Tomaello 2010 Clin.Cardiol.
134. A.S.Gami 2007 J Am Coll Cardiol
136. A.S.Gami 2004 Circulation
137. R.Kanagala 2003 Circulation
139. A.S.Gami 2005 The New England Journal of Medicine
132. Bitter, EHJ 2011
566 pts
Percentage (%)
•
AF
(P=0.003)
1.2
CVE
(P=0.002)
NSVT
(P=0.004)
Bigeminy
(P=0.02)
Quadrigeminy
(P=0.01)
135. Mehra, AJRCCM 2006
2012 Clinical Update
•
Morbilità e Mortalità per Scompenso Cardiaco140
– OSA e CSA mostrano una prognosi sfavorevole
nei pazienti HF comparati a pazienti senza
disturbi respiratori del sonno, considerando
morte, trapianto di cuore o impianto di un
biventricolare (vedi grafico)
– CPAP nell’Apnea Notturna Severa migliora gli
outcomes nei pazienti HF (HR = 0.56, p = 0.031)
•
Rischio di riammissioni cardiache nello Scompenso
Cardiaco 127
– CSA fattore di rischio indipendente di
riammissioni cardiache a 6 mesi in pazienti HF
Follow-up (months)
140. Damy, EJHF 2012
(aumenta il rischio del 53% Vs pazienti senza disturbi
respiratori del sonno, p = 0.03)
–
Durante ospedalizzazione per Scompenso
Cardiaco, CSA è predittore di un significante
aumento della morbilità
Number of readmissions in 6 months
127. Khayat, JCF 2012
CRM-130113-AA DEC2012
2012 Clinical Update
•
Funzione Cardiaca nei Pazienti HF130
– Strutturali e funzionali cambiamenti nella
funzione Ventricolare Sinistra in pazienti con
OSA sono comparabili ai cambiamenti
nell’Ipertensione
– La Terapia CPAP migliora significativamente la
frazione di eiezione LV e riduce lo spessore della
parete posteriore in pazienti OSA (p≤0.05)
LV ejection fraction measured by real-time
3-dimensional echocardiography (3DE)
130. Butt, AHA 2012
•
Rimodellamento Cardiaco in Pazienti HF129
– In pazienti OSA anomalie sistoliche e diastoliche
possono essere ridotte con la Terapia CPAP
(3-6 mesi di terapia)
– La massa ventricolare sinistra diminuisce
significativamente già dopo 6 mesi di terapia e
continua a migliorare ad 1 anno di trattamento
CPAP Therapy duration (months)
129. Colish, CHEST 2012
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Diagnosi dell’Apnea Notturna
Poligrafia
• La diagnosi dell’Apnea Notturna viene fatta utilizzando:
Poligrafo (PG): identifica il numero di eventi per ora
• Polisonnigrafo (PSG): definisce il tipo di evento
(ipopnea, apnea ostrutiva / centrale).
PSG è l’esame diagnostico di riferimento
• PSG = PG + (EEG/EOG/EMG)
Sensore
nasale
•
ossimetro
Fascia toracica e
addominale
Polisomnografia
• Apnea/Hypopnea Index (AHI) = Numero di apnee
+ Ipopnee per ora di sonno
• 5 ≤ AHI< 15
Apnea Notturna lieve
• 15 ≤ AHI< 30
Apnea Notturna moderata
• AHI≥ 30
Apnea Notturna severa
American Academy of Sleep Medicine Task Force (Sleep
1999;22:667-689):
EEG = Electro EncephaloGram , EOG =
ElectroOculoGram,
EMG = Electro MioGram
• Diagnosi di SAS è confermata per AHI ≥ 5
No
Lieve
0
5
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Moderata
15
Severa
30
AHI (Numero di Eventi per Ora)
Trattamenti dell’Apnea Notturna
OSA, Terapie141:
Perdita di peso, Modifica della posizione durante il sonno, Ventilazione forzata (es. CPAP),
Interventi chirurgici (es. interventi faringei)
“Treatment with a continuous positive airway pressure (CPAP) should be considered
in obstructive Sleep Apnea (OSA) documented by polysomnography (PSG)”
European guidelines144, classe IIa, livello di evidenza C2
CSA, Strategie di trattamento141:
Ottimizzazione del trattamento farmacologico per HF, Terapia CRT
Terapia di Ventilazione (CPAP, BPAP, ASV), O2 notturno
Le conseguenze negative dell’Apnea Notturna possono essere ridotte da
un’appropriata terapia
CPAP = Continuous Positive Airway Pressure
BPAP = Bi-Level Positive Airway Pressure
ASV = Auto Servo Ventilation
Sources found at end of presentation
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HF guidelines:
importanza dello screening e del trattamento
dell’Apnea Notturna in pazienti HF
– Le nuove Linee Guida sullo Scompenso stanno cominciando a sottolineare l'importanza di un
accurato screening e trattamento dell’Apnea Nottura nei pazienti Scompensati (L.M.Jaffe
2012 - McKelvie 2011)
– L’Apnea Notturna rimane spesso non diagnosticata nello Scompenso e nella popolazione
CRM. I pazienti CRM non sono sintomatici come altri soggetti, malgrado la diagnosi positiva
di apnea notturna126,142-143
– I sintomi e il punteggio della scala di sonnolenza (Epworth) sono meno affidabili
nell’identificare la presenza di apnee notturne nei pazienti con Scompenso126,142-143
20
r=0.01
p=ns
“Lo screening sistematico di questi
pazienti dovrebbe essere eseguito a
causa delle particolari conseguenze
cardiovascolari delle [apnee
notturne]” 142
Epworth score
16
12
8
4
0
0
30
60
90
120
Nb/h
Apnea-hypopnea index
No significant correlation was found between the AHI and the Epworth score 142
CRM-130113-AA DEC2012
AP Scan™ and ApneaScan™
come strumento di screening
 AP Scan™/ ApneaScan™ utilizza il Sensore Ventilazione Minuto per monitorare i
pattern respiratori
 AP Scan™/ ApneaScan™ identifica l’Evento di Disturbo del Sonno (RDE) quando
l’ampiezza respiratoria è ridotta di almeno il 26% per almeno 10 secondi
(incluse pause respiratorie)
Sensore di respirazione basato
sull’impedenza misurata dai
dispositivi impiantabili:
es. Evento di Apnea / Ipopnea
Duration Threshold
(10 s)
Impedance
5000
Hypopnea
Amplitude Threshold
(26% reduction)
0
-5000
3
0
10
20
10
20
30
Seconds
40
50
60
30
40
50
60
x 104
Airflow
2
1
0
-1
-2
InceptaTM ICD Reference Guide - 358431-014 EN Europe 06/11
InceptaTM CRT-D Reference Guide - 358440-014 EN Europe 06/11
CRM-130113-AA DEC2012
-3
0
Seconds
Riduce il Rischio di Comorbidità:
screen and follow-up Sleep Apnea
AP Scan™/ApneaScan™ consente di identificare i pazienti impiantati con alto rischio di
sleep apnea severa ed è disponibile sia sulla piattaforma dei nuovi pacemaker che in
quella dei defibrillatori impiantabili.

AP Scan™/ApneaScan™ mostra la media degli Eventi di Disturbi Respiratori (RDE) per ora
che il paziente ha durante il periodo di sonno programmato, riportato come Indice di Disturbo
Respiratoro (RDI)
trend
1 anno


Il numero di RDI definisce il differente grado dei Disturbi Respiratori del Sonno.
Apnea Notturna severa > 30 Eventi/ora.

AP Scan™ testato su una popolazione di pazienti PM ha mostrato145:
 RDI è correlato con l’indice clinico AHI (R=0.8)
 82% sensitività e 88% specificità
 88% di PPV nell’identificare pazienti con Apnee Notturne Severe (AHI >= 30)
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Percorso Diagnostico-Terapeutico
Cardiologia
Pneumologia
Screening
SCREENING
Paziente impiantato
CRM-130113-AA DEC2012
AP ScanTM
ApneaScanTM
Diagnosi
DIAGNOSI
(es. PSG)
Terapia Medica Ottimizzata
Terapia Medica
Ottimizzata
(es. CPAP)
Conclusioni
• L’apnea notturna è:
•
•
•
•
•
•
•
Ad elevata prevalenza nella popolazione CRM
Una delle maggiori co-morbidità
Associata a un incremento del rischio di FA, SCD nei pazienti con ICD e CRT
Associata ad un incremento della morbilità e mortalità nella popolazione con
scompenso
Fortemente non diagnosticata
Le conseguenze delle apnee notturne possono essere ridotte grazie ad una
terapia appropriata (es. terapia ventilatoria, ottimizzazione della terapia
farmacologica)
Le strategie solitamente usate per lo screening delle apnee notturne sono meno
efficaci nella popolazione con scompenso
• ApneaScanTM / ApneaScan
TM
è disegnato per identificare i pazienti a
rischio di apnea notturna severa per ulteriori analisi e valutazione di una
ottimizzazione della terapia medica
CRM-130113-AA DEC2012
Bibliografia
Prevalence
•
CRM
1.
2.
3.
4.
5.
L.M.Jaffe 2012 European Heart Journal
W.Grimm 2012 Europace
W.Grimm 2009 PACE
V.K.Somers 2008 J Am Coll Cardiol
S.Garrigue 2007 Circulation
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
T.Damy 2012 Eur J Heart Fail
R.Khayat 2012 Journal of Cardiac Failure
T.Bitter 2011 European Heart Journal
L.Tomaello 2010 Clin.Cardiol.
K.Dickstein 2008 European Heart Journal
A.Vazir 2007 Eur J Heart Fail
H.Wang 2007 J Am Coll Cardiol
S.Javaheri 2006 Int J Cardiol
D.D. Sin 1999 Am J Respir Crit Care Med
S.Javaheri 1998 Circulation
•
•
19.
20.
21.
22.
HF
General pop.
C.Fuhrman 2012 Sleep Medicine
T.D.Bradley 2003 Circulation
T.Young 1993 The New England Journal of Medicine
CRM-130113-AA DEC2012
Undiagnosed
•
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
CRM
W.Grimm 2009 PACE
N.M.Punjabi 2008 Proc Am Thorac Soc
P.Defaye 2004 J Cardiovasc Electrophysiol
J.Ronald 1999 SLEEP
V.K.Kapur 1999 SLEEP
T.Young 1997 SLEEP
•
HF
33.
34.
35.
36.
37.
38.
T.Kasai 2012 J Cardiol.
T.Kasai 2011 J Am Coll Cardiol
M.Arzt 2006 Arch Intern Med
39.
40.
41.
42.
C.Fuhrman 2012 Sleep Medicine
T.Young 1997 SLEEP
•
General pop.
Bibliografia
Consequences
•
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
CRM
M.Butt 2012 Circulation
T.Zeidan-Shwiri 2011 Heat Rhythm
P.G.Macedo 2011 Am J Cardiol
N.M.Punjabi 2009 PLoS Med
T.Young 2008 SLEEP
P.Lawie 2007 Eur Respir Rev
A.S.Gami 2007 J Am Coll Cardiol
R.Mehra 2006 Am J Respir Crit Care Med
J.M.Marin 2005 Lancet
A.S.Gami 2005 The New England Journal of Medicine
A.S.Gami 2004 Circulation
R.Kanagala 2003 Circulation
P.Buch 2003 Eur Respir J
T.D.Bradley 2003 Circulation
C.M.Baldwin 2001 SLEEP
J.Ronald 1999 SLEEP
A.Bahammam 1999 SLEEP
P.Tousignant 1994 SLEEP
CRM-130113-AA DEC2012
•
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
HF
T.Kasai 2012 J Cardiol.
M.Butt 2012 Circulation
T.Damy 2012 Eur J Heart Fail
R.Khayat 2012 Journal of Cardiac Failure
C.Jilek 2011 Eur J Heart Fail
T.Bitter 2011 European Heart Journal
T.Kasai 2011 J Am Coll Cardiol
D.Gottlieb 2010 Circulation
L.Tomaello 2010 Clin.Cardiol.
T.Koyama 2010 Circulation
D.Yumino 2009 Heart
K.Dickstein 2008 European Heart Journal
•
General pop.
80. L.M.Jaffe 2012 European Heart Journal
81. A.S.Gami 2007 J Am Coll Cardiol
82. J.M.Marin 2005 Lancet
Bibliografia
Treatment options
•
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
CRM
J.Colish 2012 (pre-published 2011) CHEST
S.K.Sharma 2011 The New England Journal of Medicine
J.B. Pietzsch 2011 SLEEP
T.I.Morgenthaler 2007 SLEEP
N.Dursunoglu 2006 Respiratory
N.T.Ayas 2006 Arch Intern Med
C.Philippe 2005 Heart
A.S.Gami 2005 The New England Journal of Medicine
R.Kanagala 2003 Circulation
P.Buch 2003 Eur Respir J
C.D'Ambrosio 1999 CHEST
A.Bahammam 1999 SLEEP
P.Tousignant 1994 SLEEP
•
HF
97. M.Miyata 2012 J Cardiol.
98. A.Yoshihisa 2012 Circ J
99. T.Kasai 2012 J Cardiol.
100.R.N.Aurora 2012 SLEEP
101.L.M.Jaffe 2012 European Heart Journal
102.R.Khayat 2012 Journal of Cardiac Failure
103.T.Damy 2012 Eur J Heart Fail
104.C.Jilek 2011 Eur J Heart Fail
105.T.Bitter 2011 European Heart Journal
106.T.Koyama 2010 Circulation
107.K.Dickstein 2008 European Heart Journal
108.C.B.Johnson 2008 Can J Cardiol
109.V.K.Somers 2005 J Am Coll Cardiol
110.T.D.Bradley 2005 The New England Journal of Medicine
111.P.Buch 2003 Eur Respir J
•
General pop.
113.T.Zeidan-Shwiri 2011
114.C.Philippe 2005 Heart
115.A.S.Gami 2005 The New England Journal of Medicine
116.P.Buch 2003 Eur Respir J
CRM-130113-AA DEC2012
Bibliografia
By topic
117.C.Jilek 2011 Eur J Heart Fail
118.T.Kasai 2011 J Am Coll Cardiol
122.T.Kasai 2012 J Cardiol.
124.S.Javaheri 1998 Circulation
125.V.K.Somers 2005 J Am Coll Cardiol
126.M.Arzt 2006 Arch Intern Med
127.R.Khayat 2012 Journal of Cardiac Failure
128.J.M.Marin 2005 Lancet
129.J.Colish 2012 (pre-published 2011) CHEST
130.M.Butt 2012 Circulation
133.L.Tomaello 2010 Clin.Cardiol.
134.A.S.Gami 2007 J Am Coll Cardiol
135.R.Mehra 2006 Am J Respir Crit Care Med
CRM-130113-AA DEC2012
136.A.S.Gami 2004 Circulation
137.R.Kanagala 2003 Circulation
138.H.Wang 2007 J Am Coll Cardiol
139.A.S.Gami 2005 The New England Journal of Medicine
141.Somers, Expert Consensus Document, Sleep Apnea and Cardiovascular
Disease, J Am Coll Cardiol, 2008
142.S.Garrigue 2007 Circulation
143.T.Kasai 2011 J Am Coll Cardiol
144.ESC Guidelines for HF 2008 - European Heart Journal 2008
145. Shalaby 2006 PACE

Screening delle Apnee Notturne

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