Raccomandazioni per l`utilizzo e la gestione

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SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
REGIONE PIEMONTE
Azienda Sanitaria Locale 2
Cso. Svizzera, 164 – 10149 TORINO – Tel. 011/4393111
Codice Fiscale 03127980013
Raccomandazioni per l’utilizzo e la
gestione degli accessi venosi, centrali
e periferici.
Rev. 00
Pag. 2 di Pag. 44
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO
Cognome e nome
qualifica
struttura di
appartenenza
Aimone Bonanima
Giovanna
Artusio Diego
Infermiera
pediatrica
Pediatria OMV
Infermiere
Rianimazione SGB
Attini Antonia
Infermiere
coordinatore
Bellotto Ilaria
Cognome e nome
qualifica
struttura di
appartenenza
Infermiera
Malattie Infettive I
AdS
Infermiere
Cure palliative
MECAU OMV
De Noto
Alessandra
Dragonetti
Giovanni
Durante Cristian
Infermiere
Medicina B
SGB
Infermiera
Medicina A SGB
Fadda Donatella
Infermiera
pediatrica
Provveditorato
Berto Paola
ICI
OMV/AdS
Fanton Catia
ICI
OMV/AdS
Bianco Paola
ICI
SGB
Farinelli Stefania
Infermiera
MECAU OMV
Bretcher Rachel
Infermiera
Medicina 2 BdV
Ferraris Simona
Infermiera
Medicina d’urgenza
SGB
Cafagna Michelina
Infermiera
Medicina
d’urgenza SGB
Fevola Rosanna
Infermiera
Chirurgia OMV
Calvetti Anna
Infermiera
Medicina A SGB
Filippi Lucia
Medico
Terapia antalgica
OMV
D’Acquarica
Federica
D’Andrea Giusi
Infermiera
Terapia antalgica
OMV
Farmacista
Servizio
farmaceutico
Infermiera
ADI – Distretto 5
Infermiera
ADI -Distretto 4
De Giorgi Renato
Medico
MECAU OMV
Giacomotti
Maria
Martelli
Francesca
Dragonetti
Antonella
Infermiere
coordinatore
SGB
Proponente dell’evento formativo
Francesco Casile
Responsabili scientifici
Franco Aprà, Ugo Marchisio, Domenico
Lombardo
Tutor per l’attività di ricerca e sintesi
delle raccomandazioni
Irene Colombraro, Caterina Finardi, Paola
Molinar, Annamaria Pagliuca, Rita Trecca
Cognome e nome
Mazzone
Giuseppe
Merlo Chiara
Motevallian
Mohsen
Prenza
Samantha
Provera
Edoardo
Pugnani
Valentina
Santos Anne
Marie
Vecchietti
Renata
Ventrice Fabio
Vitrano
Rosanna
Zingaro
Margherita
De Prospo
Tiziana
qualifica
struttura di
appartenenza
Infermiere
Sala angiografica OMV
Medico
MECAU OMV
Medico
Rianimazione OMV
Infermiera
SGB
Medico
Medicina A
SGB
Infermiera
Rianimazione OMV
Infermiera
ADI -Distretto 7
ICI
SGB
Infermiere
SGB
Infermiere
SGB
Infermiera
DH oncologico SGB
Infermiera
Qualità e
Accreditamento
Coordinamento del progetto
Antonella Dragonetti, Tiziana De Prospo,
Roberto Moretto
Redazione finale del documento
Antonella Dragonetti, Tiziana De Prospo
SERVIZIO SANITARIO
N AZ I O N A L E
REGIONE PIEMONTE
Azienda Sanitaria Locale TO2
Cso. Svizzera, 164 – 10149
TORINO – Tel. 011/4393111
INDICE
1- Introduzione
pag
04
2- Scopo
pag
04
3- Metodologia utilizzata
pag
05
3-tabella 1-Esito ricerca banche dati
pag
06
3-tabella2- Valutazione con AGREE II
pag
09
le raccomandazioni
pag
10
5- La pianificazione pre-accesso venoso
pag
20
5A-La valutazione preliminare all’incannulamento venoso
pag
20
5B-L’educazione e il training del personale
pag
20
5C-La terapia prescritta
pag
21
5D-La scelta del sito
pag
22
5E-La scelta del device
pag
23
5F-La storia del paziente e le sue preferenze
pag
26
6- I cateteri venosi centrali
pag
27
6A-L’ambiente di posizionamento
pag
27
6B- La preparazione del materiale
pag
28
6C-La preparazione del paziente
pag
29
4- Grading delle linee guida da cui sono estrapolate
Raccomandazioni per
l’utilizzo e la gestione
degli accessi venosi,
centrali e periferici.
Rev. 00
Pag. 1di Pag. 44
6D- I Principi d’impianto
pag
29
6E- Il fissaggio
pag
33
6F- L’epidemiologia delle complicanze
pag
33
6G- La gestione del catetere
pag
34
6H- Mantenimento pervietà
pag
36
6I- Il ruolo del caregiver
pag
37
7- I cateteri venosi periferici
pag
38
7A- L’ambiente di posizionamento
pag
38
7B- La preparazione del materiale
pag
38
7C- La preparazione del paziente
pag
39
7D- I Principi d’impianto
pag
39
7E- Il fissaggio
pag
40
7F- L’epidemiologia delle complicanze
pag
40
7G- La gestione del catetere
pag
41
7H- Mantenimento pervietà
pag
42
7I- Il ruolo del caregiver
pag
42
8- Elenco Allegati
pag
43
9- Bibliografia aggiuntiva
pag
44
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
Rev. 00
Pag. 4 di Pag. 44
1. INTRODUZIONE
Gli accessi venosi, sia centrali che periferici sono largamente utilizzati nei pazienti ricoverati, ma anche quando dimessi al domicilio o in
strutture assistenziali, si stima che nel 2014, nella nostra azienda siano stati acquistati 200.000 device per accessi venosi periferici e 3000 device
per accessi venosi centrali (Fonte Servizio Provveditorato). Pertanto si può stimare che per ogni accesso venoso centrale introdotto, vengono
utilizzati circa 67 device periferici, che sovente sono sottovalutati sia nella loro scelta sia nel decorso e negli esiti che eventualmente lasciano sul
paziente.
Lo scopo degli accessi venosi è quello di favorire l’infusione di sostanze per fini terapeutici, per ripristinare l’equilibrio idro-elettrolitico e quando
possibile per avere un accesso per i prelievi venosi.
Numerose sono le tipologie di device che il mercato offre ed è compito del professionista scegliere sin da subito quello più adeguato per il soggetto
con la finalità di essere efficaci nella somministrazione di farmaci e/o liquidi, valutare le complicanze correlate all’’utilizzo del device in funzione
delle caratteristiche e delle necessità dell’individuo, salvaguardare il patrimonio venoso del soggetto in funzione di necessità future.
Nonostante vi sia una vasta scelta di dispostivi, non tutti possono essere disponibili nella propria realtà. (RNAO 2008, LIVELLO IV)
A tale scopo in Allegato 1, vi è l’elenco dei dispositivi venosi disponibili presso la nostra azienda, con il relativo costo unitario.
2. SCOPO
Lo scopo di questo documento è quello di raccogliere le raccomandazioni delle principali Linee Guida di varie società scientifiche,
prodotte a riguardo degli accessi venosi centrali e periferici, in modo da offrire a tutti i professionisti dell’ASLTO2 una rapida consultazione delle
stesse e delle indicazioni su cui basare le proprie decisioni cliniche per i propri pazienti, sia adulti che pediatrici. (Sono esclusi da questo documento
il trattamento degli accessi in neonatologia e la gestione dei cateteri coassiali, la cui sessione sarà pronta entro fine anno).
Altro obiettivo di questo documento è quello di offrire le basi per la produzione di eventuali Bundle da proporre nei propri ambiti lavorativi al fine
di migliorare l’attività terapeutica e assistenziale offerta ai propri pazienti (CDC 2011 CATEGORIA IB).
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
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Pag. 5 di Pag. 44
3. METODOLOGIA UTILIZZATA
Per arrivare ad una sintesi dell’innumerevole letteratura a riguardo dell’argomento, si è provveduto a coinvolgere un gran numero di colleghi, che a
vario titolo vantano esperienza nel campo, di diverse professioni e discipline, coinvolgendo strutture di area critica, ma anche di media intensità e
soprattutto dell’ambito territoriale.
Sapendo che la letteratura offre innumerevoli documenti, si è deciso di ricercare solo letteratura secondaria e principalmente Linee Guida. Nel gruppo
sono state inseriti anche professionisti che si occupano della prevenzione del rischio infettivo, del servizio farmacia e provveditorato.
Attraverso un evento formativo ad hoc, i colleghi hanno interrogato le diverse fonti di seguito riportate, utilizzando come parole chiave: Catheter
venous, central venous catheter, peripheral venous catheter, central venous catheter pediatric, placement, complication, dressing.
Principali banche dati di Linee Guida:
National Guideline Clearinghouse (NGC) http://www.guideline.gov
Center for Disease Control and Prevention (CDC) http://www.cdc.gov
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk
NHS Evidence http://www.evidence.nhs.uk
Medline su Pubmed www.tripdatabase.com
Altri siti/metamotori:
Centro studi EBN Sant’Orsola Malpighi www.evidencebasednursing.it
GIMBE www.gimbe.org
TRIP Database www.tripdatabase.com
Da questa ricerca sono stati estrapolati 29 documenti di diverse società scientifiche europee e di oltreoceano, due documenti sono stati scartati
perché documenti di HTA di condizioni molto specifiche. Le restanti 27 Linee Guida, seppure prodotte da società scientifiche conosciute dalla maggior
parte dei professionisti, sono state sottoposte a valutazione secondo quanto proposto dal sistema Agree II.
Nelle pagine seguenti ci saranno due tabelle: una con l’elenco dei documenti reperiti e relativo link per potervi accedere rapidamente e la seconda con le
valutazioni Agree fatte dai colleghi.
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
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Tabella 1 – Esito della ricerca Linee Guida – Settembre-Novembre 2014
COD
TITOLO LINEA GUIDA
LINK
1
“La gestione dei cateteri venosi centrali: linee guida
internazionali”
http://www.evidencebasednursing.it/homepage1.htm
(Da ricercare nella sezione revisioni ANNO 2007)
2
ACR–AIUM–SRU practice guideline for the performance of
peripheral venous ultrasound examination
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US_Pe
ripheral_Venous.pdf
3
Best evidence statement (BESt). Use of alteplase in occluded
pediatric central venous catheters (CVC). 2010 Dec 14.
4
Central venous catheter care for the patient with cancer:
American Society of Clinical Oncology clinical practice
guideline.
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=33267&search=cvc
( da aprire andando a cercare il pdf)
http://www.asco.org/quality-guidelines/central-venous-catheter-carepatient-cancer-american-society-clinical-oncology
5
Guidelines for Insertion and Maintenance of Central Venous
Access Devices in Children and Young People
http://www.gain-ni.org/images/9628__GAIN_CVAD_Update_FINAL.pdf
6
Clinical practice guidelines for the diagnosis and management
of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the
Infectious Diseases Society of America.
http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/GuidelinesPatient_Care/PDF_Library/Management%20IV%20Cath.pdf
7
Guidelines on the insertion and management of central venous
access devices in adults, Bishop
Epic3: National Evidence-Based Guidelines for
Preventing Healthcare-Associated Infections in
NHS Hospitals in England
http://www.bcshguidelines.com/documents/central_venous_access_ma
nagement_guidelines_2006.pdf
Practice guidelines for central venous access. A report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Central
Venous Access.
8
9
10
11
Guidance on the use of ultrasound
locating devices for placing central
venous catheters Issued: September 2002
Guidelines for performing ultrasound guided vascular
cannulation: recommendations of the American Society of
Echocardiography and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists.
AUTORE e ANNO
PAESE
Centro studi EBN
Sant’Orsola Malpighi,
2007
American College of
Radiology (ACR), the
American Institute of
Ultrasound in Medicine
(AIUM), and the
Society of Radiologists in
Ultrasound (SRU), 2014
Cincinnati Children's
Hospital Medical Center,
2010
American Society of
Clinical Oncology, ASCO,
2013
Italia
GAIN, guidelines and
audit implementation
network, 2014
Infectious Diseases
Society of America, IDSA,
2009
UK
USA
USA
USA
USA
BISHOP et Al, 2007
UK
EPIC, 2013
UK
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=36196
American Society of
Anesthesiologists Task
Force on Central Venous
Access, 2012
USA
http://www.nice.org.uk/guidance/ta49/resources/guidance-guidance-on-
NICE, 2002
UK
American Society of
Echocardiography and the
Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, 2011
USA
http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/01956701/PIIS0195670113600122.pdf
the-use-of-ultrasound-locating-devices-for-placing-central-venouscatheters-pdf
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=37714&search=catheter+ve
nous
(Scaricabile da PubMed attraverso BVS PMID: 22115322)
REGIONE PIEMONTE
COD
12
e periferici.
TITOLO LINEA GUIDA
LINK
USA
http://www.nebraskamed.com/app_files/pdf/careers/educationprograms/asp/scorch-guidelines.pdf
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf
SIGN, 2010
SCOZIA
NICE, 2012
UK
Standardizing central venous catheter care: hospital to home.
2012. NGC:009348.
15
Prevention and management of venous thromboembolism
16
Infection Prevention and control of healthcare-associated
infections in primary and community care
Issued: March 2012
NICE clinical guideline 139
Infection: prevention and control of healthcare-associated
infections in primary and community care
Partial update of NICE Clinical Guideline 2
NHS-Nice
Central venous catheter-related infections in hematology and
oncology: 2012 updated guidelines on diagnosis, management
and prevention by the Infectious Diseases Working Party of the
German Society of Hematology and Medical Oncology
2008 SOR guidelines for the prevention and treatment of
thrombosis associated with central venous catheters in
patients with cancer: report from the working group.
Clinical guidelines on central venous catheterization
19
PAESE
Infectious Diseases Society
of
America , IDSA, 2011
The Nebraska Medical
Center, 2012
14
18
AUTORE e ANNO
USA
http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/04/01/cid.cir257.full.p
df+html
17
Pag. 7 di Pag. 44
CDC Atlanta, 2011
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related
infections, 2011.
CDC Atlanta
Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-related Infections
13
Rev. 00
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
http://www.nice.org.uk/guidance/cg139/resources/guidance-infectionpdf
USA
http://www.nice.org.uk/guidance/cg139/resources/cg139-infectioncontrol-full-guideline3
http://annonc.oxfordjournals.org/content/25/5/936.full.pdf+html
German Society of
Hematology and Medical
Oncology, 2012
GERMANIA
http://annonc.oxfordjournals.org/content/20/9/1459.long
European Society for
Medical Oncology, 2008
EUROPA
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24593804
http://onlinelibrary.wiley.com.bvs.cilea.it/doi/10.1111/aas.12295/pdf
(accesso tramite BVS)
ACTA
ANAESTHESIOLOGICA
SCANDINAVICA, 2014
20
Standards for infusion therapy
The royal college of Nursing
http://ivtherapyathome.heartofengland.nhs.uk/wpcontent/uploads/2013/05/RCN-Guidlines-for-IV-therapy.pdf
The royal college of
Nursing, 2010
21
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous
catheters (access, care, diagnosis and therapy of
complications).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov.bvs.cilea.it/pubmed/?term=Pittirutti%2C+
2009
European Society for
Clinical Nutrition and
Metabolism (ESPEN),
2009
22
Guidelines on timing in replacing peripheral intravenous
catheters
Ken HM Ho and Daphne SK Cheung/JCN
http://onlinelibrary.wiley.com.bvs.cilea.it/doi/10.1111/j.13652702.2011.03974.x/pdf
Ken ET al, 2011
SCANDINAVIA
UK
EUROPA
CINA
REGIONE PIEMONTE
COD
e periferici.
TITOLO LINEA GUIDA
Rev. 00
Pag. 8 di Pag. 44
LINK
AUTORE e ANNO
PAESE
Intravenous Nursing New
Zealand
Incorporated Society, 2012
RNAO, 2008
NEW ZELAND
23
Provisional infusion therapy standards of practice
Intravenous Nursing New Zealand
http://www.ivnnz.co.nz/files/file/7672/IVNNZ_Inc_Provisional_Infusi
on_Therapy_Standards_of_Practice_March_2012.pdf
24
Assessment and device selection for vascular Access
RNAO
http://rnao.ca/sites/rnaoca/files/Assessment_and_Device_Selection_for_Vascular_Access.pdf
25
Care and Maintenance to reduce vascular access complications
RNAO
http://rnao.ca/sites/rnaoca/files/Care_and_Maintenance_to_Reduce_Vascular_Access_Complic
ations.pdf
RNAO, 2008
26
Infusion nursing standards of practice
INS
http://www.ins1.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3310
(versione integrale dal sito GAVECELT)
INS, 2011
27
Peripheral Intravenous Cannula (PIVC) Insertion and Post
Insertion
Care in Adult Patients
http://www0.health.nsw.gov.au/policies/gl/2013/pdf/GL2013_013.pdf
NSW Government, 2013
CANADA
CANADA
UK
AUSTRALIA
REGIONE PIEMONTE
Codice
Autori
1
EBN
2
e periferici.
Area 1
Obiettivo e
motivazione
Area 2
Coinvolgimento
delle parti in causa
Area 3
Rigore della
elaborazione
Area 5
Applicabilità
Area 4
Chiarezza e
presentazione
Rev. 00
Pag. 9 di Pag. 44
Area 6
Indipendenza
editoriale
LEGENDA VALUTAZIONE
AGREE II
33,30
13,90
19,80
61,1
16,70
54,2
ACR -AIU-SRU
66,7
46,30
19,40
72,2
16,70
66,7
3
CINCINNATI CHILDREN'S
88,9
55,6
33,30
68,5
33,30
41,70
25,1 -50%
4
ASCO
88,9
72,2
41,70
83,3
27,80
77,8
50,1-75%
5
GAIN
100
66,7
29,20
72,2
29,20
8,30
75,1-100%
6
IDSA
48,10
25,90
65,3
98,1
55,6
66,7
7
BISHOP et Al
92,6
46,30
59,7
94,4
29,20
5,60
8
EPIC
87
81,5
96,5
85,2
63,9
100
9
ASA
87
66,7
50,00
94,4
23,60
5,60
10
NICE
64,8
61,1
41,00
81,5
80,6
83,3
11
ASE-SCA
94,4
64,8
82,6
100
25,00
100
12
CDC
55,6
58,3
41,70
52,8
27,10
50,00
13
IDSA
53,7
33,30
44,40
63
31,90
50,00
14
NEBRASKA MEDICAL
70,4
59,3
0,00
61,1
0,00
41,70
15
SIGN
64,3
42,60
50,7
64,8
30,60
33,30
16
NICE
96,3
68,5
78,5
88,5
70,8
61,1
17
GERMAN SOCIETY
63
48,10
56,3
63
22,20
91,7
18
SOR
90,3
73,6
78,1
86,1
59,4
50,00
19
ACTA
61,1
22,20
76,4
85,2
48,60
94,4
20
RCN
63,9
36,10
53,1
76,4
44,80
33,60
21
ESPEN
87
50,00
61,1
85,2
61,1
27,80
22
KEN et Al
72,2
37,00
36,80
61,1
41,70
41,70
23
INNVZ
90,7
66,7
61,8
92,6
56,9
0,00
24
RNAO
25
RNAO
88,8
86,1
88,9
61,1
82,3
80,2
91,7
70,8
66,7
74
62,5
75
26
INS
87
64,8
55,6
74,1
43,10
55,6
27
NSW
87
55,6
27,80
74,1
34,70
5,60
0-25%
Tabella 2 – Valutazioni
con checklist Agree II
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
Rev. 00
Pag. 10 di Pag. 44
4. GRADING DELLE LINEE GUIDA DA CUI SONO STATE ESTRAPOLATE LE
RACCOMANDAZIONI METODOLOGIA UTILIZZATA
CODICE
6
AUTORE e ANNO
Infectious Diseases
Society of America,
IDSA, 2009
GRADING
Table 2.
Infectious Diseases Society of America–US Public Health Service Grading System for ranking recommendations in
clinical guidelines.
Category, grade
Strength of recommendation
A
B
C
Quality of Evidence
I
II
III
Definition
Good evidence to support a recommendation for or against use.
Moderate evidence to support a recommendation for or against use.
Poor evidence to support a recommendation.
Evidence from _1 properly randomized, controlled trial.
Evidence from _1 well-designed clinical trial, without randomization;
from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from 11
center); from multiple time-series; or from dramatic results from
uncontrolled experiments.
Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical
experience, descriptive studies, or reports of expert committees.
NOTE. Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Works and Government Services Canada
[3].
Table 1
8
EPIC, 2013
1++
1+
12++
Levels of evidence for intervention studies
High-quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs or RCTs with a very low risk of bias
Well-conducted meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a low risk of bias
Meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a high risk of bias*
High-quality systematic reviews of case–control or cohort studies.
High-quality case–control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high
probability that the relationship is causal.
Interrupted time series with a control group:
(i) there is a clearly defined point in time when the intervention occurred;
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
Rev. 00
Pag. 11 di Pag. 44
and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention
Well-conducted case–control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability
that the relationship is causal.
Controlled before–after studies with two or more intervention and control sites
2+
2-
Case–control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant risk that the
relationship is not causal.
Interrupted time series without a parallel control group:
(i)there is a clearly defined point in time when the intervention occurred;
and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention.
Controlled before–after studies with one intervention and one control site
Non-analytic studies (e.g. uncontrolled before–after studies, case reports, case series)
Expert opinion.
Legislation
3
4
*Studies with an evidence level of ‘1-‘ and ‘2-‘ should not be used as a basis for making a
RCT, randomised controlled trial.
recommendation.
Table 2
A
Classification of recommendations
At least one meta-analysis, systematic review or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target
population; or A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target
population, and demonstrating overall consistency of results
B
A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population, and
demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+
C
A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and
demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 2++
D
Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies rated as 2+
Good
Recommended best practice based on the clinical
Practice experience of the Guideline Development Advisory
Points Group and patient preference and experience
IP
Recommendation from NICE Interventional Procedures guidance
REGIONE PIEMONTE
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RCT, randomised controlled trial; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence
9/11
American Society of
Anesthesiologists Task
Force on Central
Venous Access
Scientific Evidence
Study findings from published scientific literature were aggregated and are reported in summary form by evidence
category, as described in the following paragraphs. All literature (e.g., randomized controlled trials, observational
studies, case reports) relevant to each topic was considered when evaluating the findings. However, for reporting
purposes in this document, only the highest level of evidence (i.e., level 1, 2, or 3 within category A, B, or C, as identified
in the following paragraphs) is included in the summary.
Category A: Supportive Literature
Randomized controlled trials report statistically significant (P _ 0.01) differences between clinical interventions for a
specified clinical outcome.
Level 1:
Level 2:
Level 3:
The literature contains multiple randomized controlled trials, and aggregated findings are supported by
meta-analysis.‡
The literature contains multiple randomized controlled trials, but the number of studies is insufficient to
conduct a viable meta-analysis for the purpose of these Guidelines.
The literature contains a single randomized controlled trial.
Category B: Suggestive Literature
Information from observational studies permits inference of beneficial or harmful relationships among clinical
interventions and clinical outcomes.
Level 1:
Level 2:
Level 3:
The literature contains observational comparisons (e.g., cohort, case-control research designs) of clinical
interventions or conditions and indicates statistically significant differences between clinical interventions
for a specified clinical outcome.
The literature contains noncomparative observational studies with associative (e.g., relative risk, correlation)
or descriptive statistics.
The literature contains case reports.
Category C: Equivocal Literature
The literature cannot determine whether there are beneficial or harmful relationships among clinical interventions and
clinical outcomes.
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Level 1:
Level 2:
Meta-analysis did not find significant differences (P _ 0.01) among groups or conditions.
The number of studies is insufficient to conduct meta-analysis, and (1) randomized controlled
trials have
not found significant differences among groups or conditions or (2) randomized controlled trials report
inconsistent findings.
Level 3: Observational studies report inconsistent findings or do not permit inference of beneficial or
harmful
relationships.
Category D: Insufficient Evidence from Literature
The lack of scientific evidence in the literature is described by the following terms:
Inadequate:
Silent:
The available literature cannot be used to assess relationships among clinical interventions and clinical
outcomes. The literature either does not meet the criteria for content as defined in the “Focus” of the
Guidelines or does not permit a clear interpretation of findings due to methodologic concerns (e.g.,
confounding in study design or implementation).
No identified studies address the specified relationships among interventions and outcomes.
Opinion-based Evidence
All opinion-based evidence relevant to each topic (e.g., survey data, open-forum testimony, Internet-based comments,
letters, editorials) is considered in the development of these Guidelines. However, only the findings obtained from
formal surveys are reported. Opinion surveys were developed by the Task Force to
address each clinical intervention identified in the document. Identical surveys were distributed to expert consultants
and ASA members, and a survey addressing selected pediatric issues was distributed to SPA members.
Category A: Expert Opinion
Survey responses from Task Force-appointed expert consultants are reported in summary form in the text, with a
complete listing of consultant survey responses reported in appendix 5.
Category B: Membership Opinion
Survey responses from active ASA and SPA members are reported in summary form in the text, with a complete listing of
ASA and SPA member survey responses reported in appendix 5. Survey responses are recorded using a 5-point scale and
summarized based on median values.§
Strongly Agree.
Agree.
Median score of 5 (at least 50% of the responses are 5).
Median score of 4 (at least 50% of the responses are 4 or 4 and 5).
Equivocal.
Median score of 3 (at least 50% of the responses are 3, or no other response category
or combination of similar categories contain at least 50% of the responses).
Median score of 2 (at least 50% of responses are 2 or 1 and 2).
Disagree.
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Strongly Disagree. Median score of 1 (at least 50% of responses are 1).
Category C: Informal Opinion
Open-forum testimony, Internet-based comments, letters, and editorials are all informally evaluated and discussed
during the development of Guideline recommendations. When warranted, the Task Force may add educational
information or cautionary notes based on this information.
10/
16
NICE
Table 1:
Quality element
Limitations:
Inconsistency:
Indirectness:
Imprecision:
Publication bias:
Table 2:
Level
None:
Serious:
Very serious:
Description
Limitations in the study design and implementation may bias the estimates
of the treatment effect. Major limitations in studies decrease the confidence in the
estimate of the effect.
Inconsistency refers to an unexplained heterogeneity of results.
Indirectness refers to differences in study population, intervention, comparator and
outcomes between the available evidence and the review question, or recommendation
made.
Results are imprecise when studies include relatively few patients and few events and thus
have wide confidence intervals around the estimate of the effect relative to the clinically
important threshold.
Publication bias is a systematic underestimate or an overestimate of the underlying
beneficial or harmful effect due to the selective publication of studies.
Description
There are no serious issues with the evidence.
The issues are serious enough to downgrade the outcome evidence by one level.
The issues are serious enough to downgrade the outcome evidence by two levels.
Table 3: Overall quality of outcome evidence in GRADE
Level
Description
High
We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate
We are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to
the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
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13
CDC Atlanta
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Low
Our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially
different from the estimate of the effect.
Very low
We have very little confidence in the effect estimate. The true effect is likely to be
substantially different from the estimate of effect.
As in previous guidelines issued by CDC and HICPAC, each recommendation is categorized on the basis of existing
scientific data, theoretical rationale, applicability, and economic impact. The system for categorizing recommendations
in this guideline is as follows:
Category IA. Strongly recommended for implementation and strongly supported by well-designed
experimental,
clinical, or epidemiologic studies.
Category IB.
Strongly recommended for implementation and supported by some experimental, clinical, or
epidemiologic studies and a strong theoretical rationale; or an accepted practice (e.g., aseptic technique)
supported by limited evidence.
Category IC. Required by state or federal regulations, rules, or standards.
Category II.
Suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or a
theoretical rationale.
Unresolved issue. Represents an unresolved issue for which evidence is insufficient or no consensus regarding efficacy
exists.
Table 1. Categories of evidence levels used in this guideline
17
German Society of
Hematology and
Medical Oncology,
2012
Category, grade
Definition
Strength of recommendation
A
Good evidence to support a recommendation for use
B
Moderate evidence to support a recommendation for use
C
Poor evidence to support a recommendation
D
Moderate evidence to support a recommendation against use
E
Good evidence to support a recommendation against use
Quality of evidence
I
Evidence from ≥1 properly randomized, controlled trial
II
Evidence from ≥1 well-designed clinical trial, without randomization;
from cohort or case–controlled analytic studies (preferably from >1 center);
from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments
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III
19
ACTA
ANAESTHESIOLOGICA
SCANDINAVICA, 2014
Rev. 00
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Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience,
descriptive studies or reports of expert committees
Appendix 2.
Levels of evidence and grades of recommendation according to the Oxford Centre for EvidenceBased Medicine (revised in March 2009)
Level of evidence
1a
Systematic analysis (with homogeneity) of randomised controlled studies
1b
Individual randomised controlled study (with narrow confidence interval)
1c
All-or-none-criterium (applicable when all (or some) patients died before the studied treatment was
available and some (or all) survive with the studied treatment)
2a
Systematic analysis (with homogeneity) of cohort studies
2b
Individual cohort study (including randomised controlled studies with low quality)
2c
‘Outcomes’ research
3a
Systematic analysis (with homogeneity) of case-control studies
3b
Individual case-control study
4
Case-series (and poor quality cohort and case-control studies)
5
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or ‘first principles’
Grade of recommendation
A
Consistent level 1 studies
B
Consistent level 2 or 3 studies OR extrapolations from level 1 studies
C
Level 4 studies OR extrapolations from level 2 or 3studies
D
Level 5, expert opinion evidence OR troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level
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23
Intravenous Nursing
New Zealand
Incorporated Society,
2012
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Evidence that is research based is preferred; however, it may come from a variety of sources as required. The strength of
evidence in this document reflects the body of evidence available and retrievable at the time of review. It includes:
I.
Meta-analysis, systematic literature review, guideline based on Randomised Controlled Trial (RCT), or at
least 3 well-designed RCTs.
II.
RNAO
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Strength of the Body of Evidence
I. A/P
24/
25
Rev. 00
Includes evidence from anatomy, physiology, and pathophysiology as understood at the
time of writing.
Two well-designed RCTs, 2 or more multicentrewell-controlled trials without randomisation or systematic
literature review of varied prospective study designs, and
non-randomised controlled trials and retrospective studies.
III.
One well-designed RCT, several well-designed clinical trials without randomisation, or several
studies with quasi-experimental designs focused on the same question. (This category
includes 2 or more well-designed laboratory studies.]
IV.
Well-designed quasi-experimental study, case control study, cohort study, correlational study,
time series study, systematic literature review of descriptive and qualitative studies,
narrative literature review, or psychometric study. [This category includes 1 well-designed laboratory
study.]
V.
Clinical article, clinical/professional book, consensus report, case report, guideline based
on consensus, descriptive study, well-designed quality improvement project,
theoretical
basis, recommendation by accrediting bodies, and professional organisations, or manufacturer
recommendations for products or services.
[This category includes standard of practice that is generally accepted, but does not have a research
basis (for example, patient identification).]
Interpretation of Evidence
LEVELS OF EVIDENCE
Ia -
Evidence obtained from meta-analysis or systematic review of randomized controlled trials.
Ib -
Evidence obtained from at least one randomized controlled trial.
IIa -
Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization.
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IIb -
Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative
correlation studies and case studies.
IV -
26
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Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study,
without randomization.
III -
INS, 2011
Rev. 00
studies,
Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected
authorities
STRENGTH OF THE BODY OF EVIDENCE
Evidence that is research based is preferred; however, it may come from a variety of sources as needed. The strength of
evidence in this document reflects the body of evidence available and retrievable at the time of review, and thus is titled
Strength of the Body of Evidence. The strength of the body of evidence is only as robust as the highest level of a single
item of evidence. Studies and other evidence comprise similar patient populations unless otherwise noted. Regulatory
evidence is kept separate since these criteria may change based on changes in technology or body of research available.
Strength of the
Body of Evidence
I
I A/P
Evidence Description*
Meta-analysis, systematic literature review, guideline based on randomized
controlled trials (RCTs), or at least 3 well-designed RCTs.
Includes evidence from anatomy, physiology, and pathophysiology as
at the time of writing.
understood
II
Two well-designed RCTs, 2 or more multicenter, well-designed clinical trials without
randomization, or systematic literature review of varied prospective study designs.
III
One well-designed RCT, several well-designed clinical trials without randomization,
or several studies with quasi-experimental designs focused on the same question.
Includes 2 or more well-designed laboratory studies.
IV
Well-designed quasi-experimental study, case control study, cohort study,
correlational study, time series study, systematic literature review of descriptive and
qualitativestudies, or narrative literature review, psychometric study.
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Rev. 00
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Includes 1 well-designed laboratory study.
V
Clinical article, clinical/professional book, consensus report, case report, guideline
based on consensus, descriptive study, well-designed quality improvement project,
theoretical basis, recommendations by accrediting bodies and professional
organizations, or manufacturer recommendations for products or services.
Includes standard of practice that is generally accepted but does not have a research
basis (for example, patient identification).
Regulatory
Regulations and other criteria set by agencies with the ability to impose consequences,
such as the AABB, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Occupational Safety
and Health Administration (OSHA), and state Boards of Nursing.
*Sufficient sample size is needed with preference for power analysis adding to the strength of evidence.
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5. LA PIANIFICAZIONE PRE-ACCESSO VENOSO
RACCOMANDAZIONI
5A-LA VALUTAZIONE PRELIMINARE ALL’INCANNULAMENTO VENOSO PERIFERICO E CENTRALE
Tutti i pazienti che richiedono un accesso vascolare, indipendentemente dalla durata della terapia, necessitano dell’utilizzo di un approccio
strutturato come un algoritmo per facilitare la valutazione del paziente e lo sviluppo di un piano di assistenza per l’accesso vascolare, prima di iniziare la
terapia (RNAO, 2008 livello IIb). Allegato 2- Flow chart per la scelta del dispositivo venoso.
La scelta dell’accesso intravascolare deve essere fatta relativamente alla terapia prescritta, alla durata del trattamento (RNAO, 2008 LIVELLO IB) , alla
disponibiltà dei siti di accesso vascolare, alla diagnosi, alla storia del paziente e alle sue preferenze, alla conoscenza delle complicazioni relative al
device ed alla esperienza e valutazione dell’operatore (RNAO, 2008 livello IV; IVNNZ, 2012, livello IV).
L’approccio ideale alla scelta del giusto accesso intravenoso è quello di prediligere il dispositivo meno invasivo, con le minori complicanze (infettive e
non infettive), che possa durare per tutto il tempo della terapia o richieda il minor numero di sostituzioni. (RNAO,2008)
La scelta del device deve avere un approccio multidisciplinare, comprensivo oltre che del medico e dell’infermiere, anche del paziente, dei familiari, del
caregiver, soprattutto se il device sarà mantenuto anche alla dimissione del paziente (RNAO, 2008, livello IV)
5B- L’EDUCAZIONE e IL TRAINING DEL PERSONALE
Educare il personale sanitario in merito all'uso del catetere intravascolare, alle procedure corrette per l'inserimento, alla gestione e alle adeguate
misure di controllo delle infezioni catetere correlate (CDC 2011,Categoria IA; EPIC3 2013, CLASS D/GPP)
Periodicamente valutare la conoscenza e il rispetto delle linee guida di tutto il personale coinvolto nell'inserimento e nella gestione dei cateteri
intravascolari. (CDC 2011 Categoria IA)
Designare solo personale addestrato che dimostra competenze nella inserzione e nel mantenimento di cateteri intravascolari periferici e centrali. (CDC
2011 Categoria IA)
L’introduzione di un nuovo dispositivo intravascolare o di suoi componenti, dovrebbe esser monitorato per valutare un incremento di infezioni associate
al catetere. Se si sospetta un aumento del tasso di infezione deve essere segnalato alla struttura di prevenzione rischio infettivo (EPIC 3 2013, classe
D/GPP)
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5C- LA TERAPIA PRESCRITTA RNAO, 2008 LIVELLO IB – Allegato 3 per associazione farmaci
La prescrizione della terapia deve considerare il tipo di terapia, quali infusioni potrebbero essere incluse (per esempio: nutrizioni parenterali,
soluzioni vescicanti, irritanti) e la frequenza di prelievi di sangue. Una volta identificate le infusioni, deve essere determinata l’osmolarità e il pH delle
infusioni. Soluzioni con pH e osmolarità diverse da quelle del sangue aumentano l’incidenza di flebiti e aumentano la formazioni di trombosi, superiori.
Devono essere considerate:
La durata del trattamento
Le caratteristiche del farmaco e associazioni con altri farmaci (ad es. se irritante)
La frequenza ed il volume di infusione.
Se la somministrazione avviene in ospedale o al domicilio.
Se la somministrazione sarà continua, intermittente , a boli
Le soluzioni nutrizionali con concentrazioni di glucosio superiori al 10%, con concentrazione di aminoacidi superiore a 5%, con osmolarità superiore a
600mmOsm/L e pH< a 5 e > a 9 devono essere somministrate tramite catetere venoso centrale con apice in Vena Cava Superiore (VCS). (INS, 2011livello IV; IVNNZ,2012 livello IV))
-
LA NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)
L’accesso venoso centrale è necessario nella maggior parte dei pazienti candidati alla nutrizione parenterale. In alcune situazioni tuttavia è possibile
somministrare con sicurezza NP per via periferica tramite una cannula corta o un catetere midline, quando la soluzione presenta una bassa
osmolarità con un considerevole rapporto di calorie non proteiche date dai lipidi.
La NP ad alta osmolarità richiede l’incannulamento venoso centrale, con posizionamento della punta al terzo distale della VCS oppure alla giunzione
cava/atrio oppure alla porzione superiore atriale. (ESPEN, 2009 Grado A)
domicilio la NP non viene data per via periferica per l’alto rischio di dislocazione e complicanze.
La NP periferica somministrata tramite cannula corta o catetere midline richiede attenta sorveglianza per il rischio di tromboflebite.
NP di breve durata: sono appropriati per i pazienti ospedalizzati i cateteri venosi centrali non tunnellizzati ed i cateteri venosi centrali ad inserzione
periferica e le cannule periferiche.
NP di media durata: sono appropriati Picc, catetere Hohn, cateteri tunnellizzati e totalmente impiantati. I CVC a breve termine non sono indicate
per i rischi di infezione, ostruzione, dislocazione e trombosi venosa.
NP a lungo termine (> 3 mesi) : sono appropriati cateteri tunnellizzati e totalmente impiantati. Se vengono richiesti frequenti accessi, è preferibile il
catetere tunnellizzato.. (ESPEN, 2009 Grado B 2)
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e periferici.
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5D- LA SCELTA DEL SITO
La scelta del sito di incannulamento venoso richiede molteplici considerazioni: la tecnica della venipuntura, il rischio relativo alle complicanze
meccaniche, la possibilità di un appropriato nursing del sito di inserzione del catetere, il rischio trombotico e infettivo (Grado B) e lo stile di vita del
paziente.
La scelta del sito differisce a seconda se occorre un accesso periferico piuttosto che centrale.
Per l’accesso centrale:
- Valutare i rischi e i benefici del posizionamento di un catetere venoso centrale in un sito consigliato al fine della riduzione delle infezioni rispetto ai
rischi di complicanze meccaniche (ad esempio pneumotorace, puntura arteria succlavia, lacerazione vena succlavia, stenosi vena succlavia,
emotorace, trombosi, embolia gassosa, dislocamento del catetere). (CDC 2011, Categoria IA)
- Selezionare un appropriato sito di inserzione, valutando i rischi di infezione in confronto ai rischi di complicazioni meccaniche e al comfort del
paziente (Epic3, 2013 Classe D)
- Dovrebbero essere esclusi siti con cute ustionata o infetta, regione inguinale, regione adiacente alla tracheostomia o a ferita chirurgica (NSW
Government, 2013)
- Evitare il sito succlavia nei pazienti emodializzati e nei pazienti con malattia renale avanzata, per evitare la stenosi della vena succlavia . (CDC
2011,categoria IA; ACTA,2014 evidenza livello 2°, grado B)
- Una recente meta-analisi mette in luce che tra i siti giugulare interna, succlavia e femorale, non c’è differenza di incidenza di infezioni correlate al
catetere, probabilmente come risultato dell’implementazione delle nuove procedure e tecniche di prevenzione (ACTA,2014 evidenza livello 1b)
- Per i CVC tunnellizzati, non può essere fatta alcuna raccomandazione su quale sia il sito preferito di impianto al fine di minimizzare il rischio infettivo
(CDC 2011, Tema irrisolto)
- L’incidenza di trombosi è più elevata nella vena femorale (ACTA,2014 evidenza livello 1b) e pare anche con il posizionamento dei PICC (ACTA,2014)
.
Per l’accesso periferico:
- Negli adulti impiantare cateteri venosi periferici soltanto al livello degli arti superiori, se un catetere è inserito in una vena degli arti inferiori
sostituirlo appena possibile (CDC,2011- categoria II)
- Nei pazienti pediatrici si possono inserire cateteri venosi periferici nelle vene degli arti superiori, inferiori o anche dello scalpo (CDC,2011categoria II)
- La posizione più appropriata per il posizionamento di un’agocannula è considerata l’avambraccio, tuttavia in certi casi una grande vena a decorso
rettilineo sopra il dorso della mano potrebbe essere preferibile a una piccola vena dell’avambraccio (Dougherty L, 2008). Anche se nella fossa
antecubitale potremmo apprezzare vene potenzialmente incannulabili, è preferibile selezionarle per eventuali tentativi di incannulamento
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-
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successivi in quanto il minimo movimento dell’articolazione provocherebbe il dislocamento del dispositivo (EONS, 2007; Schulmeister L, 2010;
Dougherty L, 2008). Qualora vi sia il minimo dubbio circa la collocazione o la pervietà di un’agocannula, essa deve essere rimossa e riposizionata
nell’altro braccio o in una posizione sopra il precedente sito di fallita venipuntura (WoSCAN, 2009).
Il midline va posizionato nelle vene profonde del braccio (basilica, brachiale, cefalica) senza entrare nel circolo vascolare centrale.
L’inserimento ecoguidato aiuta nel posizionamento, soprattutto se si tratta di vene profonde.
Il PICC pur essendo una cannula centrale, ha un accesso periferico, simile a quello del midline, ma la punta del catetere, in questo caso, raggiunge il
circolo vascolare centrale, è sempre consigliata l’introduzione sotto guida ecografica.
5E-SCELTA DEL DEVICE Vedi Allegato 1 per elenco dei device a disposizione dell’ASLTO2 e schede tecniche
I professionisti della salute dovrebbero essere consapevoli delle indicazioni dei costruttori relativamente ai singoli cateteri, connettori e al
tempo di permanenza dei set di somministrazione e la loro compatibilità con antisettici e altri fluidi per garantire la sicurezza d’uso del device.
(EPIC3, 2013 Classe D,GPP)
Il device intravascolare scelto deve avere il diametro, la lunghezza e il numero di lumi minimi (CDC 2011, livello IB) in accordo con le necessità
derivanti dalla terapia prescritta. (RNAO 2008, livello IB)
Usare un catetere con il minor numero di lumi necessari per la gestione del paziente (EPIC3, 2013 Classe A)
Per l’infusione di nutrizioni parenterali contenenti lipidi o altre soluzioni a base di lipidi utilizzare preferibilmente un lume dedicato (EPIC3, 2013
Classe D,GPP)
Utilizzare un CVC tunnellizzato o totalmente impiantati per quei pazienti ai quali sono necessari accessi a lungo termine (EPIC3, 2013 Classe A)
Utilizzare cateteri centrali ad inserimento periferico per qui pazienti che richiedono un accesso intermittente (EPIC3, 2013 Classe D,GPP)
Dovrebbe essere valutato il beneficio della riduzione del rischio di complicanze infettive contro il rischio di complicanze meccaniche (ad esempio,
pneumotorace, puntura dell'arteria succlavia, lacerazione della vena succlavia, stenosi della vena succlavia, emotorace, trombosi, embolia gassosa, e
mal posizionamento). (CDC 2011, categoria IA)
CANNULE PERIFERICHE CORTE
- Hanno una misura compresa tra i 14G e i 27G, con o senza alette, a 1 o 2 lumi (INS, 2011-livello V)
- Vengono considerate tali le cannule di lunghezza non superiore ai 7,5 cm, con varietà di diametro tra i 14 e 24 gauge. (IVNNZ,2012 Livello V)
- La punta del catetere deve terminare in una vena periferica (INS, 2011-livello V)
- La cannula corta periferica metallica deve essere limitata alla somministrazione di short-term o single-dose terapia (IVNNZ,2012 Livello V)
- Le terapie non appropriate per la somministrazione tramite la cannula corta periferica comprendono la terapia vescicante continua, la nutrizione
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con > 10% di destrosio e 5% di proteine, infusioni con pH<5 o > 9 e con osmolarità > di 600mOsm/L. (INS, 2011-livello IV;IVNNZ,2012 Livello IV)
- Una cannula corta periferica può essere utilizzata per la somministrazione di componenti e prodotti ematici, 14-24 gauge per gli adulti e 22-24
gauge nei neonati o in età pediatrica. (IVNNZ,2012 Livello V; INS, 2011-livello V)
- Dovrebbero essere utilizzati device con sistemi di sicurezza passivi o attivi per evitare le punture accidentali (INS, 2011-livello V)
- L’impiego di dispositivi di acciaio con alette deve essere limitato a brevi o singole dosi di farmaci non vescicanti (INS, 2011-livello V)
Indicazioni sulla selezione delle misure
14G Pazienti con trauma – Infusione rapida di grandi volumi di liquidi
16G Pazienti con trauma – Chirurgia maggiore - Intra e Post partum – Emorragie – Linee di accesso multiple – Trasfusioni ripetute – Alto volume di
liquidi
18G Trasfusioni – Sostanze irritanti - Linee di accesso multiple – Grande volume di fluidi – Chirurgia Maggiore – Iniezione di liquidi di contrasto
20G Mantenimento – Antibiotici – Analgesia
22G Vene fragili o piccole – Terapie citotossiche
24G Terapie di supporto per cancro.
CANNULE PERIFERICHE MIDLINE
Vengono considerate tali le cannule per adulti di lunghezza compresa tra i 7,5 e i 20 cm (IVNNZ,2012 Livello V)
Possono avere una misura compresa tra 1.9Fr e 5Fr per gli adulti e tra 22G e 24G nei pazienti pediatrici, essere ad 1 o 2 lumi, in poliuretano o
silicone (INS, 2011-livello V).
La scelta del catetere midline va considerata quando la terapia prescritta è di durata superiore a 6 giorni/ 1 settimana, (CDC 2011, categoria II, INS,
2011-livello V) per i neonati da 6 a 10 giorni (INS, 2011-livello V). Poiché il livello di evidenza è scarso, ma uno studio svolto in azienda, su
popolazione adulta, ha dimostrato un netto decremento delle complicanze midline VS standard (23,6% VS 56,8%; RR 0,42 (IC 95% 0,25-0,68) NNT
3-Attini, 2014) e delle rimozioni anticipate del device periferico, si ritiene che il loro utilizzo trovi indicazioni per terapie oltre le 72 ore.
Tramite il catetere midline non devono essere somministrate terapia vescicante continua, la nutrizione con > 10% di destrosio e 5% di proteine,
infusioni con pH<5 o > 9 e con osmolarità > di 600mOsm/L. (INS, 2011-livello IV; IVNNZ,2012 Livello V), sono utilizzati per terapie idratanti,
antidolorifici e alcuni antibiotici (IVNNZ,2012 Livello V)
Il catetere midline ha un accesso periferico profondo tramite le vene basilica, brachiale e cefalica, con apice al di sotto della vena ascellare e con una
lunghezza da 7,5cm a 20 cm, questo minimizza il rischio di kinking. (IVNNZ,2012 Livello V)
I cateteri venosi centrali, In base alla durata della terapia, si distinguono in:
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Breve termine
Di solito non tunnellizzati, di lunghezza di circa 20-30 cm, costituiti in poliuretano, ad 1 o più lumi inseriti direttamente dalla cute in una vena
centrale (Dougherty and Watson, 2008)
Impiegati generalmente per infusioni continue in pazienti ospedalizzati per un periodo limitato (giorni o settimane) per terapie non compatibili con
l’impiego di un catetere periferico o se l’accesso per quest’ultimo non sia praticabile
Medio termine
CVC generalmente non tunnellizzati, comprendono i PICC (ad inserimento periferico) e gli Hohn (ad inserimento centrale)
I PICC sono di lunghezza di circa 50-60 cm, sono costituiti in poliuretano o silicone e vengono generalmente inseriti nelle vene del braccio con la
punta localizzata nel terzo inferiore della vena cava superiore .
I cateteri in poliuretano permettono l’inserimento di un diametro maggiore, data la sottigliezza delle pareti del catetere e quindi infusioni con un
flusso più alto, di contro sono a maggior rischio di trombizzazione rispetto agli analoghi in silicone.
Gli Hohn sono di lunghezza di circa 20 cm, sono costituiti in silicone e vengono inseriti a livello centrale
Entrambi possono essere impiegati per un uso discontinuo fino a 3 mesi, in pazienti ospedalizzati, con accesso in Day Hospital, in Hospice o
domiciliari.
Lungo termine
CVC di solito tunnellizzati, che percorrono un tratto sottocutaneo prima di entrare in una vena centrale o totalmente impiantabili, costituiti da due
componenti: un reservoir e un catetere di silicone . Vengono impiegati per terapie infusionali superiori a 3 mesi.
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CATETERI VENOSI CENTRALI
Devono essere impiegati per le infusioni a breve o lungo termine di soluzioni vescicanti o irritanti, chemioterapici, nutrizioni parenterali, diversi
antibiotici e con soluzioni con pH< 5 o > 9 o con osmolarità >600 mOsm. (INS, 2011-livello V)
Possono essere di diverse dimensioni e lunghezze, a lume singolo o multiplo, in silicone o poliuretano, a punta aperta o chiusa, tunnellizzabili o non
tunnellizzabili (INS, 2011-livello V), utilizzabili o meno con pressioni fino a 300 psi (pounds per square inch) (INS, 2011-livello II) ed eventualmente
dotati di trattamento antimicrobico.
La punta del catetere deve terminare nel circolo vascolare centrale nella vena cava superiore o nella vena cava inferiore e per i cateteri di dialisi la
punta può terminare in atrio destro (INS, 2011-livello V)
La nutrizione parenterale ad alta osmolarità richiede un accesso venoso centrale e dovrebbe essere infusa attraverso un catetere la cui punta sia
posizionata nel terzo inferiore della vena cava superiore, o nella giunzione cava-atrio o nella porzione superiore dell’atrio (ESPEN, 2009 Grado A)
Il reservoir (port) di un device completamente impiantabile può generare minimi artefatti in caso di TAC o RM e le dimensioni dello stesso devono
essere adeguate ai bisogni del paziente (IVNNZ,2012)
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Utilizzare un catetere con il minor numero di lumi e accessi, essenziali per la gestione del paziente (Epic3, 2013 classe A)
Preferibilmente utilizzare un lume dedicato del catetere per la somministrazione di nutrizioni parenterali contenenti lipidi o altre soluzioni a base di
lipidi (Epic3, 2013 classe D/GPP)
Utilizzare un dispositivo venoso centrale impiantabile o tunnellizzato nel caso in cui sia richiesto un accesso vascolare a lungo termine (Epic3, 2013
classe A)
Utilizzare una catetere venoso centrale ad inserzione periferica (PICC) quando è richiesto un accesso vascolare intermittente a medio termine
(Epic3, 2013 classe D/GPP)
Utilizzare un dispositivo venoso centrale impregnato di antimicrobico per pazienti adulti quando si presume che il catetere resti per oltre 5 giorni, se
i tassi di infezioni correlate al catetere sono al di sopra dei livelli localmente accettati, nonostante siano state adottate tutte le strategie per ridurre
l’infezione (Epic3, 2013 classe A)
5F-STORIA DEL PAZIENTE E SUE PREFERENZE
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
I clinici dovrebbero fornire assistenza particolare alla fascia pediatrica (dalla nascita ai 12 anni) e alla popolazione anziana (oltre i 65 anni)
(IVNNZ,2012, livello V)
L’esistenza di patologie croniche impattano sulla scelta del device, il quale deve permettere di preservare il patrimonio venoso dei pazienti che
richiedono accessi vascolari a lungo termine, occorre esaminare inoltre le sue condizioni fisiche generali (stato circolatorio e venoso, idratazione,
stato mentale, mobilità, livello di attività, eventuale obesità, etc) (RNAO 2008, livello IV)
Nella scelta del device deve essere valutata l’intera storia del paziente (età, anamnesi remota e prossima, prognosi, allergie, stile di vita, barriere
culturali, storia di uso di droghe, allergie, prognosi etc.) (RNAO 2008, livello IV)
Una valutazione strutturata di diatesi emorragica (includendo ereditarietà, storia di sanguinamento, complicazioni associate con precedenti
interventi chirurgici e farmaci che influiscono sulla coagulazione) dovrebbe essere fatta prima dell’inserimento di un catetere venoso centrale (ACTA,
2014 evidence livello 3, grado B)
La scelta del tipo di device in un piano di cure che preveda una terapia infusionale deve tener conto della possibilità di collaborazione oltre che del
paziente anche degli eventuali caregiver, o altre figure di supporto, e delle risorse disponibili (spazi domiciliari, accessibilità telefonica, aspetti psicosociali, risorse economiche, etc.) (RNAO 2008, livello IV)
I bisogni individuali dei pazienti devono essere presi in considerazione, soprattutto quando sono necessari dei device a lungo termine. Occorre quindi
che il paziente e gli eventuali care-giver siano coinvolti nella scelta del dispositivo più confacente. (RNAO 2008, livello IV)
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CATETERI VENOSI CENTRALI E PAZIENTE ONCOLOGICO (ASCO,2013)
Non vi sono dati sufficienti per raccomandare un unico tipo di CVC per tutti I pazienti con cancro, per l’eterogenicità dei pazienti, per la variabilità e
la gravità della malattia, per i differenti protocolli di inserzione dei cateteri vascolari e per i differenti device testati.
- La scelta del catetere è condizionata dalla previsione di durata, dal regime chemioterapico e dall’abilità del paziente nel prendersene cura.
- Nella scelta del catetere venoso centrali è essenziale considerare con molta attenzione le necessità e bisogni presenti e futuri del paziente.
IL CONSENSO INFORMATO
In Italia, il principio del consenso informato, trova la sua più importante consacrazione nell’art. 32 della Costituzione, secondo il quale “nessuno può
essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”, correlato con l’art. 13 della stessa Costituzione che
afferma l’inviolabilità della libertà personale.
In conformità con il dettato costituzionale, la Legge 833 del 1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, esclude la possibilità di effettuare
accertamenti e trattamenti sanitari contro la volontà del paziente.
Di particolare interesse anche la sentenza della Corte di Assise di Firenze del 1990 (confermata poi nel 1992 dalla Corte di Cassazione) che condanna
il medico chirurgo per omicidio preterintenzionale per aver eseguito un intervento demolitivo senza il consenso della paziente e senza che si fosse
verificata una situazione di emergenza o di immediato pericolo.
Infine il Codice di Deontologia Medica sancisce il principio generale secondo cui è vietato al medico di intraprendere attività diagnostica e/o
terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente e l’obbligo per il medico di desistere, in presenza di documentato rifiuto di
persona capace di intendere e di volere, dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la
volontà della persona.
6. I CATETERI VENOSI CENTRALI (abbreviato CVC)
RACCOMANDAZIONI
6A – L’AMBIENTE DI POSIZIONAMENTO
Il posizionamento di un catetere venoso centrale può essere effettuato in una sala dedicata, se si preferisce la sala operatoria, ma anche al letto del
paziente, se le condizioni del paziente lo suggeriscono o l’organizzazione del lavoro lo permette. La letteratura non offre un’indicazione di merito,
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devono essere prevalentemente valutate le condizioni cliniche del paziente, la complessità dell’operazione di inserimento che richiede un
particolare device e il mantenimento di una condizione asettica.
(Queste indicazioni non sono supportate da nessuna evidenza, ma sono indicazioni dettate dall’esperienza degli estensori di questo documento)
6B – LA PREPARAZIONE DEL MATERIALE
Gli ANESTETICI
gli agenti anestetici locali dovrebbero essere presi in considerazione e usati secondo le indicazioni del produttore (IVNNZ,2012 Livello II)
- i sanitari dovrebbero considerare e incoraggiare l’uso di anestetici locali per evitare il dolore, questo include anestetici locali, terapia
ansiolitica e terapia complementare per ridurre il dolore e il disagio (IVNNZ, 2012, livello II).
- I clinici, quando somministrano l’anestesia locale, dovrebbero valutare il paziente per le potenziali reazioni allergiche, il danno tissutale e
l’iniezione involontaria di questi farmaci nel torrente ematico (IVNNZ, 2012)
Set di materiale suggerito per il posizionamento:
- materiale di protezione (guanti, occhiali/visiera)
- CVC-CVP selezionato sulla base della clinica del paziente
- Allievo sterile per la procedura
- Kit sterile di vestizione
- Laccio emostatico: o usa e getta o dedicato al singolo paziente
- Soluizione antisettica (clorexidina 2% in soluzione alcolica)
- Soluzione fisiologica 0.9% 10 ml
- Telini sterili
- Medicazioni trasparenti
- Cerotti adesivi sterili/dispositivi di sicurezza
- Anestetico locale
- Siringhe Luer-lock 10 ml o eventuali siringhe pre-riempite per i lavaggi presenti nei kit
- Siringhe Luer-lock 2 ml ed aghi da 30G per anestesia locale
- Valvola antireflusso
- Garze sterili
- Contenitore per taglienti
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6C- LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
- Prima di inserire il catetere vascolare i clinici devono provvedere a educare/informare il paziente in merito: al motivo dell’inserimento del
catetere, alla modalità di inserzione, al tempo di permanenza del catetere, alla cura e manutenzione dello stesso e ai segni e sintomi di
complicanze (INS 2011, livello V).
- Se il sito di inserzione è visibilmente sporco, pulire la zona con acqua e sapone prima dell’applicazione della soluzione antisettica (NSW
Government, 2013)
- Eseguire la tricotomia per eliminare i peli in eccesso nella zona di inserimento, usare forbici monouso o clipper con testina usa e getta per
evitare micro abrasioni create dai rasoi da barba che aumentano il rischio di infezioni (raccomandazione mutuata dalla prevenzione infezioni
sito chirurgico)
- Posizionare la testa del paziente fino a distendere le vene ( inserimento linea giugulare / succlavia interna ) . La misura in cui questo può
essere fatto dipenderà dalle condizioni del paziente (ad esempio lesioni alla testa , insufficienza cardiaca congestizia ) e anche se sono
incoscienti, ciò può essere fatto dall’assistente dopo la preparazione della pelle antisettico. Utilizzare un laccio emostatico venoso per PICC
(Epic3, 2013)
- Decontaminare la pelle nel sito di inserimento con un'applicazione monouso di clorexidina gluconato al 2% in alcool isopropilico al 70 % ( o
povidone iodio in alcool per pazienti con sensibilità di clorexidina ) e lasciare asciugare prima dell'inserimento di un dispositivo di accesso
venoso centrale (CDC, 2011 Categoria IA)
- Non applicare pomata antibiotica di routine nel sito di posizionamento del catetere prima dell'inserimento per prevenire l'infezione catetere
correlata (Epic 3,2013 Classe D/GPP)
6D- PRINCIPI DI IMPIANTO
Le mani devono essere disinfettate con un gel antisettico/detergente antisettico per 1 minuto . l’igiene delle mani deve essere eseguita prima e dopo
la palpazione dei siti di inserzione, prima e dopo l’inserimento, la sostituzione, la riparazione e prima di indossare i guanti sterili. La palpazione del sito
non deve essere effettuata dopo l’applicazione dell’antisettico, salvo mantenimento dell’asepsi.(CDC 2011, Categoria IB)
Devono essere indossati i guanti sterili per l’inserimento degli accessi arteriosi, venosi centrali. (CDC 2011,Categoria IA)
Usare massime precauzioni di barriera sterili, compreso l’uso di un copricapo, mascherina, camice sterile, guanti sterili e copertura completa del corpo
del paziente con grandi teli sterili sia per l’inserimento del catetere vascolare centrale, PICC e per lo scambio su filo guida. (CDC 2011,Categoria IB;
Epic3,2013 classe C)
Maschere facciali fluido repellenti e protezioni per gli occhi devono essere indossati dove vi sia rischio di sanguinamento e schizzi di fluidi corporei
(Epic 3,2013 Classe D)
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Adeguati dispositivi di protezione delle vie respiratorie devono essere selezionati in base ad una valutazione del rischio che tenga conto dell’agente
infettivo, dell’attività prevista e della durata dell’esposizione (Epic 3, 2013 Classe D)
Dispositivi di protezione delle vie respiratorie devono adattarsi correttamente all'utilizzatore che deve essere addestrato sull’uso in conformità alle
norme di salute e sicurezza. (Epic 3, 2013 Classe D)
Si raccomanda che clinici, adeguatamente formati, utilizzino sempre gli ultrasuoni durante l’incannulazione per migliorarne il successo e ridurre
l'incidenza di complicazioni associate con l'inserimento di cateteri di grosso calibro. (CDC 2011, categoria A; ACTA,2014 evidenza livello 1 a, grado A)
Addestrare i clinici all’uso degli ultrasuoni durante l’incannulamento della giugulare interna garantisce maggiore successo e riduce l’incidenza di
complicanze associate all’inserzione di cateteri di grosso calibro in pazienti pediatrici (CDC 2011, categoria A), maggior successo e diminuzione di
complicanze meccaniche rispetto tecniche basate su punti di repere (ACTA, 2014, level 1 a, grade A).
Utilizzare l’ecografia con sonda bidimensionale (2-D) sia in situazioni di elezione che in situazioni di emergenza. (ASE-ASCA,2011,Categoria B, livello II)
Ecografia ed altri dispositivi ultrasonografici possono essere utilizzati nell’identificazione di vene che non sono visibili o palpabili (es pazienti anziani,
disidratati, pazienti ematologici/oncologici) (NICE 2002)
Se si utilizzano sonde per l’inserimento, posizionare un dispositivo sterile sulla sonda prima dell’uso e gel sterile durante l’utilizzo sulla cute del
paziente; al termine dell’utilizzo utilizzare dispositivi di pulizia della sonda come indicato nelle istruzioni del dispositivo ecografico (NSW Government,
2013)
Usare la tecnica asettica per l’inserzione e la cura del dispositivo intravascolare e quando sono somministrati farmaci (Epic 3,Classe B)
TECNICA ANTT (NICE, 2012)
L’Aseptic non touch techinique (ANTT) è una tecnica che definisce i principi fondamentali di una sicura tecnica asettica e chiarisce il significato della
terminologia più comunemente usata. Forse ancora più importante, ANTT fornisce un approccio unico e standardizzato per valutare ed applicare una
tecnica asettica sicura “Dalla chirurgia all’assistenza in sanità”.
Definizioni:
La tecnica asettica definisce il metodo di prevenzione delle infezioni e le precauzioni prese durante procedure sanitarie invasive per prevenire la
trasmissione di microrganismi da parte degli operatori sanitari, dagli strumenti medici o dall’ambiente circostante al paziente. Nell’ANTT si raggiunge
assicurando l’asepsi dei componenti chiave e dei siti chiave tramite la loro protezione.
Tecnica asettica no touch (ANTT)
Un tipo specifico di tecnica asettica con un unico contesto di pratica sanitaria basato sul concetto originale di protezione dei componenti chiave e dei
siti chiave (Rowley 2001).
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Campo asettico
Un campo asettico designato di lavoro che contenga e protegga gli strumenti di procedura da una contaminazione da contatto ambientale diretta o
indiretta da parte di microrganismi. Vedere qui sotto i campi asettici.
Componenti chiave (attivi)
I componenti chiave attivi sono le parti critiche degli strumenti di procedura che vengono in contatto coi siti chiave, ogni infusione di liquidi, oppure
ogni altro componente chiave attivo collegato al paziente con un dispositivo medico. Se vengono contaminati durante un procedimento, i componenti
chiave forniscono una via per la trasmissione di agenti patogeni su o nel paziente e rappresentano un rischio rilevante di infezione.
Componenti chiave (inattivi)
Se componenti chiave, come vie intravenose chiuse non sono attivi, non è pratico mantenerli asettici. I componenti chiave inattivi devono essere resi
asettici prima del riutilizzo lavandoli e disinfettandoli.
Siti chiave
Ferite aperte, compresi i siti di inserimento e puntura di strumenti medici invasivi.
Protezione di componenti e siti chiave
La protezione di componenti e/o siti chiave da microrganismi patogeni. Durante le procedure cliniche ciò si ottiene con una serie di metodi compresa
la tecnica no touch, la gestione del campo asettico, precauzioni base contro le infezioni come lavarsi le mani, l’uso di guanti, ecc. come definito in
ANTT. Tra le procedure cliniche, le ferite e gli strumenti medici possono avere una protezione rinforzata delle parti chiave da parte della
strumentazione medica o dai fornitori, per es. medicazione ferita, un cappuccio protettore passivo di un ago intravenoso.
Campo asettico critico
Il principale campo asettico che assicura l’asepsi durante le procedure fornendo una protezione primaria ed essenziale dall’ambiente. Campi asettici
critici richiedono la “Gestione critica” (vedere sotto).*
Micro campo asettico critico (MCAF)
Un piccolo campo critico asettico per proteggere un componente chiave, per es. il cappuccio di una siringa o la copertura di un ago.
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Campo asettico generale
Il principale campo asettico che promuove l’asepsi durante le procedure fornendo protezione base dall’ambiente circostante. I campi asettici generali
vengono usati quando le procedure dei componenti chiave sono protette facilmente e in modo primario da micro campi asettici critici (cappucci e
coperture). Pertanto i campi asettici generali richiedono soltanto la “Gestione di campi asettici generali” .
ANTT è una struttura unica e contemporanea di teoria e pratica sanitaria per la tecnica asettica in tutte le procedure cliniche. “Dalla chirurgia
all’assistenza sanitaria”. E’ approvata o considerata un riferimento, come il miglior esempio pratico di una tecnica asettica standardizzata, da
numerose organizzazioni compreso Epic 2 (Pratt et al 2007), l’Istituto nazionale per l’eccellenza clinica (NICE 2012), le Linee guida australiane per la
prevenzione ed il controllo delle infezioni in sanità (ACSQH 2010), gli standard per l’infusione 2010 del Reale collegio di infermieristica (RCN), la
Società americana per gli accessi vascolari (AVA), il Centro di protezione e sorveglianza della sanità- Irlanda 2011.
Sebbene le cause di infezioni in sanità siano ad ampio raggio, è universalmente accettato che standard insufficienti di tecnica asettica sono una causa
fondamentale di infezioni prevenibili (DH 2003). Non è sorprendente poiché l’operatore sanitario inevitabilmente ed intrinsecamente è il principale
vettore di microrganismi durante procedure cliniche invasive e durante l’utilizzo di strumenti medici invasivi. Di conseguenza i governi mondiali
stanno cominciando a legiferare per una tecnica asettica sicura e standardizzata. In Gran Bretagna è una richiesta della legge dell’assistenza sanitaria e
sociale 2008 (aggiornata nel 2010) per le organizzazioni di assistenza sanitaria di praticare un’unica tecnica asettica standardizzata in cui si possa
dimostrare la formazione e il monitoraggio. Le richieste di una tecnica asettica standardizzata sono simili in Australia e la Commissione australiana
della salute ha illustrato l’ANTT come il miglior esempio di tecnica asettica nelle linee guida nazionali (ACSQH 2010).
Storicamente una gerarchia di termini; tecnica sterile, tecnica asettica, tecnica pulita e tecnica no touch sono state usate per descrivere la pratica
clinica. Questi termini sono stati e sono ancora applicati in modo intercambiabile, soggettivamente ed in modo incoerente (Rowley et al 2010). Inoltre
l’interpretazione di questi termini ha creato dubbi sullo scopo di queste tecniche. In particolare che una tecnica pulita non ha come scopo l’asepsi o
l’asepsi non è raggiungibile in certi luoghi come la comunità (Hallett 2007). Senza dubbio ciò ha contribuito a standard variabili ed insufficienti di
tecnica asettica che sono ben documentati. Al contrario ANTT si basa su una terminologia precisa e realizzabile ( vedi sotto) e lo scopo della pratica è
un’asepsi sempre e senza ambiguità.
“Sterile” – tecnica sterile
Il termine “sterile” viene comunemente definito con il significato “libero da tutti i microrganismi viventi” (APIC 2009). A causa della presenza di
microrganismi nell’aria è per definizione impossibile raggiungere una “tecnica sterile” oppure mantenere un “campo sterile” negli ospedali.
“Pulito” – tecnica pulita
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Il termine “pulito” viene definito come significato “ libero da segni e macchie”.
Il termine tecnica pulita e lo scopo implicito di “pulito” può causare confusione e dovrebbe essere evitato; ogni scopo minore dell’asepsi per le
procedure cliniche invasive e l’utilizzo di strumenti medici invasivi è potenzialmente problematico dal punto di vista etico e legale.
“Asepsi” – tecnica asettica
Il termine “asepsi” o “asettico” è definito come “libero da microrganismi patogeni” ( Merriam – Webster 2010). “Il processo per allontanare
microrganismi che provocano malattie” (APIC 2009). Per definizione l’asepsi si raggiunge nei comuni luoghi ospedalieri.
Tecnica no touch
No touch è il principio di garanzia per raggiungere una tecnica asettica e dovrebbe sempre essere applicato dove possibile. (Essenzialmente perfino le
procedure chirurgiche richiedono la tecnica no touch mantenuta da una barriera asettica offerta da guanti sterili).
Perciò con lo scopo di usare una terminologia accurata e realizzabile la pratica viene definita tecnica asettica no touch o ANTT.
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6E- IL FISSAGGIO
Dispositivi di stabilizzazione degli accessi vascolari possono essere utilizzati per preservare l’integrità del device, minimizzare movimenti del catetere
al punto di inserzione e prevenire il suo dislocamento e perdita dell’accesso vascolare. I device devono essere stabilizzati utilizzando un metodo che
non interferisca la valutazione il monitoraggio del sito di accesso oppure ostacolare la circolazione vascolare o l’infusione della terapia prescritta.
(CDC,2011-categoria II)
L'uso di un dispositivo di stabilizzazione del catetere deve essere considerata l'alternativa a cerotti o suture quando possibile. (INS,2011 LIVELLO III)
Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari, (CDC,2011-categoria II)
La stabilizzazione del catetere è una manovra efficace nel prevenire la flebite, la migrazione e la dislocazione, può essere vantaggiosa nella
prevenzione delle CRBSI. La patogenesi delle CRBSI è legata anche alla migrazione della flora cutanea attraverso il sito di ingresso, (CDC,2011categoria II)
6F- L’EPIDEMIOLOGIA DELLE COMPLICANZE
Molti studi hanno affrontato i diversi aspetti del problema delle infezioni catetere-correlate (CRBSI). Tali infezioni da sole aumentano in maniera
indipendente i costi ospedalieri e la durata dell’ospedalizzazione, 80.000 CRBSI si verificano nelle sole terapie intensive, ogni anno negli Stati Uniti, e
se ne stima un totale di circa 250.000 casi all’anno si verificano anche nei reparti non intensivi. Secondo diverse analisi, il costo di queste infezioni è
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rilevante, sia in termini di complicanze che di risorse finanziarie impiegate (CDC 2011).
Ci sono quattro ben identificate vie di contaminazione dei cateteri:
1. Migrazione di organismi cutanei dal sito di inserzione del catetere attraverso il tratto sottocutaneo e lungo la superficie del catetere con
colonizzazione della punta del catetere; questa è la più comune via di infezione per i cateteri a breve termine.
2. Contaminazione diretta del catetere o del connettore a causa del contatto con mani, fluidi o dispositivi contaminati.
3. Meno frequentemente, i cateteri possono essere infettati da germi provenienti per via ematogena da un’altra sede di infezione.
4. Raramente, la contaminazione dell’infuso può causare una CRBSI.
Le infezioni associate al catetere sono un’importante causa di morbilità e mortalità, in particolare per pazienti con malattie gravi o feriti.
L’incidenza varia tra paesi e ospedali da 0 a 30 per 1000 giorni catetere. Queste infezioni prolungano l’ospedalizzazione di 10-20 giorni e
corrispondono al 12% di tutte le infezioni delle terapie intensive. La mortalità delle infezioni associate a CVC è stimata fino al 25%. (ACTA,2014)
Il continuo follow-up e la sensibilizzazione del personale, che si occupa dei cateteri venosi centrali, hanno dimostrato una riduzione dei tassi di
infezione (ACTA,2014 evidenza livello 1 a)
Il sanguinamento associato all’inserimento del CVC ha un’incidenza di 0,5-1,6%, ma raramente è letale (ACTA,2014)
L’incidenza di trombosi è più elevata nella sede femorale (ACTA,2014, evidence level 1b), ma nel complesso la densità di incidenza complessiva si
stima su 27 per 10.000 giorni di esposizione (Pikwer, 2012) con delle differenze tra inserimento periferico piuttosto che centrale.
6G- LA GESTIONE CATETERE (FREQUENZA SOSTITUZIONE /MEDICAZIONI/DEFLUSSORI/HUB)
Eseguire igiene delle mani (lavaggio sociale o frizione) per l’accesso, la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare (CDC,2011categoria IB; EPIC3,2013 Classe A)
Non sostituire regolarmente i dispositivi di accesso venoso centrale al fine di prevenire l'infezione da catetere. (Epic 3,Classe A)
Non utilizzare il cambio del catetere centrale su filo guida in pazienti con infezione ematica catetere correlata. (Epic 3,Classe A)
Non somministrare routinariamente antimicrobici sistemici o intranasali prima dell’inserzione o durante l’uso di dispositivi vascolari per prevenire la
colonizzazione del catetere o infezioni sistemiche (Epic 3,2013 Classe A)
Rimuovere prontamente un catetere intravascolare che non è più necessario (CDC 2011,categoria1A)
Usare clorexidina gluconato 2% in soluzione alcolica monouso (o iodopovidone in soluzione alcolica nei pazienti allergici alla clorexidina) per la
disinfezione durante i cambi di medicazione per 30 secondi e lasciato asciugare per 30 secondi. (CDC 2011,categoria1A; Epic 3,Classe A)
Assicurarsi che i prodotti utilizzati per la gestione del sito di inserzione siano compatibili con i materiali del catetere (CDC 2011-categoria IB)
Usare la clorexidina sia alcolica che acquosa con cautela nei neonati, soprattutto i prematuri. Nota AIFA 2014
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La clorexidina non è raccomandata per i bambini con meno di 2 mesi di età. (IVNNZ 2012, livello I)
E’ da privilegiare l’uso di medicazioni trasparenti semipermeabili poiché permettono la continua ispezione visiva del sito di inserzione del catetere e
richiedono cambi meno frequenti rispetto alle medicazioni con garze e cerotto. Sostituire la medicazione ogni 7 giorni, compreso il sistema di
fissaggio, se non sono presenti evidenti segni di sanguinamento o se la medicazione appare evidentemente sporca. (CDC,2011-categoria IA)
E’ preferibile usare una medicazione di garza sterile se il paziente ha sudorazione profusa o se il sito di inserzione sta sanguinando. Sostituire la garza
quando è necessaria l’ispezione del sito o quando diventa bagnata, allentata o sporca. Sostituirla con una membrana trasparente semipermeabile il
più presto possibile., (CDC,2011-categoria II)
Considerare l’uso di una medicazione a spugna impregnata di clorexidina nel paziente adulto come strategia per ridurre le infezioni sistemiche
correlate al CVC ( Epic3,2013 classe B)
L’utilizzo di tamponi impregnati clorexidina a rilascio continuo (per numerosi giorni coperto da medicazione trasparente) ha mostrato una
sostanziale riduzione delle infezioni CVC correlate in aggiunta a tutte le altre misure di routine.( Epic3,2013 classe B)
Sostituire la medicazione del sito del catetere ogni qual volta essa sia bagnata, staccata o sporca. (CDC,2011-categoria IB)
Sostituire ogni 2 giorni le medicazioni con garza che coprono il sito di inserzione dei CVC a breve termine (CDC,2011-categoria II)
Sostituire ogni 7 giorni le medicazioni trasparenti semipermeabili che coprono il sito di emergenza dei CVC a breve termine, tranne che nei pazienti
pediatrici nei quali il rischio di dislocazione può eccedere il beneficio del cambio della medicazione. (CDC,2011-categoria IB)
Non usare creme antibiotiche sul sito di inserzione del catetere in modo routinario e standard. (Epic3, Classe D/GPP; CDC 2011, Categoria IB)
Le medicazioni dei cvc tunnellizzati o impiantati devono essere cambiate ogni 7 gg finchè il sito di inserzione è cicatrizzato, a meno che ci sia un
indicazione a cambiarla prima. (Epic3, 2013 Classe D/GPP)
Un sito, di un CVC tunnellizzato, ben cicatrizzato, potrebbe non essere più coperto con garze (IVNNZ 2012, livello3)
I set per la somministrazione, utilizzati in continuo, non necessitano di sostituzioni più frequenti di ogni 96 ore, a meno che raccomandazioni
specifiche del device da parte del costruttore indichino diversamente. Vanno sostituiti dopo le 96 ore o quando il device è riposizionato (EPIC3,
2013 classe A)
I set per la somministrazione di sangue o componenti del sangue devono essere sostituiti quando l’episodio trasfusionale è completo o ogni 12 ore
(o prima) (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)
I set di infusione utilizzati per nutrizioni parenterali contenenti lipidi dovrebbero essere sostituiti ogni 24 ore (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)
Utilizzare clorexidina al 2%, nei pazienti adulti con CVC, per la pulizia giornaliera della cute come strategia per ridurre le infezioni cateterecorrelate (CDC 2011,categoria II; Epic3,2013 classe B; ACTA,2014, evidenza livello 2b). Questa misura potrebbe essere considerata come
aggiuntiva all’igiene personale correttamente effettuata, quando i tassi di infezione CVC correlati restano inaccetabilmente alti (ACTA,2014,
raccomandazione grado B)
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DISINFEZIONE DEGLI HUBS PRIMA E DOPO L’USO
Usare una unica applicazione di clorexidina gluconato 2% in alcol isopropilico 70% (o iodopovidone in alcool se il paziente è sensibile alla
clorexidina) per la decontaminazione di porte di accesso al device. Dovrebbe essere pulito per 15 secondi e attendere che asciughi prima di
accedere al sistema (EPIC3, Classe D/GPP)
USO DI NEEDLELESS DEVICES
Introdurre l’uso dei dispositivi needleless, se aumentano i casi d’infezione. (Epic3, Classe D)
Nel caso siano usati, devono essere seguite le raccomandazioni dei produttori per la sostituzione dei loro componenti. (Epic3, Classe D)
Quando usati, assicurarsi della compatibilità con gli altri componenti del sistema per evitare perdite o rotture. (Epic3, Classe D)
Sostituire i dispositivi non più frequentemente dei set infusionali. Non c’è beneficio nel cambiarli a intervalli inferiori alle 72 ore(CDC,2011-categoria II)
Usare un needle free connector per accedere ai set d’infusione. (CDC,2011-categoria II)
6H - MANTENIMENTO DELLA PERVIETA’ E PRELIEVO EMATICO DAL DEVICE
Non utilizzare di routine anticoagulanti sistemici per prevenire infezioni correlate al CVC. (Epic3, 2013 Classe D/GPP )
Frequenza di flussaggio dovrebbe essere 8-12 ore per i Cateteri centrali a breve termine, settimanale per i CVC a medio e lungo termine a meno che
fenomeni occlusivi indichino altre scelte e ogni 4 settimane per i CVC impiantabili. (RCN,2010)
Usare soluzione salina sterile per iniezione per irrigare e bloccare i lumi del catetere a cui si accede di frequente (EPIC3, 2013 classe A)
Quando raccomandato del costruttore, i cateteri dovrebbero essere irrigati e bloccati con una soluzione di lavaggio eparinata (NICE 2003)
Per i lavaggi utilizzare siringa di diametro maggiore del lume, generalmente è raccomandata una da 10 ml o più grande (RCN 2003). Una siringa più
larga del lume crea meno pressione quando si fa il lavaggio e minor pressione quando si aspira. Una eccessiva pressione durante il lavaggio può
causare spostamento di coaguli o rotture del catetere (RNAO,2008)
Per bloccare la cannula occorre creare una pressione positiva e farla mantenere all’interno del lume per prevenire il reflusso di sangue dalla vena
all’interno del lume del dispositivo, questo per prevenire l’occlusione del device con la creazione di fibrina, coaguli e trombi (RNAO,2008). Se la
cannula possiede una valvola chiuso/aperto (es valvola Groshong®), la stessa assolve la funzione di cui sopra, pertanto è sufficiente un lavaggio
senza pressione.
Se nell’eseguire il lavaggio si incontrano resistenze, non insistere, ma valutare di rimuovere il device
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
Rev. 00
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Il prelievo ematico può essere effettuato secondo le indicazioni contenute nella scheda tecnica del device
6I-IL RUOLO DEL CAREGIVER
Prima delle dimissioni dall’ospedale, i pazienti con dispositivi di accesso venoso centrale e loro curatori dovrebbero conoscere le tecniche necessarie
da mettere in pratica per prevenire l’infezione e gestire in sicurezza il dispositivo. (Epic3,2013 classe D/GPP)
L’infermiere deve aiutare paziente a ottenere il più alto livello di indipendenza attraverso l’educazione. (RNAO 2008, livello IV)
Al fine di garantire un supporto continuo ,tutti i pazienti e i loro caregivers dovrebbero avere tutte le informazioni comprensibili ed utilizzabili circa il
device. Questo dovrebbe includere al meno:
-indicazioni sulla terapia
-tipo di catetere vascolare compreso numero di lumi
-data di posizionamento
-posizionamento della punta
per tutti i cvc
talloncino identificativo del cvc
pianificazione dell’addestramento del cliente
istruzioni specifiche al cliente
esplicitazione delle complicanze e appropriate risorse, come richieste. (RNAO 2008)
Il paziente/caregiver dovrebbero essere valutati per abilità e volontà nella somministrazione della terapia intravenosa.
Il paziente/caregiver o rappresentanti legali dovrebbero essere informati in modo chiaro e con appropriata terminologia circa tutti gli aspetti della
terapia compresi gli effetti psichici fisici, effetti collaterali, rischi e benefici.
Al paziente/caregiver o rappresentante legale dovrebbero essere fornite una dimostrazione e una spiegazione scritta e orale adatta alle sue capacità
cognitive , psicomotorie e comportamentali.
Il paziente/caregiver e rappresentante legale devono dimostrare di essere abili a praticare e aver compreso la procedura. (RCN 2010)
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
Rev. 00
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7. I CATETERI VENOSI PERIFERICI (abbreviato CVP)
Per cateteri venosi periferici si intendono cannule, ovvero tubi cavi in silastic, gomma, plastica, metallo o altra sostanza, utilizzate per l'accesso al corpo
(INS, 2000). Generalmente i dispositivi per accessi vascolari periferici sono cateteri periferici lunghi 7,5 cm o meno, prevalentemente inseriti nelle estremità
superiori (RNAO, 2004).
In questi ultimi anni è stato introdotto in uso il catetere midline : un catetere lungo tra 7,5 e 20 cm; inserito entro 3,75 cm al di sopra o al di sotto della fossa
anticubitale dell’arto superiore. La punta del catetere termina prima del tratto vascolare dell’ascella (Halderman, 2000).
RACCOMANDAZIONI
7A – L’AMBIENTE DI POSIZIONAMENTO
Il posizionamento di un catetere venoso periferico può essere effettuato al letto del paziente, ma se le condizioni del paziente lo suggeriscono o
l’organizzazione del lavoro lo richiede, può essere effettuato in una sala dedicata. Quest’ultima situazione è preferibile per l’inserimento del midline.
Naturalmente il paziente deve essere informato e condivisa la scelta del device utilizzato, spiegata la tecnica di inserimento e anticipate le
possibili complicanze che potrebbero insorgere.
(Queste indicazioni non sono supportate da nessuna evidenza, ma sono indicazioni dettate dall’esperienza degli estensori di questo documento)
7B – LA PREPARAZIONE DEL MATERIALE
Per alcune fasi, pur trattandosi di device periferico, occorre distinguere le attività a seconda che si tratti di una cannula periferica standard
piuttosto che un mid-line, in quanto la tecnica del suo inserimento (tecnica quasi-Seldinger) è maggiormente invasiva rispetto all’inserimento
percutaneo.
Cannule standard
DPI
Ecografo portabile se disponibile (facoltativo l’uso)
Indossare guanti puliti durante l’inserzione di un CVP,
purchè il sito di inserzione non venga toccato dopo
l’applicazione di antisettici cutanei (CDC,2011- categoria
Cannule mid-line
DPI
Ecografo portabile, con copri sonda sterile (ASE-ASCA,2011,Categoria B,
livello II)
Set completo di cannula e introduttore
Guanti sterili, telini sterili, garze sterili per la predisposizione di un campo
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
IC)
Pomata anestetica (per pazienti pediatrici)
Materiale per fissaggio e prima medicazione (non vi è
evidenza che sia necessaria una medicazione sterile)
(NICE,2012, GRADE VERY LOW)
Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o
vi è un gemizio di siero, utilizzare medicazioni con garza
fino alla risoluzione del problema (CDC, 2011- categoria
II)
Soluzione di infusione con relativo deflussore
Eventuali rubinetti
Rev. 00
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sterile (CDC,2011-categoria IA; EPIC3, Classe C)
Anestetico locale
Materiale per fissaggio e prima medicazione (pur in assenza di evidenza
che sia indispensabile una medicazione sterile, si ritiene che sia da
preferire in quanto la tecnica di inserimento ha richiesto una piccola
incisione cutanea che rende il sito di inserzione maggiormente esposto a
eventi infettivi, almeno fino a sua rimarginazione). Se il paziente suda
profusamente o se il sito sanguina o vi è un gemizio di siero, utilizzare
medicazioni con garza fino alla risoluzione del problema (CDC, 2011categoria II)
Soluzione di infusione con relativo deflussore
Eventuali rubinetti
7C – LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Individuazione della sede più opportuna da aggredire.
Trattare la cute con un antisettico (70% alcool, tintura di
iodio o soluzione di clorexidina gluconata in base
alcoolica) prima di impiantare un catetere venoso
periferico (CDC,2011- categoria IB)
prima dell’impianto del catetere, ogni antisettico deve
essere lasciato ad asciugarsi sulla cute in accordo con le
indicazioni del produttore (CDC,2011- categoria IB)
valutare la necessità di accorciare i peli in soggetti
particolarmente irsuti, nel caso effettuarlo con clipper
(raccomandazione mutuata dalla prevenzione infezioni
sito chirurgico)
Il braccio scelto deve essere posizionato iperesteso ed extra ruotato
Identificare la vena, situata nella fossa anticubitale: basilica, brachiale,
cefalica
Il sito di inserzione deve essere il più possibile distale dal gomito, per
favorire una flessione di quest’ultimo (CDC,2011 –EPIC3, 2013)
Decontaminare la cute nel punto di inserzione con una unica applicazione
di clorexidina gluconato 2% in alcol isopropilico 70% (o iodopovidone in
alcool se il paziente è sensibile alla clorexidina) e attendere che asciughi
prima di inserire il catetere (EPIC3, 2013 Classe A)
Valutare la necessità di accorciare i peli in soggetti particolarmente irsuti,
nel caso effettuarlo con clipper (raccomandazione mutuata dalla
prevenzione infezioni sito chirurgico)
7D - PRINCIPI D’IMPIANTO
Eseguire igiene delle mani (lavaggio sociale o frizione)
prima e dopo aver palpato il sito del catetere, prima e
Eseguire igiene delle mani con lavaggio antisettico, per preservare
manovra antisettica (CDC, 2011- categoria IA)
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
dopo l’inserzione (CDC,2011-categoria IB; EPIC3, Classe
A)
Mantenere una adeguata tecnica asettica per
l’inserzione e la gestione dei cateteri intravascolari
(CDC,2011- categoria IB; EPIC3, Classe B)
7E –IL FISSAGGIO
Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di
ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari
(CDC,2011-categoria II)
Considerato il grado di categoria della raccomandazione
e che i rischi di infezione legati a questi dispositivi non
sono elevati (0,5 per 1000 giorni catetere, Maki,2006) si
ritiene che il loro utilizzo deve essere mirato a situazioni
specifiche e non utilizzato di routine. Se necessario il
fissaggio può essere fatto anche con altri materiali.
Per i pazienti pediatrici può essere necessario fissare
ulteriormente con benda adesiva per evitare rimozioni
accidentali. (Queste indicazioni non sono supportate da
nessuna evidenza, ma sono indicazioni dettate
dall’esperienza degli estensori di questo documento)
Rev. 00
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L’inserimento del mid-line deve avvenire sotto guida ecografica (ASEASCA,2011,Categoria B, livello II)
Mantenere una adeguata tecnica asettica per l’inserzione e la gestione
dei cateteri intravascolari (CDC,2011- categoria IB; EPIC3, Classe B)
Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di
infezione per i cateteri intravascolari (CDC,2011-categoria II)
Pur trattandosi di un dispositivo periferico, la tipologia di device e la sua
potenzialità di durata (4 settimane) giustifica l’utilizzo di routine di un
sistema di fissaggio al pari di una canula venosa centrale.
7F – L’EPIDEMIOLOGIA DELLE COMPLICANZE
L’inserimento di una cannula periferica, pur rappresentando un atto assistenziale molto frequente, non è esente da complicazioni, alcune
immediate, altre precoci e tardive.
Conoscere la prevalenza o l’incidenza di insorgenza di dette complicazioni, aiuta sia la scelta del device sia la gestione qualora si manifesti.
Pochi sono i dati in letteratura, ma alcuni studi recentemente condotti in alcuni reparti dell’azienda ci forniscono dati con cui confrontare la
propria realtà.
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
Flebiti:
63,93/1000 gg catetere (Orsini, 2011)
75,9/1000 gg catetere (Attini, 2014)
Infiltrazioni:
Occlusioni:
Rimozioni accidentali:
Trombosi asintomatiche alla rimozione del device
Infezioni 0,5 per mille giorni catetere (Maki, 2006)
Rev. 00
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Flebiti:
0/1000 gg catetere (Attini, 2014)
Infiltrazioni:
Occlusioni
Rimozioni accidentali
Trombosi asintomatiche alla rimozione del device
Infezioni (BSI) 0,8 per 1000 giorni catetere (Mermel 1995)
7G – LA GESTIONE DEL CATETERE (FREQUENZA SOSTITUZIONE/ MEDICAZIONI/DEFLUSSORI/HUB)
Eseguire igiene delle mani (lavaggio sociale o frizione) per l’accesso, la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare (CDC,2011-IB;
EPIC3, 2013 Classe A)
clorexidina) per la pulizia del sito di inserzione durante la sostituzione della medicazione e lasciare asciugare (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)
Non applicare pomate antimicrobiche sul sito di inserzione come attività di routine della cura del sito (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)
clorexidina) per la decontaminazione di porte di accesso al device. Dovrebbe essere pulito per 15 secondi e attendere che asciughi prima di
accedere al sistema (EPIC3, Classe D/GPP)
Il sito di inserzione dovrebbe essere ispezionato almeno durante ogni turno di lavoro con l’ausilio di scale validate, e il punteggio delle scale di
flebite e infiltrazioni dovrebbe essere registrato (EPIC3, Classe D/GPP) (INS, 2011, vedi allegati 4 e 5)
Il catetere dovrebbe essere rimosso quando si presentano complicanze o appena non è più necessario (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
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La medicazione va rinnovata se diviene umida, visibilmente contaminata o se si stacca (CDC 2011, Categoria IB) o per consentire la valutazione
del sito di inserzione (CDC 2011, Categoria II)
Il catetere venoso periferico dovrebbe essere riposizionato quando si presentano indicazioni cliniche e non di routine, a meno che indicazioni
specifiche da parte del costruttore precisino diversamente (EPIC3, 2013 Classe B)
I set per la somministrazione, utilizzati in continuo, non necessitano di sostituzioni più frequenti di ogni 96 ore, a meno che raccomandazioni
specifiche del device da parte del costruttore indichino diversamente. Vanno sostituiti dopo le 96 ore o quando il device è riposizionato (EPIC3,
2013 classe A)
I set per la somministrazione di sangue o componenti del sangue devono essere sostituiti quando l’episodio trasfusionale è completato o ogni
12 ore (o prima) (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)
I set di infusione utilizzati per nutrizioni parenterali contenenti lipidi dovrebbero essere sostituiti ogni 24 ore (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)
7H - MANTENIMENTO PERVIETA’ CANNULA E PRELIEVO CAMPIONE EMATICO
Usare soluzione salina sterile per iniezione per irrigare e bloccare i lumi del catetere a cui si accede di frequente (EPIC3, 2013 classe A)
Quando raccomandato dal costruttore, i cateteri dovrebbero essere irrigati e bloccati con una soluzione di lavaggio eparinata (NICE 2003)
Per i lavaggi utilizzare siringa di diametro maggiore del lume, generalmente è raccomandata una da 10 ml o più grande (RCN 2003). Una siringa
più larga del lume crea meno pressione quando si fa il lavaggio e minor pressione quando si aspira. Una eccessiva pressione durante il lavaggio
può causare spostamento di coaguli o rotture del catetere (RNAO,2008)
Per bloccare la cannula occorre creare una pressione positiva e farla mantenere all’interno del lume per prevenire il reflusso di sangue dalla
vena all’interno del lume del dispositivo, questo per prevenire l’occlusione del device con la creazione di fibrina, coaguli e trombi (RNAO,2008).
Se la cannula possiede una valvola chiuso/aperto (es valvola Groshong®), la stessa assolve la funzione di cui sopra, pertanto è sufficiente un
lavaggio senza pressione.
Se nell’eseguire il lavaggio si incontrano resistenze, non insistere, ma rimuovere il device
Il prelievo ematico dal device può essere effettuato al primo inserimento o quando indicato nella scheda tecnica del device con gli opportuni
lavaggi.
7I - RUOLO DEL CARE GIVER
Prima della dimissione dall’ospedale, al paziente con catetere venoso e al suo care-giver dovrebbero essere insegnate le tecniche necessarie
per la prevenzione di infezioni e la gestione del device (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)
Gli infermieri dovranno documentare informazioni comprensibili riguardo la valutazione della terapia infusionale e le raccomandazioni del
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
Rev. 00
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device. Questa documentazione dovrebbe includere come minimo:valutazione completa e pianificazione scritta delle cure necessarie; e
l’addestramento del caregiver o del paziente (RNAO 2008, livello IV)
Le informazioni minime che devono essere indicate in caso di trasferimento cura sono: dettaglio della terapia, tipo di device, compreso numero
di lumi, data di inserimento, piano di educazione al cliente e specifiche istruzioni, riferimento di un esperto in caso di complicazioni, risorse
necessarie per la gestione (RNAO 2008, livello IV)
8. ELENCO ALLEGATI
1.
2.
3.
4.
5.
Elenco device disponibili in ASLTO2
FLOW CHART per pianificare accesso venoso
Schema farmaci incompatilbili
SCALA FLEBITI
SCALE INFILTRAZIONI
REGIONE PIEMONTE
e periferici.
Rev. 00
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9. BIBLIOGRAFIA AGGIUNTIVA
1. AGREE Next Step Consortium. AGREE II. Checklist per valutare la qualità delle linee guida. Fondazione GIMBE: Bologna, aprile 2011. Disponibile a:
www.gimbe.org/agree Ultimo accesso 10/03/2015.
2. ANTT® Clinical Practice Framework. Version 3. Ob 2012 www.the-antt.org
3. Attini A. Il lungo ed il corto: studio clinico sui dispositivi venosi periferici tradizionali (dati preliminari). VII Congresso Regionale ANIMO Piemonte e
Valle d’Aosta. Torino, 20/9/2014
4. Dougherty L IV Therapy: recognizing the differences between infiltration and extravasation. Br J Nurs,2008 17(14),896,898-901.
5. European Oncology Nursing Society (EONS,2007) Extravasation guidelines 2007. Implementation toolkit.
http://www.esop.li/downloads/guidelines_final.pdf
6. Orsini E. Le complicanze correlate al cateterismo venoso periferico: studio di coorte condotto presso il Comprensorio Amedeo di Savoia e Birago di
Vische di Torino. Tesi di Laurea Magistrale in Infermieristica - Università degli Studi di Torino Facoltà di Medicina e Chirurgia AA 2011/2012
7. Pikwer A. Complications associated with peripheral or central routes for central venous cannulation. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):65-71
8. Schulmeister L. Preventing andmanaging vesicant chemotherapy extravasations. J Support Oncol, 2010 8(5), 212-215.
9. West of Scotland Cancer Network (WoSCAN), Cancer Nursing and Pharmacy Group (2009) Chemotherapy extravasation guideline.
A.S.L. TO2
Azienda Sanitaria Locale Torino
ALLEGATO 1 – Raccomandazione per l’utilizzo e la gestione degli accessi venosi, centrali e periferici
ELENCO DEI DISPOSITIVI PRESENTI PRESSO L’ASL TO2 e RELATIVI COSTI (aggiornato
al 13aprile 2015):
PERIFERICI
 Ago cannula periferico con sistema di sicurezza JELCO INTUITIV – SMITHS MEDICAL €0,452
 Ago cannula periferico con sistema di sicurezza e prolunga TIPRO-ONE – MULTIMED/MEDI.CA
€3,15
 Ago cannula periferico con sistema di sicurezza e prolunga INTIMA – BD (autorizzati
esclusivamente per pediatria, neonatologia e cure palliative per somministrazione
sottocutanea) €6,00
 Kit leader-cath per arteria (utilizzabile su circolo venoso pediatrico) – VYGON €8,00
MIDLINE
 Catetere venoso MIDLINE - ALFAMED €80,00
CENTRALI AD ACCESSO PERIFERICO
 Catetere venoso PICC - ALFAMED €77,50
CENTRALI TOTALMENTE IMPIANTABILI
 CVC con PORT – ALFAMED €80,00
CENTRALI TUNNELLIZZABILI
 CVC monolume GROSHONG - BARD €295,00
 CVC monolume HICKMAN - BARD €170,43
CENTRALI NON TUNNELLIZZABILI
 CVC di HOHN – BARD €85,00
 CVC monolume cm 20 - SMITHS MEDICAL € 9,90
 CVC monolume cm 30 - TELEFLEX €9,50
 CVC bilume - SMITHS MEDICAL €11,80
 CVC trilume - SMITHS MEDICA €13,40
 CVC monolume pediatrico – TELEFLEX €12,45
 CVC monolume neonatale/pediatrico – TELEFLEX €22,50
 CVC bilume neonatale/pediatrico – AB MEDICA €29,80
 CVC trilume ad alto flusso - TELEFLEX €34,5
OMBELICALI
 CVC monolume neonatale accesso ombelicale in poliuretano – VYGON €10,75
 CVC monolume neonatale accesso ombelicale in pvc – VYGON €2,30
CONNETTORI NEEDLE-LESS
 Valvola NEUTRON - ICU €2,60
 Valvola BIONECTEUR €0,66
MEDICAZIONI PER FISSAGGIO CVC/CVP
 TEGADERM 8,5X10,5 _3M €0,493
 TEGADERM 6X7 _3M €0,139
 STATLOCK _VIGLIA €5,75
A.S.L. TO2
ALLEGATO 2 - Raccomandazione per l’utilizzo e la
gestione degli accessi venosi, centrali e periferici
Terapia
citolesiva?
NO
SI
Patrimonio
venoso periferico
integro?
NO
Necessità di
infondere grandi
volumi?
Terapia
citolesiva?
SI
NO
NO
SI
Terapia infusiva
inferiore a 72 ore/1
settimana
SI
CVC A BREVE TERMINE
Terapia infusiva
superiore a 3 mesi,
ma inferiore a 6?
SI
SI
AGOCANULA
NO
NO
NO
PICC, CVC A BREVE TERMINE NON TUNNELLIZZATI
MIDLINE
SI
CVC A LUNGO TERMINE TUNNELLIZZATI
A.S.L. TO2Azienda Sanitaria Locale, Torino
ALLEGATO 3 - Raccomandazione per l’utilizzo e la gestione degli accessi venosi, centrali e periferici
Tabella 1: FARMACI CITOTOSSICI
PRINCIPI ATTIVI ACIDI
Gentamicina
Vancomicina
Ciprofloxacina
Ceftriaxone
Dopamina
Amiodarone
pH
3.0-5.5
2.4-4.5
3.5-4
6.6-6.7
2,5-5
4.1
PRINCI ATTIVI ALCALINI
Aciclovir
Bactrim
Dilantin
Tabella 2: COMPATIBILITA’ TRA FARMACI
Tratto da:
Trissel LA. Handbook on injectable Drugs. 11h Edition ASHP, MD 2001
Gahart BL, Nazzareno AR. Intravenous Medcation 18h Edition Mosby St Lous. 2001
pH
10.5-11.6
10
12
A.S.L. TO2
ALLEGATO 4 - Raccomandazione per l’utilizzo e la gestione degli accessi
venosi, centrali e periferici
SCALA DELLE FLEBITI (Jackson,1998)*
Nessun segno di flebite
Sito d’inserzione appare in
salute
Si nota UNO tra i seguenti:
dolore lieve intorno al
sito d’inserzione
O
lieve
arrossamento
intorno al sito
Si notano DUE tra i seguenti:
dolore al sito di EV
eritema
gonfiore
TUTTI i seguenti segni sono
presenti ed estesi:
dolore lungo tutta la
cannula
eritema
indurimento
presenti ed estesi:
cannula
eritema
indurimento
palpabilità di cordone
venoso
presenti ed estesi:
cannula
eritema
indurimento
palpabilità vena
calore
0
OSSERVARE LA CANNULA
Possibili primi segni di flebite
1
OSSERVARE LA CANNULA
Flebite di stadio precoce
2
RIPOSIZIONARE LA CANNULA
Flebite di stadio medio
3
4
RIPOSIZIONARE LA CANNULA E PRENDERE IN
CONSIDERAZIONE UN TRATTAMENTO
Flebite di stadio avanzato o inizio di
tromboflebite
RIPOSIZIONARE LA CANNULA E PRENDERE IN
CONSIDERAZIONE UN TRATTAMENTO
Stadio avanzato di tromboflebite
5
RIPOSIZIONARE LA CANNULA E INIZIARE IL
TRATTAMENTO
*tradotto da “Standards for infusion therapy” Royal College of nursing, gennaio 2012
La traduzione dall’inglese all’Italiano è stata curata dalla Dott.ssa Helen Louise Bortoletto e la scheda è
stata testata in due studi clinici condotti in azienda.
A.S.L. TO2
ALLEGATO 5 - Raccomandazione per l’utilizzo e la gestione degli accessi venosi,
centrali e periferici
SCALA DELL’INFILTRAZIONE (INS,2006)*
Grado
Criteri Clinici
0
Nessun sintomo
1
Cute sbiancata
Edema < 2,5 cm in ogni direzione
Fredda al tatto
Con o senza dolore
2
Cute sbiancata
Edema tra 2,5 e 15 cm in ogni direzione
Fredda al tatto
Con o senza dolore
3
Cute sbiancata, translucida
Evidente edema > 15 cm in ogni direzione
Fredda al tatto
Dolore lieve o moderato
Possibile torpore
Cute sbiancata, translucida
Cute tesa, con perdita di liquido
Cute scolorita, contusa, gonfia
Evidente edema > 15 cm in ogni direzione
Profonda cavità nel tessuto edematoso
Problemi circolatori
Dolore moderato o severo
Infiltrazione di qualsiasi quantità di prodotti del sangue, di prodotti irritanti o
vescicanti
4
*tradotto da “Standards for infusion therapy” Royal College of nursing, gennaio 2012
La traduzione dall’inglese all’Italiano è stata curata dalla Dott.ssa Helen Louise Bortoletto e la scheda è stata testata
in due studi clinici condotti in azienda.

Raccomandazioni per l`utilizzo e la gestione

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