MODULO DI ISCRIZIONE MANIFESTAZIONE “DISC JOCKEY”

MODULO DI ISCRIZIONE MANIFESTAZIONE “DISC JOCKEY”
by Sbronzetti Frisbee Club
Il/la sottoscritto/a
nome e cognome ____________________________________________________ età __________
scuola frequentata ______________________________________________ sezione ____________
CHIEDE
di voler partecipare alla manifestazione di Ultimate Frisbee “Disc Jockey” del 9-10 Maggio 2015
che avrà luogo in piazza Sant'Isidoro, Sinnai, dalle ore 15:00 alle ore 20:00:
•
Quota di iscrizione: iscrizione alla manifestazione
+ disco con il logo degli Sbronzetti
€ 3,00
€ 15,00
(SI)
(NO)
•
Si prega di consegnare il presente modulo + la quota entro l'08/05/2015. Gli Sbronzetti
passeranno nelle scuole per il ritiro, nei giorni antecedenti la manifestazione.
•
All'interno della manifestazione sono previste una gara di disegno e un contest fotografico.
Per maggiori informazioni consulta la sezione dedicata al Disc Jockey sul sito degli
Sbronzetti: www.sbronzetti.it
Data …...................................
Firma …...................................
se minore firma del genitore
CONSENSO - Ricevuta Decreto legislativo n. 196/2003 (codice sulla privacy)
Ricevuta informativa circa l'art. 13 del Codice sulla Privacy e preso atto dei diritti di cui agli art. 7 e seg., esprimo - per quanto occorre possa ed ai fini
previsti dalla legge - il consenso al trattamento dei miei dati personali da parte della “A.S.D. Sbronzetti Frisbee Club ” per le sue finalità istituzionali,
connesse o strumentali, con l'autorizzazione alla loro comunicazione ai terzi facenti parte delle categorie indicatemi, nonché alla loro diffusione entro
i limiti stabiliti.
Firma per prestazione del consenso ai sensi del Codice sulla Privacy, per l'utilizzo immagini fotografiche su sito internet o brochure illustrative, per il
trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto legislativo 196/2003.
Data …...................................
Firma …...................................
se minore firma del genitore
RICEVUTA DI PAGAMENTO QUOTA ISCRIZIONE (copia per il partecipante)
Iscrizione alla manifestazione “Disc Jockey”
+ disco con il logo degli Sbronzetti
€ 3,00
€ 15,00
(SI)
(NO)
…...................................
…...................................
Sbronzetti Frisbee Club
se minore firma del genitore
A.S.D – Sbronzetti Frisbee Club
Via Giovanni XXIII n. 4, 09048 Sinnai (Ca) – Tel. 3466145726
P.Iva: 03429850922 C.F. 92176940929
www.sbronzetti.it
email: [email protected]
http://www.facebook.com/SbronzettiFrisbeeClub
MODULO DI SCARICO RESPONSABILITÀ
(nel caso in cui il richiedente sia minorenne)
Il/la sottoscritto/a
nome e cognome _________________________________________________________ genitore di
nome e cognome _________________________________________________________
DICHIARO
1. che è in possesso di certificazione medica per l’idoneità dell’attività fisica;
2. che è in condizioni psicofisiche idonee per l’attività;
3. che non ha assunto e nè assume sostanze stupefacenti, di non essere sotto l’effetto di farmaci che
possano disturbare l'attività motoria, di non aver ecceduto nel consumo di bevande alcoliche;
4. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili e imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività
dell'Ultimate Frisbee e peraltro di assumerli consapevolmente, pur non potendosi considerare
l’attività dell'Ultimate Frisbee un’attività di per sé pericolosa;
5. di assumermi sin da ora ogni qualsiasi responsabilità riguardo la persona per cui esercito la
potestà genitoriale, per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un suo o mio
comportamento non conforme alle norme od obiettivamente irresponsabile;
6. per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare l’A.S.D. Sbronzetti Frisbee Club, i
suoi collaboratori o/e dipendenti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per
lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla persona per cui
esercito la potestà genitoriale in occasione ed a causa dell’attività svolta;
7. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso
chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido
pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle può porre
sia me che i miei compagni in una situazione di pericolo durante lo svolgimento dell'attività.
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificatamente i punti:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 della presente scrittura.
Data …...................................
Firma …...................................
CONSENSO - Ricevuta Decreto legislativo n. 196/2003 (codice sulla privacy)
Ricevuta informativa circa l'art. 13 del Codice sulla Privacy e preso atto dei diritti di cui agli art. 7 e seg., esprimo - per quanto occorre possa ed ai fini
previsti dalla legge - il consenso al trattamento dei miei dati personali da parte della “A.S.D. Sbronzetti Frisbee Club ” per le sue finalità istituzionali,
connesse o strumentali, con l'autorizzazione alla loro comunicazione ai terzi facenti parte delle categorie indicatemi, nonché alla loro diffusione entro
i limiti stabiliti.
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