5 Cefalee con sintomi neurologici associati, aura

Le cefalee con sintomi
neurologici associati
C. Cavestro
SS Centro Cefalee, Alba (CN)
EMICRANIA
Due sono le forme principali:
1.Emicrania senza aura
2.Emicrania con aura
EMICRANIA SENZA AURA
E’ caratterizzata
• da episodi ricorrenti di cefalea per lo più severa
• il dolore è comunemente bilaterale (più il
bambino è piccolo, più è raro che sia
unilaterale) e quasi sempre pulsante
• aggravato da attività fisica
• quasi sempre associato a fotofobia e fonofobia,
osmofobia, nausea, vomito
• quasi sempre invalidante
• completa remissione dei sintomi tra gli attacchi
La cefalea in pediatria: Classificazione
La cefalea in pediatria: Classificazione
La cefalea in pediatria: Classificazione
Aura
disturbo ricorrente che si manifesta
con attacchi costituiti da sintomi
neurologici focali che si sviluppano
nell’arco di 5-20 minuti e che durano
meno di 60 min. La cefalea con le
caratteristiche dell’emicrania
senz’aura generalmente segue i
sintomi dell’aura, meno
frequentemente la cefalea non è di
tipo emicranico o è assente
Aura tipica
Sintomi:
-visivi (flash, zig-zag, perdita della
visione in una parte del campo
visivo)
-
sensitivi (parestesie, anestesia
unilaterali)
-
del linguaggio (disfasia) che sono
completamente reversibili
-
assenza di deficit motori
Esempio di aura: aumento progressivo delle
macchie a forma di fagiolo (scotoma
negativo) che occupano il campo visivo di
alcuni pazienti emicranici con aura
Aura sensitiva
EMICRANIA CON AURA nel bambino
E’ caratterizzata da sintomi neurologici focali (aura)
che di solito precedono la cefalea, si sviluppano
gradualmente e durano da 5 a 60 minuti:
disturbi visivi (scotomi scintillanti, emianopsia,
visione ”sfuocata”, “spettri di fortificazione”)
parestesie della mano, braccio, faccia, per lo
unilaterali
ipostenia di braccio o, più raramente, gamba
afasia, disfasia o disartria
più
FORME PARTICOLARI di EMICRANIA
CON AURA
• Emicrania basilare
• Emicrania confusionale
• Emicrania oftalmoplegica
La cefalea in pediatria: Emicrania basilare
EMICRANIA BASILARE
I sintomi dell’aura originano dalla
regione tronco-encefalica
(dall’area di distribuzione
dell’arteria vertebro-basilare) e
riflettono il simultaneo
interessamento di entrambi gli
emisferi, in assenza di deficit
motori.
EMICRANIA BASILARE
L’aura è caratterizzata da almeno due sintomi riferibili
a disfunzione bulbare, cerebellare o occipitale:
disartria, vertigine, tinniti, ipoacusia, diplopia o
allucinazioni, atassia, parestesie bilaterali
simultanee, diminuzione del livello di coscienza,
letargia o sonnolenza fino a uno stato simile al
coma.
Incorre prevalentemente nelle femmine, adolescenti o
pre-adolescenti. Può essere più precoce, ma non
sempre rilevabile.
Familiarità elevata.
EMICRANIA CONFUSIONALE
Forma rara di emicrania caratterizzata da
stato confusionale acuto, sopore e/o
agitazione, disturbi della memoria
preceduti e/o seguiti da cefalea.
Durata dello stato confusionale: 1-24 ore
Esami neuroradiologici: nella norma
Alterazioni EEgrafiche: sofferenza o
rallentamento diffuso e/o anomalie
aspecifiche a progressiva risoluzione
EMICRANIA OFTALMOPLEGICA
Si caratterizza per:
• età precoce di esordio (prima dei 12 anni)
• paralisi di uno o più nervi cranici (per lo
più il III, ma anche IV o VI) in assenza di
lesioni intracraniche dimostrabili
• abbassamento della palpebra
• dolore localizzato all’occhio, intorno ad
esso o alle tempie, omolaterale alla ptosi
• durata dell’oftalmoplegia variabile da ore
a settimane
• frequenza variabile
• spesso sostituita da emicrania senz’aura
Emicrania con Aura
Emicrania Emiplegica Familiare
Criteri Diagnostici ICHD-II 2004
A Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-C
B
Aura caratterizzata da deficit motorio completamente reversibile e da
almeno 1 dei seguenti:
• 1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o
negativi (es: perdita del visus)
• 2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (“punture di spilli”) e/o negativi
(es: ipoestesia)
• 3. Disturbi del linguaggio completamente reversibili
C Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:
• 1. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥ 5 min e/o diversi sintomi si
susseguono in ≥ 5 min
• 2. Ogni sintomo dura ≥ 5min e ≤ 24 ore
• 3. La cefalea che soddisfa i criteri B-D per 1.1 Emicrania senza aura inizia durante l’aura
o entro 60 min. dall’insorgenza dell’aura
D Almeno 1 familiare di 1 o 2 grado presenta attacchi di cefalea
che soddisfano i criteri A-E
E
Non attribuita ad altra
condizione o patologia
Emicrania con Aura Emicrania Emiplegica Sporadica
Criteri Diagnostici ICHD-II 2004
A Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-C
B
Aura caratterizzata da deficit motorio completamente reversibile e da
almeno 1 dei seguenti:
• 1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o
negativi (es: perdita del visus)
• 2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (“punture di spilli”) e/o negativi
(es: ipoestesia)
• 3. Disturbi del linguaggio completamente reversibili
C Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:
• 1. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥ 5 min e/o diversi sintomi
si susseguono in ≥ 5 min
• 2. Ogni sintomo dura ≥ 5min e ≤ 24 ore
• 3. La cefalea che soddisfa i criteri B-D per 1.1 Emicrania senza aura inizia durante
l’aura o entro 60 min. dall’insorgenza dell’aura
D
Nessun familiare di 1 o 2 grado presenta attacchi di cefalea che soddisfano i criteri A-E
E Non attribuita ad altra
condizione o patologia
La genetica dell’emicrania
emiplegica familiare (FHM)
• Solo 50-70% delle forme familiari sono definite
geneticamente
• Identificati 3 geni responsabili (che codificano
per un canale neuronale del Ca, per una pompa
Na+/K+-ATPasi dipendene, per una subunità
Nav2.1 del canale neuronale del sodio
voltaggio-dipendente
• Alcuni pazienti con la forma sporadica
presentano mutazione genetica identificata
• Alcune mutazioni riguardano geni che causano
altre malattie che condividono alcuni aspetti
clinici con la FHM
• Segnalazione di co-occorrenza di epilessia
infantile e atassia con FHM
Aspetti clinici FHM1
• studi epidemiologici hanno dimostrato
che casi sporadici hanno prevalenza
e clinica simile ai casi familiari
• Soprattutto nei casi sporadici è
fondamentale effettuare diagnostica
per la diagnosi differenziale con altre
malattie
• La forma sporadica è più frequente
nei maschi e si associa spesso a
emiparesi transitoria e afasia.
Aspetti clinici FHM
• essi variano da quadri di emiplegia transitoria, di
durata da ore a numerosi giorni, con
• alterazioni sia RMN che EEG emisferiche
monolaterali che scompaiono alla risoluzione del
deficit clinico,
• La paresi dura > 1 minuto nella maggior parte dei
pazienti, ma nel 7% dei casi < 1 minuto
• In genere gli arti superiori sono più colpiti degli
inferiori
• Nel 70% circa dei casi sono presenti sintomi di
emicrania basilare (paraparesi o di-parestesia, deficit
visivi, vertigine, diplopia, ipoacusia, compromissione
dello stato di coscienza, turbe dell’equilibrio, dropattacks), che solitamente compaiono
successivamente ai sintomi tipici
Aspetti clinici FHM
• La maggior parte dei casi di FHM presentano sintomi
di aura tipica (visiva, sensitiva, afasia) e hanno in
genere almeno 2 di questi sintomi concomitanti
• Di solito tali sintomi durano di più che nell’aura tipica,
di durata che generalmente viene inclusa nei criteri
dell’aura tipica protratta
• a alterazioni dello stato di coscienza, fino al coma,
che pure può protrarsi per giorni, fino a 2 mesi.
• La paresi concomita la cefalea, a differenza dell’aura
tipica che precede il dolore
• La durata della cefalea di solito è maggiore che nei
casi tipici
• In queste forme di cefalea primaria, il quadro clinico è
severo e le principali patologie neurologiche da
escludere sono la sindrome di Sturge-Weber, le
malattie mitocondriali e le patologie metaboliche
ereditarie.
Aspetti clinici FHM1
• Molto spesso sintomi di tipo “basilare”, oltre a
aura tipica
• Alcuni pazienti possono presentare crisi
epilettiche e atassia cerebellare
• La cefalea è quasi sempre presente
• Durante gli attacchi posso presentarsi disturbi
della coscienza (a volte coma), febbre, stato
confusionale, al liquor si può riscontrare
pleiocitosi
• In circa il 50% delle famiglie con pazienti affetti
da FHM1 si riscontrano casi di atassia
cerebellare progressiva, indipendentemente dall’
emicrania
• FHM è spesso scambiata per epilessia e trattata
per tale problema con insuccesso terapeutico
L’ FHM sporadica
• L’emicrania emiplegica sporadica ha
circa la stessa prevalenza della
forma familiare.
• È più frequente nei maschi e
presenta spesso emiplegia e afasia
• Se alterazioni genetiche riscontrate,
sono simili a quelle della forma
familiare
L’ FHM sporadica
• L’aura motoria è particolare:
– non andamento bifasico dei sintomi motori, in
particolare non ipertono-scosse prima della
comparsa della paresi;
– Paresi compare nell’arco di 1 – pochi minuti;
– paresi arti superiori più frequente che arti
inferiori;
– durata di ore fino a numerosi giorni, per lo più
meno di 1 ora;
– per lo più si associano anche altri sintomi di
aura, soprattutto sintomi sensitivi;
– generalmente la paresi concomita con la
cefalea.
I problemi
• riconoscimento delle cefalee
primarie rare e della diagnostica
differenziale tra queste ed altre
patologie che comportino sintomi
simili
• riconoscimento e gestione di
cefalee apparentemente banali
che sono invece l’espressione di
malattie rare potenzialmente
pericolose.
I problemi
• Diagnosi differenziale con:
– Varianti di aura atipica, aura basilare
– emicrania con aura protratta (durata
> 1 ora)
– Emicrania con infarto emicranico
– Stroke come complicanza
dell’emicrania con aura
Cefalee in malattie rare anche dell’infanzia
Sindrome di Sturge Weber:
Attacchi simili a quelli dell’emicrania emiplegica,
con paresi, afasia, emianopsia, stato
confusionale , coma, di varia durata, spesso
coesiste epilessia a volte ritardo mentale
In genere la cefalea, con caratteristiche
dell’emicrania, ha età media d’esordio di 8 anni,
che anticipa se coesiste familiarità per cefalea.
EEG durante crisi per lo più mostra rallentamenti
emisferici, generalmente lateralizzato,
RMN encefalo + ANGIO diagnostica, mostra
anomalie vascolari, tipici gli angiomi
leptomeningei
Associate a angiomi corporei generalmente vasti,
sede elettiva la faccia
Complicanze dell’emicrania
Forme secondarie
Emicrania e trombosi
• Ictus ischemico
• Ischemie cerebrali silenti
• Varianti anatomiche del circolo
cerebrale
• Malattia cardiovascolare
• Forame ovale pervio
• Malattie trombofiliche
• Altri fattori pro-trombotici
Ictus ischemico
Associazione con emicrania con aura
• Stang, 2005
– Associazione con sintomi di stroke OR 5.46
– Associazione con TIA OR 4.28
– Associazione con stroke accertati OR 2.81
• Kurt, 2005 e 2008
– Stroke con Hazard ratio 1.70
– Se età < 55 anni, Hazard ratio 2.25
– Hazard ratio 3.88 se rischio cardiaco con Framingan score
basso
• Kurt, 2007
– uomini a maggior rischio se di età < 55 anni OR 1.84
• Kurt, 2010
– Emicrania con aura età > 65 anni, lieve aumento rischio
emorragico in gruppo che non assume ASA a bassa dose
Ischemie cerebrali silenti
• Su studio di popolazione, 8% degli
emicranici mostrano gliosi, 5%
lacune cerebellari, 4% del tronco
encefalico
(Kruit, 2010)
• Studio di pazienti ambulatoriali,
30% lesioni gliotiche, 2% lesioni
infratentoriali
(Cavestro, 2011)
Varianti anatomiche del circolo
cerebrale
• Circa il 40% dei pazienti con emicrania
presenta varianti anatomiche del circolo di
Willis, contro il 20% dei controlli
• Gli emicranici con aura mostrano
significativamente (OR 9.2) più emergenza
fetale monolaterale con ipoplasia dell’arteria
basilare.
(Cavestro 2011)
•
studio di scintigrafia di perfusione cerebrale ha
dimostrato flusso ridotto nelle aree cerebrali
posteriori dal lato dell’emergenza fetale se
monolaterale, simile a reperto ischemico
(Wentland 2010)
Malattia cardiovascolare
• Associazione tra emicrania con aura e
infarto miocardico, angina
• rischio di infarto miocardico nel 42% dei
maschi con emicrania con aura, e del 24%
di eventi cardiovascolari maggiori
(Rose 2004, Kurt 2006 e 2007)
• rischio di IMA con OR 2.86 e 1.85
rispettivamente negli emicranici con e
senza aura
(Bigal 2010)
Forame ovale pervio
• 60% dei pazienti con emicrania con
aura presenta FOP, contro il 20% degli
emicranici senz’aura e controlli
• FOP legato a rischio embolico, in
proporzione alla dimensione,
associazione con aneurisma del setto e
altri fattori trombofilici
• Chiusura del FOP comporta
miglioramento sia dell’emicrania che
delle aure
• Stesso comportamento si ottiene con
terapia antiaggregante piastrinica
Malattie trombofiliche:
anticorpi antifosfolipidi
Dai Dati del Registro Europeu per l’ APS (European
Registry for APS), il sintomi più frequente è la
cefalea (95%);
il Euro-Phospholipid Project ha confermato una
prevalenza di emicrania nel 20% dei pazienti con
APS
Cervera R, Lupus 2009; 18; 889-893
E’ stato suggerito che l’ APS può essere il legame tra
emicrania e stroke ed è stato proposto di
ricercare gli aPL negli emicranici e nelle cefalee
ricorrenti
Cuadrado MJ, Q J Med 2002; 93: 317-19
Antiphospholipid positivity definition
• Lupus anticoagulant alteration or
Anticardiolipine IgG positivity with titre
>40 or Antiß2glicoproteine IgG positivity
> 40
• antibody positivity in at least two
determinations at an interval of more
than 12 weeks
Miyakis S, et al, J Thromb Haemost. 2006; 4: 295-306.
Devreese K et al, European Journal of Haematology 2009; 83: 1–16
Malattie trombofiliche:
anticorpi antifosfolipidi
• Alta prevalenza di positività Ab anti
fosfolipidi negli emicranici:
– bambini emicranici 5 %
– adulti emicranici 12%
– controlli 3%
• Aumento di prevalenza di APS
negli emicranici (4%) contro i
controlli (0,4%)
Emicrania e sindrome da anticorpi
antifosfolipidi (APS)*
• Prevalenza di APS nel 4% (12
pazienti) degli emicranici (8 APS
vascolari e 4 ostetriche)
• APS nello 0,4% della popolazione di
controllo (1 caso di APS vascolare)
* Miyakis S, et al, J Thromb Haemost. 2006; 4: 295-306.
Altri fattori pro-trombotici
• 70% degli emicranici mostrano
aumentati livelli di insulina, per lo
più sottoforma di insulino
resistenza
• Deficit di proteina S coagulante
• Iperomocisteinemia
• Altri deficit emocoagulativi
Messaggio da portare a casa
In presenza di forme di cefalea
primaria con deficit neurologici
associati è opportuno gestirle
come patologie vascolari
transitorie
Messaggio da portare a casa
• In questi casi di cefalea, sia di forme
primarie che forme secondarie, al primo
evento, inviare il bambino in DEA
• Una volta escluse patologie espansive,
patologie ischemiche accertate o
aneurismi o patologie emorragiche:
– Se fatta diagnosi di forma secondaria,
procedere secondo indicazioni
– Se fatta diagnosi di emicrania con aura,
gestirla come si gestirebbe un TIA