Emicrania con aura

Emicrania con aura: un legame
con l’ictus ischemico?
Nicoletta Erba
2014 FCSA
1.
2.
3.
4.
Cefalee primarie
The International Classification of Headache
Disorders, IHS. 3rd edition. 2013
Emicrania
Cefalea tensiva
Cefalealgie autonomico trigeminali
Altre cefalee primarie Emicrania
1. Senza aura
2. Con aura
3. Emicrania cronica
4. Complicanze dell’emicrania
5. Emicrania probabile
Emicrania
con aura
6. delle
Sindromi
associate
Circa il 25%
emicranieepisodiche
1. Con aura tipica con o senza cefalea
all’emicrania
2. Con aura del tronco encefalico
3. Emicrania emiplegica (famigliare – sporadica)
4. Emicrania retinica
Attacco emicranico:
Almeno 5 attacchi
Durata da 4 a 72 ore
Localizzazione unilaterale
Pulsatilità
Aura:
Severità variabile
Sintomo visivo, sensoriale, motorio o altro
Aggravata dalla attività fisicaDurata minuti MAX 60
Associato a nausea-vomito Insorgenza graduale
Fotofobia
Unilaterale
Fonofobia
Reversibile
Seguita Cefalea di tipo emicranico
Cefalea non emicranica
Aura senza cefalea
The International Classification of Headache
Disorders, IHS. 3rd edition. 2013
Emicrania con aura:
fisiopatologia
• Teoria vasomotoria: vasocostrizione seguita da
vasodilatazione
• Neurogenic inflammation:
– Aura: transitoria depolarizzazione con picco di attività con
progressione corticale (Cortical Spread Depression) seguita una
soppressione neuronale di lunga durata
– Liberazione H+, K+ , NO
– Stimolazione terminazioni nervose del trigemino perivascolare
– Infiammazione neurogenica
– Dolore
• Transitoria disfunzione dei nuclei del tronco encefalico
coinvolti nel controllo centrale della nocicezione
Emicrania emiplegica
familiare FHM e sporadica SHM
Deficit stenico + disturbi visivi o sensitivi o del linguaggio
reversibili
Almeno 5 minuti
Meno di 24 ore
Dolore emicranico entro 60 minuti
Geni coinvolti
CACNA1A, ATP1A2, SCN1A
Canali del calcio familiare: almeno un parente 1° 2° grado
Pompa K Na sporadica: nessun parente
EMICRANIA CON AURA E STROKE
ISCHEMICO
2009
Il rischio di stroke aumenta
nelle donne, nei giovani < 45
anni, nei fumatori e in uso di
contraccettivi orali
161 emicrania con aura
134 emicrania senza aura
140 controlli
Selezionati con modalità random da un campione di 6039 pazienti precedentemente
estratti dalla popolazione generale - Olanda
8% dei pazienti MA infarti subclinici del circolo posteriore(2 e 22 mm) (OR=13,7 – IC 95%: 1,7-112)
Le donne emicraniche rischio di lesioni della sostanza bianca
(OR=2.0 –IC 95%: 1,0-4,2)
La frequenza degli attacchi > 1/mese è fattore di rischio per lesioni della
sostanza bianca (OR=2.6 –IC 95%: 1,-6,0)
Lesioni iperintense del tronco encefalico in emicranici
4,4% vs 0.7% p=0,04
Negli emicranici < 50 anni elevata concentrazione di ferro in putamen, globo
pallido e nucleo rosso
Infarti del circolo posteriore
Quali le cause degli infarti cerebrali?
Riduzione del flusso?
Attivazione endoteliale?
Infiammazione neurogenica?
Release di citochine e peptidi?
Anomalie cardiache?
Attivazione della coagulazione?
………………. ?
Attivazione della coagulazione
Anomalie cardiache
LA CONDIZIONE TROMBOFILICA SI
ASSOCIA ALLA EMICRANIA CON AURA?
Genetic abnormalities of the protein C system: shared risk
factors in young adults with migraine with aura and with
ischemic stroke? Cephalalgia 1998
conclusioni
Una condizione protrombotica può essere fattore di rischio per stroke
E può aumentare il rischio di complicanze cardiovascolari nella MA
Should women suffering from migraine with aura
be screened for biological thrombophilia?:
results from a cross-sectional French study
Thromb. Res 2014
1456 Donne in età fertile sottoposte a studio trombofilia per TEV familiare.
5% Emicrania con aura
FV° Leiden o Mutazione Fattore II associati ad MA
(O.R.: 1.76 – 95%CI :1.02-3.06)
Transl Rer. 2009
Pazienti con MA e MwA
Lipoprotein (a): a possible link between migraine and stroke.
Fatini C.
Lipoproteina (a)
Emicrania e MTHFR C667T
Association of the C677T polymorphism in the MTHFR gene
with migraine: a meta-analysis. E Rubino, Cephalalgia 2009
emicrania con aura
EMICRANIA NEL BAMBINO
Il 50% dei casi di emicrania esordisce prima dei 20 anni
Emicrania nel bambino e trombofilia
Fattore V° Leiden in MA:
stessa frequenza nei casi (57 = 3,5%) e nei
controlli (219 = 3,7)
• Headache 1998. Soriani S.
• British Journal of Hematology 2011 M. Kutai:
– giudei ed arabi
– 5° Leiden (19% P= 0,02) e II° mutato (15% P= 0,05)
• British Journal of Haematology 2011 S. Teber :
– Nessuna associazione tra emicrania e trombofilia
Mitral valve prolapse and abnormalities of
haemostasis in children and adolescents with
migraine with aura and other idiopathic
headaches: a pilot study
Acta Neurol Scand 2010
20 pazienti con MA
20 controlli con cefalea
EMICRANIA NELLA DONNA
MwA: caduta degli estrogeni, finestra degli estrogeni
MA: alti livelli di estrogeni,
L’emicrania con aura è più frequente nelle donne
Non è correlata con il ciclo mestruale
Può insorgere in gravidanza: eventi vascolari e complicanze gestazionali
I contraccettivi orali combinati ne peggiorano le crisi
La terapia ormonale sostitutiva può essere responsabile di crisi ex novo o
peggioramento delle crisi
Migraine in women: the role of hormones and their impact
on vascular diseases J Headache Pain (2012) 13:177–189
Emicrania, contraccettivi orali
combinati (COC) e stroke
Età < 45 + Migraine: RR=3.6
Età < 45 + Migraine + COC: RR=7.2
Migraine + COC + fumo: RR=42
Alternative:
Pillola progestinica
IUD copper bearing or
Levonorgestrel
Non ci sono studi adeguatamente potenti che
permettano di distinguere il rischio di stroke in
donne in COC nella MwA e MA
MwA: COC non controindicati se no fattori di rischio (fumo,
dilsipidemia, ipertensione)
MA: COC controindicati
J Headache Pain (2012)
International Headache Society Task Force on Combined Oral
Contraceptives & Hormone Replacement Therapy
EMICRANIA CON AURA E PFO
“Back door to the brain”
Latson 2007
Popolazione generale 25%
Stoke criptogenetico 40%
Emicrania con aura
60%
Emicrania con aura
Stroke
Silent white matter changes
PFO
La chiusura del forame ovale si associa ad una riduzione delle crisi emicraniche
(segnalazioni, piccole serie)
Passaggio di serotonina al circolo sistemico
senza essere metabolizzata a livello polmonare
Studi clinici sulla chiusura del forame ovale :
Passaggio di microemboli
Pharmacol Ther. 2013
MIST: 2008
PRIMA: terminato
PREMIUM: ongoing
Randomizzazione (N: 147)
- chiusura con STARFlex Technology
- intervento finto (incisione in regione inguinale)
End point primario: cessazione crisi a 180 giorni (3 /74 vs 3/73)
Numerosi seri eventi avversi peri procedurali, tutti transitori
Riduzione del numero di giorni di emicrania (P= 0.027)
Circulation. 2008. UK
Emicrania con aura:
terapia
• Trattamento attacchi acuti
– Specifica: triptani; agiscono inibendo sostanze
vasoattive rilasciate dai neuroni trigeminali
perivascolari attraverso una azione inibitoria sui
recettori della serotonina
– Non specifica: FANS, oppioidi
• Prevenzione: riduzione della frequenza, durata e
severità delle crisi:
– anticonvulsivanti, antagonisti della serotonina, additivi
nutrizionali e prodotti naturali (Mg++, Ginkolide B,
coenzima Q1, Partenio…), ac acetilsalicilico.
Terapia anticoagulante?
An unusual case report on the possible role of Warfarin in migraine prophylaxis
(Modena)
scompare il dolore, rimane l’aura
Migraine responsive to warfarin: an update on anticoagulant possible role in migraine
prophylaxis. Neur.sc. 2012.
Cessazione delle crisi di MA e ricomparsa alla sospensione
Headache 2000 Patients with acenocoumarol
treatment and migraine.
326 Pazienti in TAO per altre ragioni
questionario
66 Emicranici con o senza aura: miglioramento nel 63%
100 Cefalea non emicranica: miglioramento nel 38%
Miglioramento: cessazione e riduzione numero degli attacchi
La terapia anticoagulante con aVK
serve?
Headache.2005 Feb;45(2):137-43
19 pazienti
Studio randomizzato in aperto
Cross-over
Conclusioni:
I dati della letteratura suggeriscono una associazione tra Emicrania con aura e Stroke,
Relazione complessa e non di univoca interpretazione
I dati della letteratura hanno definito un aumentato rischio per le donne e soprattutto
in eta’ giovanile
Alta frequenza di anomalie genetiche della coagulazione e l’associazione della pervietà
del POF nei pazienti con emicrania con aura potrebbero costituire un possibile link tra
Emicrania e stroke
Informazioni da portare a casa:
Lo studio trombofilia negli emicranici con aura non apporta elementi che
permettano di far variare il trattamento
Le donne con emicrania con aura non devono assumere COC
indipendentemente dal loro profilo trombofilico
La terapia antiaggregante può essere presa in considerazione nella
prevenzione delle lesioni vascolari
La terapia anticoagulante non trova al momento indicazione