Richiesta spedizione Certificazione Sanitaria

POLICLINICO CASILINO
AZIENDA USL RM B
Regione Lazio
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DIREZIONE SANITARIA
Via Casilina, 1049 – 00169 Roma
Tel. 0623188234 – Fax 0623188419
Spettabile
Ospedale Policlinico Casilino
Direzione sanitaria
Richiesta spedizione Certificazione Sanitaria
Il/la sottoscritto/a: Cognome __________________________ Nome ________________________
Nato/a a _____________________________________il __________________________________
Tel. _________________ cellulare __________________ e - mail _________________________
in qualità di intestatario della documentazione chiede la spedizione all’indirizzo sottoindicato
della copia:
 della cartella clinica
(€ 15,00 costo cartella + € 7,00 spese di spedizione) tot. € 22,00;
 del certificato ambulatoriale
(€ 2,00 costo certific. + € 5,00 spese di spedizione) tot. € 7,00;
 della cartella di PS
(€ 2,00 costo certific. + € 5,00 spese di spedizione) tot. € 7,00;
 del certificato di ricovero
(€ 2,00 costo certific. + € 5,00 spese di spedizione) tot. € 7,00,
relativa al ricovero presso il Policlinico Casilino:
dal giorno _____________ al giorno _____________ presso il reparto di _____________________
Indirizzo per la spedizione:
Via _______________________ n° ___ cap ______ città _________________________________
Si allegano alla presente richiesta:
1) fotocopia leggibile (fronte – retro) di un documento d’identità;
2) copia della ricevuta del pagamento effettuato presso lo sportello preposto al CUP del Policlinico Casilino;
oppure
copia del bonifico effettuato a Eurosanità S.p.A. c/o Banca Popolare di Milano cod. IBAN: IT 91 L 05584
0324 0000000000003, con causale del versamento: “spedizione cartella clinica Ospedale Policlinico
Casilino”.
Il/la sottoscritto/a, inoltre, ai sensi della legge 675/96 e successive integrazioni che regolano il trattamento dei dati
personali, dichiara consapevolmente di accettare che il recapito della suddetta documentazione sanitaria avverrà
secondo le prescrizioni di riservatezza garantita dal Codice Postale, che prevede la consegna della Posta
Raccomandata anche a persona diversa dal destinatario presente nel domicilio ( es.: familiare, convivente, portiere
dello stabile etc.);
data …………………………………
firma …………………………………………………
“Qualora questo messaggio fosse da Voi ricevuto per errore, Vogliate cortesemente darcene notizia a mezzo fax o e-mail o
telefonando ai numeri che troverete sul cover del telefax”.