Premessa e introduzione del libro

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INTRODUZIONE
Di norma gli autori di un libro evitano di spiegare ai lettori com’è
nata l’idea della loro creatura, come questa si è sviluppata e si è trasformata in un prodotto editoriale. Non lo fanno perché l’interesse del
lettore è giustamente rivolto al “risultato” (i contenuti del testo) e non
al “processo”. Tuttavia, ci sia consentito di fare un breve accenno alle
tappe che hanno scandito lo sviluppo del libro, perché ciò può fornire ai lettori un’utile chiave di lettura del volume.
L’idea originaria fu quella di descrivere e commentare la realtà di
Kaiser Permanente. Il titolo doveva essere: “Il volto buono della
sanità americana. Kaiser Permanente”. Vari motivi giustificavano l’uscita di una pubblicazione del genere:
• la letteratura scientifica internazionale è concorde nell’attribuire a
Kaiser Permanente svariati meriti riguardo alla qualità delle cure,
all’appropriatezza delle prestazioni, alla centralità dei pazienti,
all’introduzione di innovazioni organizzative e tecnologiche;
• l’indiscussa priorità assegnata alle cure primarie, in un panorama
tendenzialmente orientato a privilegiare l’assistenza ospedaliera;
• la natura non-profit dell’organizzazione in un contesto, quello
americano, sempre più teso a considerare la sanità un puro business;
• il contesto americano, appunto, connotato da crescenti dosi di inefficienza/inefficacia (elevatissima spesa sanitaria a fronte di medio-
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cri risultati di salute) e di iniquità (decine di milioni di persone
prive di assicurazione sanitaria);
• la scarsa conoscenza del fenomeno Kaiser Permanente da parte del
pubblico italiano;
• l’opportunità avuta da parte degli autori del libro di entrare a contatto diretto con rappresentanti di Kaiser Permanente, di approfondire con loro vari aspetti della loro organizzazione, anche attraverso l’invito a visitare le loro strutture in California (visita avvenuta
nell’aprile del 2008).
Mentre si iniziava il lavoro di preparazione del libro, si raccoglievano articoli e documenti, si cominciava a scrivere le bozze dei primi
capitoli, negli Stati Uniti entrava nel vivo la campagna elettorale per
le elezioni presidenziali che si sarebbero tenute nel novembre 2008.
La competizione si svolge tra il candidato repubblicano John McCain
e il democratico Barack Obama e uno dei temi centrali del dibattito è
rappresentato dalla riforma sanitaria. Il nuovo Presidente degli Stati
Uniti, Barack Obama, subito dopo l’elezione indica nella riforma
sanitaria la principale priorità di governo, con l’ambizioso obiettivo
di garantire a tutti i cittadini americani la copertura assicurativa e di
razionalizzare un sistema inefficiente e costoso. Un obiettivo mai
raggiunto prima da nessun altro Presidente americano.
Ci si chiese: “È attuale il titolo del libro a cui stiamo lavorando?”
E ancora: “Ha senso raccontare Kaiser Permanente come di una piccola, buona nicchia all’interno del sistema, quando tutto il sistema
sta per cambiare?” La risposta fu fin troppo scontata: rivedere l’impianto originario del libro per raccontare due sfide, di diverso spessore e portata, ma parimenti straordinarie: la sfida di Obama di trasformare il sistema sanitario americano iniettando potenti dosi di
equità e efficienza; la sfida di Kaiser Permanente di innovare l’organizzazione sanitaria per migliorare la qualità dell’assistenza e renderla più vicina ai cittadini.
Due sfide che non riguardano solo gli Stati Uniti.
La sfida di Obama segnala la fine di un ciclo “globale”, iniziato
negli anni Ottanta del secolo scorso e caratterizzato dalla spinta a privatizzare un bene pubblico come la salute, a trasformare in business
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e in bene di consumo ogni aspetto dell’assistenza sanitaria (dalle cure
mediche all’assistenza farmaceutica). “Abbiamo sancito il principio
essenziale – ha affermato il Presidente subito dopo l’approvazione
della legge – che ogni cittadino ha diritto a una sicurezza di base per
la sua salute”. Ebbene oggi oltre due terzi della popolazione mondiale vive priva di questo elementare diritto e la sfida che ha lanciato
Obama nel suo Paese, per il peso che ha questo Paese, dovrebbe valere per tutti.
La sfida di Kaiser Permanente, sia pure con una portata enormemente più ridotta rispetto alla sfida “globale” di Obama, ha un valore che travalica i confini della California e degli Stati Uniti, come
dimostra la grande mole di letteratura scientifica internazionale che si
è interessata del caso. La sfida interessa tutti coloro – manager, operatori sanitari, pazienti, cittadini – che cercano le soluzioni per rendere l’assistenza più funzionale, più efficace, più “amica” del cittadino (dalle cose più semplici come la ripetizione di una ricetta, il contatto col proprio medico curante, la prenotazione di uno screening, a
quelle più complesse come garantire la continuità delle cure tra il territorio e l’ospedale e viceversa). Kaiser Permanente dimostra che le
soluzioni ci sono, che le innovazioni organizzative – particolarmente
nell’ambito delle cure primarie – migliorano la qualità dell’assistenza e quindi della vita dei pazienti, soprattutto quelli affetti da malattie croniche.
Il libro, nell’ideazione della struttura e nella scelta dei contenuti, è
frutto del lavoro congiunto degli Autori. Ciascuno di essi ha curato le
seguenti parti:
Gavino Maciocco, la prima parte e i capitoli 9, 10 e 11;
Piero Salvadori, i capitoli 14, 15 e 16.
Paolo Tedeschi, i capitoli 12 e 17.
Hanno collaborato:
Elisa Scopetani, che ha redatto il capitolo 13; Antonio Sconosciuto,
che ha contribuito alla stesura del capitolo 11.
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Ringraziamenti
Gli Autori desiderano ringraziare:
• l’Azienda USL 11 di Empoli ed in particolare la sua Agenzia per la
formazione che, nel maggio 2007, hanno organizzato, nell’ambito
del IX Congresso sulle Cure primarie, un confronto in Italia con tre
Dirigenti di Kaiser Permanente (KP) e che nell’anno successivo
hanno reso possibile la visita di una delegazione italiana1 patrocinata dal Ministero della Salute presso i presidi sanitari americani di
KP;
• il Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore
Sant’Anna di Pisa che ha inserito tra le attività formative del Master in Management sanitario la suddetta visita a KP, nonché la
condivisione dell’esperienza in eventi aperti al management delle
aziende sanitarie toscane;
• Kaiser Permanente per l’ospitalità fornita e la puntuale organizzazione della visita ai siti KP della California. Un particolare ringraziamento a Judy White, responsabile amministrativa di KP nella
Contea di Orange, California;
• Claudio Cricelli, Presidente della Società Italiana di Medicina Generale, per la collaborazione nei contatti con i dirigenti di KP.
1
La delegazione italiana era così composta: Sergio Bovenga (AUSL 9, Grosseto), Claudio Cricelli
(Società Italiana di Medicina Generale), Annalisa Gianfermo (AUSL 7, Siena), Michela Gradassi,
Alessandro Mancini e Benedetta Novelli (AUSL 11, Empoli, Agenzia Formativa), Roberto Polillo
(Ministero della Salute), Lorenzo Roti (AUSL 4, Prato), Piero Salvadori (AUSL 11, Empoli),
Antonio Sconosciuto (AUSL 5, Pisa), Elisa Scopetani (Regione Toscana), Paolo Tedeschi
(Laboratorio Management e Sanità, Scuola Superiore Sant’Anna, Pisa).
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PREMESSA
Il sistema sanitario americano è pieno di contraddizioni forti: è il
sistema di gran lunga più costoso al mondo, mentre registra performance di salute tra le peggiori tra i paesi industrializzati; è il sistema
più avanzato nel campo della ricerca e dell’innovazione biomedica
ma una parte consistente della popolazione non ne può fruire.
Altra singolare contraddizione riguarda l’informazione: nessun
sistema sanitario al mondo è così ricco di informazioni facilmente
fruibili, con centinaia di enti e istituzioni che sfornano a getto continuo volumi impressionanti di dati su una vasta serie di argomenti,
dall’epidemiologia all’economia sanitaria, dalla qualità delle cure
alle disuguaglianze nella salute; eppure nessun sistema sanitario al
mondo è così difficile da raccontare e descrivere come quello americano, in mancanza – da sempre – di una legge che regoli l’ordinamento sanitario della nazione e – d’altro canto – in presenza di un’estrema frammentazione nei differenti settori del sistema: delle istituzioni (governo federale e governi statali), delle assicurazioni e dei
produttori di servizi.
Lo scopo di questa prima parte del libro è duplice: da un lato offrire ai lettori la descrizione chiara e sintetica delle principali caratteristiche del sistema sanitario americano, dall’altro proporre la cornice
storico-politica dell’evoluzione di questo sistema. Evoluzione che
culmina con l’approvazione da parte del Congresso degli Stati Uniti
della riforma voluta dal Presidente Barack Obama, il quale, rivolgen-
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dosi ai parlamentari, ha così affermato: “Questa non è una riforma
radicale, ma è una grande riforma. Questa legge non aggiusta tutto
ciò che non funziona nel nostro sistema sanitario, ma si muove nella
direzione giusta. Per la prima volta nella storia della nostra Nazione
il Congresso ha approvato una riforma complessiva del sistema sanitario. L’America aveva aspettato per cento anni questo momento.
Questa notte, grazie a voi, lo abbiamo finalmente raggiunto”.
La descrizione del sistema sanitario americano – capitoli 1-7 – si
riferisce alla situazione in vigore al momento in cui il libro è stato
prodotto e stampato. Le innovazioni e i cambiamenti introdotti dalla
riforma di Obama, approvata dal Congresso il 23 marzo 2010, sono
riportati nel capitolo 8. Va fin d’ora segnalato che le parti più significative e più ingenti dal punto di vista finanziario della riforma saranno attuate a partire dal 2014.