Epatite autoimmune (EAI)

EPATOPATIE
AUTOIMMUNI
EPATOPATIE AUTOIMMUNI
• Epatite autoimmune (AIH)
• Cirrosi biliare primitiva (PBC)
• Colangite sclerosante primitiva (PSC)
Danilo Villalta
•AIH & PBC
Allergologia e Immunologia clinica
colangiociti
PBC
•AIH & PSC
DML- AOSMA Pordenone
•AIH & epatiti virali
PSC
epatociti
Overlap
• “Variant syndromes”
AIH
Bassano del Grappa
Corso MAOS 7-9 ottobre 2009
•Epatite autoimmune “De novo”
Epatite autoimmune (EAI)
DEFINIZIONE
“… an unresolving, predominantly periportal hepatitis,
usually with hypergammaglobulinemia and tissue
autoantibodies, which is responsive to
immunosuppressive therapy in most cases”
Second International Working Party. Los Angeles 1994
CLINICA
• 50% inizio insidioso
– Letargia
– Nausea
– Perdita di peso
– Dolenzia addominale
– Amenorrea, oligomenorrea
– Rash cutanei
– Artralgia, mialgia
– Epatomegalia, splenomegalia, edemi, ascite, encefal.
(30% hanno già sviluppato cirrosi alla diagnosi; 40% ha un’ altra
malattia autoimmune- AITD,AR,Celiachia etc).
• 30-40% inizio acuto
NOTE EPIDEMIOLOGICHE
•
•
•
•
•
•
Incidenza annua: 1.9 per 100000 *
Prevalenza: 16.9 per 100000 *
2.6% di tutti i trapianti in Europa
5.9% di tutti i trapianti in USA
Ratio F/M: 3.6/1
Interessa tutte le età e i gruppi etnici.
* In popolazioni del Nord Europa
CRITERI DIAGNOSTICI DELL’ EPATITE AUTOIMMUNE
Assenza di malattie genetiche
del fegato
-Normale fenotipo dell’α1-antitripsina
-Normale concentrazione serica di ceruloplasmina,
ferro e ferritina.
Assenza di infezioni virali
-Assenza dei markers dell’infezione da virus A, B,
C.
Assenza di possibile danno
epatico da farmaci o a da
alcol
-Ingestione di alcol < 25 g/giorno
-Non recente uso di farmaci epatotossici.
Dati di Laboratorio
-Incremento delle aminotransferasi
-γ-globuline o livello delle IgG ≥ 1.5 volte il valore
normale.
Autoanticorpi
-ANA, ASMA o LKM1 a titolo ≥ 1:80 negli adulti e
1:20 nei bambini.
-Assenza di AMA.
Istologia
-Epatite da interfaccia
-Assenza di lesioni delle vie biliari, granulomi o
reperti suggestivi di altre patologie a
interessamento epatico.
• 10-20% senza segni evidenti di malattia epatica
International Autoimmune Hepatitis Group. J Hepatol 1999
1
Sistema di punteggio per la diagnosi
di epatite autoimmune revisionato
secondo l’International Autoimmne
Hepatitis Group
(Alvazer F, et al. J Hepatol 1999)
Interpretazione dello score
Pre-trattamento
EAI definita
EAI probabile
Post-trattamento
EAI definita
EAI probabile
¾15
¾10-15
¾17
¾12-17
Score definito dal laboratorio:
14(17)/27
Sesso Femminile
+2
Ratio ALP:ALT
<1.5
1.5 – 3.0
>3.0
+2
0
-2
γ-globuline o IgG superiori alla norma
>2
1.5 – 2.0
1.0 . 1.5
<1
+3
+2
+1
0
ANA, ASMA o LKM1
> 1:80
1:80
1:40
< 1:40
+3
+2
+1
0
Positività AMA
-4
Marcatori di epatite virale
Presenti
Assenti
-3
+3
Assunzione di farmaci epatotossici
Si
No
-4
+1
Consumo di alcol giornaliero
< 25 g/giorno
> 60 g/giorno
+2
-2
Istologia epatica
Epatite da interfaccia
Rosette delle cellule epatiche
Nessuna delle due
Alterazioni vie biliari
Altre forme
+3
+1
-5
-3
-3
Presenza di altre malattie autoimmuni
+2
Positività per altri marcatori immunologici (anti-SLA, anti-actina,
anti-LC1, P-ANCA)
+2
HLA DR3 o DR4
+1
2008: Criteri semplificati per la diagnosi di EAI
ANA o ASMA ≥ 1:40
1 punto
ANA o ASMA ≥ 1:80 o LKM
≥ 1:40 o SLA pos
2 punti
IgG > lim. sup. norm
1 punto
IgG > 1.10 (10%) lsn
2 punti
Istologia epatica compatibile o
tipica di EAI
Assenza di epatite virale
1 o 2 punti
2 punti
6 punti: EAI probabile
Risposta alla terapia
Completa
Recidive
+2
+3
Accuratezza diagnostica
≥ 7 punti: EAI definita
Hennes EM et al. Hepatology 2008; 48:169-74
DIAGNOSTICA IMMUNOLOGICA
250 EAI
193 controlli (PBC, PSC, NASH, HBV, HCV, Wilson,
emocromatosi, ep.tossiche)
• Autoanticorpi EAI tipo I:
•
•
•
•
•
11 centri internazionali (Nord e Sud America; Europa, Asia
SE (%) SP (%)
≥ 6 punti
88
97
≥ 7 punti
81
99
ANA (~ 65%, 50% associato ad ASMA)
ASMA (~ 85%, 50% associato ad ANA)
SLA/LP
ANCA
Anti-ASGP-R
• Autoanticorpi EAI tipo II:
• LKM1
• Anti-LC1
Hennes EM et al. Hepatology 2008;48:169-74
Autoanticorpi nelle EAI tipo I:
ANA, anti-cromatina, anti-ENA
60
omogeneo
fine speckled
Sensibilità (%)
50
40
30
20
speckled
multiple nuclear dots
CENP-B
Sm
Scl-70
U1RNP
SS-B
SS-A
ENA
Istoni
dsDNA
ANAELISA
0
ANA-IFI
10
Tozzoli R. et al. RIMeL/IJLaM2006
2
ASMA
Autoantigeni
Microfilamenti (actina, vinculina)
Filamenti intermedi (vimentina, desmina)
Tubuli (tubulina)
rene
Stomaco
stomaco
Fegato
Rene
fegato
Altri metodi per l’identificazione degli AAA
VSM47
Cellule embrionali di aorta di ratto
Fibroblasti
Fegato di ratto + falloidina
Hep 2
Sensibilità % (EAI I+ II)
anti f-actina ELISA
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
cut-off 30 AU/mL
0.4
(SE= 60%; SP=88%)
0.3
0.2
0.1
0.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
1-Specificità
Line(dot)blot
Villalta D et al. Autoimmunity 2008;41(2):105-10
ELISA
Sensibilità dei diversi metodi per la determinazione degli AAA con SP 95%
ASMA
Method
SE%
VSM 47
51.5
(CI 95%) SP%
(CI 95%) PPV
NPV
77.3
86.1
?
VGT pattern
SMA
G/T
57.6
ELISA
45.5
(33.5 – 69.2)
(39.2 – 74.5)
95.2
96.1
(89.1 – 98.1)
(90.4 – 98.9)
82.6
87.7
- VG and VGT patterns are more reliably associated with AIH…
- 20% of SMA positive patients with AIH-1 lack the ‘actin’-SMA
pattern, such that the absence of anti-actin SMA does not exclude
the diagnosis
Vergani D et al. J Hepatol 2004
(28.1 – 63.6)
95.2
(89.1 – 98.4)
Villalta et al. Autoimmunity 2008
73.7
83.9
Nella pratica clinica
1. si può refertare solo la positività ASMA
2. si può specificare che il pattern fluoroscopico è suggestivo per
positività anti actina; meglio se confermato con un secondo metodo
(IFI, ELISA)
3
Anticorpi anti- soluble liver antigens
(SLA) e anti liver-pancreas antigen (LP)
(SLA/LP)
• Autoantigene: UGA serine tRNA associated protein
(selenocistein-sintetasi)
• Ac presenti in pazienti con EAI da soli o in
associazione ad ANA e/o ASMA (30%).
• Marcatore SPECIFICO per EAI.
• Associati con HLA DR3 (DRB1* 0301-DRB3* 0101)
• Associati ad una maggiore tendenza di recidiva
dopo sospensione della terapia.
Autoanticorpi nelle EAI tipo I:
SMA-IFI, SLA/LP (ELISA)
Ac anti-recettore delle
asialoglicoproteina (anti-ASGP-R)
E
C
• ASGP-R è un recettore presente nella
membrana delle cellule epatiche
60
50
Sensibilità (%
SLA/LP
A
I
B
P
• Gli anti-ASGP-R sono presenti nella
maggior parte delle EAI (tipo I e II)
40
30
• Gli anti-ASGP-R sono presenti anche nelle
epatiti virali nella CBP e in altre epatopatie
(MARCATORE ASPECIFICO)
20
10
• Correla con l’ attività della malattia e il
quadro istologici (MARCATORE DI
ATTIVITA’)
SLA/LP
SMA-IFI
0
Tozzoli et al. RIMeL 2006
DIAGNOSTICA IMMUNOLOGICA
patient 3 (20.07.1967)
ALT
AST
800
600
2
400
1
Apr 1994
Dec 1994
Mar 1992
Dec 1993
Dec 1990
Jun 1991
Sep 1990
Mar 1991
Jan 1991
Jun 1990
Apr 1990
Feb 1990
200
0
anti-ASGPR (BI)
3
May 1985
AST, ALT (U/L)
4
1000
0
• Autoanticorpi EAI tipo I:
ASPGR Ab
1200
•
•
•
•
•
ANA (~ 65%, 50% associato ad ASMA)
ASMA (85%)
SLA/LP
ANCA
Anti-ASGP-R
• Autoanticorpi EAI tipo II:
• LKM1
• Anti-LC1
Courtesy of D Roggenburk (Berlin)
4
LKM1
- autoantigene CYP2D6
LKM1
Strassburg and Manns. In: Autoantibodies, 2° edition 2006
Zachou K et al. J Autoimm Dis 2004
Kerkar et al. J Immunol
2003
LKM-1
Nel mondo
EAI tipo 2 = 95-98%
5.000 casi stimati
~ 4.750 LKM-1 +
HCV ~ 1-5%
350.000.000 casi stimati
~8.750.000 LKM +
LKM 1 in richiesta non mirata: ~ 2000 volte maggiore la
probabilità che si tratti di HCV che di EAI
Strassburg and Manns. In: Autoantibodies, 2° edition 2006
5
de novo Autoimmune Hepatitis
Cytochrome P450 (CYP)
(Kerkar N. et al. Lancet 1998)
UDP-glucuronosyltransferases (UGT)
Huguet S, et al. NYAS 2007
Strassburg C & Manns P. Autoantibodies 2nd edition 2007
de novo Autoimmune Hepatitis
rene
fegato
Isoforms of carbonic anhydrase III: members of different
glutathione S-transferase (GST) families, and subunit β1 of proteasoma.
Anti-LC1
Autoantigene: Formimintranferasi-ciclodeaminasi
Huguet S, et al. NYAS 2007
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA
Malattia epatica autoimmune caratterizzata
da lesioni granulomatose non suppurative dei
dotti biliari, con aumento degli enzimi
gamma-glutamil transpeptidasi e fosfatasi
alcalina e presenza di autoanticorpi antimitocondrio (AMA) (piruvato-deidrogenasi
E2)
CBP
Reperto infiammatorio a livello dei dotti biliari
interlobulari e settali (50-100 µm)
6
Criteri diagnostici di PBC
Epidemiologia
1.Positività AMA
2.Aumento degli indici di colestasi (FA e
γGT) per più di 6 mesi
3.Istologia
-da 19 a 402 casi per milione
-Valori vicini allo zero in certe nazioni asiatiche
-Mai riscontrata in età pediatrica; rara sotto i 30 aa
-età media di insorgenza (40-60) (range 32-72)
-50% dei nuovi casi sono asintomatici
-ratio F/M=10-20/1
3 criteri: diagnosi certa
2 criteri: diagnosi probabile
Kaplan MM, Gershwin ME. N Eng J Med 2005
AMA
fegato
rene
AMA autoantigene
2-oxo-acid deydrogenase enzymes
Fegato/stomaco
Hep 2
Fegato/rene
Pyruvate dehydrogenase (PDC) complex
Frazioni antigeniche
(subunità E2 del complesso 2-ossiacidi
deidrogenasi)
Multiple Nuclear Dots
1. Subunità E2 del complesso
piruvico- deidrogenasi (74
kD) PDC-E2
2. Subunità E2 del complesso
ossiglutarico deidrogenasi
(50 kD) OGDC-E2
3. Subunità E2 catena laterale
deidrogenasi acida (50 kD)
BCOADC-E2
4. Subunità E1a del complesso
piruvico deidrogenasi (36 kD)
5. Subunità E3BP del complesso
piruvicodeidrogenasi (38 kD).
Antigens
- Sp 100
Sensitivity: 21 - 34%
-Promyelocytic Leukemia
antigen (PML)
Specificity: 95-98% *
-Small ubiquitin-like
modifier (SUMO)
7
Pattern
Proteine del complesso “nuclear pores”
rim like/membranous
Outer Nuclear Pores
Nuclear Complex
Membrane
Antigens
-Nucleoporin (NUP62)
-gp210
Specificity: 90-100%*
Lamin B
Receptor
gp210
B
B
Lamin
A/
A/
B
C
C
Lamins A and C
Nucleoplasm
Sp100 + NPC: up to 70%
of AMA-negative PBC
ER
Proteins
p62
Inner
Nuclear
Membrane
Sensitivity: 13-44%
Nuclear pore complex:
RER
B
A/
C
B
A/
C
Kindly provided by Dr Invernizzi, Milan
Percentuale di mortalità dei pazienti affetti da CBP e
positività anti-NPC
80
NPC +
60
(%)
40
P <0.0001
20
NPC -
0
Anti-NPC
0
3
6
9
12
15
anni
positivi
38
30
23
20
9
0
negativi
89
81
71
58
22
0
Studio GdS-AIA su pazienti PBC
AMA negativi
359 pazienti
PBC
251
AMA IFI +
153
Test e metodi
PBC*
251
AIH-1
36
AIH-2
12
CSP
12
AMA IFI rene
AMA IFI –
98
IgG/IgM
AMA IFI HEp-2
IgG
ANA IFI HEp-2
IgG
PBC screen ELISA
IgG/IgA
Cirrosi HBV+
9
MIT3 ELISA
IgG
Cirrosi HCV+
25
gp210 ELISA
IgG
ECA
14
Sp100 ELISA
IgG
* Diagnosi clinica e istologica
MIT3: ibrido ricombinante che esprime i 3 maggiori epitopi
immunodominanti del complesso PDC (PDC-E2, OGDC-E2, BCOADC-E2)
Bizzaro et al. 6th International Congress on Autoimmunity, Porto september 14, 2008
PBC Screen +
151
solo
MIT3
94
solo
gp210
0
MIT3/gp210
17
PBC Screen –
2
solo
Sp100
0
MIT3/Sp100
32
Neg
2
MIT3 IgA
1
PBC Screen +
41
solo
MIT3
8
solo
gp210
8
MIT3/gp210
1
PBC Screen –
57
solo
Sp100
15
MIT3/Sp100
6
Neg
3
gp210
3
MIT3 IgA
3
MIT3/gp210/Sp100
6
8
Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)
-malattia rara, ma forse in aumento anche per le
migliorate tecniche diagnostiche (colangiografia
retrograda per via endoscopica e colangiorisonanza)
-flogosi estesa del sistema biliare, sia intra che extra
epatico, ad evoluzione fibrosclerosante
-frequente associazione con la colite ulcerosa
-Più frequente nei maschi (25-45 aa)
-Clinica compatibile con ostruzione biliare cronica
(ittero, prurito, astenia, dimagramento; in seguito
disturbi associati alla cirrosi biliare secondaria)
pANCA
Atypical P-ANCA in liver autoimmune disease
.. subcellular localization of the target antigen of atypical
p-ANCA in the nuclear envelope of myeloid cells
(Terjung B et al Hepatology 1998)
Algoritmo diagnostico nelle epatopatie autoimmuni
ANA
ASMA
LKM-1 AMA
.. 90% of atypical p-ANCA from patients with PSC react
with a 50 kDa neutrophil-specific nuclear protein of the
pore complex (Terjung et al. Gastroenterology 2000)
.. Identification of Myeloid-specific tubulin-beta isotype 5
as target antigen of antineutrophil cytoplasmic antibodies
in autoimmune liver disorders ( Terjung B et al
Hepatology 2005)
.. Tubulin-beta isotype 5 shows a high structural
homology with FtsZ, an intestnal bacterial cell division
protein
SLA/LP ANCA
Se negativi
Se positivo
Eccezioni:
MND → sp100
Se positivo
Se positivo,
conferma
con metodo
IB o ELISA
Preferibile definire
se quadro actin like
Rim like→ gp210
Se positivo, Se positivo Se positivo
conferma
con metodo
IB o ELISA
Se esami negativi e forte sospetto
clinico di epatopatia autoimmune,
ricerca anti-LC1 in IFI + IB o ELISA
e AMA-M2 in IB o ELISA
Association between AIH and other
autoimmune diseases
AITD
IDDM
APECED (APS–1)
AR
Celiac disease (CD)
crude prevalence rate:
CD in AIH = 63.8 per 1000 (95% CI, 13.2 – 186.1)
CD in GP
= 4.9 per 1000 (95% CI, 2.8 – 7.8)
Villalta et al. J Clin Lab Anal 2005;19:6-10
9