La capsula endoscopica nella diagnosi delle lesioni del colon Attualità

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Attualità
Recenti Prog Med 2010; 101: 227-231
La capsula endoscopica nella diagnosi delle lesioni del colon
Cristiano Spada, Maria Elena Riccioni, Cesare Hassan, Guido Costamagna
Riassunto. La colonscopia con videocapsula rappresenta
una delle più recenti novità nell’ambito della diagnostica
per il colon. È una tecnica non-invasiva, che non provoca
dolore e che permette la visualizzazione diretta della mucosa del colon senza far ricorso all’endoscopio tradizionale
né a radiazioni. Si esegue attraverso l’ingestione di una capsula, la PillCam Colon, delle dimensioni di 31 x 11 mm, dotata di 2 cupole ottiche che consentono l’acquisizione di immagini da entrambe le estremità, ad una velocità di 4 immagini al secondo. L’obbiettivo della colonscopia con videocapsula è quello di sostituire la colonscopia tradizionale nella diagnosi delle patologie del colon e di fare da filtro
per individuare i pazienti che devono sottoporsi ad una colonscopia tradizionale. Sebbene i risultati siano incoraggianti, sono tuttavia necessari ulteriori studi che confermino ed incrementino i parametri di accuratezza e che individuino una procedura di preparazione intestinale più tollerabile ed efficace.
Summary. PillCam Capsule Endoscopy for the diagnosis
of colonic diseases.
Parole chiave. Colonscopia con videocapsula, PillCam Colon, patologie del colon, preparazione intestinale.
Key words. Colon capsule endoscopy, colonic diseases,
intestinal preparation, PillCam Colon.
Introduzione
sono in diminuzione grazie ad una maggiore diffusione dei programmi di screening che consentono
una diagnosi più precoce. Da qualche anno è stato
dimostrato che circa l’85% dei cancri del colon originano da un polipo2 seguendo una cascata di eventi ben nota. Pertanto, la diagnosi precoce di un polipo e la sua successiva asportazione sono potenzialmente in grado di prevenire la grande maggioranza delle neoplasie coliche.
Nei paesi occidentali, lo screening del cancro del
colon-retto è generalmente rivolto, nella popolazione generale, a pazienti con età superiore ai 50
anni. I programmi di screening sono per lo più basati sulla ricerca del sangue occulto fecale (SOF)
e/o, talora, sulla colonscopia. Tuttavia, per quanto
sia stato dimostrato che la colonscopia sia associata ad una riduzione di mortalità per cancro del colon-retto1, la compliance all’esame continua ad essere bassa. Recentemente, Lisi et al hanno segnalato che quando lo screening viene eseguito con la
colonscopia tradizionale solamente il 10% dei soggetti coinvolti accetta di sottoporsi all’esame, con
una notevole variabilità tra il Nord ed il Sud Italia
(10,7% versus 2,8%)3.
La colonscopia tradizionale è al momento il
“gold standard” per lo studio del colon. Rappresenta uno strumento eccellente per la valutazione
della mucosa colica ed offre, tra gli altri, il vantaggio di poter eseguire contestualmente manovre
diagnostico-terapeutiche (biopsie, polipectomie,
ecc.), quando necessarie. Tuttavia l’invasività
della metodica, la sua performance (a volte subottimale) e il rischio di complicanze rappresentano alcune importanti limitazioni che rendono
questo strumento “imperfetto”. A ciò si aggiunge
il fatto che molti pazienti sono restii a sottoporsi
alla colonscopia perchè l’esame viene percepito
come fastidioso, doloroso ed imbarazzante. È, verosimilmente, l’insieme di tutti questi fattori che
condiziona la partecipazione ai programmi di
screening del cancro del colon-retto attuati con la
colonscopia.
Il cancro del colon rappresenta attualmente la
seconda causa di mortalità per neoplasia nei Paesi occidentali1. Sebbene l’incidenza globale di tumori del colon sia in aumento, i tassi di mortalità
PillCam Colon Capsule Endoscopy (PCCE) represents one of
the newest diagnostic, endoscopic technology designed to
explore the colon. It is a non-invasive, swallowing colonoscope that is able to explore the colon without requiring sedation, nor radiation. The colon capsule measures 31 mm x
11 mm. It has dual cameras that enable to take pictures
from both ends at a frame rate of 4 frames per second. The
goal of PCCE is to substitute the conventional colonoscopy
in the diagnosis of colonic diseases and to discriminate patients who deserve a conventional colonoscopy. Although
the preliminary results available in literature are encouraging, further studies are needed to confirm and increase the
accuracy parameters and to select a more tolerable and effective regimen of preparation.
Unità Endoscopia Digestiva, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma.
Pervenuto il 2 febbraio 2010.
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Pertanto, il tasso di partecipazione ai programmi di screening dei tumori del colon è tuttora sorprendentemente basso, se confrontato con
quello di altri organi (mammella, cervice uterina,
prostata). L’efficacia di un test di screening non
dipende esclusivamente dalla sua sensibilità nel
diagnosticare le neoplasie, ma anche dal tasso di
partecipazione della popolazione. Anche in presenza di un test molto efficace, un basso tasso di
partecipazione si riflette in una diminuzione della efficacia intrinseca del test stesso, condizionando negativamente il risultato finale3. Il test
ideale di screening per il cancro del colon-retto dovrebbe avere un’alta accuratezza diagnostica, essere non-invasivo, sicuro, costo-efficace, ma anche
ben accettato e tollerato. Per questo motivo, metodiche endoscopiche che possano aumentare l’accettabilità da parte della popolazione, alternative alla colonscopia tradizionale, sono in fase di
sperimentazione. Tra queste, la videocapsula per
il colon (PillCam Colon, Given Imaging, Israele)
rappresenta la tecnica su cui si sta concentrando
l’attenzione della comunità scientifica e dei pazienti.
Complessivamente, nelle 24-36 ore di preparazione,
il paziente deve assumere 5-6 litri di liquidi. Una preparazione così complessa è motivata dal fatto che deve
raggiungere 3 obbiettivi: 1) garantire un’adeguata pulizia, 2) stimolare la motilità per la progressione della
capsula e 3) riempire il colon di liquidi trasparenti per
distendere adeguatamente il viscere. È chiaro, d’altro
canto, che un protocollo di preparazione così impegnativo rappresenta un limite che potenzialmente può ridurre la compliance del paziente all’esame.
La capsula endoscopica
La PillCam Colon è una capsula che viene ingerita,
delle dimensioni di 31 x 11 mm (figura 1). È dotata di 2
cupole ottiche che consentono l’acquisizione di immagini da entrambe le estremità ad una velocità di 4 immagini al secondo. La capsula contiene due sorgenti luminose (1 per ogni cupola ottica), un’antenna che trasmette le immagini ad un registratore esterno ed una
batteria. Il tempo di durata della batteria è di circa 10
h. La capsula è programmata in modo che, una volta
attivata prima dell’ingestione, rimane accesa per circa
3 minuti, trascorsi i quali automaticamente si spegne
per risparmiare energia, per poi riaccendersi dopo circa 1 ora e 45 minuti, quando nella maggior parte dei
casi è ancora nel piccolo intestino. Dal momento della
riattivazione, la capsula trasmette immagini al registratore esterno durante il suo percorso attraverso il
colon, fino alla sua espulsione o all’esaurimento delle
batterie. Al termine della procedura, il registratore viene collegato ad un apposito computer che scarica le immagini e genera un filmato. La colonscopia con videocapsula, sin dai primi studi eseguiti in Israele ed in
Belgio4,5, ha mostrato vantaggi potenziali rispetto alla
colonscopia tradizionale. Permette infatti una visualizzazione diretta della mucosa (come l’esame tradizionale), senza far ricorso alle radiazioni (come la colonscopia virtuale), ma rispetto alla colonscopia tradizionale ha l’indubbio vantaggio di studiare il colon senza
provocare dolore e senza bisogno di sedazione. La capsula non è in grado di insufflare aria per distendere il
viscere, né di aspirare eventuali residui, che pertanto
devono essere completamente rimossi attraverso una
preparazione intestinale specificatamente studiata. La
preparazione per la colonscopia con videocapsula è più
complessa e necessita di più tempo rispetto alla normale preparazione per una colonscopia tradizionale.
Sono stati utilizzati differenti schemi che in comune
hanno il digiuno per cibi solidi il giorno prima dell’esame e la necessità di dover assumere soluzioni di polietilen-glicole, procinetici e stimolanti la motilità del colon in aggiunta ad ulteriori volumi di liquidi4-9.
Figura 1. PillCam Colon.
Figura 2. Polipo visualizzato alla colonscopia con videocapsula.
C. Spada et al.: La PillCam Colon
Inoltre, nonostante la combinazione di farmaci ed il
grande volume di liquidi, i risultati, in termini di adeguatezza della pulizia intestinale, sono disomogenei e discordanti. Infatti dall’analisi della letteratura emerge che,
in media, nel 77% dei casi si ottiene un’adeguata preparazione, ma, anche, che vi è un’ampia variabilità nelle casistiche con un range di pulizia del colon che va dal 27
all’89%5,10. La preparazione, quindi, rappresenta ancora
un problema da risolvere: da una parte occorre rendere il
protocollo più semplice ed accettabile, dall’altra garantire una migliore e più uniforme qualità di pulizia del colon.
A tal proposito sono in corso numerosi studi, compreso
uno italiano11, per l’individuazione di uno schema di preparazione che risponda a tali necessità.
L’uso di stimolanti la motilità del colon (solitamente
fosfato di sodio) nel protocollo di preparazione si è reso
necessario poiché il colon ha pochi movimenti peristaltici nell’arco della giornata. Studi preliminari condotti con
la preparazione utilizzata per la colonscopia tradizionale hanno mostrato un basso tasso di espulsione della videocapsula (circa il 20%), cioè una bassa percentuale di
colonscopie complete. Invece, il fosfato di sodio durante
la procedura provoca un energico stimolo alla peristalsi
responsabile della progressione ed espulsione della videocapsula che avviene in oltre il 90% dei casi entro le 10
ore successive alla ingestione8.
Indicazioni
Nonostante siano presenti poche informazioni
in letteratura, la maggiore indicazione della colonscopia con videocapsula potrà essere lo screening
del cancro del colon retto. La PillCam Colon, infatti, può essere somministrata per os, la procedura non è dolorosa e potrebbe essere eseguita al di
fuori delle strutture sanitarie (“home screening”).
L’aspettativa, pertanto, è che questa tecnologia
possa cambiare il panorama dei programmi di
screening, incrementando la partecipazione della
popolazione. Ad oggi, però, l’esiguità degli studi
pubblicati e la disomogeneità dei risultati non permettono ancora di collocare la PillCam Colon in alcun programma di screening e le uniche indicazioni accettate sono: i pazienti che rifiutano di sottoporsi alla colonscopia tradizionale, coloro in cui la
colonscopia tradizionale è controindicata per la
presenza di importanti comorbilità o i casi in cui
la colonscopia tradizionale è incompleta.
Il possibile ruolo della colonscopia con videocapsula nelle malattie infiammatorie croniche intestinali è stato scarsamente studiato. L’unico studio disponibile in letteratura (sotto forma di abstract),
eseguito su 42 pazienti con diagnosi sospetta o nota
di rettocolite ulcerosa mostra una sensibilità e specificità della videocapsula rispettivamente del 77%
e del 78%12. Fino a quando non saranno disponibili
casistiche più numerose, pubblicate in extenso, non
sarà possibile individuare il potenziale ruolo della
colonscopia con videocapsula nell’iter diagnostico di
questi pazienti. Tuttavia, la PillCam Colon potrebbe avere impiego nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, non solamente nella fase diagnostica, ma anche (e forse soprattutto) nel monitoraggio della malattia, in particolare nella valutazione
del “mucosal healing” post-trattamento.
Risultati
I parametri di accuratezza della PillCam Colon
presenti in letteratura si riferiscono essenzialmente alla diagnosi di polipi (figura 2) e di neoplasie.
Gli studi finora pubblicati, riferendosi alla colonscopia tradizionale come gold standard, mostrano
una sensibilità della videocapsula per polipi ≥6 mm
del 56-79% ed una specificità del 77-85%5-10. Lo studio di maggiori dimensioni comprende 328 pazienti arruolati in 8 Centri europei ed è stato recentemente pubblicato sul New England Journal of Medicine8. In questo trial, la capsula ha mostrato una
sensibilità e specificità per l’individuazione di polipi ≥6 mm rispettivamente del 64% e 84%, quando
viene confrontata con la colonscopia tradizionale.
Una così bassa sensibilità rappresenta certamente
un limite. Tuttavia, sembra che la capacità diagnostica della videocapsula sia strettamente dipendente dal grado di pulizia del colon. Infatti, nello
studio di van Gossum et al.8, la sensibilità e specificità della PillCam per polipi ≥6 mm sono, rispettivamente, del 75% e 84% nei pazienti con buona
preparazione e del 42% e 84% in quelli con una preparazione inadeguata. L’impatto della preparazione sulla accuratezza diagnostica descritto nello studio europeo è riportato anche da altre casistiche
meno numerose, che ugualmente sottolineano come la preparazione rappresenti un momento cruciale nella procedura in grado di condizionare pesantemente la sua accuratezza11. Inoltre, la bassa
sensibilità può essere interpretata anche alla luce
della limitata esperienza dei Centri coinvolti, molti dei quali avevano ricevuto solo un breve training.
È prevedibile, pertanto, che l’individuazione di un
protocollo di preparazione più efficace, associato ad
una maggiore esperienza degli esaminatori, porti
ad un miglioramento dell’accuratezza diagnostica.
Nonostante tali limitazioni, per lo più collegate
alla bassa accuratezza, secondo un sistema matematico la colonscopia con videocapsula, nello screening si è dimostrata un’opzione costo-efficacia superiore alla colonscopia standard, se sarà in grado
di aumentare la compliance ai programmi di screening del cancro del colon-retto13. Il presupposto è
che l’efficacia di un programma di screening non dipende solamente dall’accuratezza dello strumento
che utilizziamo, ma anche dalla partecipazione della popolazione. Applicando il modello di Markov,
Hassan et al.13 hannno dimostrato che – considerati la compliance ai programmi di screening che
utilizzano la colonscopia convenzionale, i costi delle procedure e gli attuali parametri di accuratezza
della colonscopia con videocapsula – se la partecipazione ad un programma di screening che prevede la colonscopia con videocapsula aumentasse fino
a raggiungere il 30%, l’esame con PillCam Colon diventerebbe preferibile per costo-efficacia rispetto
alla colonscopia tradizionale. Ovviamente, qualora
l’accuratezza della videocapsula dovesse aumentare, l’esame continuerebbe ad essere ugualmente costo-efficace, anche con una minore partecipazione
della popolazione da sottoporre a screening.
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La riproducibilità di questo modello matematico nei programmi di screening dovrà essere, evidentemente, confermata in studi clinici. Per
quanto riguarda la sicurezza, non sono riportati
in letteratura eventi avversi severi nei pazienti
che hanno eseguito una colonscopia con videocapsula. La maggior parte degli eventi avversi descritti, per lo più di entità lieve-moderata, si riferisce alla preparazione intestinale ed è regredita
entro le 24-48 ore spontaneamente o con terapia
medica8.
I risultati disponibili in letteratura e presentati fanno, tutti, riferimento alla videocapsula attualmente disponibile sul mercato. È, però, già in
corso di sperimentazione una versione nuova, più
evoluta14. Infatti, al fine di aumentare l’accuratezza nella diagnosi di polipi e di semplificare la
procedura, recentemente è stata sviluppata una
nuova versione, tecnologicamente più avanzata di
PillCam Colon, la CCE2. La nuova capsula è leggermente più grande rispetto alla precedente e misura 11,6 x 31,5 mm. È dotata, come l’altra, di due
cupole ottiche che però hanno un maggiore angolo
di visualizzazione: si passa dai 156° della versione
attuale ai 172° della nuova. Ha, inoltre, un nuovo
sistema di acquisizione e trasmissione delle immagini. Mentre nel sistema in uso oggi vi è una comunicazione unidirezionale tra capsula e data recorder (la capsula invia immagini al datarecorder
che funziona solo come registratore), nel nuovo sistema la capsula è in continua comunicazione bidirezionale con il data recorder esterno, che non è
più un solo registratore di immagini, ma è un vero
e proprio computer. Il data recorder, infatti, riceve
immagini dalla videocapsula, le elabora riuscendo
a “capire” se la capsula è ferma o è in movimento e
rinvia segnali alla capsula, stabilendo la velocità
di acquisizione delle immagini. Quando la capsula
è ferma, acquisisce 4 immagini al secondo, quando
è in movimento riesce ad acquisire 35 immagini al
secondo. Questo nuovo sistema di “adaptive frame
rate” permette una migliore visualizzazione del colon, consentendo l’acquisizione di un numero maggiore di immagini e diminuendo così il rischio di
segmenti di colon mal visualizzati. Il data recorder, inoltre, attraverso un sistema acustico ed un
display, assiste e guida il paziente durante le fasi
della preparazione intestinale indicando come procedere con l’assunzione dei farmaci e quando la
procedura è terminata. Tale innovazione appare
interessante nell’ottica di uno screening domiciliare. Il paziente, infatti, dovrebbe recarsi in ospedale soltanto per ritirare la capsula, il data recorder
e le istruzioni per la preparazione. La procedura
(preparazione e ingestione della videocapsula) potrebbe essere eseguita a casa, con il supporto del
nuovo data recorder. Quella della colonscopia domiciliare è una prospettiva la cui fattibilità dovrà
essere dimostrata con studi clinici. Infine, il sistema è dotato di un nuovo software di elaborazione
delle immagini, che ha anche una funzione per la
misurazione dei polipi, funzione non disponibile
nella prima versione.
L’accuratezza diagnostica della capsula di nuova generazione è superiore rispetto alla prima versione: la sensibilità per polipi di dimensioni ≥ 6
mm e ≥ 10 mm è, rispettivamente, dell’89% e 88%,
mentre la specificità è del 76% e 89%14. Tale incremento nei parametri di accuratezza sembra essere
dovuto in particolare al maggiore angolo di visualizzazione ed al sistema di “adaptive frame rate”.
La pulizia del colon, infatti, è sostanzialmente sovrapponibile a quella riportata negli studi con capsula di prima generazione.
Conclusione
La colonscopia con videocapsula rappresenta
un sistema sicuro, minimamente invasivo e ben
tollerato per la visualizzazione della mucosa del
colon. Attualmente trova indicazione limitatamente ai casi di pazienti che non vogliono sottoporsi ad una colonscopia tradizionale o ai casi in
cui la colonscopia tradizionale è risultata incompleta o è controindicata. Il possibile ruolo della colonscopia con videocapsula nello screening del
cancro del colon-retto rappresenta una prospettiva interessante, che sarà oggetto di studi, dato che
ad oggi non è stata adeguatamente valutata. La
preparazione intestinale è un problema che dovrà
essere affrontato disegnando studi che permettano l’individuazione di una procedura più semplice
ed efficace. La metodica sembra essere promettente ed i risultati preliminari fin qui ottenuti sono incoraggianti, ma risultano condizionati dal livello di pulizia del colon.
Pertanto, qualora dovessimo porre indicazione
ad una colonscopia con videocapsula ad un nostro
paziente, dovremmo adeguatamente informarlo
che questa nuova tecnologia non è ancora così efficace quanto il “gold standard” di riferimento.
La nuova capsula per il colon (CCE2) sembra
avere il potenziale per migliorare i parametri di
accuratezza e per assumere un ruolo di primo piano nella diagnostica non invasiva del colon.
Bibliografia
1. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R,
Urbach DR, Rabeneck L. Association of colonoscopy
and death from colorectal cancer. Ann Intern Med
2009; 150: 1-8.
2. Bond JH. Clinical evidence for the adenoma-carcinoma sequence, and the management of patients
with colorectal adenomas. Semin Gastrointest Dis
2000; 11: 176-84.
3. Lisi D, Hassan C, Crespi M. Participation to colorectal cancer screening with FOBT and colonoscopy:
an Italian, multicentre, randomized population study. Dig Liver Dis 2009 Sep 9. [Epub ahead of print].
4. Eliakim R, Fireman Z, Gralnek IM, Yassin K,
Waterman M, Kopelman Y, et al. Evaluation of
the PillCam Colon capsule in the detection of colonic pathology: results of the first multicenter, prospective, comparative study. Endoscopy 2006; 38:
963-70.
C. Spada et al.: La PillCam Colon
5. Schoofs N, Deviere J, van Gossum A. PillCam colon
capsule endoscopy compared with colonoscopy for colorectal tumor diagnosis: a prospective pilot study.
Endoscopy 2006; 38: 971-7.
6. Spada C, Riccioni ME, Petruzziello L, Marchese M,
Urgesi R, Costamagna G. The new PillCam colon
capsule: difficult colonoscopy? No longer a problem?
Gastrointest Endosc 2008; 68: 807-8.
7. Sieg A, Friedrich K, Sieg U. Is PillCam Colon capsule endoscopy ready for colorectal cancer screening?
A prospective feasibility study in a community gastroenterology practice. Am J Gastroenterol 2009;
104: 848-54.
8. Van Gossum A, Munoz-Navas M, Fernandez-Urien
I, Carretero C, Gay G, Delvaux M, et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med 2009; 361: 264-70.
9. Gay G, Delvaux M, Frederic M, Fassler I. Could the
colonic capsule pillcam colon be clinically useful for
selecting patients who deserve a complete colonoscopy? Results of clinical comparison with colonoscopy in the perspective of colorectal cancer scree-
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Cristiano Spada
Unità Endoscopica Digestiva
Università Cattolica del Sacro Cuore
Largo Agostino Gemelli, 8
00168 Roma
E-mail: [email protected]
10.
11.
12.
13.
14.
ning. Am J Gastroenterol 2009 Nov 3. [Epub ahead
of print].
Pilz J, Portmann S, Peter S, Beglinger G, Degen L.
A new method for colorectal cancer screening: capsule endoscopy compared to conventional colonoscopy. Gut 2008; 57: A357.
Spada C, Riccioni ME, Petruzziello L, Cesaro P, Costamagna G. Evaluation of bowel preparation and
procedure for PillCam Colon capsule. An interim
analysis. Endoscopy 2009; 58: A40.
Sung JJY, Ching JY, Leung WK, Chow DK, Siu D,
Lau YY. Assessment of colonic inflammatory lesions
and ulcerative colitis with PillCam Colon Capsule
Endoscopy compared to colonoscopy. Endoscopy
2008; 40: A199.
Hassan C, Zullo A, Winn S, Morini S. Cost-effectiveness of capsule endoscopy in screening for colorectal
cancer. Endoscopy 2008; 40: 414-21.
Eliakim R, Yassin K, Niv Y, Metzger Y, Lachter J, Gal
E, et al. Prospective multicenter performance evaluation of the second-generation colon capsule compared with colonoscopy. Endoscopy 2009; 41: 1026-31.
231