Formulario di registrazione
Transcript
Formulario di registrazione
CardProtect Registrierungsformular Formulaire d’enregistrement Formulario di registrazione Eine Dienstleistung der Securicard AG Une prestation de Securicard SA Una prestazione di Securicard SA Herr: Monsieur: Signor: Vertrags Nr.: Frau: N° contract: Madame: N° contratto: Signora: Kunden Nr.: N° client: N° cliente: Name / Vorname: Nom / Prénom: Cognome / Nome: Strasse / Nummer: Rue / N°: Via / N.: PLZ / Ort: NP / Lieu: NAP / Località: Geburtsdatum: Date de naissance: Data di nascita: T / M / J J / M / A G / M / A Sprache: Langue: Lingua: D F I Telefon Geschäft: Téléphone bureau: Telefono ufficio: – Telefon Privat: Téléphone privé: Telefono privato: – Mobile: Portable: Cellulare: – Kartennummer: Numéro de carte: Numero carta: Verfalldatum: Echéance: Data di scadenza: VISA / MasterCard / VISA / MasterCard / VISA / MasterCard / VISA / MasterCard / Diners / American Express / Diners / American Express / löschen / effacer / cancellare Kreditkarten / Cartes de crédit / Carte di credito ändern / modifier / modificare Bitte tragen Sie nachfolgend die auf Ihren Namen und in der Schweiz ausgestellten Karten ein, die Sie im Notfall blockieren möchten: Enumerer uniquement les cartes émise en Suisse établies a votre nom à bloquer en cas d’urgence: Per favore elenchi le carte emesse in Svizzera intestate a suo nome da bloccare in caso di emergenza: registrieren / enregistrer / registrare E-Mail: Persönliche Dokumente / Documents personnels / Documenti personali Identitätskarte Carte d’identité Carta d’identità Nationalität: Nationalité: Cittadinanza: Kartennummer: N° de la carte: N° della carta: Gültig bis: jusqu’à: fino a: . Identitätskarte Carte d’identité Carta d’identità Pass Passeport Passaporto Pass Passeport Passaporto Führerausweis Permis de conduire Licenza di condurre GA / Halbtax SBB AG / Demi-tarif CFF AG / Metà prezzo FFS . . . . . SIM-Karten / Cartes SIM / Carte SIM Telefonanbieter: Opérateur téléphonique: Operatore telefonico: Mobile-Nummer: Numéro de portable: Numero di cellulare: SIM-Kartennummer: Numéro de carte SIM: Numero di carta SIM: Bitte umblättern Tourner s.v.p. Voltare p.f. Karten / cartes / carte Maestro IBAN Nr.: N° IBAN: N° IBAN: Kartennummer: Numéro de carte: Numero carta: Maestro Filiale: Succursale: Filiale: Ausstellende Bank: Banque émettrice: Banca d’emissione: Filiale: Succursale: Filiale: Ausstellende Bank: Banque émettrice: Banca d’emissione: Filiale: Succursale: Filiale: IBAN Nr.: N° IBAN: N° IBAN: Kartennummer: Numéro de carte: Numero carta: PostFinance Karte Carte PostFinance Carta PostFinance Ausstellende Bank: Banque émettrice: Banca d’emissione: IBAN Nr.: N° IBAN: N° IBAN: Kartennummer: Numéro de carte: Numero carta: Bankkarte Carte bancaire Carta bancaria Filiale: Succursale: Filiale: IBAN Nr.: N° IBAN: N° IBAN: Kartennummer: Numéro de carte: Numero carta: Bankkarte Carte bancaire Carta bancaria Ausstellende Bank: Banque émettrice: Banca d’emissione: IBAN Nr.: N° IBAN: N° IBAN: Kartennummer: Numéro de carte: Numero carta: PostFinance Karte Carte PostFinance Carta PostFinance IBAN Nr.: N° IBAN: N° IBAN: Kartennummer: Numéro de carte: Numero carta: Kundenkarten / Carte clienti / Cartes clients Kreditkartennummer, welche durch Cembra Money Bank AG ausgestellt wurde und die mit der Jahresgebühr für CardProtect belastet werden soll: Numéro de carte de crédit émise par la Cembra Money Bank SA que peut être chargée de la cotisation annuelle CardProtect: Numero della carta di credito emessa dalla Cembra Money Bank SA su cui verrà addebitata la quota annua CardProtect: Kartennummer: Numéro de carte: Numero carta: Verfalldatum: Echéance: Data di scadenza: / Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die allgemeinen Geschäftsbedingungen erhalten und verstanden zu haben. Ich bestätige hiermit, dass die oben angegebenen Karten auf meinen Namen ausgestellt worden sind. Je déclare avoir reçu et compris les Conditions Générales et reconnaître les obligations qui en découlent. Je confirme aussi que les cartes ci-dessus ont été délivrées à mon nom. Dichiaro di aver ricevuto e compreso le Condizioni Generali e di riconoscerle come vincolanti. Confermo che le carte sopraelencate sono state emesse a mio nome. Ort, Datum: Lieu, date: Luogo, data: 7 Unterschrift: Signature: Firma: 7 Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben an: Securicard AG, CardProtect, Postfach 6451, 6901 Lugano zurücksenden. Renvoyer le formulaire entièrement rempli et signé à: Securicard SA, CardProtect, case postale 6451, 6901 Lugano. Rispedire il formulario debitamente compilato e firmato a: Securicard SA, CardProtect, casella postale 6451, 6901 Lugano. löschen / effacer / cancellare Aktualisierung / Mise à jour / Aggiornamento ändern / modifier / modificare Kartennummer / Numéro de la carte / Numero della carta registrieren / enregistrer / registrare Kartenname, Aussteller / Nom de la carte, Société émettrice / Nome della carta, Società d’emissione