Integrazione della nutrizione nella pratica clinica by S.J. Delaney e
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Integrazione della nutrizione nella pratica clinica by S.J. Delaney e
Close window to return to IVIS Enciclopedia della Nutrizione clinica del c a n e Pascale Pibot Medico Veterinario, Scientific Publishing Manager, Royal Canin Communication Group Vincent Biourge Medico Veterinario, Capo del Nutritional Research Program, Royal Canin Research Center Denise Elliott Medico Veterinario, Direttore del Scientific Communications, Royal Canin USA This book is reproduced in the IVIS website with the permission of Royal Canin. IVIS thanks Royal Canin for their support. Sean J. DELANEY BS, MS, DVM, Dipl DACVN Andrea FASCETTI DVM, PhD, Dipl ACVIM, ACVN 1 2 3 4 - Integrazione della nutrizione nella pratica clinica Sfruttare al massimo lo spazio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 L’alimentazione dei pazienti ospedalizzati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Consigli sulle diete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Formazione dietetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 493 Sfruttare lo spazio Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Informazioni Nutrizionali Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 Tabella della composizione dei principali ingredienti utilizzati per la preparazione delle diete fatte in casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Integrazione della nutrizione nella pratica clinica Sean J. DELANEY BS, MS, DVM, Dipl ACVN Il Dr. Delaney ha conseguito un Bachelor degree in Zoology presso la University of California, Santa Barbara, un Master degree in Nutrition ed un Doctorate degree in Veterinary Medicine presso la University of California, Davis. Ha ottenuto il titolo di Diplomate of the American College of Veterinary Nutrition dopo aver portato a termine un periodo di residenza in nutrizione clinica presso la UC Davis. Attualmente è Assistant Clinical Professor presso il Veterinary Medical Teaching Hospital della UC Davis. È anche il fondatore della Davis Veterinary Medical Consulting, Prof. Corp., specializzata in consulenze nutrizionali per l’industria degli alimenti per animali da compagnia. Andrea J. FASCETTI DVM, PhD, Dipl ACVIM, Dipl ACVN La Dottoressa Andrea Fascetti si è laureata presso la University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine. Dopo la laurea ha portato a termine un periodo di internato e di residenza in medicina presso l’Animal Medical Center di New York City. Ha conseguito un dottorato in nutrizione presso la University of California, Davis. È Diplomate of the American College of Veterinary Internal Medicine e dell’ American College of Veterinary Nutrition. Attualmente è Associate Professor of Nutrition presso la University of California, Davis. È anche caposervizio del Nutrition Support Service del Veterinary Medical Teaching Hospital della University of California, Davis. I suoi attuali interessi di ricerca sono il metabolismo degli oligoelementi nel cane e nel gatto, il miglioramento degli alimenti per animali da compagnia e la biodisponibilità ed il metabolismo della taurina nel cane. I Sfruttare lo spazio n passato, quando le conoscenze mediche veterinarie erano limitate, la cura del paziente era incentrata principalmente sulle modalità con cui gli animali venivano allevati, compresa la dieta. Man mano che venivano descritte nuove malattie i problemi nutrizionali non diventavano meno vitali per il successo della cura del paziente, ma la loro importanza era lentamente diluita dal mare di nuovi mezzi diagnostici e terapeutici che si rendevano disponibili in medicina veterinaria. Fortunatamente, la nostra conoscenza sulla nutrizione non è rimasta stabile mentre il resto della medicina veterinaria avanzava e, quindi, la validità dell’integrazione della dieta nello schema di trattamento terapeutico di un paziente è stata dimostrata in un numero sempre crescente di stati patologici. Data l’importanza della nutrizione in medicina veterinaria, lo scopo di questo capitolo è quello di illustrare come sia possibile integrarla con successo in qualsiasi pratica clinica. 494 1 - Sfruttare al massimo lo spazio Le dimensioni non sono necessariamente correlate al tipo di attività; alcune delle raccomandazioni fornite in questo capitolo per una struttura specialistica possono essere più appropriate per una di tipo primario in cui eserciti un gran numero di veterinari. Tuttavia, non è detto che questo presupposto sia sempre applicabile e quindi si raccomanda al lettore di passare in rassegna e prendere in considerazione tutte le raccomandazioni che seguono. © A. Fliek La medicina veterinaria si trova in una fase di transizione verso un sistema di prestazioni di cure mediche articolato su due livelli. Il primo è rappresentato dalle strutture primarie (PCP, primary care provider). Il secondo corrisponde alle strutture specialistiche di riferimento (RP, referral practice). Inoltre, si presume che nella casistica di una struttura di secondo livello sia intrinsecamente presente una percentuale più elevata di casi più complessi e refrattari. Caduceo veterinario dei Paesi Bassi. Caduceo veterinario in Francia Sotto, dall’alto in basso: - Caduceo veterinario degli Stati Uniti - Caduceo veterinario del Sud Africa - Caduceo veterinario della Germania. Indipendentemente dal tipo e dalle dimensioni della struttura, si ha un’intrinseca necessità di dedicare spazio alla nutrizione. La capacità di immagazzinare e fornire più opzioni dietetiche dipende in una certa misura dalla quantità di spazio che una struttura dedica a questo scopo. Dal momento che una percentuale significativa dei guadagni di una struttura deriva frequentemente dalle vendite del cibo, questa assegnazione di spazio è con tutta probabilità giustificata dal punto di vista economico. Dato che ci sono sempre delle limitazioni alla quantità di spazio disponibile, la sezione che segue illustra le strategie per aumentarlo al massimo e suggerisce come stabilire le scorte minime necessarie a trattare la maggior parte dei casi. 1 - Sfruttare al massimo lo spazio Se lo spazio è limitato, dovrà essere intrinsecamente necessario limitare anche le scorte disponibili. Se queste devono essere ridotte, si rende necessario adottare una delle seguenti due strategie: rifornimenti frequenti o vendite limitate. Chiaramente, limitare le vendite, sia intenzionalmente che non intenzionalmente, è meno auspicabile. Optare per questa scelta può spesso significare che al trattamento nutrizionale nella cura dei pazienti viene riconosciuta un’importanza minore di quella che meriterebbe. Ciò può avere un effetto deleterio sulla salute del paziente e su quella della struttura. Gli ordini non possono essere effettuati una volta alla settimana o al mese, ma dovranno piuttosto essere giornalieri in modo da prevenire dei ritardi proibitivi nel procurare ai pazienti o ai clienti la dieta necessaria. Inevitabilmente, il fatto di avere delle scorte limitate è associato ad un costo. Può darsi che questo non venga correttamente percepito se l’unico onere riconosciuto è la spesa associata ai metri quadri aggiuntivi e non si tiene conto delle mancate vendite o dell’ aumento in costi di lavoro. Ogni struttura veterinaria risulta differente dal punto di vista geografico, socioeconomico o di stile di conduzione. Qualsiasi linea guida che venga tracciata non può prevedere tutte le specifiche esigenze che una particolare struttura può avere. Tuttavia, è probabile che alcune differenze significative siano universali, sulla base delle dimensioni e del tipo della strutture stesse. La disponibilità di scorte maggiori permette ad una struttura il lusso di avere forniture poco frequenti e/o di far fronte ad una elevata domanda di diete. Questo sistema permette una riduzione del carico di lavoro derivante dalla necessità di effettuare ordini frequenti. L’inconveniente di questa soluzione è lo spazio aggiuntivo richiesto da simili scorte. Una struttura che tratta molti pazienti obesi può aver bisogno di tenere una percentuale più alta di diete studiate per la perdita di peso rispetto ad una che focalizza la propria attività sull’oncologia. 495 Sfruttare lo spazio Parecchie compagnie hanno sviluppato dei sistemi di controllo che permettono di tracciare le vendite del prodotto oltre a favorire la gestione del magazzino. Questo tipo di dati di vendita permette al gestore della struttura di valutare meglio le esigenze della stessa e di tenere un magazzino delle scorte di diete specifico per le proprie esigenze. Indipendentemente dal mezzo di gestione utilizzato, è necessario decidere: - il livello di qualità offerto ai clienti, - il volume minimo da tenere di scorta per ciascuna voce. © Renner Gestione delle scorte in entrata 1 - Sfruttare al massimo lo spazio > Scegliere i prodotti disponibili Per cercare di superare le limitazioni imposte dallo spazio, si deve dare una priorità allo stoccaggio delle diete che vengono utilizzate frequentemente. La scelta della dieta va basata sulla prevalenza della malattia e sulla dimostrata importanza della nutrizione nella prevenzione e nel trattamento della condizione patologica in causa (Tabella 1). TABELLA 1 - ELENCO DEI PRINCIPALI ALIMENTI TERAPEUTICI DISPONIBILI PER USO VETERINARIO TIPO DI DIETA INDICAZIONE Dieta a basso tenore energetico Propensione all’obesità/obesità Diete ad elevato tenore di umidità/diete che inducono la sete con concentrazioni corrette di precursori cristallogeni Urolitiasi Diete con idrolisati proteici o con antigeni mai assunti prima (nuovi) Reazioni avverse al cibo Diete povere di fosforo/povere di proteine Insufficienza renale acuta/subacuta/cronica; encefalopatia epatica Diete ad elevata densità energetica Intolleranza volumetrica, perdita di peso indesiderata, inappetenza Diete povere di grassi Pancreatite, riduzione del ritardato svuotamento gastrico, intolleranza ai grassi Diete altamente digeribili Gastroenterite acuta aspecifica, costipazione/diarrea che non rispondono alla fibra Dieta liquida Alimentazione enterale mediante sonda Dieta secca finalizzata all’igiene orale Contribuire a ridurre lo sviluppo della placca e del tartaro Dieta povera di carboidrati OPPURE ad elevato tenore di fibra* Diabete mellito Dieta ad elevata densità energetica con concomitante restrizione del sodio* Accumulo di fluidi nel terzo spazio secondario ad insufficienza cardiaca o diminuita pressione osmotica Soluzioni da nutrizione paraenterale* Vomito o diarrea incoercibili, pancreatite nei casi in cui è impossibile inserire una sonda da digiunostomia, fase di guarigione dopo gastrotomia o enterotomia. Il soprastante elenco di diete terapeutiche dovrebbe garantire la copertura delle esigenze dietetiche dei cani della maggior parte delle strutture veterinarie. L’elenco delle diete terapeutiche dovrebbe coprire le esigenze dei cani della maggior parte delle strutture veterinarie. Sono poi disponibili altre formulazioni (per la crescita ed il mantenimento, il sostegno dell’artropatia degenerativa, il contributo al trattamento della epato- e cardiopatia) che non sono elencate nella tabella, ma possono essere utili a seconda delle preferenze della struttura e dei fattori demografici. Benché per la maggior parte dei pazienti possa andar bene disporre di un singolo prodotto commerciale per ciascuna delle categorie soprariportate, esistono occasioni in cui l’appetibilità, le avversioni apprese o altre qualità impongono l’uso di una dieta che non rientra fra le scorte. Per facilitare l’identificazione delle diete che possono servire da surrogati adeguati, le strutture devono tenere un catalogo aggiornato dei prodotti di tutte le aziende disponibili. Queste guide ai prodotti possono anche servire da riferimento per i dati nutrizionali da utilizzare negli animali con anamnesi dietetiche particolari. Quasi tutti i pazienti possono venire trattati con l’impiego di diete commerciali; tuttavia, un piccolo sottogruppo di soggetti può aver bisogno di diete specificamente formulate e fatte in casa. In questi casi, si raccomanda una preparazione specifica in nutrizione veterinaria per garantire che tutte le situazioni possano essere trattate in modo corretto. > Mantenere le scorte al minimo Sfruttare lo spazio Le scorte minime sono pari alla quantità che teoricamente sarà venduta fra la data dell’ordine e quella della consegna. Se gli ordini vengono effettuati con cadenza giornaliera ed il tempo di consegna è di 496 L’ordine va spedito quando la scorta raggiunge una soglia minima. La quantità da ordinare dipende dalla quota di prodotto che può venire posta sugli scaffali. Per varie fonti, è anche importante tenere conto della potenziale crescita delle vendite. Stoccaggio > Spazio di vendita al dettaglio 1 - Sfruttare al massimo lo spazio © M. Lechardoy. Con la gentile concessione di T. Hazan. 24 ore, il magazzino minimo deve corrispondere ad 1/6 delle vendite settimanali. Queste scorte possono naturalmente venire integrate da un margine di sicurezza per evitare problemi derivanti da un ritardo nella consegna o un aumento del consumo per un periodo di tempo limitato. L’uso costante di un dato prodotto ha il vantaggio di permettere di determinarne il rendimento per un particolare stato patologico ed effettuare delle correzioni Le scorte devono essere disposte in modo ordinato, sepanei casi in cui sono indicate. Un impiego troppo incostante può limitare rate dalla zona di stoccaggio (Figura 1) ed essere il più la capacità del veterinario di riconoscere l’efficacia di un prodotto. chiare possibile per il cliente. Devono essere suddivise per specie (con una visuale che consenta una rapida identificazione), poi per marca ed infine per famiglia di prodotto, per aiutare i clienti a trovare quello che desiderano. Disporle con le etichette in avanti rende più facile la lettura. L’uso di sacchi grandi comporta la necessità di avere molto spazio fra gli scaffali. Dal momento che il numero delle diete che una struttura desidera stoccare è spesso superiore alla quantità di spazio disponibile, lo stoccaggio di sacchi più piccoli può permettere un aumento delle scorte. Utilizzare FIGURA 1 - ESEMPIO DELLA PLANIMETRIA DI UNA CLINICA VETERINARIA Magazzino 1,3 m 3,3 m Visita 1 Bagno 2,0 m Igiene/cura Peso 4,0 m Ricerca su salute ed igiene Infermeria Banco della reception Spazio destinato alla vendita al dettaglio Cibo Spazio per l’attesa per i cani ed i gatti di piccola taglia Gli spazi destinati allo stoccaggio ed alla vendita al dettaglio devono essere separati. Lo spazio destinato al dettaglio deve essere visibile durante tutto il colloquio con il veterinario che effettua le prescrizioni. Deve facilitare gli acquisti da parte dei proprietari che hanno bisogno di ripianare le proprie scorte ed attirare l’attenzione di quelli che solitamente acquistano il cibo attraverso altri canali. 4,0 m Punto informazioni Farmacia Spazio per l’attesa dei cani di grossa taglia Punto di registrazione Entrata Uscita 497 Sfruttare lo spazio sacchi piccoli per le diete di prova permette all’ospedale di ridurre lo spazio necessario per lo stoccaggio del cibo; una volta che siano state dimostrate l’appetibilità ed il rendimento della dieta si potrà in seguito effettuare un ordine speciale per un sacco più grande. Inoltre, dato che i sacchi più piccoli hanno una Anche avviare una politica che incoraggi i clienti a portare la dieta normale dei loro animali da casa quando il cane deve essere ospedalizzato può limitare la quantità e la varietà di prodotti di mantenimento che è necessario immagazzinare e prevenire il rischio di avversione. © Davis Nutrition Center 2 - L’alimentazione dei pazienti ospedalizzati massa minore, si possono utilizzare scaffali più alti (e più comodi) aumentando la capacità di stoccaggio. Essendo spesso difficile esporre tutti gli alimenti in vendita, è meglio posizionare i prodotti che si vendono di più al miglior livello di visibilità. > Zona di stoccaggio Rifornimenti frequenti facilitano una rapida risposta alle richieste dei proprietari, ma aumentano il carico di lavoro per lo staff. Esistono 4 regole fondamentali da impiegare per utilizzare in modo ottimale la zona di stoccaggio: - Ottimizzazione dello spazio: ridurre la distanza fra i piani degli scaffali disponendo i sacchi grandi in orizzontale. - Accessibilità del prodotto: etichettare gli scaffali in modo da rendere più facile trovare i prodotti. I sacchi di grandi dimensioni devono essere più vicini al suolo. - Rispettare le condizioni di stoccaggio: i prodotti devono essere tenuti asciutti e non essere sottoposti a gradi estremi di temperatura ed umidità. - Rispetto delle date di scadenza: le scorte più recenti devono essere disposte dietro a quelle più vecchie sugli scaffali. Gestione della scorta in uscita La scorta in uscita di norma deve determinare tre azioni: - fatturazione e pagamento o addebito, - aggiornamento automatico delle scorte attraverso il sistema computerizzato, - emissione di un nuovo ordine per riportare le scorte ai livelli necessari. 2 - L’alimentazione dei pazienti ospedalizzati Preparazione dei pasti TABELLA 2 ATTREZZATURE DI BASE PER LA PREPARAZIONE DEI PASTI DEI CANI OSPEDALIZZATI - Frigorifero dedicato alla conservazione della dieta - Frullatore - Microonde - Apriscatole - Tazze graduate - Coltelli - Ciotole - Coperchi di plastica per coprire le lattine aperte - Bilancia graduata al grammo - Cuociriso Sfruttare lo spazio Ulteriori attrezzature da prendere in considerazione - Cappa sterile o miscelatore per la nutrizione paraenterale - Lavastoviglie commerciale 498 Uno spazio dedicato unicamente alla preparazione dei pasti è di importanza vitale per facilitare l’applicazione della nutrizione nella pratica clinica. Quest’area può essere semplice, come un piccolo bancone per consentire l’apertura delle lattine ed il riempimento delle ciotole, insieme ad un lavandino adiacente dotato di un dispositivo di raccolta dei rifiuti. Qualche elemento aggiuntivo può aumentare l’efficienza di un’area di preparazione del cibo/cucina. Nella Tabella 2 viene fornita una breve lista degli oggetti che tutte le strutture dovrebbero prendere in considerazione. Scelta della dieta Una domanda fondamentale nel trattamento di qualsiasi paziente ospedalizzato è se debba essere alimentato oppure no. Se la risposta è sì, la decisione successiva riguarda la via di somministrazione ed il tipo di cibo. Questo argomento viene trattato più a fondo nel Capitolo 14; tuttavia, verrà discusso dato che è correlato agli aspetti logistici dell’offerta di servizi nutrizionali al cliente ed al paziente. Come politica della struttura, i clienti devono essere incoraggiati ed istruiti a portare la dieta abituale del paziente perché venga utilizzata per alimentarlo durante l’ospedalizzazione. Chiaramente, esistono delle eccezioni che devono essere prese in considerazione sulla base della malattia sottostante e della ragione del ricovero. Tuttavia, quando risulta una soluzione pratica e non controindicata, alimentare il paziente con la sua dieta dovrebbe servire a ridurre al minimo ogni possibile disturbo gastroenterico che dovesse insorgere a causa di un’improvvisa modificazione del cibo utilizzato. Quando la dieta abituale del paziente non è disponibile, bisogna sceglierne un’altra. Di solito quelle altamente digeribili sono ben accettate e tollerate; tuttavia, bisogna stare attenti ad assicurarsi che la formulazione impiegata non sia contemporaneamente troppo ricca di grassi. Benché questi possano aumentare l’appetibilità e le probabilità che il nuovo alimento sia accettato, secondo l’esperienza degli autori gli improvvisi aumenti del grasso della dieta sembrano essere una delle cause più costanti e meno 2 - L’alimentazione dei pazienti ospedalizzati riconosciute di disturbi gastroenterici. Inoltre, è vero che le diete più ricche di umidità risultano spesso più appetibili, ma non è sempre così ed il paziente può avere una preferenza di consistenza per gli alimenti secchi e rifiutare quelli più umidi. Quindi, una dieta altamente digeribile e povera di grassi può essere la soluzione migliore da utilizzare come standard per i pazienti ospedalizzati e deve essere tenuta in magazzino in quantità tali da soddisfare queste esigenze. > Coprire le esigenze energetiche di un paziente ospedalizzato Per molti pazienti ospedalizzati, il consumo volontario del cibo è in grado di coprire adeguatamente le esigenze energetiche. Tuttavia, può rendersi necessario un supporto nutrizionale e, quindi, in tutte le strutture deve esistere una procedura adeguata. È possibile inserire una gran varietà di sonde da alimentazione enterali capace di soddisfare le diverse necessità dei pazienti senza utilizzare apparecchiature speciali oltre ai tubi appropriati ed alle diete adatte (sonde rinoesofagee da esofagostomia o da digiunostomia). Il ricorso alle sonde da gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) richiede l’impiego di apparecchiature più costose ed avanzate, ma tutte le strutture dovrebbero essere in grado di garantire un supporto nutrizionale adeguato ai loro pazienti senza utilizzare un endoscopio. L’uso della nutrizione paraenterale può non risultare pratico in molte cliniche e, quindi, può essere limitato alle strutture specialistiche di riferimento. Tuttavia, dato che la somministrazione per via periferica di soluzioni da nutrizione paraenterale con osmolalità più bassa e densità energetica più alta sta diventando sempre più comune e di dimostrata validità, può darsi che in futuro la nutrizione paraenterale venga utilizzata più diffusamente. Per un’ulteriore trattazione del supporto nutrizionale dei pazienti in condizioni critiche si rimanda al Capitolo 14. COME GARANTIRE L’OSSERVANZA DEL PROPRIETARIO DOPO LA PRESCRIZIONE DI UNA DIETA NEL CANE Esistono numerosi fattori che possono contribuire a ridurre l’osservanza circa l’impiego delle diete terapeutiche nei nostri pazienti: - L’errata concezione da parte del veterinario della disponibilità dei clienti ad agire, - Il costo della dieta, - La comodità, - La disponibilità da parte degli animali a mangiare il cibo, - Le filosofie nutrizionali del proprietario, - La mancanza di fiducia del veterinario nelle sue stesse raccomandazioni, - La possibilità che i clienti non abbiano chiaramente compreso i benefici della raccomandazione. Esistono dei passi che possiamo compiere per aumentare l’osservanza quando è necessario assicurarsi che i nostri clienti seguano una raccomandazione circa l’uso di una dieta terapeutica: 1. Assicurarsi che voi ed il vostro staff abbiate fiducia nelle vostre raccomandazioni, 2. Generare comprensione ed aspettative condivise attraverso la comunicazione con il cliente e la sua educazione, 3. Rendere facile la soluzione, 4. Garantire una comunicazione continua. L’osservanza circa il rispetto di una prescription diet inizia dal veterinario e dal suo staff. Quando la necessità di garantire la collaborazione da parte del cliente è universalmente riconosciuta e costantemente applicata, ne traggono vantaggio il paziente, il cliente e la vostra struttura veterinaria. Bibliografia : - AAHA Compliance Study. Available at: www.aahanet.org. - Client Compliance. DVM Best Practices, July 1, 2003. Available at: www.dvmnewsmagazine.com/dvm 499 Sfruttare lo spazio Un recente studio commissionato dall’American Animal Hospital Association (AAHA) ha preso in esame l’osservanza del cliente in una varietà di ambiti clinici, compreso l’uso delle diete terapeutiche veterinarie. Più di 350 strutture veterinarie distribuite in tutti gli Stati Uniti hanno partecipato alla ricerca, condotta attraverso interviste e valutazioni delle cartelle cliniche. Gli scopi erano quelli di determinare i livelli di osservanza, identificare le opportunità per prestare migliori cure sanitarie agli animali da compagnia attraverso il rispetto delle prescrizioni, comprendere le barriere che rendono difficile questo tipo di collaborazione ed infine capire come promuoverlo. Il rapporto ha stabilito che nel 27% degli animali da compagnia colpiti da una condizione di natura medica per la quale sarebbe risultata utile una dieta terapeutica non erano state impartite raccomandazioni di questo tipo da parte del veterinario, oppure non erano state seguite. Ciò corrisponde ad 11,6 milioni di cani e ad 1 su 6 diagnosi di affezioni per le quali sarebbe potuto essere utile l’impiego di una dieta su prescrizione veterinaria (prescription diet) che non è stata affatto proposta come dieta terapeutica, o non è stata somministrata per un periodo di tempo appropriato. 3 - Consigli sulle diete 3 - Consigli sulle diete Suggerimenti nutrizionali ad ogni appuntamento Come minimo, ad ogni appuntamento è necessario raccogliere un’anamnesi dietetica e discutere brevemente con il cliente a proposito del modo in cui il paziente risponde alla dieta che consuma attualmente. L’anamnesi dietetica deve essere abbastanza dettagliata da far sì che il paziente possa essere alimentato con la dieta e nella misura corretta basandosi solo sulle informazioni registrate. Il veterinario deve sforzarsi di ottenere un’anamnesi dietetica che consenta di rintracciare tutte le calorie assunte dall’animale (dieta principale, diete secondarie, bocconcini per animali, bocconcini per l’uomo, ecc..), ma spesso questo livello di dettaglio viene riservato ai pazienti che sono andati incontro ad un calo o un aumento di peso non desiderati. L’uso di una scheda standard (Tabella 3) può risultare utile per raccogliere informazioni dettagliate ed accurate sulla dieta del paziente. Lasciare a disposizione dei clienti una scheda da portare con sé permette loro di completare l’anamnesi dietetica a casa, dove è possibile stabilire più facilmente lo specifico nome della dieta e la quantità utilizzata. La scheda può TABELLA 3 - SCHEDA PER LA RACCOLTA DELL’ANAMNESI DIETETICA Nome del paziente: … Nome del cliente: … Data: … Caratteristiche: … La parte sottostante deve essere compilata dal cliente Il vostro animale viene alimentato in presenza di altri? Se sì, si prega di fornire una descrizione: … Sì No Il vostro animale ha accesso ad altre fonti di cibo non monitorate (ad es., cibo offerto da un vicino, alimenti per gatti ecc.)? Sì No Se sì, si prega di fornire una descrizione: … Chi si occupa tipicamente di dare da mangiare all’animale? … Come conservate il cibo dell’animale? … Si prega di elencare qui sotto la marca o il nome dei prodotti utilizzati (se applicabile) e le quantità di TUTTI i cibi, gli snack ed i bocconcini che il vostro animale mangia: … Quantità offerta Marca/Prodotto/Cibo: Forma: Per Pasto: Numero di Pasti: Da quanto tempo viene offerta questa alimentazione: Si prega di elencare le altre diete con cui il vostro animale è stato alimentato in passato, indicando approssimativamente il periodo di tempo in cui sono state utilizzate: - Marca/Prodotto/Cibo - Forma: - Quantità offerta per pasto: - Numero di pasti al giorno: - Perché ha smesso di usare questa alimentazione: Sfruttare lo spazio Si prega di elencare il nome di ogni integratore aggiuntivo che il vostro animale riceve, indicare la quantità e la frequenza con cui gli viene offerto (prodotti da erboristeria, acidi grassi, integratori vitaminici o minerali): … 500 3 - Consigli sulle diete È possibile fornire numerosi servizi ai clienti ed ai pazienti senza bisogno di ricoverare gli animali. Tali servizi variano per quanto riguarda la complessità e l’entità dello sforzo che richiedono. anche essere facilmente archiviata nella cartella clinica del paziente per successive valutazioni e confronti. Secondo l’esperienza degli autori, queste schede spingono a fornire risposte più veritiere e complete rispetto al semplice colloquio col cliente. Raccomandazioni sulle diete commerciali Ciascun veterinario deve sentirsi a suo agio nel fornire ai clienti raccomandazioni relative alle diete commerciali per i pazienti sani. Man mano che i veterinari diventeranno più attenti alla medicina preventiva, le raccomandazioni sulla dieta avranno un ruolo più importante in tutti i piani finalizzati al benessere complessivo del paziente. Quando si raccomanda una dieta, due aspetti importanti da prendere in considerazione sono l’adeguatezza nutrizionale e la capacità della dieta stessa di mantenere il paziente in una condizione corporea appropriata. L’adeguatezza nutrizionale è in costante evoluzione, dato che i fabbisogni dei diversi principi nutritivi vengono continuamente definiti e ridefiniti. Negli USA, un’organizzazione non-profit, l’Association of American Feed Control Officials (AAFCO), ha sviluppato dei protocolli di valutazione e dei profili nutrizionali nel tentativo di garantire l’adeguatezza nutrizionale degli alimenti per animali, compresi quelli commerciali per animali da compagnia. Spesso è bene preferire le diete che sono state sottoposte a prove di alimentazione, dato che possono fornire migliori dimostrazioni del fatto che dispongono dei principi nutritivi necessari. Invece, nel caso delle diete che si limitano a soddisfare i profili nutrizionali i principi nutritivi disponibili non sono stati stabiliti e, quindi, può darsi che non abbiano una resa come quella che ci si potrebbe aspettare basandosi unicamente sulle raccomandazioni. La gamma di prodotti veterinari deve essere suddivisa in tre gruppi distinti: Health Nutrition (per animali sani), Feed & Secure Nutrition (destinata a specifici rischi) e Clinical Nutrition, a sostegno del trattamento di alcune patologie. L’ideale è che tutti i produttori di alimenti siano in grado di fornire i risultati dei test di alimentazione per i cibi che commercializzano. Inoltre, la qualità del prodotto dipende dalla vigilanza esercitata dal produttore sugli ingredienti utilizzati e sui prodotti finiti venduti. 501 Sfruttare lo spazio Un approccio per contribuire a garantire la probabilità che un particolare prodotto sia adeguato dal punto di vista nutrizionale è quello di raccomandare l’uso di diete commerciali che possono vantare una lunga storia di impiego. Le compagnie più piccole spesso mancano dello stesso livello di esperienza e competenza nella formulazione delle diete, utilizzano pochi esperti di nutrizione a tempo pieno o non ne utilizzano affatto e solo raramente conducono programmi di ricerca e sviluppo. Grazie al maggior numero di cani che consumano i loro prodotti, le compagnie più grandi dispongono di molte più “sentinelle” per rilevare i potenziali problemi di una dieta. Quindi, se dovessero insorgere dei problemi, questi avrebbero meno probabilità di passare inosservati o venire sottovalutati come un incidente isolato. L’unico intervento di dimostrata efficacia per ritardare l’insorgenza di una malattia e prolungare la durata della vita è il mantenimento di una condizione corporea ottimale (Kealy & al, 2002). Quindi, è importante indicare ad ogni cliente quanto sia importante e quali vantaggi sanitari derivino dal manteni- 3 - Consigli sulle diete mento di una condizione corporea magra per il suo animale. È anche importante ricordare che in qualsiasi equazione nutrizionale esistono almeno tre fattori principali che influiscono sull’esito finale: l’animale, la dieta e le condizioni di allevamento/ambientali in cui il soggetto viene tenuto. Quindi, la capacità del cliente di utilizzare una dieta per mantenere una condizione corporea magra nel proprio animale è un indicatore importante dei risultati che quella dieta consente di ottenere in ogni data situazione. In molti casi, si possono utilizzare con successo le diete studiate per il mantenimento di tutti gli stadi della vita. Tuttavia, talvolta può essere necessaria una formulazione con una minore densità energetica. Allo stesso tempo, una dieta più povera di energia deve poter contare su un aumento delle concentrazioni di tutti i principi nutritivi per unità energetica, dato che l’apporto di tali principi può essere artificialmente limitato quando l’animale viene alimentato per mantenere una condizione corporea magra. Integratori nutrizionali L’atto di scegliere una dieta che sia adeguata dal punto di vista nutrizionale deve escludere la necessità di integrazioni aggiuntive. La medicina veterinaria soffre di antropomorfismo in molte aree ed una di quelle più estese in cui ciò avviene è l’integrazione nutrizionale. I clienti sono inondati, dai media e dalla comunità medica umana, di affermazioni relative ai benefici effetti dell’aumento dell’assunzione da parte loro di determinati principi nutritivi. Molti di questi benefici effetti verrebbero attenuati o andrebbero perduti se la dieta quotidiana dei clienti fosse bilanciata come il cibo commerciale dei loro animali. Sfortunatamente, questo punto sfugge spesso ai clienti e la percezione che il ricorso agli integratori aggiuntivi sia la cosa migliore per i loro compagni persiste. Questa percezione è difficile da contrastare, specialmente quando l’integrazione viene considerata innocua ed unicamente utile. Chiaramente non è così e può essere necessario educare il cliente informandolo dei potenziali rischi dell’aggiunta di principi nutritivi ad una dieta già completa e bilanciata. Oltre all’educazione, il veterinario deve offrire una guida circa la dimostrata efficacia del prodotto. Gli studi di efficacia sono rari in letteratura veterinaria. Tutte le ricerche condotte spesso non sono basate su studi in vivo, ma piuttosto su lavori in vitro in cui le concentrazioni utilizzate superavano la quantità fisiologicamente possibile. In alternativa, la quota di principio nutritivo da offrire attraverso l’integratore è con tutta probabilità una frazione di quella già presente nella dieta e, quindi, ha uno scarso valore aggiuntivo. Le energie e l’impegno economico dei clienti possono essere spesi meglio nella scelta e nell’acquisto di una dieta di mantenimento completa e bilanciata che garantisca una condizione corporea ottimale. L’integrazione con qualsiasi principio nutritivo deve essere consigliata esclusivamente nelle condizioni in cui sia stato dimostrato un aumento del fabbisogno e quando la quota fornita con la dieta sia nota, al fine di evitare eccessi alimentari. Se una dieta risulta povera di un particolare principio nutritivo, è più prudente sceglierne una alternativa che contenga livelli appropriati del principio in questione, piuttosto che ricorrere all’integrazione. Diete fatte in casa Sfruttare lo spazio Una dieta completamente a base di carne è squilibrata e, in particolare, porta ad una carenza di calcio. 502 Alcuni clienti scelgono di preparare a casa il cibo dei loro animali, perché temono che i prodotti del commercio non siano sani o nutrienti come la dieta che preparano loro stessi. Altri hanno permesso ai loro cani di sviluppare una preferenza fissa per un dato alimento, di solito basato su ingredienti cotti a casa. Alcuni clienti hanno bisogno di preparare i pasti dei loro cani per necessità mediche. Certi cani sono colpiti da molteplici stati patologici concomitanti, che non possono essere trattati utilizzando uno degli alimenti per animali da compagnia disponibili in commercio. Indipendentemente dalla causa sottostante, tutti questi clienti sono ugualmente esposti al rischio di alimentare i propri animali con una dieta inappropriata, incompleta o sbilanciata. Benché sia improbabile che queste diete provochino un problema a breve termine (2-3 mesi) esiste il rischio di sviluppo di segni clinici a lungo termine negli adulti sani e, con tutta probabilità, anche più rapidamente nei soggetti in crescita o non sani. Si deve offrire e raccomandare un servizio di valutazione delle diete fatte in casa dai clienti. Per avviare un’efficace attività di consulenza con un nutrizionista specializzato di solito è necessario fornirgli una dieta ed un’anamnesi medica estremamente dettagliate ed accurate, unitamente al peso ed al punteggio di condizione corporea attuali del In tutte le diete fatte in casa deve essere possibile identificare le seguenti voci: • Fonte di proteine – solitamente di origine animale oppure vegetali concentrate (tofu); 3 - Consigli sulle diete paziente, nonché agli scopi ed alle preoccupazioni del cliente circa la dieta dell’animale. Per i cuccioli, il proprietario deve essere incoraggiato ad aggiornare regolarmente la curva di incremento ponderale. Se il cliente utilizza ingredienti specifici, ma poco comuni (per i quali si hanno scarsi dati nutrizionali), può essere molto utile determinare la sua disponibilità a cambiare l’ingrediente in questione, oppure stabilire le ragioni per cui lo usa. Può essere molto difficile determinare la distribuzione calorica complessiva, per non parlare delle concentrazioni degli specifici principi nutritivi, semplicemente esaminando l’elenco degli ingredienti. Tuttavia, il veterinario deve sentirsi in grado di identificare le carenze nutrizionali semplici ed evidenti presenti nelle diete fatte in casa. Le proteine sono costituite da circa 20 aminoacidi, solo la metà dei quali è indispensabile al cane e deve essere apportata con il cibo. • Acidi grassi essenziali – in particolare l’acido linoleico – è raro che le proteine di origine animale forniscano livelli adeguati di questo acido grasso, quindi bisogna includere nella dieta un olio vegetale; • Calcio e fosforo – questi minerali sono necessari in elevate concentrazioni e quindi vengono spesso forniti sotto forma di farina di ossa o di un integratore calcico; • Altri minerali e vitamine – a meno che non vengano forniti fegato o uova intere in quantità relativamente elevate, è necessaria una fonte di altri minerali e vitamine; La presenza di ognuno di questi componenti non garantisce che la dieta sia completa o bilanciata, ma la loro assenza può rappresentare per il veterinario e per il cliente un facile indicatore della necessità di valutare l’alimentazione. 4 - Formazione dietetica I lipidi essenziali sono acidi grassi polinsaturi. Sono più sensibili all’ossidazione e quindi devono essere stoccati con cura. Il fabbisogno di calcio e fosforo è particolarmente importante nella crescita e nell’allattamento. Questi due minerali devono essere opportunamente bilanciati. Formazione per veterinari Non si sottolineerà mai abbastanza l’importanza dell’esperienza in questo campo. La competenza richiede un’approfondita formazione nel campo della nutrizione e, nei casi in cui la dieta dovrà essere utilizzata a fini terapeutici, è indispensabile una preparazione in medicina veterinaria. Bisogna fare attenzione a consultare individui che non dispongono della preparazione e delle credenziali appropriate per formulare delle diete. I diplomati dell’ACVN o dell’ECVCN che forniscono questo servizio dispongono delle capacità e delle competenze necessarie ed è a loro che ci si deve rivolgere. La maggior parte degli esperti di nutrizione veterinaria riserva l’uso delle diete fatte in casa a: - clienti che non è possibile dissuadere dal preparare personalmente il cibo per i propri animali. - pazienti colpiti da molteplici processi patologici concomitanti che non possono venire trattati in modo appropriato utilizzando le diete disponibili in commercio. 503 Sfruttare lo spazio Le diete fatte in casa hanno lo svantaggio di essere più costose di quelle preparate commercialmente, richiedono un maggior carico di lavoro e sono esposte alla “Deriva della dieta”. Con questo termine si indica la tendenza di alcuni clienti a correggere lentamente le diete nel tempo senza realizzare o considerare le conseguenze di una aggiunta di una maggior quantità di un particolare ingrediente o dell’ eliminazione di un integratore necessario. A parte questi motivi di preoccupazione, le diete fatte in casa sono spesso l’unica opzione nei casi in cui un prodotto commerciale risulta inaccettabile per il paziente, o quando non esiste un prodotto che possa soddisfare le esigenze dell’animale. Inoltre, le diete fatte in casa permettono anche di utilizzare ingredienti nuovi e possono essere formulate in modo da sfruttare i risultati di recenti ricerche che non hanno ancora trovato spazio nelle formulazioni commerciali o che possono non essere economicamente pratiche per una produzione di massa. Conclusione Valutare il contenuto calorico totale può essere abbastanza difficile, ma non si deve mai pensare di condurre un’analisi nutrizionale di una dieta basandosi soltanto su un elenco di ingredienti. Tuttavia, il veterinario deve riuscire ad identificare i difetti nutrizionali delle diete fatte in casa in modo da riconoscere la necessità di richiedere l’assistenza di un esperto qualificato in nutrizione veterinaria. Formazione dello staff clinico L’integrazione della nutrizione nella pratica clinica dipende dal completo utilizzo di uno staff di supporto all’interno della struttura. Tale staff può fare ben di più che immagazzinare le diete, alimentare i pazienti ospedalizzati e vendere il cibo. I tecnici e il personale infermieristico devono essere formati in modo da monitorare l’assunzione giornaliera di cibo in tutti i pazienti. Ciò richiede che per ciascun animale vengano chiaramente fornite le prescrizioni nutrizionali. Uno studio americano ha dimostrato che nel 22% dei cani ospedalizzati e portati alla visita in condizioni di sottonutrizione, il problema è semplicemente dovuto ad una cattiva comprensione delle raccomandazioni scritte (Remillard et al, 2001). Anche tecnici ed infermieri possono essere formati in modo da offrire ai clienti un’educazione sulle specifiche differenze nutrizionali fra le diete terapeutiche e quelle di mantenimento. Il monitoraggio di follow-up del rendimento della dieta può essere assegnato allo staff tecnico. Molti dei suoi componenti accolgono volentieri la responsabilità aggiuntiva di pesare gli animali sottoposti a programmi di dimagramento o monitorare il pH urinario o il peso specifico nei pazienti con un’anamnesi di urolitiasi. Gli addetti alla reception devono essere preparati a riconoscere l’uso appropriato delle diete terapeutiche, in modo da riuscire ad identificare e correggere rapidamente i casi in cui il cliente non effettua gli acquisti in modo costante. Conclusione Senza dubbio, la nutrizione è una componente vitale per offrire cure ottimali al paziente. I clinici che non hanno già un sistema integrato di gestione, monitoraggio e consulenza nutrizionale per la cura di ogni singolo animale devono iniziare a farlo in modo da raggiungere uno standard di assistenza ai massimi livelli. Nella Tabella 4 sono elencate le fonti bibliografiche dove è possibile trovare le risorse aggiuntive e le competenze che possono aiutare qualsiasi struttura a raggiungere questi scopi. Sfruttare lo spazio TABELLA 4 - POTENZIALI FONTI DI INFORMAZIONI SULLA NUTRIZIONE DEL CANE 504 American Academy of Veterinary Nutrition www.aavn.org American College of Veterinary Nutrition www.acvn. org Association of American Feed Control Officials www.aafco. org Center for Veterinary Medicine at the FIA www.fda.gov/cvm/default.html Comparative Nutrition Society www.cnsweb.org European College of Veterinary and Comparative Nutrition http://datamartcomputing.hopto.org/EBVS/colleges/ecvcn.htm European Society of Veterinary and Comparative Nutrition www.vet-alfort.fr/esvcn/esvcn.html National Research Council www.nas.edu/nrc Pet Food Association of Canada www.pfac.com Pet Food Manufacturer’s Association www.pfma.com Pet Food lnstitute www.petfoodinstitute.org Bibliografia Bibliografia Remillard RL, Darden DE, Michel KE et al. An investigation of the relationship between caloric intake and outcome in hospitalized Dogs. Vet Ther 2001; 2(4): 301-10 505 Sfruttare lo spazio Kealy RD, Lawler DF, Ballam JM et al. - Effects of diet restriction on life span and age-related changes in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; 220-1315-20. © Royal Canin Informazioni Nutrizionali Royal Canin In una clinica veterinaria, l’organizzazione degli scaffali del magazzino del cibo deve aiutare i clienti a comprendere gli scopi della nutrizione, evidenziare tutte le diete di esclusivo uso veterinario e facilitare la gestione da parte dello staff clinico. Punti chiave Alcuni concetti di base di merchandising in clinica veterinaria Lo scopo del merchandising è quello di far crescere le vendite ai clienti. In termini qualitativi, il merchandising deve anche: • Migliorare l’impressione che la clinica fa ai clienti Sfruttare lo spazio Una presentazione sobria, discreta e razionale dei prodotti è un significativo punto di riferimento per i proprietari che si aspettano un’assistenza personalizzata. • Attirare nuovi clienti Qualunque sia la ragione della visita, i suggerimenti nutrizionali sono sempre ben accetti. Questi vengono apprezzati in particolar modo: - quando il paziente è un cucciolo giovanissimo o alla fine della crescita, oppure un cane che inizia a mostrare segni di invecchiamento, • Sottolineare la differenza fra una clinica ed un negozio al dettaglio - quando la ragione della visita comporta necessariamente una prescrizione nutrizionale, come l’obesità o la sterilizzazione, I proprietari si aspettano che la clinica veterinaria si distingua dagli altri esercizi che vendono alimenti per cani offrendo prodotti specialistici di livello più elevato. - durante le visite di routine i suggerimenti di nutrizione clinica contribuiscono ad accentuare il ruolo preventivo del cibo ed aumentano le visite alla clinica. 506 • Rassicurare i proprietari e svilupparne la fedeltà Tutti i mezzi di comunicazione devono essere focalizzati sugli argomenti principali: un animale ben nutrito è sano e una buona dieta hanno un effetto positivo sulla sua longevità. L’offerta di campioni o di piccole confezioni di prova incoraggia i proprietari a provare un nuovo cibo senza rischi. Informazioni Nutrizionali Royal Canin Scopi dello spazio di vendita al dettaglio ed organizzazione degli scaffali © M. Lechardoy. Con la gentile concessione di T. Hazan. Se lo staff della clinica ha un ruolo chiave nell’offrire suggerimenti nutrizionali, il posizionamento dei prodotti negli scaffali deve aiutare i proprietari a comprendere le indicazioni. I quattro punti chiave sono: - le specie - lo scopo: mantenere la salute del cane, prevenire alcuni specifici rischi o adattarsi ad uno specifico stato patologico - le marche - i criteri di suddivisione per marca: età, taglia, razza, tipo di vita, ecc… È preferibile che i proprietari possano accedere facilmente a brochure che trasmettano loro le istruzioni del veterinario. RIASSUMENDO, IL MERCHANDISING RIGUARDA: Il posto giusto Al momento giusto Al giusto prezzo Nella giusta quantità Con la giusta informazione avere una vasta scelta di prodotti nutrizionali organizzare il vostro spazio in modo da presentare i prodotti in maniera ottimale tenere conto della natura stagionale delle vendite essere costanti nella vostra politica dei prezzi evitare i vuoti nelle scorte tenere sempre a disposizione del materiale informativo 507 Sfruttare lo spazio Il prodotto giusto L’ideale è organizzare lo spazio in modo tale che i proprietari siano portati ad acquistare nuove scorte di cibo per il loro cane ed anche ad acquistare nuovi prodotti che non avevano mai visto prima (ad es, barre masticabili per l’igiene dei denti). TABELLA DELLA COMPOSIZIONE UTILIZZATI PER LA PREPARAZIONE ) 0g 10 ) g/ (m 0g io g/10 ss ta (m ) g Po sio 00 ne g/1 ) g ag M o (m 100 di g/ So (m g) ro 00 %) sfo g/1 e ( Fo (m tal o to %) ( lci re Ca nta ibili e r e m ali i dig ra t ) Fib idra i (% o rb ass ) (% ) Ca Gr e ein (% ot ca Pr sec lorie a ca nz ne- ) sta tei cal So pro 0 k ile 0 b to 0 or g/1 zza pp ( boli g) Ra a et 00 m /1 a al gi kc er ( En Una dieta fatta in casa è soggetta a variazioni della composizione degli ingredienti. A seconda della loro origine, l’analisi nutrizionale di questi ultimi può risultare differente e il bilanciamento finale della dieta può variare. Carne Pesce Uova Oli e grassi 508 Carne bovina macinata, 5% grasso 115 191 26,2 22,0 3,0 7 197 74 27 439 Carne bovina macinata, 10% grasso 172 114 33,4 19,5 10,4 7 186 64 21 342 Carne bovina macinata, 15% grasso 208 99 34,8 20,5 14,0 9 186 62 19 300 Carne bovina macinata, 20% grasso 252 68 39,1 17,0 20,4 7 140 68 18 270 Montone, spalla 194 97 33,3 18,7 13,2 9 140 75 94 Vitello, muscolo 92 230 23,6 21,3 0,8 13 198 Vitello, punta di petto 131 142 26,3 18,6 6,3 11 237 105 Vitello, spalla 107 195 25,1 20,9 2,6 12 204 87 Suino, spalla 219 80 35,0 17,5 16,5 9 149 74 Pollo, petto con la pelle 145 154 29,6 22,2 6,2 14 212 66 Pollo, bollito 257 72 40,0 18,5 20,3 11 180 Tacchino, petto senza pelle 105 229 26,3 24,1 1,0 26 238 Anatra 132 148 26,7 19,6 6,0 11 202 Bue, fegato 128 152 29,7 19,5 3,4 Lepre 113 190 26,7 21,6 3,0 Cervo, coscia 97 221 24,3 21,4 1,3 5,3 295 16 358 329 15 395 291 264 17 180 46 20 333 90 19 262 6 352 116 21 330 14 210 44 24 276 5 220 60 309 Cervo, carrè 309 184 27,8 22,4 3,6 25 220 84 Cinghiale selvatico, carne 162 121 29,8 19,5 9,3 10 167 94 22 359 Nasello dell’Alaska 74 226 188 16,7 0,8 8 376 100 57 338 Merluzzo 77 231 19,5 17,7 0,6 26 194 72 24 352 342 Sardina 118 164 25,5 19,4 4,5 85 258 100 24 Muggine 120 170 25,9 20,4 4,3 53 217 69 29 404 Halibut 96 210 23,9 20,1 1,7 14 202 67 28 446 Aringa dell’Atlantico 233 78 37,6 18,2 17,8 34 250 117 31 360 Sgombro 182 103 32,0 18,7 11,9 12 244 84 30 386 Eglefino 77 232 19,8 17,9 0,6 18 176 116 24 301 Tonno 226 95 38,5 21,5 15,5 40 200 43 50 363 54 214 144 12 147 2 13 Uovo sodo 156 82 25,7 12,8 11,3 0,7 Olio di girasole 900 0 100 100,0 Olio di semi di colza 900 0 100 100,0 Olio di semi di lino 900 0 100 100,0 87 4,1 82,5 Pancetta 759 5 Margarina 722 0 80,8 0,2 80,0 0,4 Burro 751 1 84,7 0,7 83,2 Lardo 900 0 100 0,0 100,0 21 14 101 13 21 5 3 16 DEI PRINCIPALI INGREDIENTI DELLE DIETE FATTE IN CASA ) 0g 10 ) g/ (m 00g 1 io / g ss ta (m ) Po io 0g s 0 ne g/1 ) g ag M o (m 100 di g/ So (m g) ro 00 %) sfo g/1 e ( Fo (m tal o to %) ( lci re Ca nta ibili e r e m ali i dig ra t ) Fib idra i (% o rb ass ) (% ) Ca Gr e ein (% ot ca Pr sec lorie a ca nz ne- ) sta tei cal So pro 0 k ile 0 b to 0 or g/1 zza pp ( boli g) Ra a et 00 m /1 a al gi kc er ( En Prodotti lattierocaseari Fonti di carboidrati Vegetali e fonti di fibra Fonti di proteine vegatli Varie Quark, formaggio fresco, 0% di grasso 71 190 18,7 13,5 0,3 4,0 92 160 40 12 95 Quark, formaggio fresco, 20% di grasso 109 115 22,0 12,5 5,1 3,4 85 165 35 11 87 Quark, formaggio fresco, 40% di grasso 159 70 26,5 11,1 11,4 3,3 95 187 34 10 82 Cagliata acida 124 237 36,0 29,4 0,7 125 266 787 13 106 Cheddar, formaggio 398 64 63,7 25,4 32,2 1,7 752 489 675 30 102 Cottage, formaggio 100 123 21,5 12,3 4,3 3,3 95 150 230 88 Latte bovino, UHT 66 51 12,8 3,3 3,8 4,9 120 92 48 12 157 Latte bovino scremato, UHT 47 72 10,7 3,4 1,6 5,0 118 91 47 12 Yogurt, magro 36 95 10,2 3,5 0,1 5,8 143 109 57 14 187 155 Riso 344 21 87,1 7,4 0,6 77,7 1,4 6 114 4 32 109 Riso cotto 119 19 29,6 2,3 0,2 26,3 0,5 4 37 1 8 34 Pasta all’uovo 336 37 89,3 12,3 2,8 69,9 3,4 23 153 17 42 219 Pasta all’uovo cotta 91 47 23,2 4,3 9 62 7 14 53 Pasta, con farina integrale 318 46 90 14,5 2,3 63,7 6,7 46 300 3 87 460 Patate cotte con la buccia 67 30 22,2 2,0 0,1 15,5 1,7 12 50 3 21 416 Tapioca 357 1 87,0 0,5 0,2 85,7 0,4 11 20 4 3 20 Carote (bollite, scolate) 18 45 8,8 0,8 0,2 3,4 2,5 30 29 42 10 180 Fagiolini 32 76 10,5 2,4 0,2 5,3 1,9 60 37 2 24 238 Porri 24 93 12,1 2,2 0,3 3,3 2,3 63 48 4 16 267 Pomodoro 15 62 5,8 0,2 2,6 1,0 9 22 3 12 242 Lenticchie secche 260 90 88,5 23,4 1,5 40,6 17,0 65 411 7 129 837 1,0 0,9 17,5 0,4 10,7 4,5 Lenticchie cotte 73 101 23,4 7,4 130 1 255 Crusca di frumento 172 93 88,5 16,0 4,7 17,7 45,1 67 1143 2 490 1352 Fiocchi d’avena 337 40 90,0 13,5 7,0 58,7 10,0 48 415 7 134 374 Germe di grano 312 92 88,3 28,7 9,2 30,6 17,7 49 1022 5 285 993 4 99 Pectina 100 100 Cellulosa 100 100 Tofu 82 98 15,4 8,1 Lievito di birra 229 209 94,0 47,9 4,2 Miele 302 1 81,4 0,4 4,8 1,9 23 87 97 In rosso: ingredienti usati in differenti esempi di diete fatte in casa presentati in questo libro 97 50 1900 77 230 1410 75,1 6 5 2 2 45 Fonti: Food Composition and Nutrition Tabellas. 6th rev. ed. Boca Raton: CRC Press, 2000. Répertoire général des aliments - Tableau de composition. J.-C. Favier, J. Ireland-Ripert, C. Toque, M. Feinberg, Ciqual-Regal. Tec & Doc Lavoisier, 1995. 509