Applicazione di lenti a contatto morbide toriche

Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
Capitolo 7
Applicazione di
lenti a contatto
morbide toriche
punti chiave
punti chiave
I miglioramenti ottenuti per le
lenti toriche in relazione a velocità di orientamento, stabilità
della lente, apporto di ossigeno
corneale e riproducibilità, devono incoraggiare gli specialisti ad
applicare lenti morbide toriche
laddove la causa di una visione
scadente sia un astigmatismo
Nella valutazione della stabilità
rotazionale in tutte le posizioni
di sguardo e tra un ammiccamento e l’altro, risiede la chiave
del successo applicativo
I professionisti dovrebbero avere a disposizione almeno due diverse geometrie di lente tra cui
scegliere, compresa una geometria a stabilizzazione prismatica
e una geometria a stabilizzazione non prismatica
I professionisti dovrebbero prevedere più di una lente per occhio, considerando tale opportunità in termini sia di tempo
sia di costi, senza però superare
un massimo di due lenti per occhio
L’applicazione delle lenti a contatto morbide toriche era in precedenza considerata una “specialità” di cui solo i professionisti esperti si potevano occupare.
Negli ultimi anni, tuttavia, è aumentato il numero delle geometrie a disposizione degli specialisti e si è semplificato l’approccio all’applicazione. La percentuale di nuove applicazioni
di lenti a contatto morbide toriche supera ora il
30% in Gran Bretagna, un dato che ben si correla alla percentuale di incidenza della popolazione con un grado di astigmatismo compreso tra
0.75D e 2.50D 1. Tuttavia la percentuale di lenti
morbide toriche applicate rimane ancora bassa
in molti mercati del mondo2.
79
Cap. 7 - Applicazione di lenti a contatto morbide toriche
L
e lenti morbide toriche sono attualmente disponibili
in stock e in numero sempre crescente, offrendo i benefici di una sostituzione frequente, monouso o materiali in silicone idrogel, l’applicazione può avvenire in maniera
empirica oppure utilizzando ampi set di lenti di prova presenti all’interno del negozio di ottica. Quest’ultima metodologia
permette di effettuare prove sui soggetti astigmatici usando
lenti diagnostiche toriche monouso con la stessa convenienza
d’uso offerta dall’applicazione delle lenti a contatto sferiche.
Una delle ragioni di questa maggiore semplicità di applicazione delle lenti toriche consiste nei progressi compiuti dalla
tecnologia di fabbricazione. L’avvento di una nuova tecnologia
di stampaggio allo stato idratato e a basso costo che permette
alla lente di conservare l’idratazione durante l’intero processo
di fabbricazione, ha migliorato la riproducibilità e la qualità
ottica delle lenti a contatto. Ciò dovrebbe offrire agli specialisti una maggiore garanzia che la lente consegnata corrisponda
effettivamente a quella ordinata.
Ciononostante, una recente indagine svolta tra i portatori ha
dimostrato che gli alti livelli di performance delle lenti attesi
da chi porta lenti toriche non sono stati raggiunti, specialmente quando si confrontano le valutazioni di comfort e visione3. La necessità di migliorare ulteriormente la performance, unitamente ad una migliore conoscenza dei fattori che
influiscono sulle lenti toriche, ha comportato negli ultimi
anni l’introduzione di geometrie delle lenti più avanzate. Le
lenti a contatto morbide toriche offerte in stock e personalizzate per il singolo individuo sono ora disponibili in materiali
in silicone idrogel e il risultante aumento della disponibilità
di ossigeno ha consentito di apportare più ampie variazioni di
spessore alla geometria delle lenti, migliorando ulteriormente
orientamento e caratteristiche di stabilità della lente nell’occhio.
Circa il 16% delle prescrizioni rivela la presenza di un astigmatismo superiore a 1.00DC (Tabella 1) che aumenta fino a
più del 30 % nella popolazione ametropica con 0.75D o valore
tabella 1
Incidenza dell’astigmatismo, da Bennett4
80
Percentuale
di lenti per
a s t i g m at i c i
Potere di correzione
cilindric a (D)
Percentuale del
c a m p i o n e t o ta l e
0
32.0
0.25-0.50
34.6
50.9
0.75-1.00
17.7
26.0
1.25-2.00
9.8
14.4
2.25-3.00
3.8
5.6
3.25-4.00
1.5
2.2
Oltre 4.00
0.6
0.9
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
superiore di astigmatismo refrattivo4. Per correggere questo errore
di refrazione, lo specialista ha a disposizione diverse alternative.
Lenti rigide gas-permeabili
Le lenti rigide gas permeabili (RGP) permettono di correggere
l’astigmatismo corneale. Il vantaggio di una lente RGP sferica nella
correzione dell’astigmatismo risiede nella relativa facilità di adattamento, mentre gli svantaggi sono il ridotto comfort associato alle
lenti rigide, la difficoltà di ottenere, in alcuni casi, una lente ben centrata e il problema frequente delle punteggiature corneali a ore tre
e a ore nove. Tuttavia una lente RGP sferica non potrà correggere
l’astigmatismo lenticolare. Nei casi di elevata toricità corneale la lente potrebbe diventare instabile, rendendo necessaria una periferia
torica o una superficie posteriore completamente torica. Avere una
superficie posteriore completamente torica consente di offrire la migliore opzione per ottenere un’applicazione in allineamento.
Lenti morbide spesse
Una strategia spesso citata per correggere bassi gradi di astigmatismo con le lenti morbide consiste nell’aumentare lo spessore della
lente o utilizzare un materiale di modulo più elevato. La teoria di
base afferma che una lente più spessa o più rigida si fletterebbe meno
sulla cornea e quindi potrebbe mascherare di più l’astigmatismo.
Studi controllati, condotti per verificare questo aspetto, generalmente non hanno presentato effetti significativi per la maggior parte dei
portatori5,6. Analogamente, un materiale in silicone idrogel sferico
di modulo più elevato ha dimostrato di non avere nessun impatto
significativo sull’entità di astigmatismo mascherato in confronto a
una lente a contatto morbida in idrogel7. In generale si deve concludere che il grado di correzione dell’astigmatismo ottenuto con lenti
morbide sferiche è insignificante dal punto di vista clinico.
Lenti in idrogel a superficie asferica
In alcuni casi è stato dimostrato che l’uso di superfici anteriori asferiche per ridurre l’aberrazione sferica nel sistema lente/occhio, può
migliorare le performance visive negli astigmatismi lievi rispetto
alle lenti morbide sferiche ma l’astigmatismo rimane sottocorretto.
Tuttavia, le aberrazioni dell’occhio variano considerevolmente tra i
vari soggetti che portano queste lenti, il che può spiegare, in parte,
perchè le lenti di questo tipo soddisfano le esigenze di alcuni portatori ma non di altri. Inoltre, una ricerca più recente, ha dimostrato
che la performance di una superficie asferica quando viene applicata
a portatori con un basso grado di astigmatismo diminuiva con le pupille più grandi e non corrispondeva all’acuità visiva, determinando
una correzione astigmatica completa con una lente a contatto torica
morbida8.
Lenti morbide toriche
L’opzione finale a disposizione del professionista è quella di applicare una lente morbida torica con il vantaggio di un materiale morbido
e di una performance visiva generalmente migliore rispetto alle altre
opzioni di lenti morbide precedentemente discusse. Il resto di questo capitolo tratterà la pratica riguardante l’applicazione delle lenti a
contatto morbide toriche.
81
Cap. 7 - Applicazione di lenti a contatto morbide toriche
Strumentazione
figura 1 Rotazione del fascio per
allineare le marcature della lente e
misurare la posizione della stessa
(Per gentile concessione di Trusit
Dave)
La strumentazione di base richiesta per l’applicazione delle
lenti morbide toriche è identica a quella necessaria per applicare delle normali lenti morbide. Una lampada a fessura dotata
di oculare millimetrato con riferimenti angolari è di particolare utilità nell’applicazione delle lenti morbide toriche come
aiuto nella localizzazione dell’asse. Se tale strumento non fosse
disponibile, potrebbero essere utili la rotazione del fascio del
biomicroscopio e una scala indicante il grado di rotazione (Figura 1).
Prova della lente
Il sistema ideale prevede un ampio set di lenti di prova monouso all’interno dello studio ottico in cui si effettua l’applicazione, per permettere ai soggetti astigmatici di sperimentare l’uso
delle lenti toriche allo stesso modo di quelle sferiche. L’opzione
alternativa è l’applicazione empirica, sia applicando una lente monouso sia applicando una lente torica convenzionale in
stock. Se si applica una lente monouso lo specialista ordinerà
una lente diagnostica per quel portatore specifico. Indipendentemente dal tipo di approccio, una lente deve essere posizionata sull’occhio per permettere allo specialista di valutarne
l’adattamento fisico e il suo comportamento rotazionale, determinanti per il risultato ottico. Mantenere la stabilità rotazionale della lente è indispensabile per una buona applicazione
della lente morbida torica, non solo in posizione primaria di
sguardo ma anche durante un movimento dell’occhio più laterale così come nelle diverse posizioni della testa.
Toricità della superficie
Una lente torica rigida mantiene la posizione sulla cornea attraverso il corretto allineamento della sua superficie posteriore
con la cornea torica, presumendo che la cornea abbia una toricità sufficiente da giustificare l’applicazione di una lente torica.
Se la lente morbida viene prodotta con una superficie posteriore torica, il suo ridotto modulo di elasticità fa sì che la lente
continui a flettersi e quindi a ruotare sull’occhio. La maggior
parte delle attuali lenti morbide toriche realizzate con il metodo a stampaggio, incorpora una superficie posteriore torica che
ugualmente si adatta all’applicazione su cornee sferiche per la
correzione dell’astigmatismo lenticolare. Geometrie più recenti prevedono una curva di adattamento sferica che circonda la
porzione ottica torica della superficie posteriore. Tuttavia, per
mantenere la correzione astigmatica della lente in allineamento
con quella dell’occhio, la lente deve essere tenuta in posizione.
Ci sono essenzialmente due modi per ottenere questo risultato:
• Una geometria a stabilizzazione prismatica
•U
na geometria a stabilizzazione non prismatica (es. a doppio
“slab-off”, doppia zona di assottigliamento, design a stabilizzazione accelerata).
Geometria a stabilizzazione prismatica
Si tratta del primo metodo di stabilizzazione e, sebbene abbia
avuto notevoli adattamenti nel corso degli anni, è ancora il sistema più comune per stabilizzare la lente sull’occhio. In linee
82
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
generali, la lente è prodotta con un profilo che si ispessisce via
via verso la sua base (Figura 2a). La porzione più sottile della
lente si colloca sotto la palpebra superiore, che quindi schiaccia
la porzione più spessa della lente verso la palpebra inferiore (il
cosiddetto principio fisico del “seme di melone”). È stato considerato per molti anni che la gravità non gioca alcun ruolo nella
determinazione dell’asse. Tuttavia, una ricerca più recente, che
ha osservato cosa accade quando il portatore di una lente a stabilizzazione prismatica si stende su un fianco, dimostra che la
gravità esercita un certo effetto come mostrato nella Figura 39.
In questa posizione, la base del prisma oscilla verso la verticale.
Posizione palpebrale, ammiccamento e gravità, sono importanti fattori che influiscono sull’orientamento della lente con
questo tipo di geometria. Quando una lente con stabilizzazione prismatica ruota di 45 gradi dalla sua normale posizione, si
orienta rapidamente per i primi 20-30 gradi sotto l’influenza
della gravità. Quando la forza gravitazionale non è più significativa, la maggior parte della rotazione si verifica durante
l’ammiccamento a causa del rapido movimento della palpebra
superiore mentre “spazzola” la superficie della lente.
L’aumento dello spessore della lente comporta una minore trasmissione di ossigeno attraverso il materiale e questo può anche
determinare un minor comfort, specialmente in corrispondenza della palpebra inferiore. Per superare questo, i produttori
eliminano la maggior parte del prisma della lente tramite una
smussatura periferica a 360 gradi, definita lenticolazione eccentrica, studiata per ridurre lo spessore della lente10 (Figura
2b). Inoltre, le geometrie delle lenti a stabilizzazione prismatica
sono state ulteriormente migliorate, con il risultato di un’ottica non interessata dal prisma (peri-ballast), presenza che viene
limitata alla periferia della lente stessa11,12. Altri design mirano
a controllare verticalmente il profilo dello spessore per limitare forze rotazionali non desiderate e minimizzare le differenze
nella stabilizzazione tra lenti diverse per potere diottrico e asse
del cilindro13 (Figura 2c).
Geometrie a stabilizzazione non prismatica
Anche queste geometrie si basano, per raggiungere la corretta stabilità, sull’interazione tra palpebra e lente. Entrambe le
palpebre svolgono un ruolo attivo, a differenza delle geometrie
a stabilizzazione prismatica dove l’interazione riguarda soprattutto la palpebra superiore. Queste geometrie mostrano poca
o nessuna rotazione risultante dalla gravità. Nelle prime geometrie la stabilizzazione si otteneva realizzando una zona sottile in posizione superiore e inferiore rispetto alla zona ottica,
avente come risultato nessuno spessore aggiuntivo. Le palpebre
esercitano la loro azione schiacciando le zone di diverso spessore sulla lente, mantenendone la stabilità. Il vantaggio di questotipo di geometria consiste nel fatto che il profilo complessivo
dello spessore può essere mantenuto ad un valore minimo, ottimizzando la risposta fisiologica ed il comfort del portatore. Un
perfezionamento di questo approccio di stabilizzazione include
geometrie che isolano la correzione ottica entro una zona ottica
di aree di stabilizzazione indipendenti14 (Figura 4a).
figura 2 Geometrie a stabilizzazione
prismatica (solo per scopi illustrativi)
a) Sezione trasversale di una lente
morbida torica a stabilizzazione
prismatica che mostra la variazione
di spessore
Carrier prismatico lenticolare
Zona
prismatica
Smussatura
Zona ottica
Smussatura
periferica per conferire
massimo comfort
Lente
morbida
torica
a
stabilizzazione prismatica, che mostra
la zona ottica centrale non interessata
dal prisma e il vettore periferico
con prisma e camera per conferire
massimo comfort, da Grant
b)
Zona
prismatica
Zona ottica
Smussatura
Lente
morbida
torica
a
stabilizzazione
prismatica,
che
mostra la zona ottica centrale non
interessata dal prisma e il vettore
periferico con prisma e camera per
conferire massimo comfort per
consentire il controllo dello spessore
della lente con diversi poteri di lente
(adattato da Cox et al)
c)
figura 3 L’effetto della gravità su una
lente morbida torica con stabilizzazione
prismatica (per gentile concessione
di Graeme Young )
83
Cap. 7 - Applicazione di lenti a contatto morbide toriche
figure 4 Geometrie a
stabilizzazione non prismatica
(solo a scopi illustrativi)
Zona sottile
Zona sottile
Zona ottica
a) Geometria di una lente a
stabilizzazione a doppio slab-off
Zona sottile
Zona sottile
Zona ottica
indipendente
b) Doppia zona di assottigliamento
con una zona ottica indipendente
Zone di
spessore
Zona ottica
c) Design a stabilizzazione
accelerata con zone di spessore
localizzate al di fuori dell’apertura
palpebrale.
Ciò consente un orientamento coerente per tutti i poteri diottrici e un complessivo profilo di spessore sottile che migliora
la trasmissibilità dell’ossigeno (Figura 4b). Più recentemente le
geometrie hanno massimizzato l’efficacia localizzando ‘zone
attive’ più spesse all’interno delle aperture palpebrali minimizzando ogni variazione di spessore della lente sotto le palpebre15
(Figura 4c). Questo consente di avere una lente che ruota rapidamente nella posizione desiderata e riduce la probabilità
che la lente ruotando si allontani dalla posizione designata nei
movimenti intercorrenti tra due ammiccamenti o a causa dei
movimenti laterali della palpebra inferiore durante gli ammiccamenti.
Le geometrie a stabilizzazione non prismatica possono essere
più vantaggiose per i portatori con una palpebra inferiore alta
ed in particolare se la palpebra è stretta può incoraggiare la rotazione nasale. Inoltre la gravità esercita una minima influenza
rotazionale sulle geometrie a stabilizzazione non prismatica,
quindi possono essere più indicate per varie situazioni dinamiche (es. guardando o praticando uno sport) o per categorie
professionali come ballerini, meccanici, militari, ecc9.
Dal momento che non esiste un’unica geometria di lenti morbide toriche adatta a tutti i tipi di occhi, lo specialista dovrebbe
disporre almeno di due diverse geometrie, che comprendano
sia quella con stabilizzazione prismatica sia quella con stabilizzazione non prismatica, con scelta ottimale in termini di materiale come il silicone idrogel.
Oltre a selezionare lenti morbide toriche con diverse geometrie,
lo specialista dovrebbe anche assicurarsi che le lenti applicate
siano riproducibili e, nel caso delle lenti non monouso, il produttore deve garantire la possibilità di sostituirle, se necessario.
La riproducibilità delle lenti morbide toriche è migliorata nel
corso degli anni, sebbene le lenti tornite, in particolare, possano continuare a mostrare ancora una certa variabilità.
Tutte le lenti morbide toriche richiedono la presenza di alcune
marcature di riferimento sulla lente in modo che il professionista possa identificare la posizione degli assi del potere cilindrico.
I produttori utilizzano una serie di simboli per contrassegnare
il riferimento a ore sei, o la base prismatica della lente, oppure
ancora le posizioni a ore tre e a ore nove (Figure 5 e 6).
Tecniche
Applicazione iniziale
84
È stato dimostrato che la posizione palpebrale, l’inclinazione
verso l’alto o verso il basso delle palpebre e l’entità dell’apertura palpebrale, sono i principali fattori del portatore associati
all’ orientamento e alla stabilità della lente16. Anche con una
crescente conoscenza dell’applicazione delle lenti morbide toriche, non è ancora possibile per i professionisti applicarle senza
effettuare prove e commettere errori, tuttavia questo permette
di capire meglio dove possono verificarsi dei problemi e come
fare per risolverli al meglio. Le esatte procedure di applicazione per le lenti morbide toriche possono variare in rapporto
alle diverse marche. I principi basilari, tuttavia, rimangono gli
stessi nel momento in cui la lente torica è applicata e valutata
sull’occhio. Alcuni produttori sostengono l’applicazione empi-
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
rica - l’ordine di una lente definitiva senza aver prima osservato
la lente sull’occhio ed effettuando invece tutti gli aggiustamenti
necessari una volta applicata sull’occhio. L’applicazione di lenti
toriche monouso permette di ordinare empiricamente una lente di prova individuale o selezionare da un set di prova, situato
all’interno dello studio professionale di applicazione, la lente
con il potere diottrico appropriato.
Adattamento fisico
L’adattamento fisico di una lente morbida torica dovrebbe
corrispondere a quello di una lente morbida sferica. La lente
dovrebbe coprire la cornea in tutte le direzioni di sguardo e
permettere un adeguato flusso lacrimale per consentire la rimozione dei prodotti metabolici mantenendo l’allineamento con la
cornea e la congiuntiva. Se l’adattamento di una lente è al confine tra essere adeguato o avere un movimento lievemente eccessivo, l’adattamento più mobile verrebbe generalmente scelto
per permettere alle varie forze di avere l’effetto desiderato sulla
rotazione della lente.
figura 5a e 5b Marcature dell’asse
su diverse lenti morbide toriche (per
gentile concessione di Trusit Dave)
Lente di prova iniziale – scelta e applicazione
La scelta del raggio della zona ottica posteriore (BOZR), del
diametro totale (TD) e dello spessore centrale (tc) per una lente
morbida torica dovrebbe avvenire nello stesso modo utilizzato per selezionare la geometria di una lente morbida sferica. Si
dovrebbe scegliere il potere diottrico della lente con il potere
sferico e, ancora più importante, il potere del cilindro e il valore
dell’asse il più vicino possible ai parametri della lente definitiva
prevista. Mentre le prime geometrie delle lenti morbide toriche tendevano, in maniera prevedibile, a ruotare verso il naso
di 5-10 gradi dalla posizione designata, questo non accade con
le geometrie più moderne. Sono stati identificati una serie di
fattori nel portatore e caratteristiche di adattamento della lente che influenzano l’orientamento delle lenti morbide toriche,
ma i risultati non consentono ai professionisti di predire accuratamente l’orientamento della lente torica. Per questo motivo
non occorre effettuare alcuna compensazione iniziale dell’asse
cilindrico quando si sceglie la lente di prova iniziale.
Dal momento che la lente a contatto può avere differenti poteri
cilindrici e diversi valori dell’asse, c’è il rischio che si verifichino
differenze in stabilità e gradi di rotazione, specialmente con le
geometrie caratterizzate da un profilo dello spessore di stabilizzazione dipendente dal potere diottrico della lente. Contrariamente a quanto si pensa, gli assi dell’astigmatismo risultano
distribuiti quasi equamente nelle varie direzioni per i gradi più
bassi di astigmatismo (Tabella 2). I cilindri obliqui generalmente garantiscono più difficilmente il successo in termini di visione, sebbene le più avanzate e recenti geometrie minimizzino
tali possibilità.
L’obiettivo dell’applicazione con una lente di prova è duplice:
valutare l’adattamento fisico e fisiologico e la risposta alla lente
oltre a misurare la posizione dell’orientamento insieme alla sua
stabilità. Dopo aver inserito la lente, si dovrebbe attendere che
la stessa si assesti, come nel caso della lente morbida sferica, prima di valutare l’adattamento. Con le geometrie più recenti, la
velocità di orientamento è più rapida, permettendo di eseguire
la valutazione entro 1-3 minuti dopo l’inserimento.
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Cap. 7 - Applicazione di lenti a contatto morbide toriche
Valutazione visiva
Dopo il periodo di assestamento, si dovrebbe effettuare una
sovrarefrazione. Lo scopo della sovrarefrazione non è determinare il potere diottrico o il grado di rotazione, ma considerare
quanto sia stabile il risultato finale e valutare efficacemente
la stabilità della lente. Se il portatore riferisce che la visione
si offusca ad ogni ammiccamento, significa che l’adattamento
della lente è inadeguato o che la stabilità rotazionale della lente è scarsa. In entrambi i casi occorre applicare un’altra lente
con un parametro diverso (in caso di un adattamento insoddisfacente) o una diversa geometria (se la lente si dimostra rotazionalmente instabile). Presumendo che si possa ottenere una
refrazione stabile e precisa, lo specialista dovrebbe procedere
alla valutazione dell’adattamento della lente e della sua posizione rotazionale.
Prima di determinare l’adattamento fisico, lo specialista dovrebbe innanzitutto ricercare la stabilità della lente dal punto
di vista rotazionale. Questa operazione viene eseguita osservando le marcature di riferimento dell’asse sulla lente, le quali
non dovrebbero evidenziare rotazioni a ogni ammiccamento
o fra un ammiccamento e l’altro e dovrebbero mantenersi allineate alla loro posizione designata (in senso verticale o orizzontale). Se la posizione della lente risulta essere di oltre 30
gradi dalla posizione designata, la stabilizzazione potrebbe
essere inadeguata e si dovrebbe quindi considerare una geometria alternativa.
Se le marcature di posizionamento sono stabili nella posizione di sguardo primaria, il professionista dovrebbe annotarne
la posizione rispetto alla relativa posizione designata e alla
direzione e al grado di rotazione osservati (se esistono). La
misurazione può essere compiuta con l’ausilio di un reticolo
o la rotazione della larghezza del fascio proiettato dalla lampada a fessura (Figura 1) oppure stimata usando come guida le
marcature dell’asse (Figure 6, 7). Occorre fare attenzione nel
valutare le marcature di riferimento su una lente decentrata in
quanto potrebbe sembrare che la lente abbia compiuto una rotazione quando in effetti non vi è nessuna rotazione. Un van-
tabella 2
Distribuzione degli orientamenti dell’asse del cilindro, da Bennett4
86
d i s t r i b u z i o n e i n p e r c e n t u a l e d e l l’ o r i e n ta m e n t o
potere del cilindro (d)
d e l l’a s s e i n c i a s c u n p o t e r e c i l i n d r i c o
secondo regola
contro regol a
asse obliquo
0.50
36
34
30
1.00
34
34
32
1.50
35
31
34
2.00
38
24
38
2.50
50
18
32
3.00
54
17
29
3.50
49
17
34
4.00
50
15
35
Oltre 4.00
58
13
29
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
taggio offerto da una lente torica con due marcature opposte
una rispetto all’altra è che passando attraverso la lampada a
fessura entrambe le marcature, si ottiene una misurazione più
accurata della rotazione della lente, indipendentemente che
la lente sia decentrata o meno. La stabilità dell’orientamento
dovrebbe ulteriormente essere valutata mentre il portatore
esegue un ammiccamento forzato e durante i movimenti di
versione. è opportuno chiedere al portatore di guardare in
alto, in basso, a sinistra e a destra, mentre si osserva una significativa rotazione della lente. Se la lente rimane relativamente
stabile durante questa simulazione, essa dovrebbe fornire una
visione relativamente stabile. La performance visiva dovrebbe
essere valutata anche da vicino.
La rotazione dell’asse fornisce al professionista le informazioni di cui ha bisogno per ordinare la lente. La rotazione della
lente mostra quanto sarà ampio lo spostamento dell’asse del
cilindro quando verrà posizionata sull’occhio la lente definitiva. Lo spostamento può essere compensato ordinando una
lente con l’asse in posizione diversa.
Se, ad esempio, la refrazione oculare è –3.00/-1.75x180 e una
lente di prova ruota di 10 gradi in senso orario quando posizionata sull’occhio, la correzione sarà di –3.00/-1.75x170 gradi
e la visione sarà offuscata. Per compensare questo problema,
se la lente ordinata è –3.00/–1.75x10, la rotazione di 10 gradi
in senso orario farà ruotare l’asse in direzione 180 gradi ottenendo l’asse richiesto e una visione nitida. La regola base prevede che se la lente ruota in senso orario il grado di rotazione
deve essere aggiunto all’asse ma se ruota in senso antiorario,
il grado di rotazione deve essere sottratto all’asse (CAAS). In
alternativa, se la lente ruota verso sinistra, si deve aggiungere
il grado di rotazione e se ruota verso destra dovrà invece essere sottratto (LARS).
figura 6 Esempi di tacche di
riferimento dell’asse su lenti
morbide toriche differenti
Senso orario:
Aggiungere asse
Senso antiorario:
Sottrarre asse
figura 7 Esempi che mostrano un
allineamento e un disallineamento
dell’asse
Sovrarefrazione
Se le marcature di riferimento posizionate sulla lente indicano un disallineamento compreso entro 10 gradi dalla posizione designata, è possibile valutare la visione ed eseguire una
sovrarefrazione sferica per determinare se ordinare o meno
un potere sferico alternativo. Le lenti che si posizionano fuori
asse produrranno un errore refrattivo residuo che è in funzione del potere cilindrico e del grado di orientamento errato. Ad
esempio, una lente torica morbida di potere –3.00/-1.75x180
che corrisponde alla prescrizione oculare del portatore ma si
orienta di 20 gradi fuori asse produrrà una sovrarefrazione
di +0.50/-1.25x55. La stabilità finale costituisce una valida indicazione del fatto che l’adattamento della lente è adeguato;
tuttavia, è impossibile determinare se la componente sferica
della prescrizione definitiva da ordinare richieda o meno una
modifica. Di conseguenza, per permettere una sovrarefrazione sferica significativa, si dovrebbe applicare una nuova lente
di prova dopo la compensazione dell’asse del cilindro per la
rotazione della lente. L’ordine della lente definitiva include
BOZR, TD, tc (se variabile) e potere diottrico in termini di
sfera, cilindro e asse desiderato.
87
figura 8
Cap. 7 - Applicazione di lenti a contatto morbide toriche
Procedura che prevede il diagramma di flusso per affrontare il problema della
scadente acuità visiva con le lenti morbide toriche
ACUITà VISIVA SCADENTE
la lente è stabile sull’occhio
in senso rotazionale?
si
No
la lente è applicata
correttamente
per quanto riguarda tutti gli
altri aspetti?
si
controllare
la
prescrizione
della lente
controllare
la
prescrizione
degli occhiali
No
si
No
in che
direzione
ruota la
lente?
cambiare
geometria o
tipo di lente
cambiare
l’adattamento
della lente
senso orario
aggiungere
senso antiorario
sottrarre
grado di rotazione da/a
asse del cilindro e riordinare
Risoluzione dei problemi
Scarsa visione
Il problema più comune con l’applicazione delle lenti morbide
toriche è un’acuità visiva insoddisfacente o variabile. La ragione più comune è da ricondurre allo spostamento dell’asse.
Si potrebbe riscontrare un’acuità visiva ridotta al momento
della consegna della lente definitiva o nel corso di un successivo esame di controllo. Se il problema si riscontra in sede di
esame di controllo, è importante capire se vi è un particolare
impegno visivo che comporta una visione scadente, ad esempio la lettura di un giornale con fogli larghi, in quanto spesso
richiede posizione primaria di sguardo, o guardare la televisione sdraiati. In questi casi, posizione dell’asse e acuità visiva
in posizione primaria di sguardo possono sembrare corrette,
tuttavia i sintomi suggeriscono una stabilità della lente inadeguata e la necessità di eseguire prove con geometrie di lente
alternative.
88
Se si riscontra una scarsa visione al momento della consegna
della lente, il professionista dovrebbe prima esaminare la
cartella del portatore per controllare il potere diottrico della
lente di prova. Se il potere della lente di prova (sfera e asse) è
simile a quello della lente prescritta, una delle due lenti potrebbe avere parametri diversi da quelli contrassegnati. In
alcuni casi la ragione di una visione scarsa risiede nella rotazione dell’asse causata dai diversi effetti della palpebra sulla
lente definitiva prescritta rispetto alla lente di prova. Questo
inconveniente può a sua volta essere determinato dai diversi
Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto
profili dello spessore e pertanto dall’efficacia della stabilizzazione di
alcune geometrie di lenti. Il problema può essere evitato usando lenti
di prova che corrispondono precisamente alla prescrizione oculare del
portatore o impiegando geometrie di lenti che offrono zone ottiche e
di stabilizzazione indipendenti.
La figura 8 suggerisce una procedura che prevede un diagramma di
flusso per affrontare il problema di una scadente acuità visiva17. Questo approccio si basa sulla valutazione della stabilità rotazionale della
lente nell’occhio. Se la lente è stabile dal punto di vista della rotazione
ma l’asse risulta erroneamente posizionato, il professionista compensa
la rotazione dell’asse e riordina la lente. Se la lente è rotazionalmente
instabile, si richiede un adattamento diverso o una diversa geometria
della lente morbida torica. Una sovrarefrazione sfera/cil può essere
utile nel determinare se l’acuità visiva scadente sia dovuta soltanto a
un errato posizionamento della lente o se risulta da differenze tra le
specifiche contrassegnate e quelle effettive. Se l’errore refrattivo residuo mostra un risultato in cui il potere cilindrico è numericamente il
doppio del potere della sfera, è una buona indicazione di lente semplicemente fuori asse18.
Scarso comfort
È stato dimostrato che il comfort di una lente a contatto si relaziona
al volume complessivo della lente. Se un portatore lamenta problemi
di comfort durante l’utilizzo delle lenti morbide toriche, il professionista dovrebbe valutare di cambiare la geometria della lente con una
di profilo più sottile. Questo è possibile, ad esempio, utilizzando una
geometria con stabilizzazione prismatica più sottile oppure una geometria con stabilizzazione non prismatica più sottile. Inoltre, considerando un materiale in silicone idrogel è possibile migliorare il comfort
e ridurre i sintomi di secchezza oculare per molti portatori di lenti a
contatto.
Edema
L’aumentato spessore delle lenti morbide toriche in idrogel rispetto
alle lenti sferiche morbide in idrogel comporta un minore apporto di
ossigeno alla cornea, che può sviluppare come conseguenza un edema
localizzato e una vascolarizzazione. Le prime geometrie di lenti toriche a basso contenuto d’acqua e aumentati profili di spessore producevano notevoli edemi corneali. Per aumentare il flusso di ossigeno con
i materiali in idrogel, il professionista dovrebbe usare una geometria
con un profilo assottigliato o un più elevato contenuto d’acqua oppure,
idealmente, una combinazione di queste due caratteristiche. Con la
crescente disponibilità di lenti morbide toriche in silicone idrogel, è
possibile evitare edema nella maggior parte dei portatori.
Punteggiature (staining)
Dal momento che le lenti morbide toriche sono studiate specificatamente per impedire la rotazione e conseguire l’effetto ottico desiderato, questo potrebbe comportare un ridotto ricambio lacrimale e un
intrappolamento dei residui metabolici, generando di conseguenza
punteggiature corneali. Se si verificano punteggiature corneali, questa condizione viene affrontata con gli stessi principi che si seguono
per la loro gestione con le lenti sferiche morbide. Con le lenti toriche
in silicone idrogel, è importante escludere la possibilità che la combinazione materiale della lente/soluzione di manutenzione impiegata sia
la causa di “staining”. In tali casi il passaggio ad una soluzione per la
manutenzione delle lenti più compatibile con quel materiale specifico
consentirà di ridurre le punteggiature.
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Cap. 7 - Applicazione di lenti a contatto morbide toriche
Conclusioni
Fra le varie soluzioni correttive dell’astigmatismo con lenti a
contatto morbide, l’uso delle lenti morbide toriche rappresenta
il mezzo meno compromissorio. Con una più approfondita conoscenza dei fattori che influenzano l’applicazione delle lenti
morbide toriche, i continui miglioramenti delle geometrie che
consentono un più rapido orientamento quando vengono applicate per la prima volta, oltre ad essere più prevedibili sono più
stabili anche in presenza di situazioni visive più dinamiche. La
disponibilità di lenti toriche in silicone idrogel ha migliorato sia
il comfort sia la disponibilità di ossigeno per la cornea. Per molti aspetti l’applicazione di una lente morbida torica, è oggi per
la maggior parte dei portatori immediata quanto quella di una
lente sferica, con un miglioramento sia della performance che
della soddisfazione del portatore. Pertanto l’applicazione di lenti
morbide toriche dovrebbe continuare ad essere parte integrante
della pratica contattologica.
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