Scheda di iscrizione

SCHEDA D’ISCRIZIONE
CORSO PRECONGRESSUALE - DERMOSCOPIA DEI CAPELLI E DELLE UNGHIE
CONGRESSO SULLE MALATTIE DELLE UNGHIE E DEI CAPELLI - I EDIZIONE
(Ai fini dell’accreditamento ECM, è indispensabile che la scheda sia compilata in ogni sua parte in modo leggibile)
Nome........................................................................................... Cognome...........................................................................................
Codice Fiscale.......................................................................................................................................................................................
Luogo e data di nascita........................................................................................................................................................................
Professione
£ Medico chirurgo specializzato in dermatologia e venereologia £ Podologo
£ Medico chirurgo specializzato in pediatria £ Specializzando
£ Medico chirurgo specializzato in pediatria di libera scelta £ Altro:………………………............................
N° iscrizione Ordine:..............................................................................................................................................................................
£ Libero professionista
£ Dipendente
£ Convenzionato
INDIRIZZO PROFESSIONALE:
Osp./Ente/Studio..................................................................................................................................................................................
Via...........................................................................................................................................................................................................
CAP................................Città......................................................................................Prov.....................................................................
Tel.............................................................................. Fax........................................................................................................................
E-mail.....................................................................................................................................................................................................
INDIRIZZO PRIVATO:
Via...........................................................................................................................................................................................................
CAP................................Città......................................................................................Prov.....................................................................
Tel.............................................................................. Fax........................................................................................................................
E-mail.....................................................................................................................................................................................................
QUOTA
Corso precongressuale
Dermoscopia dei capelli e delle unghie
Entro il 30 aprile 2016
Medico chirurgo
Podologo
£
Specializzando
£
€ 183,00
(€ 150,00 + IVA)
€ 91,50
(€ 75,00 + IVA)
Dal 1 maggio 2016
£
£
€ 244,00
(€ 200,00 + IVA)
€ 122,00
(€ 100,00 + IVA)
Congresso sulle malattie
delle Unghie e dei Capelli
Entro il 30 aprile 2016
£
£
€ 305,00
(€ 250,00 + IVA)
€ 1 91,50
(€ 75,00 + IVA)
Dal 1 maggio 2016
£
£
€ 366,00
(€ 300,00 + IVA)
€ 122,00
(€ 100,00 + IVA)
Pagamento da effettuarsi tramite bonifico bancario alle seguenti coordinate bancarie:
Intestatario conto: Ecliptica Srl
Banco di Brescia, Filiale di Nave - Codice IBAN: IT45 S035 0054 8000 0000 0010 365
Causale: Iscrizione corso e/o congresso unghie e capelli + nominativo iscritto
Per effettuare l’iscrizione, limitata ad un massimo di 100 partecipanti, è necessario inviare la scheda d’iscrizione compilata
e la distinta del bonifico via e-mail o fax alla Segreteria Organizzativa:
ECLIPTICA SRL - VIA ALDO MORO, 22 - 25124 BRESCIA
TEL. 030 2452818 - FAX 030 2452826 - [email protected] - www.ecliptica.it
Le pre-iscrizioni sono aperte fino al 3 giugno 2016, dopo tale data sarà possibile iscriversi in sede congressuale solo se
il numero massimo di 100 partecipanti non sia stato raggiunto ed esclusivamente tramite pagamento in contanti o con
assegno bancario.
Autorizzo gli organizzatori al trattamento dei dati ai sensi del decreto lgs. 96/2003. I dati saranno utilizzati nell’ambito
delle finalità connesse all’attività dell’evento.
Data........................................................................... Firma....................................................................................................................
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CON IL CONTRIBUTO NON CONDIZIONATO DI:
Abbvie
Avantgarde S.p.A.
Bioderma
BioNike
Cesare Ragazzi Laboratories
Difa Cooper
Ringraziamenti
CONGRESSO sulle MALATTIE delle UNGHIE e dei CAPELLI I edizione
Bologna, 10-11 giugno 2016
Corso precongressuale: Dermoscopia dei capelli e delle unghie
Bologna, 10 giugno 2016
FotoFinder
Galderma
Giuliani S.p.A.
Ideka
Insiderma
ISDIN
Janssen Italia
Laboratoires Bailleul - Biorga Dermatologie
Laboratoires SVR
Pharcos
Pierre Fabre Dermatologie
Polichem S.A.
SIFARMA
THD
Vichy
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