VALUTAZIONE E PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PER L`INIZIO

VALUTAZIONE E PREPARAZIONE DEL
PAZIENTE PER L'INIZIO DELLA TERAPIA
1° dicembre 2011
Una lotta lunga 30 anni
Giornata Mondiale per la lotta contro l’AIDS
Sala D’Attorre -Ravenna
Paolo Bassi
Unità Operativa Aziendale di Malattie Infettive –
Ravenna
Introduzione
• L’inizio della terapia antiretrovirale è una
tappa fondamentale nella gestione a lungo
termine dell’infezione da HIV.
• La necessità di personalizzarla in base a
fattori biologici e comportamentali la
rende paragonabile, per importanza, a
quella della scoperta dello stato di
infezione, per due ragioni principali:
Introduzione
1. L’impatto della terapia è determinante nel
2.
modificare la storia naturale dell’infezione,nel
condizionare la sua evoluzione clinica, la
prognosi a distanza,lo stato di benessere e la
qualità di vita
La decisione di intraprendere il trattamento
costringe la persona a una modifica sostanziale
degli equilibri psico-affettivi, vista la necessità
di doversi abituare a una terapia che potrebbe
durare per tutta la vita.
Storia naturale dell’infezione da HIV in assenza
di1100
terapia
Infezione acuta
1100
1000
900
1:512
Infezioni
opportunistiche
Latenza clinica
1:256
800
1:128
700
1:64
600
1:32
Sintomi
costituzionali
500
1:16
400
1:8
300
1:4
200
1:2
100
0
0
3
6
9
Settimane
Pantaleo et al, NEJM, 1993
12
1
2
3
4
5
6
7 8
Anni
9 10 11
Viremia plasmatica
Cellule CD4/mm3
Decesso
•Possibile malattia retrovirale acuta
•Disseminazione virale
•Invasione organi linfatici
I primi successi: miglioramenti
degli esiti della terapia
antiretrovirale, 1996 - 2002
1997
Dati osservativi, casistica clinica del Johns Hopkins
1996
n = 238
1997-1998
n = 591
1999-2000
n = 365
2001-2002
n = 132
Basata su NNRTI
0%
5%
65%
59%
Inibitore della proteasi boosterato
7%
18%
15%
13%
Inibitore della proteasi in monoterapia
85%
72%
26%
7%
Tutti NRTI
0%
0%
6%
16%
Carica virale non rilevabile, 6 mesi
45%
54%
68%
73%
Carica virale non rilevabile, 12 mesi
43%
47%
60%
68%
Aumento CD4+ (cellule/mm3), 6 mesi
72
76
96
90
Aumento CD4+ (cellule/mm3), 12 mesi
100
120
148
139
Malattia AIDS-definente durante
il primo anno di trattamento
21%
25%
9%
10%
Decesso durante il primo anno di
trattamento
18%
19%
2%
1%
Terapie somministrate
Esiti (tutte le terapie)
Adattato da Moore R, et al. CROI 2004, abstract 558
4
Studio SMART: eventi clinici
correlati all'HIV
2006
Il disegno dello studio SMART prevedeva la
valutazione di una strategia di terapia antiretrovirale
per un tempo limitato con la speranza di ridurre i
tassi di complicazioni associate al trattamento.
5472 pazienti con CD4>350 furono randomizzati a
interrompere la terapia o a continuare.
Lo studio mostrò l’insorgenza di eventi gravi,
estranei
all’HIV/AIDS,
tra
i
pazienti
che
interrompevano il trattamento per l'HIV.
El-Sadr WM, et al. N Engl J Med 2006;355:2283-2296
13
SMART: eventi clinici estranei
all'HIV
2006
Sviluppo di cardiopatia, ictus, malattia renale o epatica importante in un numero significativamente
maggiore di soggetti nel braccio dell'interruzione del trattamento rispetto ai soggetti nel braccio
della soppressione virale.
Manifestazione di un evento di grado 4 o decesso per qualsiasi causa in un numero
significativamente maggiore di soggetti nel braccio dell'interruzione del trattamento rispetto ai
soggetti nel braccio della soppressione virale.
Endpoint
Braccio della
soppressione virale
(n = 2752)
Braccio
dell'interruzione
del trattamento
(n = 2720)
HR
(IC al 95%)*
Valore P
Malattia cardiovascolare,
renale o epatica
importante
39
65
1,7 (1,1-2,5)
0,009
• Malattia cardiovascolare
letale/non letale
31
48
1,6 (1,0-2,5)
0,05
• Malattia renale
letale/non letale
2
9
4.5 (1.0-20.9)
0.05
• Malattia epatica
letale/non letale
7
10
1,4 (0,6-3,8)
0,46
205
1,3 (1,0-1,6)
0,03
Evento di grado 4 o
decesso per qualsiasi
164
causa
*Gruppo dell'interruzione del trattamento rispetto al gruppo della soppressione virale
El-Sadr WM, et al. N Engl J Med 2006;355:2283-2296
14
Conclusioni
2009
2009
Il ritardo del trattamento fino a una conta delle cellule CD4
inferiore a 350 cellule/mm3 è associato a un aumento del rischio
non solo di problemi correlati all'HIV e all'AIDS, ma anche a un
aumento del rischio di malattie renali, epatiche e cardiache.
‘Trattare’ un paziente con una conta delle cellule CD4 di 350
cellule/mm3 porta alla conseguenza che le infezioni
opportunistiche correlate all'AIDS rimangono basse, così come i
rischi di comorbidità quali malattia cardiaca ed epatica.
I benefici della terapia antiretrovirale
Ritardare la terapia non è raccomandato.
superano
i
rischi.
Le persone HIV positive potrebbero voler partecipare a studi
clinici, in particolare a quelli con strategie che possono offrire
monitoraggi migliori.
Alcuni studi (es.: lo START) stanno valutando i benefici di un
inizio molto precoce del trattamento.
19
Parere di esperto dell'autore Brian West e dell'advisory board e
comitato di revisione di BEST, concordato il 24 settembre 2009
La terapia antiretrovirale
protegge?
Sebbene il ruolo esatto dell'HIV e della terapia
antiretrovirale non sia chiaro, è noto che l'effetto
infiammatorio dell'HIV è molto maggiore di quello della
terapia antiretrovirale1 .
Lo studio SMART ha mostrato che il trattamento continuo
era associato a ‘esiti CV’ migliori rispetto alla terapia
antiretrovirale interrotta/intermittente2 .
Il sottogruppo dello studio STACCATO ha mostrato
recentemente che i livelli plasmatici di vari marcatori
infiammatori
della
cardiopatia
sono
associati
alla
replicazione dell'HIV-RNA3 .
1. Parere di esperto dell'autore Brian West e dell'advisory board e comitato di revisione di BEST, concordato il 24 settembre 2009
2. Emery S et al per il gruppo di studio SMART. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1133–1144
3. Calmy A et al. AIDS 2009;23:929–939
32
Quando iniziare il
trattamento?
1996
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Le
regole
sono
cambiate
continuamente nel corso degli
anni dal momento in cui la
rivista Time nominò il Dott.
David Ho "Uomo dell'anno" il 30
dicembre 1996.
La strategia iniziale americana
era "colpire presto, colpire
forte”.
Si pensava che, con questo
approccio,
sarebbe
stato
possibile eradicare il virus…
3
STORIA DELLA HAART
2009
Era
pre-HAART
1987-1996
Era 'colpire
presto'
1997-2000
Era
'ritardare
il trattamento'
2001-2007
Era
'anticipare
il trattamento'
2007-oggi
SMART
DHHS
500
200
Conta
CD4
Inizio trattamento
con
insorgenza
infezioni
opportunistiche.
Profilassi PCP –
monoterapia
300350
DHHS
DHHS
350
200
BHIVA
BHIVA
EACS (2005)
IAS (2004)
Terapia tripla.
Eradicazione
virale?
Soppressione della
carica virale.
Farmaci potenti.
Attendere finché
necessari.
1. Linee guida sull'HIV del Department of Health and Human Services (DHHS) (1998),
disponibili all'indirizzo
http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL12011998012.pdf
Accesso 22
ottobre 2009
2. Linee guida sull'HIV della BHIVA, Lancet 1997;349:1086-1092
3. Linee guida sull'HIV della BHIVA, HIV Medicine 2000;1(2), 76-101
4. Linee guida sull'HIV del Department of Health and Human Services (DHHS) 2001
5. Linee guida sull'HIV della BHIVA, luglio 2003; disponibili all'indirizzo
http://www.bhiva.org/files/file1001306.pdf. Accesso ottobre 2009
500
350
350
EACS / IAS-USA/
BHIVA
Prevenzione
comorbidità
correlate all'HIV,
quale
cardiopatia
6. Linee guida IAS-USA, JAMA 2004;292:251-265
7. Linee guida sull'HIV della European AIDS Clinical Society (EACS) 2005
8. Gazzard BG et al. HIV Medicine 2008;9:563-608
9. Linee guida sull'HIV del Department of Health and Human Services
(DHHS) 2009; 1-168 Disponibile all'indirizzo
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf; accesso
dicembre 2009
10. Hammer s et al. JAMA 2008;300:555-570
15
Situazione a Ravenna all’1/12/2011
• Paz in carico : 1493
• Paz in terapia : 1017
• Percentuale paz in carico/paz in terapia :
70,5%
Situazione a Ravenna all’1/12/2011
• Nuovi HIV presi in carico : dal 1/1/2011
67
• Primo accertamento HIV = 43 ( 64% )
• Di questi con primo accertamento
41 ( 95 % ) sono di Ravenna
Situazione a Ravenna
all’1/12/2011
Fra il 30 e il 40 % non sono ancora
pervenuti all’osservazione
a Ravenna fra 450 ( 30 % ) e 600 (
40%) persone sono HIV positivi
e non sanno di esserlo !!!!!!
CD4, inizio terapia e monitoraggio della risposta terapeutica
Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei
farmaci antiretrovirali e sulla
gestione diagnostico-clinica delle
persone con infezione da HIV-1
Ottobre 2011
Uso della conta di CD4 per la
valutazione iniziale.
La conta di CD4 è uno dei più importanti
fattori nella decisione di iniziare il
trattamento antiretrovirale (ARV) e/o la
profilassi delle infezioni opportunistiche.
Tutti i pazienti devono effettuare una
conta dei CD4 alla presa in cura (AI).
Uso della conta dei CD4 per il monitoraggio della
risposta terapeutica.
Un’adeguata risposta di CD4 nella maggior
parte dei pazienti in terapia è definita come un
incremento della conta di CD4 in un intervallo di
50-150 cellule/anno, generalmente con una
risposta più marcata nei primi 3 mesi. Un
incremento successivo, in pazienti con buon
controllo
virologico,
corrisponde
ad
un
incremento medio di 50-100 cellule/anno negli
anni successivi fino al raggiungimento dello
steady state.
Uso della conta dei CD4 per
il monitoraggio della
risposta terapeutica.
Pazienti che iniziano la terapia ARV con bassi livelli
di CD4 o in una età più avanzata possono
presentare un incremento ridotto della conta
cellulare nonostante la soppressione virologica.
Raccomandazioni sulla frequenza
del monitoraggio di HIV-RNA
All’inizio o al cambio della terapia.
• La viremia plasmatica di HIV deve essere misurata prima dell’inizio
della terapia, e preferibilmente entro 2-4 settimane e non oltre 8
settimane dopo l’inizio del trattamento o una sua modifica (BI).
• Misurazioni ripetute di HIV-RNA devono essere rilevate a intervalli di
4-8 settimane fino a quando la carica virale non sia scesa sotto il
limite di rilevazione (BIII).
Nei pazienti che hanno una soppressione virale, ma in quelli in
cui la terapia è stata modificata per tossicità o semplificazione.
• Le misurazioni del viral load devono essere rilevate entro 2-8
settimane dopo il cambio di terapia. Lo scopo della misurazione del
viral load in questa fase è quello di confermare la potenza del nuovo
regime. (BIII).
In pazienti in trattamento ARV stabile
• Il viral load deve essere ripetuto ad intervalli di 3-4 mesi o quando
clinicamente indicato (BII). Per alcuni clinici questo intervallo può
essere esteso a 6 mesi, in pazienti aderenti con carica virale
stabilmente soppressa da >2-3 anni e condizioni cliniche e
immunologiche stabili (BIII).
Le componenti della valutazione del paziente
• Prima di iniziare la terapia è fondamentale indagare una
•
serie di parametri biologici essenziali per inquadrare in
modo completo tutti gli aspetti della malattia e i fattori di
rischio .
Tra questi:
Alcune caratteristiche dell’infezione virale, quali il
tropismo virale , il grado di resistenza trasmessa ,
alcune caratteristiche genotipiche (es. HLA B-5701),
gli aspetti che possono influenzare il grado di tollerabilità
di alcune terapie
Le componenti della valutazione del paziente
• I profili di funzionalità epatica, renale, metabolica, che
rappresentano sia gli indicatori di eventuali danni
d’organo che l’infezione virale può aver generato
nell’organismo , sia i fattori di rischio di patologia
cardiovascolare, epatica o renale, che possono ridurre il
grado di tollerabilità delle terapie e amplificarne le loro
tossicità croniche cumulative
Le componenti della valutazione del paziente
La presenza di coinfezioni da altri agenti infettivi in
grado di alterare l’equilibrio virus-ospite e produrre
un aumentato rischio di progressione di malattia,
quali i virus epatitici (HBV, HCV), la tubercolosi,
l’HPV, la sifilide.
Alcune di queste condizioni possono sia alterare il
punto ottimale di inizio , sia condizionare la
scelta della combinazione terapeutica .
Le componenti della valutazione del paziente
E’ inoltre imprescindibile indagare la caratterizzazione del
profilo cognitivo, affettivo e comportamentale della persona
con HIV per:
• Inquadrare eventuali segnali di iniziale deterioramento
cognitivo , espressione della penetrazione del
virus nel sistema nervoso centrale;
• Individuare, in modo precoce e proattivo, alcuni
importanti “predittori di ridotta aderenza al trattamento”,
quali ad esempio la depressione o le condizioni di
abuso di sostanze .
Quando utilizzare il test di resistenza di
HIV
*Test source patient especially if treated with antiretroviral drugs.
1. Hirsch MS, et al. Clin Infect Dis. 2008;47:266-285. 2. DHHS guidelines. Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov.
Accessed January 11, 2011. 3. EACS Guidelines Version 3. Available at: http://www.eacs.eu/guide/index.htm.
Accessed October 24, 2008.
Test di tropismo virale
nei pazienti HIV naive
• Un test di tropismo è raccomandato prima dell’uso di
•
•
•
maraviroc (MVC).
MVC non è approvato per l’impiego in prima linea
Il tropismo virale può modificarsi nel tempo, per cui il
test deve essere effettuato immediatamente prima
dell’uso di MVC.
Il test fenotipico di tropismo virale richiede valori di HIV1 RNA > 1000 copie/mL.
Principi di utilizzo del test genetico per
l’allele HLA-B*5701: Linee Guida
italiane [1]
• Fortemente raccomandato prima di iniziare una terapia
antiretrovirale contenente ABC [AI].
• Nei pazienti negativi è comunque consigliabile il
monitoraggio clinico nelle prime 6 settimane in quanto la
possibilità di una forma di HSR da ABC non è totalmente
escludibile [CIII].
• E’ altresì consigliabile l’esecuzione del test per tutti i nuovi
riscontri di infezione al fine di registrare il dato nelle cartelle
cliniche dei pazienti [CIII].
1. Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con
infezione da HIV-1. Available at: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1301_allegato.pdf
Altri test raccomandati prima dell’inizio
della terapia nel paziente HIV
• Conta ematologica completa
• Profilo emato-chimico
• Enzimi epatici (ALT, AST,
gGT)
•
•
•
•
•
Bilirubina
Urea, Creatinina
• Screening per
–
–
–
–
–
–
Sifilide
Tubercolosi
Toxoplasma gondii
Epatite A, B, C
PAP test (donne)
Test di gravidanza (donne)
Analisi delle urine
Glicemia a digiuno
Profilo lipidico a digiuno
DHHS guidelines. Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov. Accessed January 01, 2011.
L'infezione da HIV contratta a un'età
più avanzata è associata a una
progressione più rapida della
malattia da HIV
anni
anni
anni
anni
anni
anni
anni
anni
Progressione a
stadio CDC C in base
all'età alla
sieroconversione
prima
dell'introduzione della
terapia antiretrovirale
di associazione
Tempo dalla sieroconversione (anni)
Adattato da CASCADE, Lancet 2000; 355:1131-7
27
Epatite
L'epatite virale è una coinfezione comune osservata nelle
persone HIV positive
Nel 2006 l'epatite C (HCV) è risultata la coinfezione da epatite
più comune, seguita dall'epatite B (HBV) in soggetti coinfettati
I trattamenti per l'epatite C non sono sempre efficaci nei
soggetti con coinfezione da HIV
Alcuni trattamenti per l'epatite B vengono somministrati anche
per trattare l'HIV
1. Alter MJ. Journal of Hepatology 2006; 44: S6-S9
2. Parere di esperto dell'autore Brian West e dell'advisory board e comitato di revisione di BEST, concordato il 24 settembre 2009
34
Epatite C
Le linee guida europee indicano che se la conta delle cellule
CD4 è tra 350-500 cellule/mm, in presenza di una
coinfezione C, è raccomandato iniziare il trattamento per
l'HIV .
Tuttavia, i trattamenti attuali per l'HCV possono essere
difficili da tollerare e comportano l'impiego di iniezioni .
Alcune persone con coinfezione da epatite C potrebbero
decidere di ritardare il trattamento .
1.
2.
3.
European AIDS Clinical Society (EACS 2009).
British Liver Trust. Hepatitis C. Disponibile all'indirizzo http://www.britishlivertrust.org.uk/home/the-liver/liver-diseases/hepatitis-c updated.aspx. Accesso
22 ; ottobre 2009
Parere di esperto dell'autore Brian West e dell'advisory board e comitato di revisione di BEST, concordato il 24 settembre 2009
35
Mortalità generale e correlata
al fegato - effetto dell'HAART
B) Mortalità correlata al fegato
1,1
Sopravvivenza complessiva
Sopravvivenza complessiva
A) Mortalità generale
P<0,001
0,9
Pazienti in terapia
HAART
0,7
0,5
0,3
0
Pazienti in terapia
antiretrovirale
Pazienti non trattati
0,9
0,7
Tempo di osservazione [giorni]]
P<0,018
Pazienti in terapia
HAART
Pazienti in terapia
antiretrovirale
Pazienti non
trattati
0,5
0,3
0
1000 2000 3000 4000 5000 6000
Pazienti sotto osservazione:
Gruppo HAART:
93 79 33 0
0 0
Gruppo ter. AR:
55 46 30 15 9 1
Gruppo non trattati: 137 94 49 37 32 27
1,1
1000 2000 3000 4000 5000 6000
Tempo di osservazione [giorni]]
Pazienti sotto osservazione:
Gruppo HAART:
93 79 33 0
0 0
Gruppo ter. AR:
55 46 30 15 9 1
Gruppo non trattati: 137 94 49 37 32 27
Adattato da Thomas DL. Advanced Studies in Medicine, 2005; 5(4C):S352-S355
Rischio di trasmissione dell'HIV
nelle coppie sierodiscordanti:
impatto della terapia antiretrovirale
2.993 coppie sierodiscordanti in Ruanda e Zambia, 2002-20081
Il partner HIV positivo è stato trattato con ARV in base all'indicazione clinica2
Il partner sieronegativo è stato sottoposto a test ogni 3 mesi1 (follow up mediano di 512 giorni)2
Esposizione alla terapia
antiretrovirale e
follow up delle coppie
Follow up
(anni coppia)
Infezioni da
HIV collegate
(n)
Tasso di
infezione (per
100 anni
coppia) %
2310
83
3.6%
268
0
0%
2782
89
3,2%
283
4
1,4%
Rapporto relativo del
tasso di
infezione A:B (IC al
95%)
Partner maschio HIV+
Non in trattamento (A)
In trattamento (B)
0,0 (0,0-0,32)
Partner femmina HIV+
Non in trattamento (A)
In trattamento (B)
0,44 (0,14-0,11)
La trasmissione dell'HIV-1 è significativamente maggiore nelle coppie sierodiscordanti
nelle quali il partner infettato non è in terapia antiretrovirale2
Tutte le trasmissioni erano da donna a uomo2
Non sono disponibili dati sulla carica virale o sullo stato di circoncisione degli uomini
1. Sullivan et al; IAS 2009: Abstract WEAC101
2. Sullivan et al; IAS 2009: Presentazione WEAC101
42
2
Quando affrontare l’argomento dell’inizio
della terapia
• E’ opportuno farlo in una fase della storia naturale
dell’infezione in cui i sintomi e la progressione
dell’immunodeficienza non rappresentano ancora un
problema, spiegando, motivando e comunicando le
ragioni biologiche che sottendono a questo momento e il
benessere clinico a lungo termine che ne deriverà.
• Il linguaggio deve essere comprensibile, personalizzato,
efficace, con l’obiettivo di attrarre e coinvolgere il
massimo delle risorse psicologiche dell’individuo.
Quando affrontare l’argomento dell’inizio
della terapia
E’ raccomandato un approccio motivazionale
graduale, finalizzato a:
• Ottenere il massimo grado di motivazione e
consapevolezza della persona;
• Inserire nel futuro - nel modo più armonico
possibile l’assunzione della terapia all’interno
della quotidianità.
Perché è importante parlarne
• L’importanza di questo argomento è legata a due aspetti
•
•
fondamentali:
Il punto di inizio ottimale della terapia è un argomento in
continua evoluzione e per certi aspetti ancora
controverso.
L’aderenza alla terapia è profondamente influenzata
da questa fase preparatoria e diversi studi evidenziano
come l’aderenza iniziale al trattamento è predittiva di
comportamenti di aderenza a lungo termine .
Quali sono i principi del colloquio medicopaziente
Una parte specifica delle Linee Guida Italiane raccomanda
con forza di:
• Offrire al paziente un colloquio all’insegna della privacy;
• Garantire il tempo necessario alla comprensione e
all’ascolto;
• Rispondere con chiarezza e trasparenza alle domande
del paziente;
• Spiegare in dettaglio i motivi per i quali è opportuno e/o
necessario iniziare la terapia;
• Discutere la tipologia e la motivazione della terapia
scelta.
Quali sono i principi del colloquio medicopaziente
Per rendere ancora più chiari e meno “liberamente interpretabili” questi
concetti, le Linee Guida Italiane esortano il medico a:
•
Spiegare i motivi per cui è opportuno iniziare una terapia di
combinazione in “quel momento clinico” (per es.: mostrare,
possibilmente in forma semplificata, qualche dato scientifico che
possa far comprendere meglio la ragione per cui il curante ritiene
utile l’inizio di un trattamento farmacologico);
•
Fare comprendere il razionale delle terapie di combinazione (per
es.: perché più farmaci associati? Che effetto hanno? Quali i
benefici/conseguenze attese?
Quali sono i principi del colloquio medicopaziente
• Spiegare e mostrare i principali esami diagnostici che
guidano la valutazione clinica;
• Evidenziare i benefici derivanti dalla terapia, ma anche i
limiti, con particolare attenzione ai possibili effetti
collaterali dei singoli farmaci e delle varie combinazioni;
• Precisare che la somministrazione di una terapia di
combinazione non preclude né controindica le possibilità
di procreazione
Quali sono i principi del colloquio medicopaziente
Spiegare con chiarezza ed esemplificazioni:
- Il significato e l’importanza dell’aderenza alla terapia
in tutti i suoi aspetti (perché si consigliano certe modalità
di assunzione? Perché è necessario fare attenzione alla
tempistica farmaci/cibo? Perché assumere sempre le
dosi?);
- Le conseguenze di una mancata aderenza (incompleta
efficacia della cura, emergenza di mutazioni e resistenze
ai farmaci assunti).
Quali sono i principi del colloquio
medico-paziente
•
•
•
•
•
•
•
Approfondire la conoscenza del paziente considerando:
L’ambiente e il contesto sociale in cui vive;
Il luogo ed il tipo di lavoro;
Le abitudini di vita e i ritmi delle varie attività
quotidiane;
Le abitudini alimentari e voluttuarie;
Le terapie convenzionali e non convenzionali in corso;
Gli interessi ricreazionali
La rete affettiva e relazionale su cui il paziente può
contare;
Quali sono i principi del colloquio medicopaziente
• Lo stato psico-fisico del paziente, facendo emergere
eventuali comorbosità o componenti ansioso-depressive,
eventualmente correlabili a esperienze passate, alla
sieropositività o alla prospettiva di iniziare la terapia.
•
In caso di accettazione del percorso terapeutico si
raccomanda al curante di:
Evidenziare come i controlli ambulatoriali inizialmente
più frequenti siano prova di attenzione alla salute del
paziente
Quali sono i principi del colloquio medicopaziente
• Porre l’accento sul fatto che vi sono altre opzioni di
terapia nel caso il primo regime risultasse mal tollerato o
poco efficace (anche in caso di emergenza di virus
resistenti, va ricordata la disponibilità di nuovi farmaci
efficaci)
• Avviare un percorso di counselling per supportare il
paziente e fornirgli tutti gli strumenti per gestire al
meglio la nuova fase della malattia
Quali sono i principi del colloquio medicopaziente
•
•
•
Valutare come i tempi e le abitudini di vita saranno
condizionate in qualche modo dalla terapia;
Indicare con semplicità e chiarezza (anche per iscritto),
il tipo e il numero di compresse da assumere, gli orari e
le possibili interferenze con i principali atti della vita
quotidiana
Confermare la disponibilità del curante e del centro
clinico a garantire al paziente ogni tipo di intervento
assistenziale, anche in caso di difficoltà impreviste,
assicurando una reperibilità telefonica dedicata;
Se possibile, fornire al paziente i recapiti di associazioni
di pazienti.
Quali sono i principi del colloquio medicopaziente
• La proposta di iniziare la terapia deve essere condivisa
•
con il paziente, al quale spetta la decisione finale.
Qualora il paziente si dimostrasse incerto o non pronto a
iniziare la terapia, è consigliabile tranquillizzarlo, evitare
ogni colpevolizzazione e rimandare la rivalutazione del
problema ad una visita successiva: forzare la volontà del
paziente è controproducente e può essere la premessa
per successivi fallimenti relazionali e terapeutici
Definizioni di Aderenza
• La misura con cui un comportamento individuale (in
termini di assumere una terapia, seguire una dieta,
modificare abitudini o seguire le decisioni cliniche)
coincide con la prescrizione medico-sanitaria (Haynes et
al, 1979)
• La misura con cui il comportamento di un paziente
corrisponde alle raccomandazioni
curante (Rand, 1993)
terapeutiche
del
Cosa misurare?
La aderenza di un singolo paziente o gruppo è
raramente un fenomeno “tutto-o-niente”
Difetto di assunzione di farmaci: saltare le
somministrazioni, mancato rispetto delle prescrizioni,
interruzioni precoci.
Impropria assunzione di terapia: intervallo temporale
errato, dosi differenti da quelle prescritte, prescrizioni
dietetiche non rispettate.
Non-aderenza nella malattia da HIV
• Aderenza alla terapia antiretrovirale è uno dei principali
•
determinanti emergente e “tallone d’Achille” del successo
terapeutico.
Aderenza non come unico determinante del fallimento o
successo alla ART. Altri fattori includono:
– Differenze genetiche nel metabilismo farmacologico e
nella rispsta virologica;
– Maggiore immunosoppressione;
– Pre-esistente farmaco-resistenza;
– Concomitante
malattia
sintomatica
e
infezioni
opportunistiche.
Conseguenza della non-aderenza
nella malattia da HIV
Prospettive individuali:
Riduce il beneficio del trattamento;
E’ associata ad una prognosi sfavorevole.
Prospettive di Sanità Pubblica:
Aumentata trasmissione di virus resistente;
Può interferire con la valutazione di efficacia
del trattamento.
Determinanti di aderenza alla
cART
Caratteristiche
della malattia
Aderenza
Relazione
medico-paziente-struttura
Regime di terapia
Contesto clinico
Variabili del paziente
Caratteristiche sociodemografiche
Fattori psicosociali
Adapted from Ickovics & Meisler. J Clin Epi
1997;50:385
Predittori di aderenza subottimale DDHS
(2011)
• Basso livello di scolarità;
• Fattori legati all’invecchiamento
•
•
•
•
•
•
(riduzione
della
visione,
deterioramento cognitivo);
Elementi psico-sociali (depressione, stato di senza fissa dimora,
inadeguato supporto sociale, eventi esistenziali stressanti, demenza,
psicosi);
Esperienza attiva di abuso di sostanze (non storia di abuso
pregresso), in particolare se il paziente ha avuto ricadute recenti;
Difficoltà ad assumere farmaci (deglutizione, difficoltà nella schedula
giornaliera);
Regimi complessi (pill burden, frequenza dosi, prescrizioni
dietetiche);
Effetti indesiderati da farmaci;
“Treatment fatigue” (stanchezza nell’assumere farmaci).
Grazie !