Società scientifiche - Recenti Progressi in Medicina

Società scientifiche
TRATTAMENTO DEI
SINTOMI DELLA MENOPAUSA
Un rapporto dei National Institutes of Health
I National Institutes of
Health (NIH) degli Stati
Uniti hanno recentemente
pubblicato un rapporto allo scopo di identificare i
sintomi della menopausa
e valutare il loro trattamento in base alle attuali
conoscenze (NIH State-ofthe-Art Panel. National Institutes of Health State-ofthe-Science Conference
Statement: Management
of Menopause-Related
symptoms. Ann Intern
Med 2005; 142: 1003).
I NIH riportano la definizione della menopausa secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità e gli
Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW): cessazione permanente dei periodi mestruali che si verifica
naturalmente o viene provocata da intervento chirurgico o chemioterapia o terapia radiante. La menopausa
naturale viene riconosciuta dopo 12 consecutivi mesi
senza periodi mestruali, in assenza di cause fisiologiche
(esempio: lattazione) o patologiche.
Il rapporto è preceduto da alcune definizioni proposte dallo STRAW nel 2001: 1) stadio riproduttivo: va dal
menarca all’inizio della “perimenopausa”, che corrisponde al periodo in cui i cicli mestruali divengono variabili,
2) periodo di transizione menopausle: è il periodo in cui
aumenta la secrezione dell’ormone follicolo-stimolante e
si accentua la variabilità della lunghezza del ciclo mestruale e/o la comparsa di due cicli mestruali “saltati”
con 60 o più giorni di amenorrea; questo periodo si conclude con il “periodo mestruale finale” (PMF) e con l’inizio della postmenopausa e 3) “postmenopausa”: il periodo che inizia con il PMF, sebbene non venga riconosciuto
fino a che non trascorrono 12 mesi di amenorrea.
Il rapporto dei NIH si articola nella discussione dei
problemi che seguono.
1) I sintomi più frequentemente presentati dalle
donne di età media sono dovuti all’invecchiamento della
funzione ovarica o alla senescenza generale? I NIH discutono questi sintomi riconoscendo la difficoltà di determinarne con precisione l’etiopatogenesi.
a) Sintomi vasomotori (“vampe di calore” e sudori
notturni). Vi sono ampie dimostrazioni che essi sono in
rapporto etiologico con il periodo di transizione menopausale e che raramente si verificano prima di questo
periodo, presentandosi con maggiore intensità nelle
donne più giovani nelle quali la menopausa inizia bruscamente a seguito di rimozione chirurgica delle ovaie o
di trattamenti farmacologici che riducano la secrezione
di ormoni ovarici. Questo rapporto causale è inoltre confermato dal miglioramento ottenibile con estrogeni.
b) Iposecrezione vaginale e conseguente dispareunia. Questi sintomi sono più frequenti durante la transizione menopausale e in molti casi persistono indefinitamente. L’esame microscopico delle cellule vaginali
Vol. 97, N. 1, Gennaio 2006
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mostra alterazioni che traducono una ridotta secrezione
di estrogeni. Inoltre il trattamento con estrogeni, sia
per via vaginale che sistemica, consente in molti casi di
ridurre questi disturbi.
c) Disturbi del sonno. Alcuni studi hanno evidenziato una correlazione tra menopausa e questi sintomi, pur
non essendo attualmente chiarito il ruolo patogenetico
dei disturbi vasomotori.
d) Disturbi dell’umore. I NIH sottolineano che vi sono scarse dimostrazioni del rapporto tra menopausa, da
un lato e depressione, ansia e/o irritabilità, dall’altro.
Inoltre non è accertato che il trattamento con estrogeni
consenta un miglioramento di questi sintomi.
e) Disturbi cognitivi. Secondo i NIH non vi sono dati
sufficienti a dimostrare un correlazione tra transizione
menopausale e disturbi cognitivi.
f) Sintomi somatici. Non vi sono dimostrazioni di
un’associazione della menopausa con sintomi somatici,
come dolori lombari, astenia, rigidità articolari.
g) Incontinenza urinaria. Gli studi su questo problema hanno dato risultati discordanti.
h) Emorragie uterine. In corso di premenopausa sono stati osservati sanguinamenti uterini, ma non vi sono studi a lungo termine sui rapporti tra menorragie e
transizione menopausale.
i) Disfunzioni sessuali. I NIH rilevano che questi disturbi sono associati a fattori legati all’età, ai rapporti
interpersonali, a situazioni di stress e a condizioni socio-economiche, piuttosto che alla menopausa.
l) Qualità della vita. Secondo i NIH non sono attualmente disponibili adeguate informazioni per ammettere dei rapporti negativi o positivi della transizione menopausale con la qualità della vita.
2) Epoca di comparsa, durata, frequenza e gravità dei
sintomi della menopausa e i fattori che le influenzano.
I sintomi della menopausa variano da un soggetto
all’altro nei diversi stadi della transizione menopausale
e nel corso della stessa menopausa. Negli Stati Uniti la
menopausa inizia tra i 40 e i 58 anni (in media a 52 anni). I fattori che si associano con la fase iniziale sono dimagrimento, prolungamento del ciclo mestruale, nulliparità, fumo, non uso di contraccettivi, più basse condizioni socio-economiche ed etnia. L’aumento di peso
compare nelle fasi inoltrate della menopausa.
In alcune donne la menopausa decorre senza sintomi, ma nella maggioranza dei casi sono presenti sintomi
che spesso compaiono parecchi anni prima del PMF.
3) Vantaggi e inconvenienti delle terapie usate per
attenuare i sintomi correlati alla menopausa.
a) Estrogeni:
– sintomi vasomotori: gli estrogeni, da soli o associati
ai progestinici, rappresentano la terapia più efficace per
le “vampe di calore” e i sudori notturni. Sono consigliate
basse dosi, cioè ^0,3 mg di estrogeni equini coniugati,
^0,5 mg di estradiolo micronizzato per via orale, ^2,5
µg di estradiolo per via transdermica o ^2,5 µg di etinilestradiolo. Dosi superiori a 0,625 mg di estrogeni equini
coniugati accrescono il rischio di eventi dannosi, in particolare di ictus, trombosi venosa profonda, embolia polmonare e, quando associati ad acetato di medrossiprogesterone, di eventi coronarici e carcinoma mammario;
– sintomi urogenitali: gli estrogeni per os, da soli o
associati a progestinici e varie preparazioni di estrogeni
per via vaginale sono utili per la dispareunia e l’iposecrezione vaginale;
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Informazioni: Società scientifiche
– altri sintomi: gli estrogeni sono utili per i disturbi
del sonno e per migliorare la qualità della vita; in alcune donne gli estrogeni migliorano i perturbamenti dell’umore.
b) Progestinici: sull’efficacia di questi farmaci, da soli, per il trattamento dei disturbi vasomotori i risultati
degli studi sono discordanti.
c) Androgeni (testosterone): alcuni studi hanno documentato l’efficacia del testosterone associato agli
estrogeni nel trattamento dei disturbi della libido; gli
effetti collaterali comprendono acne, irsutismo e aumento di peso; non vi sono studi sui rischi della terapia
a lungo termine con questi farmaci.
d) Deidroepiandrosterone (DHEA): alcuni studi condotti con questo farmaco hanno indicato un positivo effetto su disturbi vasomotori e dispareunia.
e) Ormoni steroidei “bioidentici” o “naturali”: comprendono tutta una varietà di steroidi in vari dosaggi e
con composizione e dose stabilite in base alla concentrazione ormonale salivare (estrone, estradiolo, estriolo,
DHEA, progesterone, pregnenolone, testosterone); sono
diaponibili pochi dati sugli effetti di questi composti.
f) Tibolone: si tratta di uno steroide sintetico, con attività ormonale relativamente bassa che finora è stato
valutato in pochi studi, dimostrando effetti simili agli
estrogeni; i principali effetti collaterali comprendono
dolori, aumento di peso e cefalea; non sono ancora noti
gli effetti a lungo termine sull’apparato cardiovascolare
e sulla riduzione delle fratture causate da osteoporosi.
g) Antidepressivi: è stato osservato che alcuni di
questi farmaci (paroxetina e venlafaxina) possono ridurre i disturbi vasomotori e migliorare la qualità della
vita; gli effetti collaterali comprendono diminuzione
della libido, insonnia, nausea e cefalea; non sono noti gli
effetti a lungo termine.
h) Altri farmaci: clonidina, gabopentina, metildopa e
bellafolina sono utilizzati nella terapia dei disturbi vasomotori; non si dispone di molti studi su questi farmaci; un effetto collaterale importante è l’insonnia.
i) Isoflavoni e altri fitoestrogeni: questi preparati
presentano tra loro notevoli differenze dovute a mancata uniformità di preparazione; sembra comunque che
possano esplicare effetto positivo nei disturbi vasomotori, ma non vi sono studi sugli effetti collaterali a lungo termine.
l) Procedure “complementari” e “alternative”: sono
state seguíte nel trattamento dei disturbi vasomotori.
Sono elencati alcuni prodotti botanici presenti sul mercato: Actacea racemosa o Cimicifuga racemosa, Piper
methysticum, Trifolium pretense, Angelica sinensis e
Panax ginseng o Panax quinquefolius. I NIH ritengono
che l’uso di queste sostanze è ancora alla sua infanzia e
non vi è ancora uniformità nei criteri di preparazione;
ciò rende non comparabili i risultati. In questo gruppo
di interventi terapeutici sono inclusi altri approcci di
medicina complementare o alternativa, come agopuntura, procedure “energetiche”, approcci mente-corpo,
omeopatia, tecniche di manipolazione, medicina tradizionale cinese e ayurveda indiano.
m) Interventi comportamentali: viene ricordato che
al momento attuale non sono stati dimostrati effetti positivi con questi metodi; pur tuttavia tecniche di esercizio fisico hanno consentito un miglioramento della qualità di vita, ma nessun effetto sui disturbi vasomotori;
procedimenti educativi hanno portato le pazienti a una
migliore conoscenza della menopausa, senza modificarne i sintomi; in alcuni studi, peraltro modesti, le tecniche respiratorie hanno mostrato effetti positivi sui disturbi vasomotori.
4) Considerazioni generali sul trattamento dei sintomi correlati alla menopausa.
Le donne a rischio sono quelle con storia clinica di
carcinoma mammario, quelle a rischio di carcinoma
ovarico e/o mammario e quelle con malattie cardiovascolari o a rischio cardiovascolare. Queste donne debbono essere fortemente motivate per chiedere una terapia
non ormonale per i loro disturbi. Alcuni studi hanno indicato che nelle donne con carcinoma mammario alcuni
antidepressivi, come la venlafaxina, possono essere utili nei disturbi vasomotori. Inoltre clonidina e megestrol
si sono dimostrati efficaci nel trattamento di alcuni disturbi, con alcuni effetti collaterali (dispareunia, nausea, secchezza delle fauci e stipsi), ma non si dispone di
studi a lungo termine. È stato anche proposto un trattamento locale con preparati di estrogeni per via vaginale
che consentirebbe un assorbimento ormonale minore
che per via orale. I NIH ricordano che le donne che hanno fatto ricorso all’ovariectomia vanno spesso incontro a
più grave sintomatologia. Sono riferiti gli studi che hanno indicato che, in queste situazioni, il testosterone per
via orale o transdermica consentirebbe di migliorare la
funzione sessuale e le condizioni psicologiche, senza peraltro modificare i sintomi della menopausa.
Vi sono medici che quando hanno trovato un
nome pensano di aver trovato una malattia
e di poterla, in forza di quel nome, anche
curare.
Immanuel Kant
Immanuel Kant