Profilassi antitrombotica

Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli Milano
U.D.S. di Chirurgia Vascolare
Responsabile: F Prestipino
La profilassi antitrombotica nel
trattamento del paziente varicoso
A Pinto
Milano, Auditorium Angelicum 19 maggio 2006
E’ necessaria la profilassi
antitrombotica nel trattamento
chirurgico delle varici degli
arti inferiori ?
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Livelli di rischio di TVP/EP (%)
Elevatissimo
TVPd TVPp
EP
Chir mag, >40 a, pr TVP/EP
40-80
10-20
4-10
20-40
4-8
2-4
10-20
2-4
1-2
2
0.4
0.2
Elevato
Chir mag, >60 a, f. rischio +
Moderato
Chir mag, 40-60 a, no f. rischio
Basso
Chir min, <40 a, no f. rischio
Clagett GP Chest 1998; 114:531-560
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Razionale profilassi antitrombotica
Linee Guida SISET, Dicembre 2003
I dati epidemiologici documentano l’elevata
incidenza di TEV e la sua frequente
asintomaticità nelle fasi iniziali.
Le lesioni tissutali e l’immobilizzazione legate
all’intervento chirurgico rappresentano una
condizione clinica di aumentato rischio di TEV,
rischio che aumenta ulteriormente in caso di
associazione a fattori di rischio individuali.
LINEE GUIDA SISET 2003
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C.I.F. linee guida diagnostico-terapeutiche
delle malattie delle vene e dei linfatici
Acta Phlebologica 4:1-2, agosto 2003 Ed. Minerva Medica
GRADO DI RISCHIO COMPLESSIVO
• Rischio chirurgico
• Condizioni individuali di rischio
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Linee guida C.I.F. 2003
Fattori di rischio chirurgico
• Tipo di intervento
• Durata dell’intervento
• Tipo di anestesia
• Immobilità pre e postoperatoria
• Sepsi
• Grado di idratazione
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Linee guida C.I.F. 2003
Fattori di rischio individuali
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anamnesi positiva per TEV
Età avanzata
Neoplasia
Obesità
Presenza di trombofilia congenita o acquisita
Terapia estrogenica
Vene varicose
Immobilità
Gravidanza e puerperio
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Linee guida CIF 2003
• Molto alto
Ch. mag, >40 a, pregr.
TEV/Ipercoagul/Neoplasie
• Alto
Ch. mag, >60 a, no f. rischio
40-60 a, f. rischio + / IM / Pz medici f. rischio +
• Moderato
Ch. min, f. rischio+/Quals. int, < 60 a, no f.
rischio
• Basso
Ch. min, <40 a, no f. rischio
Incidence of pulmonary embolism
according to surgery
Varices at risk
1063
In-hospital PE
4
After discharge PE
2
Overall incidence
0.56%
Huber O et al.: Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge.
An understimated risk. Arch Surg 1992; 127:310-313
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Rischio di TEV doppio rispetto
all’intervento per ernia
inguinale e triplo rispetto
all’intervento per appendicite
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Rischio Tromboembolico dopo la
dimissione ospedaliera
10
EP in ospedale
8
6
EP dimissione
4
2
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
Huber O et al.: Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge.
An understimated risk. Arch Surg 1992; 127:310-313
Dunque è necessario attuare una
adeguata profilassi antitrombotica
anche in caso di intervento per
varici
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TVP in chirurgia flebologica
Campbell WB, Ridler BMF
Varicose vein surgery and deep vein thrombosis.
289 Chirurghi
71%
17%
12%
Br J Surg 1995;82:1494-97
profilassi selettiva
mai profilassi
profilassi di routine
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Profilassi antitrombotica
Annoni (Policl. – MI) : nel 90% a. loc. NO profilassi
nei restanti casi routinaria per 7 gg
Bellucci (Bassini – C.Bals.) : selettiva per 15 gg
D’Angelo (Garbagnate) : > 40 aa routinaria per 7-15 gg
< 40 aa selettiva per 7-15 gg
Farina (Crema) : selettiva per 15 gg
Pisacreta (Sacco– MI) : selettiva per 7 gg
Prestipino (FBF – MI) : selettiva per 12 gg
Settembrini (S. Carlo – MI) : routinaria per 7 gg
Tori (B.Arsizio) : selettiva per 15-20 gg
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MEZZI FISICI
• Calze Elastiche(18 mm Hg alla caviglia)
• CPI
• Filtri cavali
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MEZZI FARMACOLOGICI
• Eparina non frazionata ( Eparina Calcica 5000 U) x 2 o 3
volte die
• Eparina Basso Peso Molecolare ( U anti-FX a) in profilassi
2 ore prima dell’intervento :
Nadroparina 2850 U – 3800 U poi ogni 24 h
Enoxaparina 2000 U – 4000 U poi ogni 24 h
Reviparina 1750 U – 4200 U poi ogni 24 h
Parnaparina 3200 U – 4200 U poi ogni 24 h
Bemiparina 2500 U – 3500 U 6 h dopo int
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VANTAGGI DELL’USO
DELLE EBPM
• Maggior efficacia antitrombotica
• Minor rischio di trombocitopenia e di reazioni
avverse
• Monitoraggio dell’aPTT non necessario
• Minor rischio di sanguinamento
• Somministrazione personalizzata s.c. MONO in
profilassi
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CRITERI DI ESCLUSIONE
DALLA PROFILASSI
Sanguinamento attivo (ulcera duodenale)
Ipersensibilità a ENF o EBPM
Ipertensione non controllata
Insufficienza renale significativa
Coagulopatie
Recente chirurgia intraoculare o intracranica
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Profilassi TVP
in chirurgia venosa
Quando ?
Età>40 aa o fatt. di rischio +
Come ?
40-50 UI anti Xa /Kg/die
Per quanto tempo ? 7-15 giorni dopo int.
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Profilassi del TEV in
chirurgia flebologica
Conclusioni
La chirurgia venosa ha un rischio
basso-moderato di TEV.
La profilassi deve essere eseguita selettivamente
con EBPM a dosi standard, ma, se instaurata,
deve essere proseguita a domicilio.
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