Rapid Response Systems

Rapid Response Systems:
Criticità e Modalità di
Implementazione
Varese, 20 dicembre 2014
Dott.ssa Dunia D’Onofrio
U.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative
Direttore: Dott. Salvatore Cuffari
Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Varese
U.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative
OBIETTIVI
• Definizione di RRS e quali evidenze nella Letteratura
• Braccio Afferente: quale il miglior sistema di Track
and Trigger
• Braccio Efferente: cosa è meglio (medical lead o
nurse lead)
• Ruolo del Governo Clinico
• Difficoltà di Implementazione
Introduction of medical emergency teams in
Australia and New Zealand: a multicentre study
Kaye England and Julian F Bion
Critical Care 2008, 12:151
• The principle of RRS is to “take critical care expertise
to the patient before, rather than after multiple
organ failure or cardiac arrest occurs”
Findings of the First Consensus Conference on Medical
Emergency Teams*
Michael A. DeVita, MD; Rinaldo Bellomo, MD; Kenneth Hillman, MD; John Kellum, MD;
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9
Quali evidenze
Solo Articoli in inglese - solo adulti dal 1990 al 2005
da10228 possibili articoli, ne sono stati selezionati 8
Crit Care. 2007; 35(5): 1238-1243
RSS 2007
oLivello di evidenza da basso a moderato a favore di una riduzione di moratlità
e incidenza di ACC con RRSs
oNecessità di RCT per confermare
oStudi osservazionali influenzati da effetto “Hawthorne”
Crit Care. 2007; 35(5): 1238-1243
Merit Study
• Studio Randomizzato Multicentrico (23 ospedali australiani)
• Nessun effetto con implementazione di RRS su mortalità,
incidenza di ACC e ICU Admisssion
• Analisi post hoc ha evidenziato un trend di miglioramento
dell’outcome con maggiore attivazione di MET
Rapid Response Teams
A Systematic Review and Meta-analysis
Paul S. Chan, MD, MSc; Renuka Jain, MD; Brahmajee K. Nallmothu, MD, MPH; Robert A. Berg, MD; Comilla Sasson, MD, MS
Mortality rate
better
worse
18 studi dal 1950 al
2008
Adults
No significant
reduction
Cardiac arrest rate
better
worse
Adults
34% reduction
Children
Children
21% reduction
38% reduction
Pooled
Pooled
Arch Intern Med. Jan 11 2010;170(1):18-26.
Rapid Response Teams
A Systematic Review and MetaMeta-analysis
Paul S. Chan, MD, MSc;
MSc; Renuka Jain
Jain,, MD; Brahmajee K. Nallmothu,
Nallmothu, MD, MPH; Robert A. Berg,
Berg, MD;
Comilla Sasson,
Sasson, MD, MS
Why is it so difficult to prove that rapid response systems improve patient
outcome? directions for further research
F simmes, l schoonhoven, J Mintjes, BG Fikkers JG van der Hoeven
NETH J CRIT CARE - VOLUME 16 - NO 6 - DECEMBER 2012
Studio MERIT: circa 30 ospedali almeno il 30% di differenze in
Mortalità-Ammissioni in ICU e Outcome per ACC
• Non univoca definizione di Mortalità (+/- DNR, decessi dopo
ricoveri in ICU non programmati, ospedali con e senza RRS strutturati)
• Poca Chiarezza su ACC (+/- DNR, ACC senza chiamata a rianimatore,
Diversa formazione del personale coinvolto e strutture con e senza RRS
strutturati)
• Non chiara definizione per i Ricoveri in ICU (+/- DNR, Ospedali
con e senza RRS, ricoveri programmati, miglioramento delle cure
mediche…)
• Eterogeneità a livello di reparti (diversa formazione del personale) e
delle strutture ospedaliere (con e senza RRS e con diversi sistemi di
attivazione /risposta e scarsa aderenza agli stessi
Braccio Afferente
1. Riconoscimento dei segnali di deterioramento (Quali?)
2. Monitoraggio (Come?)
3. Attivazione della risposta – come e quando
TRACK AND TRIGGER SYSTEMS(1)
• Singolo Parametro SPTTS: single parameter track and trigger
system- sistema tutto o nulla (US and Australia)
• Criteri specifici ex RR<10>30
• Specifiche condizioni (ex aritmia di nuova insorgenza)
• Criteri non specifici: “any time urgent help is required”o “nurse
worried”
N Engl J Med 2011;365:139-46.
TRACK AND TRIGGER SYSTEMS (2)
•
Parametri multipli AWTTS aggregate weighted track and trigger
system- sistema di punteggio
EWS- early warning score“escalation of care”
Modified Early Warning System (MEWS)
o
o
o
RRS attivato se score >4 or 5
o valore piu alto su singolo parametro
All’aumentare del punteggio aumenta livello di osservazione e livello di
trattamento
Gardner-Thorpe et al. The value of modified early warning score (MEWS) in a surgical in-patients: a
prospective observational study Ann R Coll Surg Engl. 2006; 88:571-5
TRACK AND TRIGGER SYSTEMS
2012 the Royal college of Physicians raccomanda uso di
NATIONAL EARLY WORNING SYSTEM
Quale è meglio
Rapid response systems: A systematic review*
Bradford D. Winters, PhD, MD; Julius Cuong Pham, MD; Elizabeth A. Hunt, MD, MPH; Eliseo Guallar,
MD, MPH; Sean Berenholtz, MD, MSc; Peter J. Pronovost, PhD, MD
• Estrema varietà di sistemi di triggering
• Non c’e evidenza su quale sia il migliore
Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5
Do either early warning systems or emergency response teams
improve hospital patient survival? A systematic review
G. McNeilla,∗, D. Brydenb
43 studi (dal 1996 al 2012) in Inglese e solo adulti
Resuscitation 84 (2013) 1652–1667
Do either early warning systems or emergency response teams improve hospital patient survival? A
systematic review
Resuscitation 84 (2013) 1652–1667
Triggering Systems
SPTTS
AWTTS
• Pro
o Pochi falsi Allarmi
o Uno score alto è predittivo per
outcome sfavorevole
• Contro
o Complesso per staff al letto del
paziente
o Alcuni score non includono
criteri clinici
• Pro
o Facile da usare al letto del
paziente in reparto
• Cons
o Molti falsi allarmi
COSA, QUANDO E COME
MONITORARE?
Monitoraggio "è la valutazione di un paziente a intervalli predeterminati con l'intenzione di (1) rilevare
anomalie e (2) innescare una risposta se viene rilevata un'anomalia.
Raccomandazioni per monitoraggio:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tutti i pazienti ricoverati che hanno in corso un trattamento richiedono un
monitoraggio dei segni vitali.
Un "nucleo" di segni vitali che dovrebbero sempre essere monitorati
comprende la frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza
respiratoria, temperatura, pulsossimetria, e il livello di coscienza.
Ogni paziente dovrebbe avere un piano di monitoraggio individuale con le
variabili da misurare, la frequenza di valutazione, e valori che richiedono un
intervento.
I parametri misurati dovrebbero essere facilmente accessibili da parte dei
clinici e dovrebbero essere memorizzati.
Uno standard minimo per la valutazione dei segni vitali è ogni 12 ore.
Famiglia del paziente e gli ospiti dovrebbero essere parte del braccio
afferente del RRS. (Family Alert)
La tecologia può aiutare ma non puo sostituirsi alla valutazione clinica
Lo studio dell’incidenza, l’epidemiologia di questi eventi è utile per
contribuire a migliorare la capacità del sistema di evitare morti evitabili
La ricerca è necessaria per stabilire la frequenza ottimale di monitoraggio
“Identifying the hospitalised patient in crisis”—A
consensus conference on the afferent limb of Rapid
Response Systems
,
Braccio Efferente
Team di risposta alla chiamata:
non solo personale ma anche materiale per gestire l’emergenza
Braccio Efferente
• Medical Emergency Teams (MET)
• Physician-lead and Nurse
• Abilità nella prescrizione di terapie
• Gestione avanzata di vie aeree e accessi venosi
• Rapid Response Teams (RRT)
• Nurse lead
• Ramp up model - escalation of care
• Competenze:
• rapido riconoscimento delle necessità del paziente
• Iniziali manovre di stabilizzazione
• Triage e attivazione di ICU-level care
Qual’’è il migliore?
Qual
MET- MD lead
• Pro:
o Trattamento immediato e
definitivo
o Gestione avanzata delle vie
aeree e degli accessi vascolari
• Con
o Costoso
o Intimidating to bedside staff to
activate
RRT - RN/RT lead
• Pro
o Meno costoso
o Less intimidating to beside staff
to activate
• Con
o Meno efficiente
o Possibile ritardo nel trattamento
definitivo
MET o RRT?
RITARDO NELL’
NELL’ATTIVAZIONE DI MET/RRT
Segnali di deterioramento del paziente da 12 -24 ore prima dell’evento
Importante intervento tempestivo
Aritmia e alterazioni della coscienza
Ipotensione e Distress respiratorio
Downey AW, Crit Care Med 2008;36:477-81, Quach JL, J Crit Care 2008;23:325-31
Ruolo del governo clinico
(Administrative Limb)
• RRS sistema complesso, indispensabile la presenza di un braccio
amministrativo che assicuri la corretta implementazione
• Il successo di RRS dipende dalla creazione di un adeguata
struttura amministrativa che è essenziale per l’integrazione di RRS
all’interno della strategia globale di salvaguardia della salute e di
miglioramento della qualità del monitoraggio e della risposta.
• Primo ruolo del Governo clinico è assicurare l’efficienza di braccio
Afferente ed Efferente
Administrative Limb
Barriere
all’
all’Implementazione
Barriere Culturali all’
all’Implementazione
di RRS
Barriere
1.Difficoltà nel vedere gli errori
come prodotto di un sistema e
non di un errore personale
2.Mancanza di dati sull’efficacia
del MET
3.Barriere alla collaborazione
4.Necessità di sistemi di
formazione del personale a tutti i
livelli
5.Costi
Possibili soluzioni
1.Organizzare revisioni
multidisciplinari
2.Revisionare e registrare i dati
3.Enfatizzare il ruolo del MET
come supporto nell’emergenza
4.Confrontare i costi di
implementazione e formazione
con i costi di ricoveri impropri e
trattamenti inadeguati
Da: De Vita and Hillman; Textbook of rapid response system, 2011
CONCLUSIONI
•
Non esistono ad oggi RCT che dimostrano efficacia di RRSs- Difficoltà nell’
organizzare I Trials clinici
•
Esistono studi su singoli centri che dimostrano efficacia di RRS nella
riduzione della mortalità, L’incidenza di ACC e dei ricoveri impropri in CTI
•
Diversi sistemi track and trigger in relazione alle diverse realtà con evidenza
di maggiore efficacia dei sistemi multiparametrici- MEWS -
•
Diversi sistemi di risposta, con lieve evidenza di maggior efficienza di MET
(livello B) rispetto a RRT (livello C)
•
Non aderenza del personale dei reparti ai criteri di chiamata e conseguente
ritardo nella stessa
•
Necessità di formazione per aumentare familiarità al sistema.
La domanda non è SE ma
COME Implementare
COME IMPLEMENTARE?
• La questione chiave sta nel cambiare la cultura di un intera
istituzione e non semplicemente nell’aggiungere un altro processo.
• L’ampia accettazione è fondamentale e dipende in gran parte sforzo
educativo.
• C'è bisogno di spiegare gli effetti attesi sulla realizzazione RRS ad
un pubblico molto diverso-medici, infermieri, dirigenti,
amministrazione ospedaliera
• Argomenti a favore del nuovo sistema devono concentrarsi ed
essere titolati al fine di rendere tutte le parti interessate parte
integranti per un OBIETTIVO COMUNE:
MIGLIORARE IL LIVELLO DI QUALITÀ DEL SISTEMA IN
FUNZIONE DELLA SICUREZZA DEI PAZIENTI!!
“CHANGE IS NOT MADE WITHOUT
INCONVENIENCE,
EVEN FROM WORSE TO BETTER”
Samuel Johnson
GRAZIE