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MODULO DI PRENOTAZIONE OBBLIGATORIA
INCONTRO CONVIVIALE EX DIPENDENTI, ESODATI
E LORO FAMILIARI
da inviare via fax al seguente numero: 0444-303187 oppure allegandolo ad una e-mail indirizzata a: [email protected],
dopo aver apposto la propria firma in calce ed aver scannerizzato il modulo stesso.
entro il 10 dicembre 2016
Il sottoscritto…………………………………………………………………………………. cell n. …………………………………………….
e.mail personale
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
assieme ai seguenti nominativi (specificare grado e parentela, se socio o no)
………………………………………………………………………………………………………………., ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………, …………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………….., …………………………………………….…
Prenota i seguenti posti per l’
n. ______
n. _____
n. ______
INCONTRO CONVIVIALE EX DIPENDENTI
posti per soci
posti per familiari
posti per altri partecipanti
a € 25 ciascuno
a € 30 ciascuno
a € 40 ciascuno
TOTALE €
Per il viaggio userà:
BUS
CON PARTENZA DA
CENTRO TORRI
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_________________
_________________
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VICENZA – VIALE ROMA
MEZZI PROPRI
EVENTUALI NOTE PER IL PRENZO :
VEGETARIANA
VEGANA
INTOLLERANZE ALIMENTARI ________________
ALTRO ________________________________
Autorizza l’addebito di quanto dovuto sul proprio c/c di cui indica il codice Iban
_______________________________________________________________________________
Autorizza il trattamento dei propri dati personali esclusivamente per comunicazioni Assdi collegate con l’evento
Data
__________________
Firma ___________________________________
Chi non ha conto presso il Gruppo Intesa Sanpaolo, è pregato di bonificare l’importo dovuto sul c/c dell’AssDi
presso la Filiale Cariveneto di Torri di Quartesolo IBAN IT42 X062 2560 8010 0000 0001 096, e di allegare
copia del bonifico all’ordine.