Relazione Tecnica Just Culture, an atmospheare of trust

Dipartimento Tecnico Professionale
Relazione Tecnica
Just Culture, an atmospheare of trust
Riportare gli eventi per meglio conoscerli, una assicurazione sul futuro…
Il 16 ottobre scorso si è tenuto, presso la sede di Eurocontrol a Bruxelles, il preannunciato
Meeting/Workshop dedicato all’implementazione della “Just Culture” nei sistemi di assistenza
al volo europei intitolato “Just Culture – removing real or perceived impediments to Safety
Improvements”.
Questa Relazione Tecnica scaturisce dalla necessità di operare una maggiore diffusione delle
informazioni relative al “Reporting” ed alla “Just Culture” tra il personale operativo italiano e
sfrutta l’occasione creata dal Meeting/Workshop per rilanciare una serie di informazioni
raccolte nel corso del Convegno.
Al meeting di Bruxelles hanno partecipato tutte le maggiori istituzioni ed organizzazioni che si
occupano di trasporto aereo e di Air Traffic Management in ambito continentale, unitamente ad
alcune compagnie aeree (tra le quali anche l’Alitalia); oltre ai padroni di casa di Eurocontrol,
erano presenti l’Icao, la Commissione Europea, l’Easa, l’Ifacta e molti tra i maggiori Providers e
Regolator europei; tra questi abbiamo registrato gli interventi degli inglesi della CAA, degli
olandesi della LVNL e degli svizzeri di SKYGUIDE. Molte anche le associazioni professionali
nazionali presenti tra le quali, appunto, la nostra che non ha voluto mancare un appuntamento
cruciale per capire lo stato dell’arte nell’implementazione della “Just Culture” e misurare le
distanze che, ahinoi, ci separano dal resto dell’Europa.
1. Cos’è la “Just Culture”
Partiamo in modo classico proponendovi una definizione; in particolare quella generalmente
accettata e derivante dalla descrizione elaborata nel 1997 dal prof. James Reason:
“…Just Culture as an atmosphere of trust in which people are encouraged (even rewarded) for
providing essential safety-related information, but in which they are also clear about where the line
must be drawn between acceptable and unacceptable behaviour.”
A questa definizione possiamo aggiungere una descrizione che ricorre spesso nei documenti
della “Just Culture” e che è stata ripetuta più volte anche nel corso del Meeting/Workshop:
” front line operators or others are not punished for actions, omissions or decisions taken by them
that are commensurate with their experience and training, but where gross negligence, wilful
violations and destructive acts are not tollerated.”
A questo punto vale la pena di spendere altre due parole su cosa rappresenta la “Just
Culture” e sui motivi per i quali è diventato essenziale comprenderne i reali contenuti e
chiederne una profonda e convinta applicazione nell’ambito professionale dell’Air Traffic
Management italiano ed europeo: uno dei punti critici di tutti i sistemi di Safety è quello della
effettiva disponibilità delle informazioni sulle quali costruire, dopo le necessarie analisi, tutte le
iniziative di promozione della sicurezza e di correzione delle deficienze del sistema: tali
informazioni sono costituite essenzialmente dai “reports” effettuati dal personale che, a vario
titolo, interviene nel processo di fornitura dei servizi ATM/ATS tanto come sorgente (controllori
del traffico aereo, esperti di assistenza al volo, tecnici e meteorologi), quanto come
destinatario del servizio (piloti). La raccolta ampia e tempestiva di queste informazioni
rappresenta uno dei principali presupposti affinché si possa costruire un vero sistema di
gestione della sicurezza e, non a caso, molte delle iniziative europee degli ultimi anni si sono
concentrate proprio sulla “questione Reporting” al fine di raggiungere, almeno in ambito
europeo, un’omogenea applicazione di metodi e concetti standardizzati nonché idonei a
recuperare i ritardi che alcuni paesi europei (tra cui l’Italia) hanno accumulato negli ultimi venti
anni.
Nello studio degli ostacoli che impediscono una efficace raccolta delle informazioni di sicurezza
volo, si è evidenziato che la paura delle conseguenze (disciplinari, penali o professionali) è uno
dei principali deterrenti che bloccano il “reporting” da parte del personale operativo ed
impediscono l’emergere di tutti quegli eventi che sarebbero estremamente preziosi se solo
potessero diventare oggetto di analisi e successiva diffusione tra il personale stesso; diffusione
mirata non alla determinazione delle responsabilità dei singoli ma, piuttosto, alla crescita della
maturità e della coscienza professionale da parte del personale nella sua interezza, puntando
sulla piena conoscenza dei potenziali rischi del sistema dei servizi del traffico aereo; volendo
tradurre questi concetti con una semplice equazione potremmo scrivere CONOSCERE =
PREVENIRE.
Questo tipo di limite scaturisce da una mentalità incentrata sulla ricerca delle responsabilità a
tutti i costi, quasi ai confini del “capro espiatorio”, nella quale manca la consapevolezza che
l’errore è insito nella natura umana e che per definizione può essere limitato ma non cancellato
“tout court”. Questo tipo di mentalità o per meglio dire questa “cultura della colpa” ha più volte
impedito, in passato, che informazioni preziose potessero essere distribuite tra il personale
contribuendo a salvare molte vite umane; in molti casi, dopo un incidente con vittime, si è
scoperto che alcune tra le cause erano già note come potenziali motivi di pericolo e,
ciononostante, non erano state oggetto di segnalazione impedendo, di fatto, ogni forma di
correzione preventiva.
La paura delle conseguenze non è l’unico elemento che ostacola il “reporting” degli eventi di
sicurezza volo; ad esso si unisce il clima di sfiducia che, in alcune organizzazioni, il personale
operativo nutre rispetto al management; tale sfiducia porta a ritenere un inutile supplemento
di lavoro la compilazione dei reports, una perdita di tempo che non produce alcun beneficio
materialmente riscontrabile nelle successive azione correttive; questo sentimento nasce tra il
personale allorché non si registrano le giuste risposte e soprattutto viene totalmente a
mancare il feedback diretto al personale stesso, primo fra tutti a quello stesso personale che
ha prodotto il report.
Queste lacune organizzative e comportamentali determinano immancabilmente il fallimento di
ogni politica di “Safety Reporting” mirante a rendere efficace la gestione della sicurezza nei
servizi alla navigazione aerea.
2. Il “Delta Case”
Per evidenziare i meccanismi con i quali si creano gli ostacoli al “reporting” e rendere tutti più
consapevoli in merito a questo tipo di dinamiche comportamentali, Il relatore olandese Job
Bruggen ha illustrato il c.d. “Delta case” verificatosi nel dicembre 1998; questo evento ha
costituito, nel tempo, un macigno quasi insormontabile all’attività di “reporting” nei Paesi Bassi
e solo a distanza di 8 anni si prefigura una iniziativa legislativa del parlamento olandese che
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possa rimuoverne le conseguenze: l’episodio si riferisce ad una mancata collisione al suolo
verificatasi a seguito di una impropria autorizzazione al decollo emessa quando un altro
aeromobile stava attraversando la pista attiva trainato da un trattore, l’interruzione della corsa
di decollo in tempo utile evitò la collisione tra i due aeromobili senza conseguenze per alcuno.
L’evento fu causato da una serie di fattori concatenati tra i quali: Bassa visibilità, Inadeguate
comunicazioni radio tra la Torre ed il trattore, Errata interpretazione della posizione
dell’aeromobile in attraversamento, Autorizzazione al decollo senza la positiva conferma
dell’avvenuto attraversamento ed un insufficiente lavoro di team e di supervisione.
Contribuirono anche altri fattori, quali: Incertezza circa l’operatività del pannello di controllo
delle stop bars in coincidenza della “runway intersections”, mancanza dello schermo radar di
terra per il controllore assistente e l’utilizzo del supervisore anche per funzioni di addestratore.
Nel marzo del 1999 veniva pubblicata la relazione finale da parte del Provider olandese a
seguito della quale fu aperto un fascicolo di indagine da parte dei procuratori nei confronti dei
3 CTA coinvolti che portò al successivo rinvio a giudizio. L’iter giudiziario che ne seguì terminò
nel Novembre del 2002 con una sentenza di colpevolezza per tutti e tre i controllori coinvolti.
Le conseguenze di questo evento furono molte e quelle più attinenti all’ambito della “Just
Culture” furono:
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il verdetto fu vissuto come una anomalia legale;
fu provata la mancanza di uno scudo protettivo per il personale;
diminuì il livello di cooperazione nelle indagine successive agli eventi;
il numero dei report crollò;
da quel momento furono riportati solo eventi “comfortable” ovvero di scarso significato
operativo;
diminuì la capacità di imparare dagli eventi accaduti;
le relazioni personali tra i controllori ne risentirono pesantemente;
fu ostacolato lo sviluppo del “Safety Management System”;
peggiorò il sistema delle informazioni di sicurezza.
Per ovviare a questo genere di conseguenze fu avviato un iter legislativo che si dovrebbe
concludere in questo mese di ottobre, al termine del quale l’Olanda potrebbe raggiungere una
legislazione più favorevole alla “Just Culture” e quindi più adatta a rimuovere tutti gli ostacoli
che hanno impedito in questi ultimi 8 anni la raccolta delle informazioni e dei report di
sicurezza volo.
3. Il MOR (Mandatory Occurrences Reporting Scheme) – la via inglese
alla “Just Culture”
Ian Weston – Head Aviation Regulation Enforcement della CAA del Regno Unito ha illustrato il
metodo che da circa 30 anni viene utilizzato dall’aviazione civile britannica per favorire il
“reporting” degli eventi di sicurezza volo ai fini della prevenzione; secondo la relazione di Mr.
Weston, il MOR (Mandatory Occurrences Reporting Scheme) è un meccanismo obbligatorio di
riporti che, nel corso degli anni, ha dimostrato di funzionare egregiamente tanto in termini
quantitativi (172.000 riporti archiviati nel database), quanto in termini qualitativi, sfruttando
un clima di sostanziale fiducia stabilitosi tra il personale e l’autorità dell’aviazione civile inglese.
Il MOR è stato creato al solo fine della prevenzione e non attribuisce colpe o responsabilità; i
dati vendono registrati in forma anonima, protetti e distribuiti al fine di supportare chiunque si
adoperi per migliorare la sicurezza del volo. I dati del dichiarante vengono comunicati solo nei
casi espressamente previsti dalla legge oppure quando viene esplicitamente consentito
dall’interessato. Anche i datori di lavoro non possono adottare provvedimenti disciplinari nei
casi di “reports” che seguano le procedure dettate dal MOR.
La CAA garantisce il personale che la sua preoccupazione primaria è quella di assicurare un
continuo “free reporting”. Per questo motivo la CAA UK non istituisce procedimenti in caso di
violazioni inavvertite o non premeditate delle norme; ovvero di violazioni emerse solo perché
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oggetto di un “reporting” effettuato secondo le modalità del MOR. Questo con l’eccezione dei
casi in cui il comportamento messo in atto assume le caratteristiche della “gross negligence”.
La CAA UK ha il compito di variare, revocare o sospendere una licenza nel caso in cui il titolare
cessi di soddisfare i requisiti di competenza, di idoneità medica oppure cessi di essere “a fit
person to exercise the privileges of the licence”. Se l’analisi di un report suggerisce che il titolare
della licenza ha cessato di soddisfare i necessari requisiti, la CAA adotterà le necessarie azioni;
per esempio, se il report indica che il titolare necessita di ulteriore addestramento, la CAA può
sospendere la sua licenza fin quando non avrà soddisfatto tali esigenze addestrative.
Anche se la CAA riconosce che, nella pratica, determinate azioni sulla licenza possono essere
considerate con risvolti punitivi, deve essere chiaro che le norme per la gestione delle licenze
non sono costruite con questo scopo; se un report dovesse indicare che il titolare della licenza
può non essere idoneo ad esercitarne i privilegi, il fatto che egli ha riportato l’evento viene
messo in conto nella determinazione del giudizio e valutato decisamente come elemento a suo
favore.
La CAA garantisce, inoltre che laddove il titolare della licenza sia membro di una associazione
professionale e/o sindacale, egli ha la piena facoltà di informare l’associazione di qualsiasi atto
o misura presa nei confronti della sua licenza e richiederne l’assistenza; ad ogni indagine od
incontro condotto dalla CAA in riferimento ad un ATCO, il titolare della licenza membro di una
associazione professionale e/o sindacale può essere accompagnato da un rappresentante
dell’associazione stessa; quest’ultimo ha la facoltà di produrre elementi a favore dell’associato.
All’interno del MOR vi è poi la possibilità di richiedere un trattamento particolarmente
confidenziale delle segnalazioni; per favorire un pieno e continuo “free reporting” la CAA ha
istituito il c.d. “Confidential Report”. Questo particolare tipo di segnalazione viene indirizzata
direttamente al responsabile nazionale del SIDD (Safety Investigation and Data Department),
non viene messa a conoscenza del datore di lavoro e sfrutta un canale preferenziale che porta
ad un contatto diretto tra colui che effettua il riporto ed il responsabile del SIDD o suo diretto
delegato.
Ian Weston ha dichiarato che il trend dell’ultimo periodo registra più di 10.000 riporti ogni anno
dei quali solo 20 sono classificati come “Confidential”; ciò dimostra l’alto livello di fiducia nello
schema, la grande importanza data ai suoi obiettivi dal personale ed infine, riflette anche la
buona applicazione che ne danno i datori di lavoro – in particolare ANSPs e Compagnie aeree.
4. Il confine tra punibile e non punibile
Dopo questa panoramica, dobbiamo ribadire un concetto che potrebbe erroneamente insinuarsi
nella mente di un osservatore disattento: La “Just Culture” non è una strada per
raggiungere l’impunità. Dalla lettura della stessa definizione elaborata dal prof. Reason è
comprensibile come l’applicazione della “No blame culture/just culture” non sia rivolta a
tutta una serie di atti diversi dal normale errore umano commesso nell’ambito della propria
esperienza e dell’addestramento ricevuto; in particolare rientrano nei casi perseguibili tutti
quegli atti che possono essere classificati come criminali - ovvero dotati della caratteristica del
dolo - e tutti quelli catalogabili tra i confini della c.d. “gross negligence”. In quest’ultimo
ambito si apre una delle maggiori zone grigie relative all’applicazione della “Just Culture”;
ovvero, dove posizionare il confine tra un errore umano onestamente commesso ed un errore
figlio di una negligenza grave (cfr. traduzione Enac di “gross negligence” – Regolamento
requisiti della Licenza CTA ed.1 del 16/2/2006) e quindi per questo passibile di una azione
punitiva ? Oltre a questa domanda ne sorgono altre che si riferiscono al “Come” ed al “Chi”,
ovvero quali meccanismi e quali organismi utilizzare per stabilire il livello di gravità di un
errore ed il suo posizionamento all’interno di una scala di valori che sia conosciuta e
possibilmente condivisa anche dal personale operativo.
In alcuni casi, tra i relatori del workshop, è emersa in modo evidente la tendenza a considerare
come “punizione da evitare” unicamente quella relativa alle conseguenze penali legate ai
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procedimenti eventualmente avviati dall’autorità giudiziaria; anche questa è una delle
questioni insolute che dovranno essere affrontate, auspichiamo in sede europea, allo scopo di
chiarire la posizione di quella linea di confine che distingue tra comportamenti punibili e non.
Questo tipo di interpretazione appare, in realtà, troppo estrema e non tiene conto di quelle
misure che potrebbero essere adottate dal datore di lavoro/fornitore di servizi nei confronti del
personale che ha promosso un “reporting” di un evento di sicurezza volo.
Un altro tra aspetti più significativi che abbiamo ricavato sia dagli interventi del
Meeting/Workshop, sia dalla lettura dei documenti si riferisce alla “sospensione dei titoli di
licenza”, con particolare riferimento a quelle sospensioni adottate allo scopo di effettuare un
“retraining” del personale. Tutti i testi e tutti gli specialisti intervenuti durante l’incontro di
Bruxelles, compresi i rappresentanti di alcune Union (es. G. Clarkson di ETF), hanno
concordato nel considerare come non punitiva una sospensione accompagnata da un periodo
più o meno lungo di ri-addestramento. Per meglio chiarire questo aspetto vale la pena di
richiamare un passaggio di uno dei documenti distribuiti in occasione del Workshop:
“Also
part of the no-blame is the understanding of correttive measures applied without the aim of
punishing. It may well happen that an ATCO makes a mistake due to his insufficient readiness for a
certain situation. Training is never perfect and neither are ATCOs. It is quite common for an ATCO
to go through a few days of working under supervision or retraining or even a test of his abilities
(Eurocontrol PRC – Legal and cultural issue in relation to ATM safety occurrence reportin in
Europe – Final Draft 09/2006).
5. La situazione europea
Nel corso degli ultimi 8 anni, la coscienza delle istituzioni europee in materia d “Just Culture”
è gradualmente cresciuta. L’Unione Europea ha promulgato nel 2003 la Direttiva n° 42
“Segnalazione di taluni eventi nel settore dell’aviazione civile” con la quale è stato compiuto un
primo, seppur insufficiente, passo avanti rispetto alla situazione antecedente. Dalla Direttiva n°
42/2003 sono scaturite una serie di implementazioni nazionali che hanno dovuto fare i conti
con le limitazioni imposte dalla legislazione ordinaria e costituzionale di ciascun paese.
La Direttiva n° 42/2003 accompagna la precedente Direttiva n° 56/94 (madre dell’italiana
ANSV) in un cocktail non sempre coerente e, per stessa ammissione dell’Unione Europea, non
sempre efficace; per questi motivi è in corso una iniziativa che mira ad unificare le due
Direttive attuali in un unico testo, tale da regolamentare integralmente la materia in ambito
comunitario. In questa sede dovrebbe anche essere rivista l’attuale incongruenza (considerata
tale dal relatore F. Tomasello, presente in veste di rappresentante dell’Unione Europea) che
vede assegnare all’Easa tanto le funzioni di regolatore, quanto quelle di investigatore.
Eurocontrol ha emanato nel mese di novembre del 2000 la normativa Esarr 2 “Reporting and
Assessment of Safety Occurrences in ATM” e, sempre nell’ambito dell’Esarr 2, ha recentemente
pubblicato (marzo 2006) il documento guida Eam2/Gui8 “Establishment of ‘JUST CULTURE’
PRINCIPLES in ATM safety data reporting and assessment”. Quest’ultimo documento si
propone lo scopo di effettuare una supervisione delle “migliori vie alla Just Culture” tra quelle
già esistenti a livello nazionale e fissa una serie di indicazioni e di raccomandazioni partendo
dai risultati della speciale Task Force di Eurocontrol dedicata a “Safety Data Reporting and
Data Flow Task Force”; nell’ambito del documento di Eurocontrol trova posto anche il
documento elaborato dal GAIN “Roadmap to a Just Culture” dal quale sono scaturite alcune
delle migliori riflessioni sui metodi di applicazione della “Giusta Cultura”.
Tutti questi riferimenti bibliografici, necessari per segnalare le iniziative europee nel settore,
non hanno comunque lo scopo di distrarci dall’obiettivo principale di questo documento, ovvero
quello di riportare le informazioni più significative raccolte nel corso del Meeting e identificare
quanto è lontana la situazione italiana da una reale ed efficace applicazione della “Just
Culture” all’interno di un Sistema di gestione della sicurezza completo e pienamente
operativo.
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6. La situazione italiana
Più dolori che gioie; come spesso accade, la situazione italiana non si distingue per il
progresso, ma per il pesante ritardo e per l’estrema confusione che regna nel settore. Nel
corso degli ultimi due anni l’aviazione civile italiana ha vissuto una ristrutturazione normativa
che, nel campo dei servizi alla navigazione aerea, ha segnato una serie di svolte addirittura
epocali: la rivisitazione del Codice della Navigazione ha portato alla divisione delle funzioni di
fornitore dei servizi – assegnato ad Enav spa ed Aeronautica Militare – da quello di regolatore
e certificatore assegnando il ruolo di Autorità Nazionale di Vigilanza all’Enac. A quest’ultimo
soggetto giuridico spetta il compito di regolamentare tutto il settore dell’Air Traffic
Management, attraverso atti amministrativi (i regolamenti e le circolari) che recepiscono la
corrispondente normativa dell’Icao o dell’Unione Europea; l’Enac svolge anche i compiti di
gestione delle Licenze del personale addetto ai servizi di navigazione aerea (controllori in
primis), del relativo albo professionale ed è titolare dei provvedimenti di rilascio, rinnovo,
sospensione e revoca delle licenze e delle relative abilitazioni.
L’Ente Nazionale per l’Aviazione Civile svolge anche le funzioni di soggetto certificatore dei
“provider” nell’ambito della legislazione europea relativa al “Single European Sky”; in questo
ambito gli spetta il compito di certificare l’Enav verificandone l’aderenza ai requisiti necessari
per fornire i servizi di navigazione aerea in ambito nazionale e comunitario (Reg. 2096/05
dell’Unione Europea).
A seguito della Direttiva europea n° 56/94 è stata creata nel febbraio 1999 l’ANSV (Agenzia
nazionale per la Sicurezza del Volo) attraverso l’apposito Decreto Legislativo n° 66/99. L’ANSV
conduce le inchieste tecniche sugli incidenti e sugli inconvenienti gravi che si verificano nel
territorio italiano; nel far questo deve mantenere una posizione di assoluta terzietà nei
confronti di tutti gli attori del trasporto aereo e deve porsi come unico scopo l’individuazione
delle cause ai fini di prevenzione, escludendo ogni valutazione di colpa o responsabilità. Questo
recinto normativo sembra escludere che gli atti dell’ANSV possano in qualche modo ostacolare
l’applicazione della “Just Culture” in Italia; in realtà le risultanze tecniche dell’Agenzia sono
state già utilizzate in ambito giudiziario (es. incidente di Linate – ottobre 2001) e non vi sono
garanzie che tale utilizzo non si possa ripetere in futuro, anche su episodi decisamente meno
gravi rispetto a quello appena menzionato.
Oltre ai compiti appena descritti, l’ANSV è diventata destinataria delle segnalazioni volontarie
di eventi aeronautici (quelle obbligatorie vanno indirizzate all’Enac) nell’ambito
dell’implementazione italiana della Direttiva n°42/2003, l’atto legislativo dell’Unione Europea
con il quale si è cominciato ad implementare i principi della “Just Culture” in ambito
comunitario. L’attività di raccolta delle segnalazioni è cominciata da pochi giorni (13 ottobre
2006) ed è prematuro esprimere un giudizio in merito all’efficacia delle soluzioni individuate;
possiamo però affermare che i nuovi compiti dell’ANSV e la possibilità di effettuare le
segnalazioni volontarie non sono state oggetto di una sufficiente campagna informativa e molti
sono gli operatori del settore che ignorano queste nuove opportunità.
Come abbiamo già detto, la parte della Direttiva 42/2003 relativa alle “segnalazioni
obbligatorie” è stata assegnata all’Enac; in questo caso, a decreto già in vigore, manca ogni
indicazione rispetto alle modalità di effettuazione delle segnalazioni e la sensazione che se ne
ricava è quella di un Enac del tutto impreparata rispetto ai compiti che il Decreto Legislativo
213/06 gli ha assegnato.
La mancanza delle Circolari applicative del regolamento per la Licenza CTA, inoltre, lascia
aperte molte questioni rispetto all’applicazione della “Just Culture” nel settore del controllo
del traffico aereo; non a caso una delle Circolari previste da Enac è dedicata in modo specifico
proprio alla “Just Culture” e riteniamo possa essere quella l’occasione per completare un'altra
parte del processo applicativo della “giusta cultura” quale base per una forte attività di
“reporting”; ma non dobbiamo illuderci, la pubblicazione della circolare di per se non sarà
sufficiente e sarà necessario integrare tutte le previsioni normative che creano la base per un
“Safety Management System” nazionale nel settore dell’assistenza al volo, integrando e non
separando i ruoli svolti da Enac, ANSV, A.M.I. ed Enav.
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Proprio l’Enav ha il dovere di non farsi trovare impreparata; decenni di sicurezza del volo vista
come un costo e la cattiva reputazione che ne è derivata sono un fardello duro da eliminare,
ma non impossibile; la definitiva e reale attivazione di un “Safety System” aziendale è
diventato ormai un obiettivo ineludibile che va raggiunto nonostante le numerose e miopi
sacche di resistenza che si registrano ancora in alcuni “uffici” della società. In questa ottica
sarà indispensabile determinare gli strumenti utili per assicurare l’applicazione della “Just
Culture” in coordinamento con il ruolo che Enac ed ANSV possono spendere direttamente nei
confronti del personale operativo aziendale.
Infine è lecito aspettarsi una accelerazione dei processi regolamentari da parte di Enac, la
quale scontando una evidente carenza di mezzi e di uomini, finisce per accumulare una
quantità crescente di ritardi che ostacolano la possibilità di dare compiutezza alla
ristrutturazione dell’aviazione civile italiana; in questo meccanismo anche la “Just Culture”
finisce per essere vittima di un sistema che non può permettersi “colli di bottiglia” così
penalizzanti.
Roma, 21 ottobre 2006
Federazione ATM-PP
Dipartimento Tecnico Professionale
CTA Marco Gadda
CTA Maurizio Tosto
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