Valutazione di un sistema per l`evasione

Valutazione di un sistema per l’evasione telematica
di richieste trasfusionali
Franco Verlicchi, Elena Gaddoni, Rosella Rani, Ersilia Mignani
Azienda USL Ravenna - Centro Trasfusionale Faenza
Responsabile: Dott.ssa E. Mignani
Since December 1998, at Transfusion Centre in
Faenza, a method for blood assignment to distant
patients is used.
This method is based on an automatic system for
test reading and acquisition of relating images.
By means of a software allowing remote control
between personal computers (PC), every phase can
be seen on the physician's video; assigment of blood
and printing of relating documents and labels is also
allowed, without files transferring required.
In 9 months 640 requests for 2,195 blood units were
fulfilled.
Parole chiave: telematica, prove di compatibilità
pretrasfusionale
Key words: telecommunications, cross-match
Introduzione
La legge 107/90 e il successivo DM del settembre
95, hanno affidato esclusivamente ai SIT e CT pubblici il compito di assegnare il sangue per uso
trasfusionale.
Numerose strutture trasfusionali si sono trovate nella
necessità di provvedere all'evasione di richieste
trasfusionali provenienti da sedi distanti.
Nel caso di richieste di routine il problema è stato spesso risolto organizzando sistemi di trasporto di provette e
unità da trasfondere tra le due sedi: tale organizzazione,
almeno nella nostra esperienza, si rivela non sempre soddisfacente.
Ricevuto: 3 maggio 1999 – Accettato: 18 agosto 1999
Corrispondenza:
Dr. Franco Verlicchi
Centro Trasfusionale Faenza
V.le Stradone, 9
48018 FAENZA (RA)
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Il problema è poi ulteriormente accentuato nell'evasione delle urgenze.
Le innovazioni che negli ultimi anni hanno interessato
le tecnologie per l'esecuzione delle prove di compatibilità,
nonché il rapido sviluppo dell'informatica, aprono nuove
possibilità per la risoluzione di questo problema.
Esistono oggi vari strumenti per la lettura automatica
delle principali indagini di immunoematologia, prime fra
tutte il gruppo sanguigno e le prove di compatibilità, e per
il salvataggio su personal computer (PC) delle immagini
relative. Come già segnalato da altri gruppi 1,2 è possibile,
analogamente a quanto già avviene in altre specialità
(cardiologia, radiologia, oftalmologia, ecc., che da tempo
utilizzano strumenti telematici), rendere tali immagini visibili ad un operatore situato a distanza dalla sede di esecuzione delle prove di compatibilità, consentendogli di effettuare la consulenza specialistica.
Al Centro Trasfusionale di Faenza fanno riferimento
due Ospedali situati a 20 Km di distanza: Faenza e Lugo,
rispettivamente di 350 e 400 posti letto.
Afferiscono inoltre 2 Case di Cura private, una situata a
Faenza, l'altra in prossimità di Lugo; quest'ultima, in particolare, è sede di un reparto convenzionato di
Cardiochirurgia ad elevata attività operatoria (il consumo
di sangue è approssimativamente pari a quello di ciascuno
dei due ospedali pubblici). In totale il CT fornisce assistenza trasfusionale per circa 1.200 posti letto.
Presso l'Ospedale di Lugo è attivo un Modulo
Trasfusionale, provvisto di frigoemoteca e collegato al CT
Faenza, che svolge le attività di raccolta e di assegnazione
di unità trasfusionali.
Di norma, il medico è presente a Faenza dalle 8 alle 20 e
a Lugo dalle 8 alle 14.
Fino al dicembre 1998, per gli orari in cui il medico non
era presente, era previsto un doppio servizio di pronta disponibilità, coperto da 3 medici su ciascuna sede.
LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol. 45 - num. 2 marzo-aprile 2000 (104-109)
Assegnazione telematica del sangue
Questo comportava turni pesanti, numericamente superiori a quanto previsto dall'attuale contratto di lavoro
(specie durante il periodo estivo) e a elevata frequenza di
chiamate; si è deciso, pertanto, di valutare la possibilità di
effettuare un unico turno per entrambe le sedi.
Analogamente ad altri gruppi3, anche nella nostra opinione la soluzione telematica sembrava potenzialmente
molto più vantaggiosa rispetto alla mobilizzazione del medico (inadeguata in caso di urgenze contemporanee) o al
trasporto di provette e unità (fortemente osteggiata, anche
politicamente, nella sede che avrebbe dovuto rinunciare
alla presenza trasfusionale in loco, oltre che di difficile realizzazione data la frequenza delle urgenze).
È stato pertanto messo in atto un sistema per l'evasione di richieste trasfusionali delle due strutture ospedaliere
effettuata da uno specialista immunoematologo presente
in una sola delle due sedi.
È stato effettuato un periodo iniziale di sperimentazione
del sistema mediante evasione per via telematica di richieste pervenute durante l'orario di presenza medica su entrambe le sedi.
Successivamente, per circa 1 mese, il sistema è stato
effettivamente messo in atto per l'evasione delle urgenze,
mantenendo però il secondo turno di pronta disponibilità
‘di riserva', nel caso l'urgenza non avesse potuto essere
evasa per via telematica.
Dal dicembre 1998 il sistema è stato adottato, a tutti gli
effetti, per consentire l'unificazione della pronta disponibilità medica: vengono presentati i dati relativi ai primi mesi
di utilizzo.
Materiali e metodi
1) Organizzazione del servizio di pronta disponibilità
Tecnici: in servizio in entrambe le sedi nel periodo
8-20; un reperibile in ciascuna delle 2 sedi nel
periodo 20-8.
Medici: in servizio in entrambe le sedi nel periodo
8-14; un medico in servizio presso il CT di Faenza
dalle 14 alle 20; nel periodo 20-8 un medico reperibile a turno presso il CT o presso il Modulo.
Le richieste pervenute a Lugo dopo le ore 14 vengono evase per via telematica dal medico presente
a Faenza; con lo stesso sistema vengono evase le richieste urgenti pervenute dopo le ore 20 nella sede
diversa da quella che prevede la reperibilità medica.
2) Indagini immunoematologiche
Tutte le indagini necessarie per l'assegnazione delle unità di sangue vengono effettuate con la metodica dell'agglutinazione su colonna (DiaMed ID-
Mycrotyping System, della Ditta Diamed Italia, Usmate/
Velate, MI), secondo le indicazioni fornite dal produttore. La lettura delle cards viene effettuata con lettore
ID-Reader M (DiaMed) mediante relativo software.
3) Sistema di validazione a distanza
Il sistema è stato allestito integrando il software per la
compatibilizzazione a distanza DiaMed (Jump!, realizzato su database Microsoft Access), modificato in base
alle esigenze della nostra struttura, con un programma
per il controllo remoto tra due PC (PcAnywhere32,
Symantec Corp., Copertino, CA, USA).
PcAnywhere consente di controllare un PC mediante
un altro situato a distanza dal primo: in pratica esso
rende possibile operare su un PC mediante tastiera,
mouse e monitor del PC stesso e del PC distante contemporaneamente.
I dati relativi alla richiesta trasfusionale vengono inseriti dal tecnico sul gestionale del CT da cui verranno
automaticamente esportati per il database.
Il menu principale del database è stato preparato in
modo da guidare l'operatore lungo le varie fasi della
procedura, mediante pulsanti da premere in successione: il testo contenuto in ogni pulsante, oltre ad indicarne la funzione, cambia colore dopo che la relativa operazione è stata eseguita (figura 1).
Il primo passo consiste nell'importazione nel database
dei dati (anagrafiche, unità da compatibilizzare) provenienti dal gestionale.
Successivamente, vengono allestiti i campioni.
Al termine delle operazioni di pipettaggio, viene richiesto un controllo in sequenza dei bar-code delle unità.
La sequenza dei pazienti e delle unità deve corrispondere alla sequenza di assegnazione sul gestionale: in
caso contrario, si ha un messaggio di errore e la procedura viene invalidata. Si procede poi alla lettura delle
cards (mediante ID-Reader M).
In questa fase viene effettuato l'abbinamento pazienteunità-schedina.
I risultati della lettura vengono esportati su Jump! che
controlla che l'abbinamento paziente-unità coincida con
quello ricevuto dal gestionale e vi abbina l'immagine
del pozzetto. Il medico segue tutte le operazioni sul
proprio monitor e, al termine, agendo direttamente sul
PC del tecnico (controllo remoto), convalida le unità da
trasfondere. Al termine della validazione medica, il tecnico stampa l'eventuale referto di gruppo e le etichette
di assegnazione per le unità risultate compatibili.
I dati relativi alle unità convalidate vengono esportate
sul gestionale del CT su cui si procede allo scarico.
Le operazioni sono consentite dopo inserimento di
password personali.
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F. Verlicchi et al.
Figura 1: menu principale del
programma Jump!
I due PC sono collegati tramite rete aziendale, mediante
l'utilizzo di una linea dedicata a 64 Kbs; è, comunque,
prevista e possibile la comunicazione via modem su
normale linea telefonica.
Risultati
Dal 1 dicembre 1998 al 31 agosto 1999 la procedura è
stata utilizzata complessivamente in 470 occasioni, per l'evasione di 640 richieste trasfusionali relative a 513 pazienti
(252 di sesso femminile, 261 maschile) con un'età media di
69 anni (min. 2 - max. 101).
Sono state assegnate in totale 2.195 unità di emazie
concentrate (media per richiesta 3,4 - min. 1, max.12), di cui
1.581 trasfuse (72 %): non si sono riscontrate reazioni sfavorevoli degne di nota nei riceventi.
In tabella I sono riportate le richieste e le relative unità
divise per reparto richiedente. In conseguenza dell'organizzazione del servizio descritta nei metodi, la netta maggioranza delle richieste (533 vs. 107) è relativa al modulo di
Lugo. Data la sua praticità, il sistema è stato utilizzato per
l'evasione di 216 richieste trasfusionali che avrebbero potuto essere rinviate al momento della presenza del medico
nella sede della richiesta (in genere il mattino seguente);
nelle restanti 424 occasioni le richieste rivestivano carattere di urgenza.
In dettaglio, 140 richieste sono pervenute durante il
periodo notturno, ore 20-8 (62) o in giorni festivi (78, di cui
13 in orario notturno); le restanti 284 sono giunte in orario
pomeridiano (14-20).
In 2 occasioni l'evasione delle richieste (entrambe urgenti) per via telematica non ha avuto successo. Nel primo
caso, verificatosi durante la prima settimana di attività, non
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Tabella I: richieste trasfusionali
Reparto
Cardiologia/UTIC
Cardiochirurgia
Chirurgia
Dialisi
Ostetricia/Ginecologia
Lungodegenza
Medicina
Malattie infettive
Medicina d’urgenza
Oncologia
Ortopedia
Pronto soccorso
Rianimazione
Urologia
Totale
n°richieste
7
192
61
2
18
7
135
1
15
44
91
13
43
11
640
unità
17
843
189
5
56
22
448
1
43
90
220
53
177
31
2.195
è riuscita l'attivazione del programma di controllo remoto
(PcAnywhere) per inesperienza degli operatori. Nel secondo,
non è stato possibile stampare le etichette di assegnazione, dopo la convalida da parte del medico, per un guasto
della stampante.
In entrambi i casi, le urgenze sono state evase dopo
l'arrivo di un secondo medico (rintracciato anche se non in
servizio di pronta disponibilità) residente nelle vicinanze
della sede della richiesta, con un ritardo di circa 30 minuti.
Discussione
L'adozione di tecnologie telematiche nell'ambito della
Medicina Trasfusionale genera certamente qualche preoccupazione tra gli utilizzatori.
Può essere effettuata a distanza la valutazione della
Assegnazione telematica del sangue
reazione di agglutinazione, ma questa non è che una parte
(e probabilmente nemmeno la più importante) della procedura di compatibilizzazione.
Rivestono infatti rilevanza almeno pari a questa tutti gli
accorgimenti volti ad evitare i clerical errors, nonché le
procedure di rilevazione di alterazioni delle unità da trasfondere (temperatura, emolisi, ecc.).
Come già sottolineato4, per l'utilizzo di un sistema di
questo tipo è necessaria l'adozione di dettagliati e rigorosi
protocolli di comportamento.
Il principio da cui siamo partiti è stato quello di ottenere
un sistema che fornisse garanzie di sicurezza esattamente
equivalenti a quelle ottenibili con la presenza del medico in
sede.
Per ogni azione eseguita durante l'evasione ‘standard'
dell'urgenza trasfusionale si è cercato un corrispettivo per
l'evasione telematica.
- Valutazione della richiesta trasfusionale. Effettuata telefonicamente mediante colloquio con il medico richiedente e lettura telefonica della richiesta
cartacea da parte del tecnico.
- Determinazione del gruppo sanguigno del ricevente. Effettuata su schedina controllata dal medico per via telematica.
- Controllo del gruppo sanguigno del ricevente. Effettuata su piastra dal tecnico.
- Controllo dell'aspetto dell'unità da trasfondere. Effettuata dal tecnico.
- Corretta dispensazione dei campioni. Questo rappresenta, verosimilmente, il punto più critico. È
lasciata prevalentemente al tecnico, ma questo si
verifica anche nell'evasione standard dell'urgenza,
durante la quale, nella quasi totalità dei casi, il
medico interviene a dispensazione già avvenuta.
Per cercare di ridurre al minimo il rischio di inversione di provette e unità durante le procedure manuali, il protocollo da noi adottato prevede la separazione fisica, sul banco di lavoro, di
portaprovette (con relativi campioni), cards e unità compatibilizzate di ogni singolo paziente.
È stato, inoltre, stabilito che l'ordine dei pazienti e delle
relative unità debba rimanere lo stesso per tutta la procedura, dall'assegnazione informatica sul gestionale alla
fine della dispensazione: al termine di questa viene pertanto richiesto, dal programma Jump!, la rilettura, con
lettore bar-code, di tutte le unità in sequenza.
Solo se questa corrisponde esattamente a quella dell'assegnazione sul gestionale la procedura può proseguire.
Al termine di questa fase viene stampato un foglio di
assegnazione che riporta nell'esatto ordine il codice
identificativo del paziente con relativo bar-code (che
servirà nella fase di lettura delle cards) e le relative unità.
Le cards vengono identificate con il cognome del paziente e con il codice dell'unità in corrispondenza di
ogni singolo pozzetto.
Durante la fase di validazione medica viene richiesto al
tecnico di leggere telefonicamente, in successione, le
anagrafiche sulle provette dei riceventi e i codici delle
relative unità, così come disposte sul banco di lavoro.
- Lettura schedine. Viene effettuata visivamente dal tecnico e automaticamente dal lettore ID-Reader M, che
interpreta il risultato. L'immagine relativa alla lettura automatica viene visualizzata contemporaneamente
(PcAnywhere) sui monitor del tecnico e del medico che
hanno la possibilità di correggere manualmente l'interpretazione data dallo strumento. Prima della lettura di
ogni card viene effettuata, mediante lettura dei relativi
bar-code, l'abbinamento paziente-unità-pozzetto (figura 2).
- Firma. Su etichette e referti viene apposta la firma
elettronica del medico, ricavata in base alla
password di accesso al sistema.
- Registrazioni. Ad ogni procedura viene stampato
un referto, analogo al registro delle prove di compatibilità che viene conservato in archivio e su cui
sono riportati i dati del paziente, i codici delle unità testate, i risultati e le immagini della lettura delle cards, l'elenco delle unità compatibili e gli identificativi del medico e del tecnico (figura 3).
- Modalità di intervento in caso di fallimento della
procedura. Il medico è stato autorizzato a spostarsi nella sede dell'urgenza, previa eventuale disposizione al tecnico di evadere nell'attesa unità di
gruppo 0, Rh negativo.
È ovvio che nell'utilizzazione di questo tipo di procedura è assolutamente rilevante la figura del tecnico.
Egli infatti, pur non essendo, a nostro parere, chiamato
a svolgere attività che esulano dalla sua competenza professionale, si trova certamente nella situazione più critica e
inconsueta rispetto al lavoro abituale.
Durante l'evasione della richiesta viene mantenuto un
contatto telefonico (mediante apparecchio viva voce) tra i
due operatori.
Nella nostra esperienza, inoltre, l'adozione del collegamento mediante controllo remoto (PcAnywhere) ha reso molto più accettabile e tranquillizzante per entrambi l'intera procedura: il medico ha la possibilità di osservare direttamente il
lavoro del tecnico, il quale, da parte sua, avverte la presenza di
qualcuno che può aiutarlo, controllandone l'attività.
In più, l'utilizzo di questa soluzione ha reso possibile
evitare alcune operazioni informatiche (compressione e tra-
107
F. Verlicchi et al.
Figura 2: abbinamento paziente-unità-pozzetto
smissione di file) che, anche se automatizzate, comportano
comunque tempi di attesa, necessità di considerare la protezione dei dati da trasferire in rete e possibili complicazioni.
In due occasioni, il ricorso alla procedura telematica
non ha avuto esito favorevole: in uno dei due il medico ha
avuto la possibilità di effettuare l'assegnazione ma non di
documentarla con le opportune etichette per un guasto
della stampante: sarebbe stato, comunque, possibile evadere l'urgenza utilizzando un sistema alternativo, quale
l'invio via fax di un modulo di assegnazione in sostituzione
dell'etichetta.
Nell'altro caso, al contrario, il medico non ha avuto la
possibilità di visualizzare le indagini effettuate dal tecnico.
Certamente, per quanto riguarda l'affidabilità del sistema,
questo caso è stato più preoccupante: va, tuttavia, sottolineato che esso si è verificato in una fase molto iniziale, in
cui gli operatori non avevano ancora confidenza col sistema. In conclusione, la valutazione iniziale (ma su un numero rilevante di casi) di tutta la procedura è, a nostro parere,
positiva.
lettura delle indagini effettuate con acquisizione delle
immagini relative.
Mediante un programma che consente il controllo remoto tra personal computer (PC), tutte le fasi relative
vengono visualizzate sul monitor del medico in servizio
in sede diversa da quella di effettuazione delle prove di
compatibilità.
Lo stesso programma consente di effettuare l'assegnazione delle unità e la stampa dei vari documenti necessari per l'evasione della richiesta, senza necessità di trasferimento di file.
In 9 mesi sono state evase con questo sistema 640
richieste con assegnazione di 2.195 unità di emazie concentrate.
Bibliografia
1) Ammendola R, Chiavilli F, Gavioli F et al.: Gestione telematica delle urgenze trasfusionali. La Trasf del Sangue, 43
(suppl.), s75, 1998.
2) De Gironcoli M, Gandini G, Antonello O et al.: La telematica
come importante supporto operativo in un Servizio
Trasfusionale. La Trasf del Sangue, 43 (suppl.), s74, 1998.
Riassunto
Dal dicembre 1998, presso il Centro Trasfusionale di
Faenza, viene utilizzato un sistema per l'assegnazione di
sangue a distanza.
Esso prevede l'utilizzo di un sistema automatico di
108
3) De Gironcoli M, Vassanelli A, Antonello O et al.: L'utilizzo
della telematica per la gestione integrata dell'urgenza
trasfusionale notturna e festiva in una realtà ospedaliera
multisede. La Trasf del Sangue, 44, 88, 1999.
4) Scalettaris U: L'assegnazione del sangue a distanza. Aspetti
organizzativi e medico legali. Il Servizio Trasfusionale, 27
(4), 21, 1998.
Assegnazione telematica del sangue
Figura 3: registro cross-match
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