La terapia chirurgia delle neoplasie della giunzione esofago

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione
“San Giuseppe Moscati” – Avellino - Italy
Struttura Complessa di Chirurgia Generale
Direttore: Prof.
F. Caracciolo
Il trattamento chirurgico delle neoplasie
della giunzione esofago-gastrica
Francesco G. Biondo - Gennaro Maffeo
Hotel de la Ville – Avellino
18 maggio 2006
Che cos’ è il cardias ?
• E’ la regione anatomica situata tra
esofago e stomaco e si estende
dalla linea Z all’orifizio gastrico superiore
• E’ il punto di incontro tra due
epiteli :
squamoso esofageo
acido secernente dello stomaco
Le neoplasie della GEG
• Adenocarcinomi su mucosa esofagea metaplasica
• Adenocarcinomi su Barrett
•
Sono classificate come le neoplasie gastriche
(TNM)
•
La storia naturale e il trattamento sono simili
alle neoplasie esofagee (tipo I)
•
Il tipo II e III sono invece simili alle neoplasie
del terzo prossimale dello stomaco
Current problems in surgery 1997; (11): 835835-942
l’estensione anatomica del tumore
secondo la classificazione TNM
TNM / R staging according to the UICC 1997
TNM
e
STADI
Va ricordato che:
1. la parete posteriore del fondo
è extraperitoneale quindi le
neoplasie di questa zona non
possono essere classificate
come T3
3. il drenaggio linfatico è diretto
anche verso l’ ilo renale sinistro
e la ghiandola surrenale
( gruppo 16)
Current problems in surgery 1997; (11): 835835-942
Classificazione
patogenetica e terapeutica
sec. Siewert
Tipo I
da 1 a 5 cm sopra il cardias
Adenocarcinoma
dell’esofago distale
Tipo II
da 1 cm sopra a 2 cm sotto il cardias
Tipo III
da 2 a 5 cm sotto il cardias
Siewert JR et al.: Surgical resection for cancer of the cardia;
Semin Surg Oncol 1999 sep;
sep; 17(2): 125125-31.
Adenocarcinoma
cardiale vero
Adenocarcinoma
sotto-cardiale
Neoplasie esofago-cardiali
Suddivisione per sede
toracico
46%
cervicale
16%
cardias
38%
Current problems in surgery 1997; (11): 835835-942
Staging preoperatorio
Siewert JR et al.: Surgical resection for cancer of the cardia;
Semin Surg Oncol 1999 sep;
sep; 17(2): 125125-31.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Endoscopia
Rx esofago
TAC (PET)
Ecoendoscopia
Approccio
chirurgico
“tailored”
Resecabilità primaria
o
Terapia multimodale
neoadiuvante
PET vs TC
nello staging pre-operatorio
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
00
93
93
85
85
74
74
73
73
66
66
61
61
sensibilità
sensibilità
specificità
specificità
PET
PET
accuratezza
accuratezza
TC
TC
L’entita’ della captazione di FDG ben si correla con:
invasione locale - invasione linfatica - numero di metastasi LFN - prognosi
Kato H et al.: Cancer 2002; 94 (4): 921921-28.
PET: restaging post CH-RT
Pre CH-RT
Post CH-RT
PET vs TC+EU
nello staging pre-operatorio
100
100
80
80
PET
PET
TC+EU
TC+EU
60
60
40
40
20
20
00
N
N staging
staging
M
M staging
staging
La PET, grazie a una superiore specificità,
risulta piu’ accurata nello staging pre-operatorio delle metastasi
Lerut T et al.: Ann Surg 2000; 232 (6): 743743-52.
EU staging
EU T3 N1
Prognosi
Lerut T: Surgical Treatment - evidence based and problem
oriented – 2001 by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH.
Il fattore N
condiziona pesantemente la prognosi
(interessamento che va dal 30 all’ 80% dei casi)
• pN 1 = meno di 7 linfonodi positivi all’ e.i. definitivo
• pN 2-3 mortalità 3 volte maggiore rispetto a pN1
Sopravvivenza a 5 anni
Lerut T: Surgical Treatment - evidence based and problem
oriented – 2001 by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH.
• 51.4 % per i tumori early
• 24.0 % per tutti i tipi di Siewert
Principi generali del trattamento
resta la prima scelta terapeutica
• R0 = margini negativi
• R1 = margini microscopici positivi
• R2 = margini macroscopici positivi
Current problems in surgery 1997; (11): 835835-942
Letto tumorale
o
tic
fa
lin
• resezione oro-aborale e radiale = R0
gio
ag
en
Dr
nei tumori potenzialmente resecabili
M
ar
gin
id
ir
es
ez
io n
e
La chirurgia
“terza dimensione della resezione“
Obiettivi del trattamento per stadi
Current problems in surgery 1997; (11): 835835-942
Completa rimozione del tumore primitivo
e del suo drenaggio linfatico (R0)
Stage Ia
Stage Ib – II- IIIa
Terapia neoadiuvante o chirurgia palliativa (R1-2)
Stage IIIb e IV
Trattamento
Tipo I – II- III
Stage Ia
early stage (EU - T1N0)
1. Resezione mucosa endoscopica ? (casi e centri selezionati)
2. Esofagectomia distale transiatale sec. Pinotti
3. Gastrectomia (limitata) prossimale
4. Linfadenectomia D1
cardiale-fundica, piccola curva e mediastinica infero-posteriore
5. Ricostruzione con interposizione di
un’ansa peduncolizzata colica (colon sinistro)
digiunale isoperistaltica
o
Trattamenti integrati “mini-invasivi”:
Escissione endoscopica + CH-RT
(T1,N0,M0 - Non operabili)
Trattamenti integrati “mini-invasivi”:
Escissione endoscopica + CH-RT
(T1,N0,M0 - Non operabili)
Centraggio EU
Trattamento
Stage Ib – II - IIIa
Tipo I (esofago distale)
1. Esofagectomia sub-totale in toracotomia dx
(Ivor-Lewis)
o transtoracica mininvasiva
(posizione prona)
2. Gastrectomia prossimale
3. Linfadenectomia (two field)
(compartimento I + II e mediastinica standard )
4. Tubulizzazione e trasposizione intramediastinica
dello stomaco (rispetto della III arcata vascolare dell’ arteria
gastrica destra)
5. Anastomosi meccanica L-L sec. Orringer sul lato
sinistro del collo
Esofagectomia in VATS a paziente prono
Tubulizzazione e trasposizione intramediastinica dello stomaco
Trattamento
Stage Ib – II- IIIa
Siewert JR et al.: Surgical resection for cancer of the cardia;
Semin Surg Oncol 1999 sep;
sep; 17(2): 125125-31.
Tipo II
(cardiale vero)
1. Esofagectomia distale trans-iatale sec. Pinotti
2. Gastrectomia totale
3. Linfadenectomia (two field)
compartimento I + II e mediastinica infero-posteriore en bloc
4. Ricostruzione con esofago-digiuno-stomia
isoperistaltica sec. Roux-en-Y
Approccio associato a :
• Più bassa morbidità
• Equivalente sopravvivenza
NO
più radicali esofago - gastrectomie
transmediastiniche o toraco-addominali
Accesso transiatale sec. Pinotti
Trattamento
Tipo II
La splenectomia di routine
per la linfadenectomia dell’ilo splenico
( linf. N° 10)
ai fini di migliorare la sopravvivenza
è argomento di studio e discussione
Siewert JR et al.: Surgical resection for cancer of the cardia;
Semin Surg Oncol 1999 sep;
sep; 17(2): 125125-31.
Trattamento
Stage Ib – II- IIIa
Tipo III
(sotto-cardiale)
1. Esofagectomia distale trans-iatale sec. Pinotti
2. Gastrectomia totale con splenectomia pancreas
preserving
3. Linfadenectomia (two field)
D2 plus (linf. 10 e 16) e mediastinica infero-posteriore en bloc
4. Ricostruzione con esofago-digiuno-stomia
isoperistaltica sec. Roux-en-Y
Approccio associato a :
• Più bassa morbidità
• Equivalente sopravvivenza
NO
più radicali esofagectomie
transmediastiniche o toraco-addominali
Linfadenectomia della stazione 16 a
Risultati della chirurgia
Mortalità postoperatoria
5%
Morbidità postoperatoria
25 %
Deiscenze anastomotiche
5 – 10 %
Sequele tardive
5%
Polmoniti – Atelettasie
Chilotorace
Reflusso acido / alcalino
Sub-stenosi anastomotica
Diarrea postvagotomica
Sazietà precoce
Diminuzione dell’appetito
Perdita di peso
Raramente mortali se al collo
Intolleranza al latte
Dumping syndrome
Lerut T: Surgical Treatment - evidence based and problem
oriented – 2001 by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH.
Conclusioni
La difficoltà di ottenere un perfetto
staging clinico-strumentale
e la tendenza nel 20- 30% dei casi
a sovra o sotto stadiare i fattori T e N
ci obbligano a non negare ad alcun paziente
un’ opzione curativa
Se non si è sicuri di ottenere una resezione R0
prendere in considerazione un downstaging del tumore
con terapia neoadiuvante
La CH/RT neoadiuvante o postoperatoria possono
migliorare i risultati della chirurgia
nei pazienti con tumore localmente avanzato (III b e IV)
Grazie per l’attenzione