Fisiologia ed igiene della gravidanza application
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Fisiologia ed igiene della gravidanza application
Belluno, 22 Gennaio 2015 Fisiologia ed igiene della gravidanza Giuseppina Scaravilli Dirigente Medico UO Ginecologia e Ostetricia ULSS 1 Belluno La gravidanza come evento fisiologico nella vita della donna Benessere Modificazioni dell’organismo materno durante la gravidanza • Organi genitali • Peso corporeo, metabolismo • Volume composizione e coagulazione del sangue • Apparato cardiocircolatorio • Apparato respiratorio • Funzionalità renale • Apparato digerente • Sistema endocrino • Sistema nervoso e stato psicoemotivo • Sistema muscolo scheletrico Peso corporeo • Sviluppo del feto, utero e annessi fetali • Ritenzione idrica nel comparto extracellulare • Aumento dei depositi adiposi Aumento di circa 10-12 Kg nella donna normopeso Inversamente proporzionale all’età della donna e alla parità (multipare 10% in meno) Peso corporeo - Edema Un modesto grado di edema , anche generalizzato, non rappresenta di per sé indiscutibilmente un fenomeno patologico Edema agli arti inferiori: estrogeni + ridotta pressione colloidosmotica plasmatica + aumento pressione venosa (ridotto ritorno venoso + gravità)…favorito dallo stazionamento in piedi Volume , composizione e coagulazione del sangue • La massa sanguigna aumenta sensibilmente durante la gravidanza (1000-1500 ml) • Anche la massa eritrocitaria aumenta, ma in proporzione minore (Ht <) • Emoglobina si riduce progressivamente • Aumento dei leucociti neutrofili • Variazione di concentrazione di proteine plasmatiche (albumine/globuline) • Fibrinogeno, fatt. VII, VIII, IX, X Sistema cardiocircolatorio • Il volume minuto cardiaco aumenta del 30% (aumento gittata sistolica + aumento frequenza cardiaca del 1020%) – modesta ipertrofia miocardica • Modifica asse cardiaco per innalzamento del diaframma • Ridistribuzione del circolo (prostaciclina) • La pressione arteriosa tende a diminuire fino quasi alla fine della gravidanza, maggiormente in posizione supina o in piedi: “s.da ipotensione supina” compressione di cava e aorta , inefficacia circoli collaterali (azygos), mancanza riflessi ortosimpatici o attivazione del parasimpatico (r.di Bainbridge) Apparato respiratorio • Abbassamento della soglia di eccitazione dei centri respiratori + compressione sul diaframma = Iperventilazione • Riduzione pCO2, ma la riduzione dei bicarbonati plasmatici evita l’alcalosi •Aumento del volume minuto; Aumento della ventilazione alveolare •Riduzione della riserva espiratoria, del volume residuo, capacità funzionale residua Più rapido assorbimento di gas e vapori, solventi organici Funzionalità renale • Aumento del flusso plasmatico renale; aumento del filtrato glomerulare, aumento clearance (glucosio, farmaci) • Diminuzione azotemia, creatinina; a.urico dim. poi aum (riassorbimento tubolare) • Dilatazione ureterale gravidica (atonia muscolare Pg mediata; compressione di utero e vene ovariche) • L’escrezione di sodio e acqua è fortemente influenzata dalla posizione della donna: le donne che stanno tanto tempo in piedi di giorno hanno una inversione del ritmo nictemerale della diuresi Sistema muscoloscheletrico • Maggiore lassità tendinea e legamentosa (relaxina; pg)* • Aumentata mobilità delle articolazioni (sacroiliache, sinfisi pubica) • Iperlordosi fisiologica della gravidanza- spostamento del centro di gravità •Riduzione capacità di flessoestensione del bacino e del tronco •Imbibizione dei tessuti molli • Consistenza pastosa delle masse muscolari Maggiore affaticamento Minore resistenza al carico Più facilmente soggetta a tendinopatie e neuropatie periferiche (compressioni nervose)/ discopatie Apparato digerente • Sensibili variazioni dell’appetito, del senso di sete, predilezione per alcuni cibi o bevande • Ipersalivazione relativa (difficoltà a deglutire per emesi) • Maggior tendenza al reflusso • Diminuzione motilità gastricaintestinale, aumento tempo di svuotamento gastrico + aumentato assorbimento di acqua = STIPSI • Colecisti ipotonica: maggior tendenza ai calcoli • Aumentato assorbimento intestinale di metalli velenosi (Cadmio, Tallio, Piombo) Metabolismo • Modificazioni in senso “anabolico” (I trimestre): - Estrogeni e Progesterone stimolano cellule beta a produrre insulina - Aumento del colesterolo, Pg-mediato • Effetto “diabetogeno” (II trimestre): - Progressiva insulinoresistenza - Aumento ormoni iperglicemizzanti (PRL, cortisolo, glucagone, hPL Sistema endocrino e metabolismo basale • Aumento del metabolismo basale del 25% • Ipertrofia della tiroide, che non si traduce in ipertiroidismo • Aumento trigliceridi, colesterolo • + • Abbassamento PA • Aumento gittata e frequenza cardiaca • Dilatazione venosa arti inferiori Ridotta capacità di termoregolazione Sistema nervoso – stato psicoemotivo • I trimestre - Labilità emotiva - Ambivalenza affettiva - Acuizione di alcune percezioni sensoriali (odori, rumori) - Soggettivo vissuto del sintomo Sistema nervoso – stato psicoemotivo • II trimestre - stabilizzazione emotiva - attivismo - scompare l’ambivalenza Sistema nervoso – stato psicoemotivo • III trimestre - affaticamento, svogliatezza - Ansietà MOLTO VARIABILE IN BASE AL CONTESTO: relazioni, ambiente etnico-culturale, esperienze precedenti Sistema immunitario • Fenomeno eccezionale: simbiosi tra individui semi-allogenici • Raffinata e complessa regolazione • In passato: immunodepressione • Oggi: il sistema immunitario materno è “consapevole” del feto: • - processo bifasico: reazione locale infiammatoria, quindi modulazione in senso antinfiammatorio (locale e sistemica) • Locale: citochine, apoptosi, rimodulazione delle popolazioni cellulari immunocompletenti (T, uNK, M), switch Th1/Th2, espressione molecole HLA • Sistemico: modifiche popolazione cellule immunocompetenti (CD4/CD8-; NK -), immissione Ag fetali nel sangue materno (microchimerismo), ormoni Tutela della salute della gravida • Non solo problema medico, ma imperativo sociale • Osservanza di norme igieniche • Corretta supervisione medica/ostetrica • Alimentazione adeguata • Attenzione alla somministrazione di farmaci La donna sana deve essere incoraggiata a non modificare troppo le proprie abitudini di vita LA MIGLIORE PREVENZIONE DELLA MAGGIORPARTE DELLE PATOLOGIE MATERNO-FETALI SI ATTUA CON UN CORRETTO STILE DI VITA/CURA DELLA SALUTE IN EPOCA PRECONCEZIONALE Alcool • Non esiste valore soglia /limite di sicurezza • Sindrome feto-alcolica • Considerare l’introito calorico • Effetto eupeptico di alcune bevande alcoliche • Fa aumentare l’assorbimento di ferro Fumo • Maggior rischio di ritardo di crescita e parto pretermine • Non aumentato rischio di malformazioni; non chiaro rischio di aborto • Considerare l’impatto psicologico SINDROME FETO-ALCOLICA Quasi 8 donne su 10 non bevono o smettono di bere alcol appena apprendono della gravidanza, mentre il 17% riduce i consumi di bevande alcoliche, ma non li elimina del tutto, e un 4% mantiene le stesse abitudini pre-gravidanza. Alimentazione • • • • Aumenta il fabbisogno di alcuni nutrienti (ferro, folati, calcio) Aumento fabbisogno proteico Dieta variata e appetitosa Preferire grassi polinsaturi, omega3, evitare gran quantità di zuccheri semplici • Prevenzione della toxoplasmosi “Fa’ che il Cibo sia la tua Medicina e che la Medicina sia il tuo Cibo" Ippocrate Esercizio fisico • La gravida deve fare attività fisica in gravidanza • Evitare sforzi, sport a rischio di traumi, attività violente, evitare attività agonistiche • La ginnastica in gravidanza: • Migliora le prestazioni cardiache ed epatiche, la postura e la circolazione sanguigna. • Aiuta a mantenere sotto controllo l’aumento di peso. • Evita l’insorgenza di problemi intestinali, di dolori e di crampi muscolari. • Aumenta il tono dei muscoli. • Favorisce la produzione di sostanze chimiche come serotonina, dopamina o endorfina, che contribuiscono al controllo dell’emotività e dello stress e promuovono un atteggiamento sereno durante la gestazione. Attività sessuale • Non è controindicata se non sussistono specifiche condizion di rischio • Importante per il benessere psicofisico della donna e per la salute della coppia • Rilascio di endorfine, dopamina, serotonina nell’orgasmo (ormoni del benessere) • Fisiologica diminuzione del desiderio nel I trimestre, aumento nel secondo Grazie dell’attenzione La lavoratrice bellunese in gravidanza e il suo contesto lavorativo Antonino Lo Re Direttore UO Ostetricia e Ginecologia ULSS 1 Belluno La definizione di rischio • Il rischio è la potenzialità che un'azione o un'attività scelta (includendo la scelta di non agire) porti a una perdita o ad un evento indesiderabile. La nozione implica che una scelta influenzi il risultato. • Per "rischio" possiamo indicare anche la distribuzione dei possibili scostamenti dai risultati attesi per effetto di eventi di incerta manifestazione, interni o esterni ad un sistema. Esso è definito dal prodotto della frequenza di accadimento e della gravità delle conseguenze (magnitudo). Principali rischi per la gravidanza • Rischi legati all’attività lavorativa • Rischi legati alla presenza di patologie (i primi possono favorire i secondi) Patologie della gravidanza • Malattie in gravidanza (tutte le malattie internistiche. La loro insorgenza in gravidanza merita attenzione perché vi è influenza reciproca) • Malattie per la gravidanza (ovvero quelle che insorgono a motivo della stessa) • • Rischio di aborto Rischio teratologico (agenti infettivi, chimici, fisici, farmacologici) • • • Parto pretermine Distacco intempestivo di placenta IUGR (legato a insufficienza placentare) Quali i rischi presenti negli ambienti di lavoro? Quali effetti esercitano tali rischi sulla gravidanza? 1.Quali i rischi presenti negli ambienti di lavoro? CHIMICO FISICO BIOLOGICO MECCANICO RISCHI DI TIPO CHIMICO • IMPIEGO DI PRODOTTI DI PULIZIA PERICOLOSI PER LA SALUTE • CONTATTO CON PRODOTTI CHIMICI IN REPARTI INDUSTRIALI (tossici; corrosivi;esplosivi;nocivi; infiammabili; irritanti) • PRODOTTI PER LA SMACCHIATURA, INCOLLAGGIO (tessile) • TINTURE PER CAPELLI, PRODOTTI PER ACCONCIATURE E PER ESTETICA (in base alla valutazione) • GAS ANESTETICI • DISINFETTANTI, STERILIZZANTI, AMALGAMA • FARMACI ANTIBLASTICI • VERNICIATURE, SOLVENTI Allegato A Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 Effetti sulla gravidanza • Conseguenze per la madre • Le modifiche nell’assorbimento intestinale, nel trasporto plasmatico e nella funzionalità renale possono interferire con la capacità dell’organismo di metabolizzare diversi agenti chimici (maggior suscettibilità) • Conseguenze per il feto • I meccanismi fisiologici di detossificazione sono immaturi e non completamente efficienti • Gli effetti tossici sul feto e sul neonato sono maggiori rispetto all’adulto per il più elevato rapporto tra superficie/volume corporeo e per il non completo sviluppo delle capacità metaboliche • Teratogenicità Allegato B Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 RISCHI DI TIPO FISICO • MICROCLIMA (CUCINE; STIRATURA*; FORNI; ESSICCATOI) • *CALORE DIRETTO SULL’ADDOME (RAD. INFRAROSSE) • SOLLECITAZIONI TERMICHE – BASSE TEMPERATURE (banconiere gastronomia; carico-scarico celle frigo; lavorazioni carne e pesce) • RUMORE (> 80 Db gravidanza; >85 puerperio) • RADIAZIONI IONIZZANTI • IMPIEGO DI ATTREZZATURE CHE ESPONGANO A ONDE ELETTROMAGNETICHE E LASER, RAD ULTRAVIOLETTE Allegato A Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 Effetti sulla gravidanza (1) VARIAZIONI DI TEMPERATURA • Conseguenze per la madre • ipotensione, tromboflebiti,, infezioni prime vie aeree; effetto negativo anche sull’allattamento (Ridotta capacità di adattamento termico) • Conseguenze per il feto • riduzione flusso placentare RUMORE • IUGR, minor peso alla nascita, Parto pretermine, riduzione capacità uditiva del neonato • Effetti extrauditivi (cardiocircolatori, neuroormonali) che possono interferire con l’allattamento Allegato B Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 Effetti sulla gravidanza (2) RADIAZIONI IONIZZANTI (esposizione > 1 millisievert) Conseguenze per la madre • Effetto cancerogenico Conseguenze per il feto • Aborto, malformazioni • ritardo mentale FUMO DI SIGARETTA Conseguenze per la madre • Effetto cancerogenico • malattie fumo-correlate Conseguenze per il feto • IUGR, minor peso alla nascita Allegato B Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 RISCHI DI TIPO BIOLOGICO • SANGUE • LIQUIDI BIOLOGICI INFETTI • STRETTO CONTATTO/IGIENE PERSONALE DEI BAMBINI/PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI Allegato A Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 RISCHI DI TIPO BIOLOGICO Meccanismi fisiopatologici: • Azione diretta dell’agente infettivo • Farmaci utilizzati • Rialzo termico Possibili effetti: • In base all’epoca gestazionale (aborto, malformazioni, MEF, parto pretermine, IUGR); anche in puerperio (allattamento) Principali agenti patogeni: • HBV, HCV, HIV • Complesso TORCH • Altri (Salmonella, Mycobacterium T.,Parvovirus…) Allegato B Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 RISCHI DI TIPO MECCANICO • • • • • • • • POSTURE INCONGRUE O FISSE STAZIONE ERETTA PROLUNGATA MOVIMENTAZIONE MANUALE DI CARICHI USO DI SCALE LAVORI PESANTI MOVIMENTI RIPETITIVI ARTI SUPERIORI RITMI DI LAVORO COMPORTANTI STRESS E FATICA RISCHIO DI REAZIONI IMPROVVISE E VIOLENTE (forze dell’ordine, personale di sostegno ect) • VIBRAZIONI/STAZIONAMENTO SU PEDANE VIBRANTI • GUIDA DI AUTOMEZZI • USO FREQUENTE E CON SFORZO DEL PEDALE (tessile) Allegato A Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 • - Effetti sulla gravidanza Conseguenze per la madre Tendinopatie Neuropatie periferiche (tunnel carpale) Lesioni legamentose Discopatie Lombalgie, sciatalgie, chinetosi, modificazioni emodinamiche, variaz. equilibrio neuroendocrino (vibrazioni) • Conseguenze per il feto • Distacco intempestivo di placenta • Aborto • Parto pretermine • Basso peso alla nascita Rilascio catecolamine – aumento PA – riduzione perfusione placentare – aumento contrattilità uterina Allegato B Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 ALTRE CONDIZIONI DI RISCHIO (all.B) • Caso per caso (motivi organizzativi, fisici, psicologici o ambientali che non rientrano in specifiche categorie di rischio). ES: • Lunghi tragitti casa-lavoro • Lavori con posizione seduta e limitate possibilità di modificare la postura • Lavori con ritmi e carichi stressanti Congedo di maternità E’ vietato adibire al lavoro le donne: a) durante i due mesi precedenti la data presunta del parto b) ove il parto avvenga oltre tale data, per il periodo intercorrente tra data presunta e data effettiva c) durante i tre mesi dopo il parto d) durante gli ulteriori giorni non goduti prima del parto, qualora il parto avvenga in data anticipata rispetto a quella presunta. Tali giorni sono aggiunti al periodo di congedo dopo il parto Allegato C Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 Estensione del divieto 1) Il divieto è anticipato a tre mesi dalla data presunta quando le lavoratrici sono occupate in lavori che, in relazione all’avanzato stato di gravidanza, siano da ritenersi gravosi o pregiudizievoli* 2) Il servizio ispettivo del Ministero del Lavoro può disporre sulla base di accertamento medico […] l’interdizione dal lavoro […] fino al periodo di astensione […] : - Nel caso di gravi complicanze della gravidanza o preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza - Quando le condizioni di lavoro sono ritenute pregiudizievoli - Quando la lavoratrice non possa essere spostata ad altre mansioni Allegato C Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009 *CONDIZIONI DI LAVORO GRAVOSE O PREGIUDIZIEVOLI in relazione all’avanzato stato di gravidanza: • Lavori del personale medico e paramedico di USL, ospedali,stabilimenti termali, case di riposo, servizi domiciliari • Lavori di assistenza e insegnamento in centri di handicappati • Lavori a contatto con bambini, insegnamento, assistenza, puericultura e ausiliari negli asili nido e nelle scuole materne • Insegnamento di educazione fisica o danza in ogni tipo di struttura • Lavori continuativi ai sistemi informativi automatizzati, ai centralini telefonici ad altri che obbligano a posizione assisa continuativa per almeno 2/3 dell’ora di lavoro; qualora queste attività richiedano un particolare impegno psicofisico che configuri uno stato di stress e per il ritmo lavorativo e per le condizioni ambientali sfavorevoli, in particolare luminosità e rumore • Lavori che comportano l’apprestamento di cure agli animali o il contatto con essi, ad esclusione degli animali da cortile “Tutela”…. Grazie per l’attenzione