Bloccanti neuromuscolari - Facoltà di Medicina e Chirurgia

Transcript

Differenze tra nervi autonomi e
nervi somatici
Nervi efferenti del SNA servono tutte strutture innervate
dell’organismo (eccetto muscoli scheletrici, controllati
da nervi somatici)
Nel SNA le giunzioni sinaptiche piu’ distali sono
localizzate nei gangli localizzati al di fuori dell’asse
cerebrospinale. I nervi somatici non hanno gangli.
Nervi dei muscoli scheletrici sono mielinizzati, mentre le
terminazioni nervose postgangliari autonome possono
anche non avere la guaina mielinica
Muscoli scheletrici diventano atrofici se innervazione
viene interrotta, mentre muscolatura liscia e ghiandole
conservano attivita’ indipend. da integrita’ innervazione
Origine e
distribuzione dei
nervi simpatici
Origine e
distribuzione dei
nervi parasimpatici
Simpatico vs parasimpatico
Influenza in maniera estesa effettori
(organi, tessuti, sistemi) in tutto
l’organismo
Sempre presente e varia da momento a
momento e da organo a organo in modo
da adattare il corpo a continui
cambiamenti dell’ambiente
Non
essenziale
nel
controllo
dell’omeostasi, ma sua perdita diviene
evidente in situazioni di stress
SISTEMA SIMPATICO
• stimolazione del sistema cardiovascolare
• aumento del flusso sanguigno nei muscoli
scheletrici e nel cuore
• dilatazione bronchiale ed inibizione delle
secrezioni bronchiali
• aumento della forza di contrazione della
muscolature scheletrica
• mobilitazione delle riserve energetiche
• midriasi
• piloerezione
Influenza gli effettori in modo piu’
definito e localizzato
Coinvolta
principalmente
nel
mantenimento
delle
funzioni
d’organo durante periodi di minima
attivita’ e nella conservazione
dell’energia
La sua eliminazione
compatibile con la vita
non
e’
SISTEMA PARASIMPATICO
• riduzione della frequenza cardiaca
• vasodilatazione nel distretto cutaneo
e splancnico
• riduzione della pressione arteriosa
• aumento delle secrezioni ghiandolari
• contrazione bronchiale e aumento della
secrezione bronchiale
• miosi
Sistema parasimpatico
Sistema parasimpatico
Due tipi di recettori per
ACh
Muscarinici
Nicotinici
Esperimento di Dale
Recettore Muscarinico
dell’acetilcolina
Out
γ
α
β
5 sottotipi (M1 – M5)
In
Classificazione recettori
muscarinici
Recettore nicotinico
dell’acetilcolina
Giunzione neuromuscolare
Agonisti: Succinilcolina, ACh
Antagonisti: curari, α-bungarotossina
Gangli autonomi
Agonisti: Epibatidina, DMPP,
ACh
Antagonisti: mecamilamina,
trimetafano, α-conotossina
SNC
Agonisti: citosina, Epibatidina,
ACh
Antagonisti: α-conotossina,
α-bungarotossina
Risposte all’attivazione del
sistema parasimpatico
Sistema cardiovascolare
•
Vasodilatazione (M3)
•
Effetto cronotropo, dromotropo, inotropo negativo (M2)
Tratto gastrointestinale (GI) e urinario
•
Aumento tono e ampiezza contrazioni del tratto GI,
aumento dell’attivita secretoria dello stomaco e
intestino (M3, anche M2 e M1)
•
Contrazione muscolo detrusore vescica (M3)
Sistema respiratorio
•
Broncocostrizione (M3)
•
Stimolazione ghiandole sottomucose e clearance
mucociliare (M3, anche M1 e nicotinici)
Occhi
•
Miosi e adattamento dell’occhio per la visione da
vicino
AGONISTI COLINERGICI
AD AZIONE DIRETTA
Acetilcolina
Betanecolo
Carbacolo
Pilocarpina
AD AZIONE INDIRETTA (reversibile)
Fisostigmina
Neostigmina, Piridostigmina
Rivastigmina
Edrofonio, Tacrina, Donepezil
AD AZIONE INDIRETTA (Irreversibile)
Organofosforici (Isofluorofosfato, gas nervini)
RIATTIVAZIONE ACETILCOLINESTERASI
Pralidossima
AGONISTI COLINERGICI
AD AZIONE DIRETTA
Acetilcolina
Betanecolo
Carbacolo
Pilocarpina
AD AZIONE
INDIRETTA
(reversibile) gangliari
I farmaci che stimolano i siti
recettoriali
colinergici
(nicotinici e muscarinici) sono attivi anche in altre sedi e non
Fisostigmina
hanno una rilevanza terapeutica
Neostigmina, Piridostigmina
Rivastigmina
Edrofonio, Tacrina, Donepezil
AD AZIONE INDIRETTA (Irreversibile)
Organofosforici (Isofluorofosfato, gas nervini)
RIATTIVAZIONE ACETILCOLINESTERASI
Pralidossima
Agonisti colinergici diretti
ATTIVANO
I
RECETTORI
COLINERGICI
MUSCARINICI
O
NICOTINICI
LEGANDOSI
DIRETTAMENTE AD ESSI
1.
ACETILCOLINA
2.
BETANECOLO
3.
CARBACOLO
4.
METACOLINA
5.
PILOCARPINA
6.
CEVIMELINA
Scarsamente assorbita per os,
limitato passaggio BEE, breve durata
d’azione (idrolisi)
Escrezione amine
terziarie puo’ essere
accelerata
dall’acidificazione
delle urine
Scarsamente assorbita per os ma
puo’ avere effetti su SNC, prevalente
eliminazione renale
Buon assorbimento per os, attraversa
BEE, eliminazione epatica (attenzione
in p. con disf. epatica) e renale
Usi terapeutici
•
Distensione addominale postoperatoria
•
•
Ritenzione urinaria non dovuta ad ostruzioni
Utilita’ potenziale di agonisti
Xerostomia
muscarinici nell’Alzheimer
Glaucoma/miosi durante interventi chirurgici
•
Diagnosi iperattivita’ vie aeree (test con metacolina)
•
Controindicata nei pazienti con limitazione grave del flusso respiratorio, un
recente infarto del miocardio o ictus, ipertensione non controllata, gravidanza
Somm. per via s.c. o topica per ottenere risposta acuta,
mentre per os per trattamento di condizioni croniche
Precauzioni d’uso, tossicita’ e controindicazioni
Effetti avversi
•
Sudorazione/ipersalivazione
•
Crampi addominali/diarrea
•
Nausea/vomito
•
Ipotensione
•
Broncocostrizione
Controindicati in caso di asma, BPCO, malattie
cardiovascolari con bradicardia, insufficienza coronarica,
ulcera peptica, ostruzioni tratto urinario o GI, ipotensione
Generalmente di scarsa importanza in caso di somm. topica
per uso oftalmico. Se reazioni severe, somministrare
atropina (anche adrenalina)
Anticolinoesterasici:
visione generale
Suddivisi in:
•
AChE irreversibili (esteri organofosforici)
Parathion
Paraoxon
Malathion
Malaoxon
visione generale
Suddivisi in:
•
Esteri oranofosforici furono sintetizzati come armi chimiche (gas
nervini)
• Preparati per essere dispersi nell’aria
(assorbimento attraverso pelle o inalazione)
Sarin
• Ingestione di 0.01 mg/Kg causa morte
nell’uomo nel giro di un minuto
visione generale
Suddivisi in:
•
visione generale
Suddivisi in:
•
•
AChE a media durata d’azione (esteri carbammici)
Neostigmina
Piridostigmina
Fisostigmina
Rivastigmina
visione generale
Suddivisi in:
•
•
Fisostigmina
Composto naturale che si trova nella fava del Calabar. Nel
Medio Evo veniva utilizzata per determinare l’innocenza o la
colpevolezza di chi era accusato di crimini o eresia
visione generale
Suddivisi in:
•
•
•
AChE non covalenti, a breve durata d’azione
Donepezil
Tacrina
Edrofonio
Ciclo di degradazione dell’ACh
Ciclo di degradazione dell’ACh
Ogni AChE idrolizza 6 x 105
molecole di ACh al minuto
Uno degli enzimi piu’
efficienti che si conoscano
(15 – 30 minuti)
Meccanismo d’azione
organofosforici
Senza intervento
Non significativa
Atropina (a dosi sufficienti) contro effetti
periferici
e
centrali
(esclusa
compromissione neuromuscolare periferica
– PAM)
Misure di supporto generale:
- Cessazione esposizione
- Mantenimento pervieta’ delle vie aeree
- Respirazione artificiale (O2 se necessario)
- Controllo convulsioni con diazepam
- Trattamento shock
No PAM (debole azione anti-ChE) in caso di
sovradosaggio
da
neostigmina
o
fisostigmina (azione non irreversibile)
Pralidossina
Atropina
visione generale
Gli effetti farmacologici di questi composti sono
principalmente dovuti alla inibizione dell’idrolisi
dell’ACh (attivazione recettori colinergici M e N)
Composti contenenti un’amina terziaria o un ammonio
quaternario possono avere anche un’azione stimolatoria
colinergica diretta
La penetrazione della BEE dipende da carica e
liposolubilita’
I sintomi di intossicazione da esteri carbammici sono
simili a quelli riscontrati per gli organofosforici, ma
sono di durata inferiore e piu’ lievi
Inibitori reversibili a struttura
carbamica: generalita’
La fisostigmina facilmente assorbita per via orale a
differenza della neostigmina e piridostigmina
Metabolizzate da parte di esterasi plasmatiche
Metaboliti della neostigmina e piridostigmina eliminati
con le urine; escr. renale di fisostigmina marginale
Il ripristino totale della funzionalita’ enzimatica della
AChE avviene in poche ore (per gli organofosforici
richiesti giorni o settimane necessari a nuova sintesi di
enzima)
Composti organofosforici:
generalita’
Sono molto bene assorbiti per via orale, dermica e
inalatoria (propieta’ lipofile, alcuni alquanto volatili;
maggior rischio di tossicita’)
Diversi sistemi enzimatici sono implicati nella
detossificazione
da
organofosforici
(esterasi
plasmatiche ed epatiche, sistemi CYT P-450 dipendenti)
Eliminati quasi completamente come prodotti di idrolisi
nelle urine
Alcuni organofosforici conteneti fluoro (DFP, mipafox)
possono provocare neurotossicita’ ritardata (grave
polineuropatia con alterazioni muscolari – recupero
puo’ richiedere anni)
Anticolinoesterasici: usi
terapeutici
•
Atonia della muscolatura liscia dell’intestino e della
vescica urinaria
•
Glaucoma
•
Miastenia grave
•
Intossicazione da farmaci anticolinergici
•
Alzheimer
•
Velocizzare recupero della paralisi da bloccanti
neuromuscolari non depolarizzanti usati in anestesia
chirurgica
Anticolinoesterasici: usi
terapeutici
•
Atonia della muscolatura liscia dell’intestino e della
vescica urinaria
•
Glaucoma
•
Miastenia grave
•
Intossicazione da farmaci anticolinergici
•
Alzheimer
Oltre all’atropina,
•
molti farmaci (es. fenotiazine, antistaminici, TCA)
sono dotati di attivita’ anticolinergica centrale e periferica.
Fisostigmina potenzialmente utile per contrastare sindrome
Velocizzare
recupero della paralisi da bloccanti
anticolinergica (centrale e periferica) indotta da questi farmaci.
neuromuscolari non depolarizzanti usati in anestesia
chirurgica
Normale
liberazione
neurotrasmettitore (ACh)
di
Due-terzi dei recettori a livello
della
giunzione
neuromuscolare non sono disponibili
Miglioramento con AChE significativo ma non duraturo
(alternativa: plasmaferesi, steroidi, immunosoppressori)
Antagonisti muscarinici
Prevengono gli effetti dell’ACh bloccando il suo legame ai
recettori colinergici muscarinici
L’atropina e i composti ad essa correlati competono con
l’Ach per un comune sito di legame sul recettore
muscarinico (antagonismo competitivo)
Analoghi dell’atropina contenenti un ammonio quaternario
mostrano anche attivita’ bloccante dei recettori nicotinici
L’azione della maggior parte degli antagonisti muscarinici
disponibili in clinica differisce soltanto quantitativamente
da quella dell’atropina (prototipo di questa classe di
farmaci)
Le giunzioni neuroeffettrici parasimpatiche dei diversi
organi non sono tutte ugualmente sensibili agli antgonisti
muscarinici
dose di Atropina
≥ 10.0
mg
5.0 mg
2.0 mg
0.5 mg
Leggero rallentamento cardiaco;
inibizione della sudorazione;
secchezza delle fauci moderata
Le giunzioni neuroeffettrici parasimpatiche dei diversi
organi non sono tutte ugualmente sensibili agli antgonisti
muscarinici
dose di Atropina
≥ 10.0
mg
L’iride e’ praticamente scomparsa; vista
offuscata; cute calda e secca; irrequietezza;
allucinazioni e delirio; coma
5.0 mg
Tutti i sintomi precedenti sono accentuati;
difficolta’ nella parola e deglutizione; irrequ.;
difficolta’ minzione; ridotta perist. intestinale
2.0 mg
Tachicardia; pupilla dilatata e moderato
offuscamento visione da vicino; marcata
secchezza delle fauci
0.5 mg
Leggero rallentamento cardiaco;
inibizione della sudorazione;
secchezza delle fauci moderata
Atropina e scopolamina sono due alcaloidi ricavabili
dalla pianta Atropa belladonna
Atropina
Scopolamina
Alle normali dosi utilizzate in clinica l’atropina non e’ in
grado di agire significativamente a livello del SNC (al
contrario della scopolamina)
A dosi tossiche, si possono avere effetti che vanno da eccitazione
centrale (irrequietezza, irritabilita’, disorientamento, allucinazioni) a
depressione (collasso circolatorio, insufficienza respiratoria,
paralisi e coma)
Prevenzione cinetosi
A dosi terapeutiche anche sonnolenza, amnesia, affaticabilita’,
sonno senza sogni, euforia (rischio abuso)
In presenza di dolore o ansia intensi, dosi terapeutiche di
scopolamina possono provocare eccitazione, irrequietezza,
allucinazioni o delirium
Applicate localmente atrop. e scop. provocano midriasi
e cicloplegia (7-12 gg; no atrop. a normali dosi sistem.)
A livello cardiaco l’effetto principale e’ l’alterazione della
frequenza (bradicardia e, piu’ spesso, tachicardia); a
dosi terapeutiche l’atropina contrasta la vasodilatazione
periferica e caduta pressione indotta da esteri della
colina (da sola ha scarsi effetti); “rossore da atropina”
Inibiscono broncocostrizione e secrezione (es.
ipratropio, tiotropio); provocano secchezza delle fauci,
della faringe e delle mucose delle vie respiratorie
Antagonisti muscarinici come ipratropio e tiotropio
(broncodilatatori) non esercitano azioni apprezabili sul
SNC (non assorbiti da polmoni o tratto GI)
Antagonisti muscarinici sviluppati contro disturbi GI:
controllo secrezione acida gastrica (es. pirenzepina) o
antispastico (es. diciclomina, glicopirrolato)
Antagonisti muscarinici come l’atropina sono in grado
di sopprimere la sudorazione termoregolatrice (“febbre
atropinica”)
Antagonisti muscarinici: usi
terapeutici
Antagonisti muscarinici: usi
terapeutici
Antagonisti muscarinici: effetti
collaterali
Secchezza delle fauci
Offuscamento della vista
Tachicardia
Stipsi
Nota: lattanti e bambini piccoli sono
particolarmente sensibili a effetti
tossici di antagonisti muscarinici
In
caso
di
intossicazione
conclamata da atropina, sintomi
possono
durare
≥48
h
fisostigmina e.v. utile per diagnosi
e trattamento intossicazione
SNC: agitazione, confusione, delirio, allucinazioni
Nota: alcuni farmaci come la protriptilina e l’amitriptilina
(antidepressivi triciclici), la clozapina e l’olanzapina (antipsicotici),
difenidramina (antistaminico) hanno effetti antimuscarinici
clinicamente evidenti a dosi terapeutiche
Miorilassanti ad azione
centrale e periferica
Skeletal Muscle Relaxants
Drugs that relax skeletal muscle are classified according to their use
and mechanisms of action. These agents include:
• the neuromuscular blocking agents, which produce muscle
paralysis required for surgical procedures
• the spasmolytics, which are used to treat muscle hyperactivity.
These drugs interrupt transmission at the skeletal neuromuscular
junction and are classified according to their action as either
depolarizing or nondepolarizing
Assone
Placca motrice
Fibra muscolare
include antispasticity drugs, the antispasm drugs, and the motor nerve
blocking drug botulinum toxin
Antispasticity drugs:
alleviate skeletal muscle hyperactivity, cramping, and tightness caused
by specific neurological disorders such as multiple sclerosis, cerebral
palsy, stroke, or spinal injury. Although these drugs are not curative,
their ability to relieve symptoms enables patients to successfully
pursue other treatments, such as physical therapy
Antispasm drugs (formerly known as centrally active muscle relaxants)
include agents such as cyclobenzaprine, metaxalone, and
methocarbamol and are used to treat use-related muscle spasms.
These compounds relax skeletal muscle by acting on the central
nervous system (CNS) and perhaps spinal reflexes
Botulinum toxin
Produces long-lasting muscle paralysis by blocking the release of
acetylcholine (ACh) from motor nerves.
Curaro
Bloccanti neuromuscolari
Bloccano la funzione della placca
motrice
Agenti competitivi (stabilizzanti)
Es: atracurio, mivacurio,
pancuronio
Agiscono come ant. competitivi
Agenti depolarizzanti
Es: succinilcolina
Caratteristica comune a tutti i bloccanti neuromuscolari usati in clinica e’
la presenza di uno e due azoti quaternari (scarsa liposolubilita’, inattivi
per os, incapaci di attraversare significativamente BEE)
• A dosi basse il blocco si determina
per legame al sito recettoriale
nicotinico
• A dosi piu’ elevate gli agenti non
depolarizzanti penetrano anche nel
canale ionico (blocco e’ piu’ intenso)
• Possono bloccare anche i canali
nicotinici pregiunzionali
Bloccano la funzione della placca
motrice
Es: atracurio, mivacurio,
pancuronio
Agiscono come ant. competitivi
Es: succinilcolina
Classificati anche in base alla durata d’azione (lunga, intermedia e
breve) o alla natura chimica (alcaloidi naturali, ammonio-steroidi,
benzilisochinoline, esteri, clorofumarati)
Nome
Classe
chimica
Proprieta’
farmacologiche
Tempo di
insorgenza,
min
Durata
clinica, min
Via di eliminazione
Succinilcolina*
Estere di
dicolina
Durata
ultrabreve
1 – 1.5
5–8
Idrolisi da parte delle
esterasi plasmatiche
Tubocurarina
Alcaloide
naturale
Lunga durata
4–6
80
Eliminazione renale e
epatica
Atracurio#
Benzilisochin
olina
Durata
intermedia
2–4
30 – 60
Idrolizzato da
Mivacurio
Benzilisochin
olina
Breve durata
2–4
12 – 18
Idrolizzato da
Pancuronio
Ammoniosteroide
Lunga durata
4–6
120 – 180
Eliminazione renale e
epatica
Rocuronio
Ammoniosteroide
Durata
intermedia
0.9 – 1.7
60
Eliminazione epatica
Vecuronio
Ammoniosteroide
Durata
intermedia
2–4
60 – 90
Eliminazione epatica
e renale
Gantacurio
Clorofumarato
Durata
ultrabreve
1–2
5 – 10
Addizione di cisteina
e idrolisi
* depolarizzante; # Cisatracurio ha profilo simile
Vecuronio
Succinilcolina
Pancuronio
Tubocurarina
Atracurio
Mivacurio
Bloccanti neuromuscolari:
farmacocinetica
Somminist per via e.v. (differenze nella
velocita’ e durata d’azione). Anche via i.m.
Vd di poco superiore a quello ematico (s.
idrofile con scarso legame a tessuti perif.)
Se escrezione renale, emivita e durata piu’
lunga
I bloccanti di natura steroidea metab. dal
fegato (3-idrossi, 17-idrossi, 3,17-diidrossi)
Atracurio metab da fegato ma anche
idrolizzato nel plasma spontaneamente
(laudanosina prodotta ha lunga emivita,
supera BEE – rischio convulsioni) – meglio
cisatracurio; entrambi utili in pazienti con
insufficienza renale
farmacocinetica
Succinilcolina e mivacurio metabolizzate da
Gantacurio degradato da due meccanismi
non enzimatici (adduzione cisteina e
idrolisi) responsabili di durata d’azione
estremamente breve – somministrazione di
cisteina accelera recupero da blocco
farmacocinetica
Succinilcolina e mivacurio metabolizzate da
Gantacurio degradato da due meccanismi
non enzimatici (adduzione cisteina e
idrolisi) responsabili di durata d’azione
estremamente breve – somministrazione di
cisteina accelera recupero da blocco
Con l’eccezione di atracurio, cisatracurio e
gantacurio, durata d’azione dei bloccanti
competitivi determinata principalmente da
fenomeni di distribuzione verso altri tessuti
Bloccanti con struttura aminica quaternaria non hanno
azioni a livello del SNC (alle dosi terapeutiche)
Il blocco a livello gangliare e’ variabile
Es.: tubocurarina a dosi cliniche puo’ indurre caduta
pressione e tachicardia. No per succinilcolina.
Possono causare rilascio di istamina (azione diretta sui
mastociti)
Effetti cardiovascolari
Sequenze e caratteristiche
della paralisi
Per bloccanti competitivi come tubocurarina la
progressione verso una paralisi flaccida totale segue in
genere un ordine: da piccoli muscoli a movimento rapido
fino ai muscoli intercostali e il diaframma.
Per succinilcolina prima del rilassamento muscolare (con
10-30 mg insorge entro 1 min, picco a 2 min, scompare
entro 5 min; prolungato per infusione e.v. continua)
sopraggiunge rapida fascicola. musc. (torace e addome)
Durante depolarizzazione da succinilcolina ci puo’ essere
una perdita significativa di K+ dalle cellule (attenzione in
pazienti con squilibrio elettrolitico o con lesioni che
comportano denervazione muscolare!)
Effetto della succinilcolina
sulle [K+]p nell’uomo
Interazioni farmacologiche
e tossicita’
Le interazioni farmacologiche piu’ importanti sono con
alcuni antibiotici (es. aminoglicosidi, tetracicline), antiChE, anestetici generali inalatori (es. alotano, isoflurano,
enflurano), calcio-antagonisti
Gli effetti tossici piu’ importanti includono apnea
prolungata fino a paralisi respiratoria, collasso
cardiocircolatorio, squilibrio elettrolitico, effetti correlati al
rilascio di istamina
Succinilcolina (come pure idrocarburi alogenati anestetici)
puo’ scatenare l’ipertermia maligna
Treatment of Acute MH Crisis
•
•
•
•
Discontinue triggering agents
Hyperventilation with 100% oxygen to lower end tidal
CO2 and eliminate anesthetic from the body
IV admin of dantrolene (until all symptoms subside)
Cooling measures to reduce fever
Management of Complications
•
•
Use bicarbonate to treat acidosis
Insulin with glucose to treat hyperkalemia
•
Antiarrhythmic agents (i.e. beta blockers, lidocaine but
not calcium channel blockers)
Aggressive hydration to treat myoglobinuria
•
e tossicita’
Dopo somministrazione e.v. l’azione della succinilcolina
normalmente persiste per circa 5 min, ma puo’ essere
prolungata (> 24 h) nelle segenti situazioni:
• Varianti genetice della colinesterasi plasmatica
(ativita’ ridotta o assente) – test “numero di
dibucaina”
• Presenza di farmaci anticolinesterasici
• Neonati e pazienti con disfunzioni epatiche
(ridotta attivita’ della colinesterasi plasmatica)
Test “numero di dibucaina”
PRINCIPIO
La pseurdocolinesterasi presente nel siero catalizza l’idrolisi della butirriltiocolina
(BTC), formando butirrato e tiocolina. La tiocolina reagisce con l’ac.
ditiobisnitrobenzoico (DTNB) originando un composto colorato.
L’ incremento di assorbanza nell’unità di tempo a 405 nm è proporzionale alla attività
della colinesterasi nel campione.
PRINCIPIO DIBUCAINA (inibitore della pseudocolinesterasi)
La determinazione della attività Colinesterasica Totale ed Inibita permette di separare
le differenti varianti genetiche dell'enzima. Viene generato un indice chiamato
NUMERO di DIBUCAINA (N.D.), in grado di selezionare la popolazione in:
Omozigote Normale (genotipo normale) >60
Eterozigote (genotipi normale ed atipico) 25-60
Omozigote (genotipo atipico) <25
N.D. = 100 - [(Attività Inibita/Attività Totale) x 100]
SOLO i genotipi normali appaiono fortemente inibiti dalla Dibucaina
e tossicita’
Se si utilizza neostigmina per antagonizzare effetto di
bloccanti competitivi, fare attenzione a broncospasmo e
ipotensione (in caso, atropina o simpaticomimetici)
Per il rocuronio e vecuronio esiste un chelante specifico:
il sugammadex (gamma-ciclodestrina) – chelato eliminato
per via renale (evitare in caso di disfunzioni renali)
e tossicita’
e tossicita’
Con succinilcolina
muscolare
puo’
manifestarsi
indolenzimento
Con succinilcolina puo’ manifestarsi un aumento
pressione endogastrica (vomito e potenziale rischio
aspirazione)
usi terapeutici
Adiuvanti in anestesia chirurgica per
rilassamento muscolare
Pevenzione
traumi
durante elettroshock
Rilassamento muscolare
durante
procedure
ortopediche
Farmaci che inibiscono rilascio
dell’acetilcolina
Tossina botulino (da Clostridium botulinum) – miscela di
sette proteine correlate
Dose letale nell’uomo per BoNT/A stimata ricade
nell’intervallo 0.1 - 0.9 µg (con 1 g morte per oltre 3 x 106 di
persone)
Major Steps in BoNT Action
Figure taken from: Simpson. 2004. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 44: 161-193.
dell’acetilcolina
Avvelenamento
causa
secchezza
delle
fauci,
offuscamento visione, difficolta’ nella deglutizione,
paralisi respiratoria
Trattamento con antitossine efficace prima della
comparsa dei sintomi o almeno entro 24 h (antitox. non
neutralizzano tossine all’interno dei nervi)
Se tossina all’interno di neuroni colinergici, i trattamenti
sono limitati – supporto per la durata della paralisi,
inclusa ventilazione meccanica fino a 3 mesi
Anti-AChE non efficaci per ripristino trasmissione
dell’acetilcolina
Tossina A botulino utilizzata per es. nel trattamento
• Strabismo
• Blefarospasmo
• Spasmo emifacciale
• Distonie
• Acalasia
• Rughe (cosmesi con botox)
• Iperidrosi
dell’acetilcolina
Tossina A botulino utilizzata per es. nel trattamento
• Strabismo
• Blefarospasmo
• Spasmo emifacciale
• Distonie
• Acalasia
• Rughe (cosmesi con botox)
• Iperidrosi
Altri farmaci utilizzati per lo spasmo
muscolare acuto localizzato
• Carisoprodolo
• Clorofenesina
• Clorzoxazone
•
•
•
•
Ciclobenzaprina
Metaxalone
Metocarbamolo
Orfenadrina
• Deprimono il SNC (meccanismo principale) - non agiscono
su motoneuroni o sul muscolo
• Molti sono sedativi (effetti additivi con altri deprimemti)
• Utilizzati per trattamento spasticita’ muscolare acuta da
traumatismi tessutali locali o strappi muscolari

Bloccanti neuromuscolari - Facoltà di Medicina e Chirurgia

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