Le formule parzialmente idrolisate nella prevenzione allergica

n
itiood
r
t
Nu d fo ce
c
i
r
an en
i
iat lth sci ura dNTI
d
a
e
P He
a c MA
DIA
&
LA
ON
T
AN
Le formule parzialmente idrolisate
nella prevenzione allergica
EL
Antonella Diamanti, Teresa Capriati, Annamaria Cappelli, Maria Paola Reposi,
Luciana Dell’Uomo, Giorgia Gallo
Unità Operativa Semplice di Nutrizione Artificiale, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” di Roma
Definizione
I latti idrolisati sono distinti in idrolisati estensivi (eHF) e idrolisati parziali (pHF) in
base al grado di idrolisi che le proteine in esse contenute subiscono allo scopo di ridurne l’antigenicità. Secondo quanto previsto dalla Direttiva 2006/141/CE gli
eHF sono inclusi fra gli alimenti a fini medici speciali e sono utilizzati anche a scopo
terapeutico mentre i pHF sono inclusi fra gli alimenti per lattanti (1). Nella Tabella 1
riportiamo il peso molecolare (PM) dei peptidi allergenici, delle proteine del latte
vaccino (LV) e degli oligopeptidi contenuti nei pHF e negli eHF. Le differenze strutturali rendono ragione dell’impiego diversificato nella pratica clinica dei pHF (ad
esclusivo scopo preventivo e mai terapeutico) e degli eHF (impiego clinico in profilassi e terapia). Tuttavia l’allergenicità di una formula può essere condizionata oltre
che dal grado di idrolisi anche dalla fonte proteica (sieroproteine o caseina) e dal
metodo di idrolisi impiegato (tipo di enzimi usati, pH, temperatura). Essendo la
combinazione di tali fattori molto variabile da formula a formula l’American Accademy of Pediatrics (AAP) riserva la denominazione “ipoallergeniche” solo a quelle
formule che hanno dimostrato, in studi controllati, di non provocare reazioni nel
90% dei soggetti allergici alle proteine del LV (2). Pertanto negli USA solo gli eHF
sono considerate formule “ipoallergeniche”. In Europa (e in Italia), il termine “ipoallergenico” è attribuito a tutti i latti idrolisati, sia eHF che pHF.
There are evidences
that certain extensively
hydrolyzed casein and
certain partially hydrolyzed
whey formulas are
appropriate for reducing
the risk of allergy (atopic
eczema) in infants at high
risk when formula feeding is
initiated but is recommended
the use of documented safety
and efficacy formulas (pHWF
used in literature
if possible) and up to the age
of 6 months.
Tabella 1 P
eso molecolare dei peptidi allergenici del latte vaccino e delle formule idrolisate
Peptidi
allergenici
PM
10-40 kD
Latte vaccino
14-67 kD
pHF
3-10 kD
18% >6-40 kD
eHF
90%<1.5 kD
30-58%<0.5 kD
0-5%>3 kD
Peso molecolare (PM), KiloDalton (kD), Partially Hydrolized Formulas (pHF), Extensively Hydrolized
Formulas (eHF)
Key Words
hydrolyzed formulas, allergy,
prevention, infant feeding
Ruolo dei pHF nella prevenzione allergica: le evidenze
Le raccomandazioni della dichiarazione congiunta del 1999 della Committee
on Hypoallergenic Formulas della European Society for Paediatric Allergology
and Clinical Immunology (ESPACI) e della Committee on Nutrition della European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN) identificavano solo gli eHF come realmente efficaci nella prevenzione delle allergie (3).
Tuttavia, l’assunzione di latti eHF di sieroproteine (eHF -W), soia ed eHF di
caseina (eHF-C) sembra determinare riduzione della crescita, diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di proteine e drastica riduzione dell’assorbimento di lipidi, calcio e fosforo, rispetto all’assunzione di latte materno (4). Inoltre,
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(3):19-23
19
Pediatric Nutrition & health and food science
l’elevato contenuto di trigliceridi a catena media come anche l’assenza del lattosio
nella maggioranza delle formule eHF, riducono fortemente la palatabilità di tali formule.
L’elevato costo, la scarsa palatabilità ed il sospetto di inadeguatezza nutrizionale degli
eHF, sia di caseina che di sieroproteine, hanno indotto a valutare meglio l’efficacia
preventiva dei latti ad idrolisi parziale, più accettabili per sapore e per costo e più vicini alla composizione delle formule standard per lattanti.
Una valutazione comparativa sull’efficacia preventiva tra pHF e eHF deriva da studi
interventistici di confronto in soggetti ad alto rischio di allergia. Lo studio GINI (German Infant Nutritional Intervention), prospettico randomizzato in doppio cieco, ha
comparato, in un elevato numero di lattanti (2252), l’efficacia preventiva di un eHF-C,
di un eHF-W) e di un pHF rispetto ad una formula standard per lattanti. A 12 mesi
l’incidenza cumulativa delle manifestazioni allergiche risultava significativamente inferiore nei bambini che avevano assunto l’eHF-C rispetto a quelli alimentati con formula adattata (9% versus 16%, OR=0,51); l’eHF-C risultava particolarmente efficace nel
prevenire l’eczema atopico (riduzione maggiore del 50%) nel sottogruppo di lattanti
con familiari di primo grado (madre) affetti da eczema (5). Un risultato inatteso di questo studio è la maggior efficacia preventiva dell’idrolisato parziale di sieroproteine
(pHF-W) rispetto a quello eHF-W. La sensibile differenza nell’ambito degli idrolisati
estensivi potrebbe derivare da tecnologie di produzione industriale non omogenee, a
conferma che la valenza preventiva di una formula sembra dipendere dal processo
utilizzato per idrolizzare le proteine più che dal grado di idrolisi.
I risultati a 3 anni e a 6 anni dello studio GINI hanno confermato la persistenza dell’effetto preventivo nei confronti dell’incidenza dell’eczema atopico, sia assumendo la formula eHF-C, sia quella pHF-W anche se a 6 anni l’effetto della formula pHF-W sembra essere inferiore a quella della formula eHF-C. D’altra parte si conferma che
nessuna delle 3 formule ha effetto protettivo sull’asma e che, da sole, le misure dietetiche adottate nelle prime epoche di vita hanno un’insufficiente efficacia preventiva sulla atopia. In ogni caso tali evidenze dimostrano una reale riduzione dell’incidenza
della malattia, piuttosto che un suo semplice differimento temporale (6,7).
Nel 2013 sono stati pubblicati i risultati del follow-up a 10 anni dello studio GINI in
cui il gruppo di von Berg conclude che le formule idrolisate pHF-W e eHF-C hanno
un effetto preventivo sull’incidenza cumulativa dell’eczema atopico ma non sulla incidenza dell’asma, della rinite allergica o sulla sensibilizzazione ai comuni trofo o pneumoallergeni in bambini ad alto rischio (8).
Nella Tabella 2 riportiamo i risultati più significativi di tre metanalisi che hanno valutato
l’efficacia dell’impiego dei pHF nella prevenzione del rischio allergico. Tutti sono concordi nel ritenere appropriato l’impiego dei pHF-W nella prevenzione del rischio allergico, rispetto alle formule a proteine intere (9,10,11). Lo studio di Osborn valutava
anche l’impiego dei pHF-C che invece risultavano non conferire efficacia protettiva
rispetto alle formule standard a proteine intere (9).
In una overview del 2011 Foisy et al (12) esaminano review sistematiche (Cochrane e
non Cochrane) sull’argomento e concludono che gli unici interventi preventivi in grado di ridurre la prevalenza di dermatite atopica sono l’allattamento esclusivo al seno
per 6 mesi e la somministrazione di prebiotici, ma solo in soggetti ad alto rischio. Nello stesso anno uno studio di Lowe (13), condotto su 620 pazienti randomizzati a ricevere un pHF-W, una formula di soia e una formula a proteine intere, sottolinea come
non ci sia evidenza che l’introduzione della pHF-W, alla cessazione dell’allattamento
materno, riduca il rischio delle manifestazioni allergiche (inclusi eczema, asma e rinite
allergica).
In effetti le posizioni attuali e condivise da gran parte della comunità scientifica sugli
idrolisati prevedono che, se l’esclusivo allattamento materno non è possibile, il lattante
ad alto rischio (uno o due genitori e/o un fratello con allergia alimentare, eczema ato-
20
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(3):19-23
Formule parzialmente idrolisate e prevenzione allergica
Tabella 2 Confronto tra pHF-W e formule standard contenenti proteine vaccine nella prevenzione allergica
Osborn et al (9)
Alexander et al (10)
Szayewska et al (11)
Ottobre 2006
Aprile 2009
Settembre 2009
8
4
4
1601
720
770
No sintomi di allergia
Almeno un familiare di 1°
allergico
Almeno un familiare di 1°
allergico
Durata intervento
4-6 mesi
4-6 mesi
4-6 mesi
Outcome valutato
Ogni espressione
clinica di allergia
Periodo valutato
N°RCT inclusi
N° di soggetti inclusi
Caratteristiche popolazione
Fascia d’età analizzata
RR (CI)
Eczema e tutte le patologie Ogni espressione clinica
allergiche includenti eczema
di allergia
24 mesi
36 mesi
36 mesi
0.73 (0.59-0.90)
0.64 (0.47-0.88)
0.71 (0.6- 0.85)
Randomized Clinical Trial (RCT), Relative Risk (RR), Confidence Interval (CI) somma 6-10: score 3; somma 11-13: score 4; somma
14-16: score 5
pico, asma o rinite allergica) dovrebbe assumere, durante i primi sei mesi di vita, una
formula pHF-W o eHF-C (14). Dal GINI Study deriva il suggerimento che lattanti
nati da genitori atopici senza storia di eczema, potrebbero avvantaggiarsi dell’effetto
protettivo di un pHF-W (HA), più economico e palatabile; mentre quelli con parenti
di primo grado affetti da eczema atopico dovrebbero assumere un eHF-C. In ogni caso, non vi sono evidenze che dimostrino l’effetto preventivo degli idrolisati sullo sviluppo della rinite allergica e dell’asma.
Secondo le più recenti raccomandazioni (EAACI e ESPGHAN), nel bambino ad alto
rischio allergico, quando l’allattamento al seno non è disponibile o non può essere continuato, è appropriato a scopo preventivo l’utilizzo di eHF-C o pHF-W. L’ESPGHAN
sottolinea che dovrebbero essere utilizzati i pHF con documentata efficacia e sicurezza. In caso di indisponibilità di pHF con documentata efficacia e sicurezza clinica, è
comunque indicato l’uso di un pHF, anche non supportato da dati di letteratura, piuttosto che di una formula a proteine intere.
Riguardo, infine, alla durata delle suddette restrizioni dietetiche ai fini di una corretta
prevenzione a tutt’oggi non vi sono evidenze che attribuiscano all’allattamento mater-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(3):19-23
21
Pediatric Nutrition & health and food science
no e/o ad una formula ipoantigenica alcun vantaggio nella prevenzione dietetica primaria, dopo il sesto mese di vita. Odelram ha dimostrato in lattanti ad
alto rischio alimentati al seno che la somministrazione di un idrolisato spinto a
partire dal sesto mese non sortisce effetti diversi da quelli di una formula standard. Pertanto non c’è evidenza al momento attuale per consigliare, a scopo
preventivo, l’utilizzo di queste formule oltre i 6 mesi di vita (15).
Conclusioni
Esistono evidenze in favore dell’impiego di formule idrolizzate in sostituzione
delle formule a base di proteine intere per ritardare o prevenire la comparsa di
manifestazioni allergiche. Pertanto in soggetti ad alto rischio allergico, può essere utile ricorrere ai pHF e agli eHF, in assenza o ad integrazione del LM, come
strategia di prevenzione primaria. Il profilo nutrizionale più similare a quello
delle formule adattate, la maggiore palatabilità ed i costi più contenuti, possono
supportare la scelta dei pHF in tali setting clinici. Tra le varie formulazioni disponibili di pHF la scelta dovrebbe cadere su quelle con documentata sicurezza
ed efficacia (pHF-W).
Corresponding Author
ANTONELLA DIAMANTI
Unità Operativa Semplice di Nutrizione
Artificiale
Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”
Piazza Sant’Onofrio, 5 - 00165 Roma
Tel. + 39 06 68592329
Fax + 39 06 68593889
E-mail: [email protected]
Bibliografia
1. Allegato IV REGOLAMENTO (CE) N. 141 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL
CONSIGLIO del 22 dicembre 2006 riguardante gli alimenti per lattanti e gli alimenti di proseguimento
e recante abrogazione della direttiva 1999/21/CE. Gazzetta Ufficiale dell’Unione europea L 401/1
del 30 dicembre 2006.
2. American Accademy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics
2000;106:346-9.
3. Host A, Koletzko S, Dreborg S et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of
food allergy. Joint statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology
(ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child
1999;8:80-84.
4. Rigo J, Salle BL, Picaud JC et al. Nutritional evaluation of protein hydrolysate formulas. Eur J Clin Nut
1995;49 Suppl 1:S26-38.
5. von Berg A, Koletzko S, Grübl A et al. The effect of hydrolyzed cow‘s milk formula for allergy
prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized
double-blind trial. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:533-40.
6. von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B et al. Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of
atopic dermatitis but not that of asthma: three-year results of the German Infant Nutritional Intervention
Study. J Allergy Clin Immunol 2007;119:718-25.
7. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U et al. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists
until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J
Allergy Clin Immunol 2008;121:1442-7.
8. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U et al. Allergies in high-risk schoolchildren after early
intervention with cow‘s milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional
Intervention (GINI) study. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1565-73.
22
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(3):19-23
Formule parzialmente idrolisate e prevenzione allergica
9. Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food
intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006 ;18(4):CD003664.
10.Alexander DD, Schmitt DF, Tran NL et al. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and
atopic dermatitis risk reduction: a systematic review of the literature. Nutr Rev 2010;68(4):232-45.
11.Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula
for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin 2010;26(2):423-37.
12.Foisy M, Boyle RJ, Chalmers JR et al. Overview of Reviews The prevention of eczema in infants and
children: an overview of Cochrane and non-Cochrane reviews. Evid Based Child Health. 2011;6:132239.
13.Lowe AJ, Hosking CS, Bennett CM et al. Effect of a partially hydrolyzed whey infant formula at
weaning on risk of allergic disease in high-risk children: a randomized controlled trial. J Allergy Clin
Immunol 2011;128:360-65.
14.Vandenplas Y, Bathia J, Shamir R et al. Hydrolyzed formulas for allergy prevention. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2014 Feb 25 [Epub ahead of print] PMID 24464230.
15.Olderam H, Vanto T, Jacobsen L et al. Whey hydrolysate compared with cow’s milk based formula for
weaning at about 6 months of age in high allergy risk infants. Effects on atopic disease and sensitization.
Allergy 1996;51:192-95.
Key Points
• Nella legislazione italiana i latti pHF sono inclusi tra gli alimenti per lattanti, mentre gli eHF
tra gli alimenti a fini medici speciali.
• L’american Accademy of Pediatrics riconosce l’appellativo di “ipoallergeniche” solo
alle formule eHF; in Europa e in Italia sono considerate “ipoallegeniche” sia le formule
eHF che pHF.
• Le formule pHF hanno costi, palatabilità e caratteristiche nutrizionali intermedie tra le
formule standard per lattanti e le formule eHF.
• La quota elevata di petidi ad elevato PM rendono i latti pHF idonei solo all’uso in prevenzione allergica e non in terapia.
• In soggetti ad alto rischio allergico, può essere utile ricorrere ai pHF-W, in assenza di LM
o come integrazione, come strategia di prevenzione primaria.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(3):19-23
23