1 New competencies for the quality of the Health

New competencies for the quality of the Health Care System
Jan Callanan, MD
Clinical Audit Support, St Vincents Healthcare Group Dublin
European Society for Quality in Healthcare (ESQH)
Grazie per avermi invitato a partecipare a questo incontro e ad intervenire oggi. È sempre una
magnifica opportunità venire in Italia, ma allo stesso tempo è tremendamente preoccupante dover
parlare dopo altri relatori, Ho una sfida per voi che siete qui in Italia: l'Italia è la patria della moda.
Non è che qualcuno di voi del pubblico potrebbe proporre un camice migliore da far indossare alle
persone in ospedale, che fosse più bello da vedere e anche più funzionale rispetto a quelli che noi
continuano a dare ai nostri pazienti, mettendoli in fondo alla lista delle priorità piuttosto che in
cima?
Il secondo punto che voglio sottolineare riguarda l'alfabetizzazione sanitaria e la comprensione.
Voglio riportarvi un esempio che dovrebbe far riflettere tutti voi sul modo in cui svolgete il vostro
lavoro. In Irlanda abbiamo un Medical Council a cui tutti devono essere iscritti per legge. Il Medical
Council viene eletto ogni cinque anni dalla categoria di professionisti. Alcune cariche vengono
decise dal nostro ministro, altre dalla categoria di professionisti e noi dobbiamo votare. La
procedura di votazione è molto semplice: si scrive la propria scelta sul modulo, si fa firmare il
modulo da qualcun'altro, lo si mette in una busta, si inserisce la busta in un'altra busta quindi si
spedisce il tutto al Medical Council. Ora, i medici dovrebbero essere creature intelligenti, dico
"dovrebbero"... Qual è stata infatti la percentuale di voti nulli in occasione dell'ultima elezione del
Medical Council irlandese? Forse è perché siamo irlandesi, non so, ma il 12% dei voti totali non è
stato segnato correttamente sull'apposito modulo, non è stato inserito nella busta giusta e poi nella
seconda busta giusta e non è stato inviato nel posto giusto. Ora, se i medici possono sbagliare, come
in questo caso, perché mai diamo la colpa ai pazienti quando si sbagliano? Pensiamoci. Non sono io
che devo dirvi come pensare. E poi non è mia intenzione parlarvi di nuove competenze, ma
piuttosto di vecchie competenze che non abbiamo ancora completamente integrato nel nostro lavoro
quotidiano. Stavo guardando l'emblema dell'azienda ospedaliera locale. È un emblema molto
interessante perché in qualche modo simboleggia proprio quello che dobbiamo cercare di capire in
questa sede. Tutti voi siete la gente, i puntini più grandi all'interno del servizio sanitario. I vostri
cervelli pullulano di informazioni sulla qualità. E molti di voi, all'interno dell'azienda, potrebbero
anche essere i puntini rossi; potreste essere al centro dell'organizzazione, le persone che contano,
che devono ritrasmettere le informazioni a tutti gli altri, simbolicamente i puntini verdi più piccoli.
Quindi dovreste essere molto orgogliosi di voi stessi. In un certo senso siete come dei missionari, il
vostro compito consiste nel tornare indietro ed insegnare a tutti agli altri come fare determinate
cose. Questa slide è una sintesi di ciò che dice la letteratura, delle competenze che dovremmo avere.
Abbiamo il modo di pensare del sistema, abbiamo il lavoro in team, abbiamo leadership,
apprendimento, comunicazione, integrità e formazione professionale costante. Ma queste non sono
competenze nuove! Sono competenze vecchie. Quindi, per andare avanti dobbiamo praticamente
guardare indietro. Ma a noi piace guardare avanti, vero? A volte però ci dimentichiamo di guardare
indietro e di cercare di apprendere da quello che la storia ci può insegnare. "Se non impariamo dai
nostri errori, siamo condannati a ripeterli". E penso a quello che Ales Bourek ha detto facendo
riferimento alla stampa pubblica: "Dobbiamo imparare da quelle lezioni e andare avanti in base ad
esse". In un tale contesto, il fatto che siate tutti missionari molto felici significa che dovete pensare
a ciò che state facendo. Questa è una farmacia. E questa è la vetrina frontale, l'intera vetrina frontale
della farmacia. Grande, appariscente, che richiama l'attenzione di chi entra nel centro commerciale.
In un certo senso sintetizza tutte le competenze che dobbiamo avere: dobbiamo essere professionali,
dobbiamo essere accessibili e dobbiamo tenere una condotta morale. In particolare, la necessità di
essere "accessibili" è stata sintetizzata in modo molto chiaro nell'ultima conferenza. Se
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consideriamo il contesto delineato in questa slide, potete vedere che le aree su cui dobbiamo
concentrare la nostra attenzione sono fondamentalmente tre.
Se si parla di formazione professionale, un grande problema che dobbiamo affrontare riguarda la
gestione della conoscenza. Come sapete, la letteratura sostiene che se ci si dovesse aggiornare con
tutte le novità che vengono introdotte ogni giorno non si avrebbe tempo da dedicare ai propri
pazienti. Si potrebbe rimanere in una stanza per l'intera giornata a leggere riviste specializzate.
Forse sarebbe anche piacevole. O forse no. Dobbiamo apprendere da altre organizzazioni e
dobbiamo utilizzare i dati che otteniamo a nostro vantaggio e, ancor più importante, a vantaggio dei
pazienti, perché i pazienti sapranno tanto quanto noi riguardo alla loro particolare malattia. E nel
comunicare con loro dobbiamo essere chiari. La chiarezza del linguaggio è talmente importante…
Ricordo che 8 anni fa venne da me in clinica una paziente. Era una clinica ortopedica, la signora
aveva mal di schiena. Ma la settimana successiva sarebbe andata anche dal gastroenterologo. Mi
guardò dritto negli occhi e mi disse che doveva andare in ospedale per una catastrofe, intendeva una
gastroscopia, ma lei aveva capito catastrofe1. Forse fu anche una catastrofe, questo non lo so. Non si
ripresentò in clinica.
In termini di gestione della conoscenza, guardandomi intorno qui in questa sala ho cattive notizie
per voi: senza voler offendere nessuno, penso che tutti qui siamo professionisti attempati. E per
"attempato" intendo dai 37 anni in su. Penso che molti di noi rientrino in questa fascia d'età:
abbiamo difficoltà a reperire prove, abbiamo difficoltà a capire se sono prove valide o meno. Ma lo
stesso vale anche per professionisti più giovani che non sono addestrati in questo. Coloro che hanno
ricevuto una formazione, indipendentemente dall'età, sono meglio di coloro che non l'hanno
ricevuta. Di nuovo, se consideriamo ad esempio il settore industriale, quando sono state introdotte
le centraline elettroniche per le automobili, che ora praticamente tutte le auto hanno, la Ford ha
deciso di non istruire i nuovi meccanici riguardo all'utilizzo di questi dispositivi se avevano più di
37 anni. È stata presa una decisione commerciale basandosi su ciò che letteratura diceva riguardo
alle modalità di apprendimento degli esseri umani. Avete presente il detto "non si possono drizzare
le gambe ai cani"? Noi dobbiamo dimostrare al pubblico che in realtà si può. Dobbiamo vendere al
pubblico la nostra professione. Dobbiamo in qualche modo contraddistinguerci, e purtroppo lo
facciamo in modo estremo. In Irlanda abbiamo un programma radiofonico dove chiamano persone
che hanno un problema, un po' come Jerry Springer negli Stati Uniti. In Italia non saprei: ho visto
che avete molti talk show, non che sia riuscito a capire cosa dicevano, ma sono sicuro che c'è un
programma simile anche qui da voi. Tutti telefonano e la maggior parte di chi telefona ha problemi
legati alla salute. Nel notiziario del mattino abbiamo altri messaggi da diffondere. Diciamo che
possiamo occuparci di voi se avete avuto un terribile incidente, possiamo occuparci della vostra
gamba sinistra che è stata completamente mutilata, e dopo due giorni potete uscire dall'ospedale. I
nostri messaggi sono quindi di due tipi: le cose vanno molto, molto male e le cose vanno molto,
molto bene. Ma dobbiamo parlare anche di ciò che sta in mezzo. E dobbiamo spiegare alle persone
che le cose a volte possono andare male e che a volte vanno male. È l'altro lato della
comunicazione, che rende il nostro sistema insicuro. Dobbiamo imparare a comunicare meglio.
Dobbiamo proprio imparare, non solo ipotizzarlo. Io sono andato a scuola e ho imparato l'inglese,
che a dire il vero non parlo benissimo. Ho imparato l'irlandese, il gaelico, che riesco a capire ma che
purtroppo – e dico purtroppo per un senso di orgoglio nazionale - sento di non riuscire a parlare
sufficientemente bene da poter sostenere una conversazione. Ho studiato anche il francese e
purtroppo nemmeno in francese riesco a sostenere una conversazione. Ma l'ho imparato in un modo
che non sono sicuro fosse adeguato per me dal punto di vista didattico. Mi chiedo se lo stesso vale
per il modo in cui noi, oggi, insegniamo ai professionisti clinici al college. Insegniamo loro
1
N.d.T.: per capire l'esempio riportato dal relatore va precisato che, in inglese, i termini "catastrophe" e "gastroscopy"
posso essere confusi per via dell'assonanza nella pronuncia (non è così in italiano, per questo l'esempio potrebbe
sembrare apparentemente privo di significato).
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qualcosa sulla comunicazione? La cattiva comunicazione rappresenta la principale causa di eventi e
di catastrofi. L'altro elemento da considerare è la comunicazione all'interno delle nostre equipe. È
stato osservato e valutato il modo in cui le nostre equipe lavorano le une con le altre, in particolare
per quanto riguarda la comunicazione. Anche se all'interno dell'organizzazione ci sono persone in
grado di far funzionare la propria equipe, abbiamo ancora molto da imparare, in particolare questo
vale per i chirurghi, e questo perché fra noi tutti abbiamo solo 6 neuroni. Noi siamo creature molto
semplici, ma purtroppo la nostra semplicità non si estende al nostro modo di fare con i pazienti. Un
altro esempio di quanto sia importante la comunicazione: nella mappa di processo di un intervento a
cuore aperto eseguito in Norvegia, nel momento del passaggio di consegne c'è una probabilità
d'errore pari all'1% e se si sommano tutti i punti critici si delinea un contesto in cui non vorremmo
proprio trovarci; la probabilità d'errore è alta. Quindi dobbiamo essere assolutamente esercitati a
comunicare. Possiamo apprendere qualcosa da altri settori e, se non saremo in grado di affrontare il
problema della comunicazione nella sua interezza, non potremo migliorare i sistemi. Possiamo
parlare di alcuni dei concetti di "engineering" - progettazione - che si applicano al settore sanitario.
Sono sicuro che nemmeno questo è un argomento nuovo per voi, tuttavia non possiamo tralasciarlo,
dobbiamo riflettere sui vincoli esistenti dal punto di vista della visibilità e sulla standardizzazione.
Ad esempio, nelle porte antincendio perché i maniglioni sono orizzontali? Sono orizzontali perché
la prima reazione quando si vede un maniglione orizzontale è quella di spingere e, in una situazione
d'emergenza, si deve spingere quella porta per uscire. Se quei maniglioni fossero verticali, la natura
umana ci indurrebbe a tirare. Ora, quante volte ci capita di trovarci di fronte a porte piatte e di
leggere il cartello "spingere" o "tirare", ma nonostante questo ci sbagliamo e facciamo esattamente
il contrario? Dobbiamo pensare a cosa hanno imparato gli ingegneri sulla sicurezza in vari campi e
quindi dobbiamo applicarlo al nostro sistema sanitario. Questo è molto, molto importante. E vorrei
che pensaste a questo aspetto ogni giorno mentre svolgete la vostra attività quotidiana, che siate
medici, infermieri, fisioterapisti o quant'altro.
L'altro aspetto riguardante la sicurezza è che abbiamo messo il carro davanti ai buoi, parliamo
sempre di errori come di propri errori personali. Parliamo di come i miei pazienti sono stati
danneggiati, parliamo delle mie conoscenze e delle mie competenze, e questo si ricollega al lavoro
d'equipe. Perché anche in questa professione abbiamo criteri di valutazione puri. Abbiamo giudizi
puri, siamo influenzati dai nostri colleghi e diciamo di non poter essere influenzati da membri del
pubblico (questa è una questione scottante in Irlanda) perché cosa ne sanno loro di medicina o di
infermieristica o di non so che altro? Il fatto è che nessuno ne sa molto. Cosa ne sapevamo noi di
mutui "subprime" fino a qualche mese fa, quando gli Stati Uniti hanno mandato in crisi tutte le
nostre economie, inclusa quella italiana? È anche vero, però, che impariamo molto velocemente…
Dobbiamo parlare dei nostri pazienti, delle nostre conoscenze, delle nostre equipe; e dobbiamo farlo
presto altrimenti avremo un problema. Tanto per approfondire ulteriormente l'argomento: il 60% dei
medici è convinto di essere efficace anche se stanco; il 70% dei chirurghi pensano di poter operare
in ogni caso; quanti di voi si sono trovati almeno una volta a guidare in autostrada, stanchi, e,
aprendo il finestrino, hanno pensato: "O mio Dio, riuscirò ad arrivare a destinazione senza fare un
incidente?". Ma è perfettamente accettabile se un medico continua a curare i pazienti anche se è
stanco. Dobbiamo quindi guardare indietro per pensare avanti. E nel pensare avanti dobbiamo
sforzarci di ottenere empatia, con la nostra società, dobbiamo contraddistinguerci, dobbiamo fare
come ha fatto quel negozio sanitario, come ha fatto quella farmacia; dobbiamo trasmettere un
preciso messaggio, noi, in quanto professionisti, ci teniamo molto a trasmettere il messaggio giusto
e, se vogliamo trasmetterlo, dobbiamo farlo con chiarezza e semplicità. Sappiamo bene che anche i
medici non riescono a seguire le istruzioni. Dobbiamo farlo con onestà e trasparenza. Non è più
sensato, astuto e nemmeno positivo dire ai pazienti che sono lì per stare meglio. Mi preoccupa
questa cosa. Ci si concentra soltanto sul sentirsi meglio perché, ancora una volta, a meno che non vi
sia una collaborazione con i pazienti, essi non fanno parte di quella relazione che li aiuterà a stare
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meglio più in fretta ed ottenendo risultati migliori. E questo si ricollega al messaggio che
trasmettiamo sui media, nelle nostre cliniche e nei nostri ospedali.
Un'altra cosa molto semplice riguardo alla comunicazione. Com'è che quando andiamo in un
qualsiasi aeroporto o in una qualsiasi stazione ci sono fiumi di persone che riescono ad orientarsi e a
capire dove devono andare in modo ragionevolmente semplice? Se andiamo in un ospedale – ora,
non so, non voglio generalizzare la situazione degli ospedali in Italia, ma sicuramente vediamo
parecchie persone ferme all'incrocio dei corridoi con lo sguardo smarrito. E continuiamo a mettere
dei piccoli cartelli con scritto gastroenterologia o endoscopia che, come ha sottolineato Rima, non
sono certo parole di uso quotidiano. Abbiamo realizzato una nuova unità nel nostro ospedale a
Dublino, una clinica nuovissima, abbiamo aperto una nuova clinica neurologica che si occupa
specificamente di diagnosticare nuove patologie neurologiche. L'abbiamo chiamata "Facility for the
Investigation of Neurological Diseases"2, abbreviato FIND, e in una lettera inviata ai pazienti
abbiamo scritto: "La aspettiamo alla clinica FIND". Adesso tutti girano per l'ospedale chiedendosi:
"Dov'è la clinica FIND? Non la trovo". Questo ci deve far riflettere. Torniamo al problema della
fiducia del pubblico nella nostra professione. Ho osservato in vari paesi che i professionisti
ricevono sempre più critiche da parte del pubblico poiché non gestiscono bene le situazioni, non
bene come potrebbero. Questo vale ad esempio per gli Stati Uniti: la fiducia nel sistema sanitario
sta diminuendo, mentre cresce la fiducia in istituzioni quali la corte suprema, i college e le
università, e addirittura nelle grandi aziende e nell'esecutivo. Ora potreste obiettare che questa
situazione potrebbe modificarsi. Questa situazione non è necessariamente la situazione che
abbiamo in tutto il mondo, in Irlanda nel 2001 e, più di recente, nel 2007, la fiducia nei medici era
molto, molto alta, ma se non stiamo attenti la potremmo perdere. E se perdiamo quella fiducia, non
ci sarà modo di riconquistarla. Penso che lo abbiate visto in Italia con la Chiesa: la fiducia nella
Chiesa è diminuita. Di certo la fiducia nella Chiesa Cattolica in Irlanda è nettamente diminuita, così
come è diminuita la fiducia negli insegnanti. La nostra categoria, e per categoria intendo tutti i
professionisti del settore sanitario, deve in qualche modo contraddistinguersi. La gente farà sempre
delle affermazioni, affermazioni pubbliche, ma questa gente è lontana dalla categoria professionale;
poi c'è una maggioranza "silenziosa" che sta in mezzo. E questa è una competenza che dobbiamo
sviluppare. In relazione a quella competenza, dobbiamo riuscire ad auto-disciplinare il nostro lavoro
per dimostrare che siamo in grado di fornire assistenza sicura ai pazienti. E dobbiamo parlare alle
persone di quella sicurezza, di quel lavoro, di quell'impegno. Ecco che torniamo all'importanza
della comunicazione. La possibilità di auto-disciplinarsi è un privilegio; dobbiamo dimostrare di
saper utilizzare quel privilegio in modo responsabile. Se non sbaglio ci sono stati alcuni scandali qui
in Italia. Ne abbiamo sicuramente avuti tanti anche in Irlanda in passato, e poi ce sono stati in
Inghilterra, negli Stati Uniti e in qualsiasi altro paese. Cosa ci fa pensare, quindi, di essere
leggermente diversi? Che possiamo continuare ad ignorare questo fatto? Questo è un punto su cui
dobbiamo lavorare. La ricerca in cui sono stati intervistati dei medici specializzandi "intern"; in
Irlanda, un "intern" è uno studente al primo anno di università che lavora in una struttura sanitaria
(presumo che sia come un "junior resident"3 o qualcosa del genere); la percentuale di specializzandi
intervistati che ha riferito un calo di fiducia è alta; pensiamo anche che nel gestire le conoscenze
dobbiamo gestire i dati dei pazienti oltre che la nostra esperienza di apprendimento. E l'altro lato
della professionalità è che la nostra sensibilità etica può essere più o meno sviluppata e più ci
lavoriamo, più si sviluppa. Questo è un aspetto che dobbiamo tenere in considerazione. E tutto deve
essere fatto con leadership. La leadership non è qualcosa con cui si nasce, non è qualcosa che si
apprende così facilmente. Bisogna imparare, e a volte si impara commettendo errori. E dobbiamo
coinvolgere le persone. Per concludere, vorrei dirvi che anziché missionari, ho bisogno che voi siate
eretici, ho bisogno che voi e gli altri membri della categoria pensiate in modo diverso a ciò che
facciamo. Mi auguro che riusciate a capire il testo delle slide perché la comunicazione, la
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N.d.T.: Struttura per la ricerca sulle patologie neurologiche
N.d.T.: si veda la N.d.T. 1
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professionalità, la disponibilità e il comportamento etico sono aspetti importanti, che dobbiamo
salvaguardare, su cui dobbiamo lavorare, che dobbiamo sviluppare e migliorare sempre più. Non
voglio che concordiate con me, voglio solo che riflettiate su quanto vi ho detto: il CDC parlò
dell'importanza di lavarsi le mani negli anni Ottanta, e ora fra i principali progetti dell'OMS ve ne è
uno sull'igiene negli ospedali. Tomberry ci insegna da anni la semplicità del pensiero. Anche
Galileo lo disse in Italia. Spencer Silver è l'inventore del post-it, che funziona con una colla che non
incolla. E quando descrisse ciò che voleva tutti dissero: "Non è possibile, non si può avere una colla
che non incolla; eppure ci è riuscito, e la sua invenzione gli ha fruttato un sacco di denaro. Siate
eretici, non missionari. Grazie.
Testo della lettura tenuta a Reggio Emilia al XVII congresso della società italiana per la qualità dell’assistenza sanitaria
– vrq, il giorno 9-novembre-2007
Traduzione a cura di Danilo Orlandini MD
©2008 Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia
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