doc+ laparoscopia e carcinoma endometriale - Bollettino Emilia
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+ laparoscopia e carcinoma endometriale - Bollettino Emilia
Applicazioni avanzate dell’Isteroscopia diagnostico--operativa e della diagnostico Laparoscopia in Oncologia Ginecologica Serena Solfrini SSD Endoscopia Ginecologica e Chirurgia Pelvica Mininvasiva Direttore Dott. Renato Seracchioli Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna CHIRURGIA MINI-INVASIVA IN ONCOLOGIA GINECOLOGICA Principi (Why?) Indicazioni (When?) Tecniche (How?) • Evidenze scientifiche • Esperienza di centro Before starting… • STRUMENTI E TECNOLOGIA • ESPERIENZA CHIRURGICA • - TEAM MULTIDISCIPLINARE Anatomo-patologo Radiologo Oncologo Radioterapista • SELEZIONE DELLE PAZIENTI - Comorbidità - Desiderio di Fertilità - Imaging (Ecografia, RMN, TAC) ISTEROSCOPIA Alla Chirurgia Ø 5-8 mm Dalla diagnosi Ø 2.8 mm Isteroscopia operativa ambulatoriale Strumenti meccanici da 5 Fr Elettrochirurgia bipolare ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE When? AUB in postmenopausa IL SANGUINAMENTO VAGINALE E LO STATO POST-MENOPAUSALE AUMENTANO IL RISCHIO DI LESIONE ENDOMETRIALE MALIGNA E PREMALIGNA • POLIPI MALIGNI O PREMALIGNI 1.7% eta’ riproduttiva 5.42% post-menopausa RR 3.86 • CARCINOMA ENDOMETRIALE SU POLIPO 1.51% asintomatiche post-menopausa 4.47% AUB post-menopausa RR 3.36 Van Hanegem N et al. Maturitas 2011 Review Lee SC et al. Obstet Gynecol 2010 Review Lieng M et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 Review ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE Why? ACCURATEZZA DIAGNOSTICA L’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CON BIOPSIA ENDOMETRIALE E’ ALTAMENTE ACCURATA NELLA DIAGNOSI DI CARCINOMA ENDOMETRIALE E LESIONI PRECANCEROSE Van Hanegem N et al. Maturitas 2011 Review Tinelli R et al. Menopause 2008 Litta P et al. Maturitas 2005 Symonds I et al. Gynecol Pract 2003 Review Clark TJ et al. JAMA 2002 Review VANTAGGI Lesione diffusa • Eseguibile a livello ambulatoriale • Non necessita di anestesia né dilatazione del c.c. • E’ ripetibile, rapida, a basso costo • Visione diretta del c.c. e della cavità uterina • Diagnosi di lesioni diffuse e focali • Permette di effettuare biopsie mirate su lesioni focali Lesione focale ISTEROSCOPIA OPERATIVA AMBULATORIALE E CARCINOMA ENDOMETRIALE How? BIOPSIA ENDOMETRIALE MIRATA - Lesioni focali - Materiale adeguato - Minimo trauma ISTEROSCOPIA OPERATIVA AMBULATORIALE E CARCINOMA ENDOMETRIALE INVASIONE DELLO STROMA CERVICALE Pecorelli S. Int J Obstet Gynecol 2009 SENS SPEC PPV NPV CITOLOGIA 83% 77% 45% 95% D&C 91% 66% 44% 96% TVUS 53% 82% 34% 91% ISC + BX * 98% 88% 58% 98% RM 67% 95% 71% 94% * Bx mirata con strumenti a lama fredda da 5 FR Cicinelli E et al. Gynecol Oncol 2008 Avila MP et al. Gynecol Cancer 2008 MANAGEMENT DIAGNOSTICODIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLA PATOLOGIA ENDOMETRIALE RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA EXERESI RESETTOSCOPICA DI NEOFORMAZIONE ENDOMETRIALE + BX MULTIPLE + TERAPIA ORMONALE FOLLOW UP ISC Patologia unifocale (K endometriode G1 su polipo) PAZIENTE IN ETA’FERTILE Patologia diffusa (Iperplasia atipica/EIN) Terapia ormonale Locale/sistemica Follow up isc Alto rischio chirurgico/anestesiologico PAZIENTE IN POSTMENOPAUSA (Iperplasia atipica/EIN) EXERESI ENDOMETRIALE RESETTOSCOPICA K endometrio Iperplasia atipica/EIN ev. RT Basso rischio chirurgico/anestesiologico Isterectomia Follow up ISC ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE “FERTILITY PRESERVING PROCEDURES” Why? 8-14% delle donne con K endometrio ha <45 anni Sopravvivenza > 95% per Stadio IA G1 M0 When? • • • • • • • • Adenocarcinoma endometriode grado G1 (lesione pseudopolipoide unifocale) Recettori estrogeni/progestinici + Assenza di invasione miometriale o diffusione extrauterina (ECO TV, RMN, TAC) Età <40 anni Eskander RN te al. ACOJ 2011 Review Nulliparità Rasool N et al. Clin Obstet Gynecol 2010 Review Possibilità di follow up Mazzon I et al. Fertil Steril 2010 Centro di riferimento Laurelli G. et al. Gynecologic Oncology 2010 Matsumoto H et al. Eur J Gynaecol Oncol 2009 Case report Management multidisciplinare Di Spiezio Sardo A et al. 2007 Mazzon I et al. Int J Gynecol Cancer 2005 Case report ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE “FERTILITY PRESERVING PROCEDURES” How? STEPS 1. 2. 3. 4. Exeresi della lesione focale pseudopolipoide Rimozione di endometrio adiacente la lesione Ampliamento della resezione ai primi 3-4 mm del miometrio sottostante la lesione Multiple biopsie endometriali e canale cervicale random strato funzionale strato basale miometrio Mazzon I et al. Fertil Steril 2010 Mazzon I et al. Int J Gynecol Cancer 2005 Case report ISTEROSCOPIA RESETTOSCOPICA E CARCINOMA ENDOMETRIALE When? “HIGH RISK WOMEN” • Lesioni precancerose diffuse (Iperplasia atipica/EIN) • Alto rischio chirurgico / anestesiologico How?? How EXERESI ENDOMETRIALE RESETTOSCOPICA STEPS 1. Exeresi delle formazioni polipoidi 2. Exeresi della mucosa endometriale e dei primi 2-3 mm di miometrio - Pareti anteriori-posteriori - Pareti laterali - Recessi tubarici - Fondo Manicotto mucoso peristmico indenne PROCEDURA STADIATIVA Edris F et al. Minim Invasive Gynecol 2007 Vilos GA et al.. J Minim Invasive Gynecol 2007 Case report LAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICA PROGRESSO TECNOLOGICO CONOSCENZA DEGLI SPAZI RETROPERITONEALI • Aumento dell’utilizzo della chirurgia mini-invasiva dal 7 al 90% nella patologia maligna ginecologica • Evoluzione delle indicazioni da procedure diagnostiche a terapeutiche complesse • Management conservativo in casi selezionati Iglesias DA and Ramirez PT Current Treat Options in Oncol 2011 Zivanovic O et al Gynecol Oncol 2008 LAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICA Why? VANTAGGI dell’APPROCCIO MINI-INVASIVO OUTCOMES ONCOLOGICI RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE ADEGUATEZZA DELLA STADIAZIONE RIDUZIONE DELLA DEGENZA OSPEDALIERA RADICALITA’ DELLA CHIRURGIA RIDUZIONE DEL DOLORE POST-OPERATORIO TASSI DI SOPRAVVIVENZA/RECIDIVA PRECOCE RITORNO ALLE ATTIVITÀ QUOTIDIANE MIGLIORE QoL LAPAROSCOPIA in ONCOLOGIA GINECOLOGICA PROBLEMI APERTI… • Learning curve • Port site metastasis • Diffusione endoaddominale • Deiescenza della cupola vaginale • Dimensioni dell’utero • Rischio anestesiologico • Obesita’ LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE STADIAZIONE CHIRURGICA Isterectomia Radicale Isterectomia (extrafasciale) Linfoadenectomia LAVH Piver II B1-B2 Querleu-Morrow TLH LAVRH Para-aortica Pelvica TLRH LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE • VANTAGGI DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA + • STADIAZIONE ADEGUATA Numero di linfonodi pelvici e para-aortici asportati adeguato • LA VIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA È RACCOMANDATA (SICURA E FATTIBILE) PER GLI STADI PRECOCI DI CARCINOMA ENDOMETRIALE (STADIO I-IIA) 1 • COMPARABILE ALLA LAPAROTOMIA PER GLI OUTCOMES ONCOLOGICI DISEASE FREE-SURVIVAL OVERALL SURVIVAL Mourits MJ et al. Lancet Oncol 2010 Ghezzi F et al. Ann Surg Oncol 2010 Landa M et al. Lancet Oncol 2010 Bijen CB et al. BMC Cancer 2009 Malzoni M et al. Gynecol Oncol 2009 Zullo F et al. Am J Obstet Gynecol 2009 Palomba et al. Gynecol Oncol 2008 Metanalysis Walker JL et al. J Clin Oncol GOG-LAP 2 2009 LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE LINFOADENECTOMIA PELVICA E LOMBO-AORTICA RUOLO PROGNOSTICO CERTO - Guida l’utilizzo delle successive terapie adiuvanti in pazienti con linfonodi positivi - Elimina la necessità di terapie adiuvanti in pazienti a basso rischio con linfonodi negativi Chan JK et al. Lancet 2007 RUOLO TERAPEUTICO - Nessun vantaggio in termini di overall/recurrence free survival della linfoadenectomia per K endometrio stadio I May K et al. Cochrane Database Syst Review 2010 MRC ASTEC trial Lancet 2009 Benedetti Panici P et al. JNCI 2008 Chan JK Cancer 2006 L’INDICAZIONE E L’ESTENSIONE DELLA LINFOADENECTOMIA SONO DISCUSSE NEGLI STADI PRECOCI A BASSO E MEDIO RISCHIO LAPAROSCOPIA E CARCINOMA ENDOMETRIALE OBESITA’ Limitare la morbidita’ legata all’intervento 2 Mantenere l’adeguatezza della stadiazione LA VIA LAPAROSCOPICA E’ RACCOMANDATA ANCHE NELLE PAZIENTI OBESE SICUREZZA ED EFFICACIA, MIGLIORE QoL LIMITI • Esperienza del chirurgo (→tempi operatori, learning curve, tasso di conversione) • Competenze anestesiologiche Bijen C et al. Eur J Cancer 2011 Martinek IE et al. Maturitas 2010 Metanalysis Gehrig PA et al. Gynecologic Oncology 2008 Obermair A et al. Gynecol Cancer 2005 Tozzi R et al. Gynecol Oncol 2005 Scribner DR et al. Gynecol Oncol 2001 LAPAROSCOPIA E CARCINOMA CERVICALE When?? When EARLY CERVICAL CANCER (STADIO IA2-IIA) - Isterectomia radicale laparoscopica (Piver II-III, B1-B2-C1-C2 Querleu-Morrow) - Linfoadenectomia pelvica (ev. linfonodo sentinella stadio IA2-IB1) -Trachelectomia radicale (Stadio IA2-IB1) STADI AVANZATI (STADIO IB2-IVA) - Linfoadenectomia para-aortica pre-trattamento EARLY CERVICAL CANCER How? TLRH+LINFO PELVICA LAPAROSCOPICA Accurata manipolazione ed emostasi dei tessuti - Visione magnificata - Evoluzione tecnologica degli strumenti Salicrù S et al. J Min Inv Gynecol 2011. Review Malzoni M et al. Ann Surg Oncol 2009 Pellegrino A et al. Eur J Surg Oncol 2009 Puntambekar SP et al. J Min Inv Gyn 2007 Frumovitz M et al. Obstet Gynecol 2007 Ghezzi F et al. Gynecol Oncol 2007 APPROCCIO LAPAROSCOPICO SICURO E FATTIBILE TASSI DI RECIDIVA E SOPRAVVIVENZA COMPARABILI ALLA LPT No RCT APPROCCIO NERVE-SPARING • • • Riduzione del danno da neuroablazione dell’innervazione vegetativa della pelvi Riduzione delle complicanze Miglioramento della qualità di vita delle pazienti ACCESSO LAPAROSCOPICO • • • Magnificazione dell’immagine Migliore visualizzazione delle singole fibre del plesso pelvico Accesso ottimale alle aree pelviche più profonde • RADICALITÀ CHIRURGICA ADEGUATA • RISPETTO DELL’INNERVAZIONE AUTONOMA DELLA PELVI Plotti F et al. Gynecol Oncol 2011 Park NY et al. Int J Gynecol Cancer 2011 Kavallaris A et al. Gynecol Oncol 2010 Park NY et al .Clin Anat 2010 Ceccaroni M et al. Am J Obstet Gynecol. 2010 Puntambekar SP et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2010 Possover M et al . J Am Coll Surg 2005 LAPAROSCOPIA E CARCINOMA OVARICO When?? When BORDERLINE OVARIAN TUMOR Chirurgia Conservativa ADVANCED OVARIAN CANCER Laparoscopia diagnostica EARLY OVARIAN CANCER Chirurgia Stadiativa LAPAROSCOPIA OPERATIVA E CARCINOMA OVARICO TUMORI BORDERLINE • Possibilità di chirurgia conservativa “fertility sparing” (annessiectomia unilaterale/cistectomia) + staging → rischio di recidiva fino al 36% • La laparoscopia non aumenta il rischio di recidiva • Necessità di follow up Faluyi O et al. Cochrane Review 2010 Tinelli R et al. Gynecol Oncol 2006 Donnez J et al. Fertil Steril 2005 Fauvet R et al. Ann Oncol 2005 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA OVARICO Why? VALUTARE LA CITORIDUCIDIBILITA’ NEGLI STADI AVANZATI STABILIRE IL TIMING DELLA CHIRURGIA Chirurgia “up front” Vs Chirurgia di intervallo dopo NAC VANTAGGI - Evitare una laparotomia esplorativa - Valutare la carcinosi in vista dei successivi trattamenti - Drenaggio ascite/biopsie - Migliorare il ‘debulking della malattia’ (citoriduzione a residuo 0) Vergote I et al. Eur J Cancer 2011 Review Brun JL et al. BMC cancer 2009 Fagotti A et al Am J Obstet Gynecol 2008 Fagotti A et al. Ann Surg Oncol 2006 Angioli R et al. Gynecol Oncol 2006 Leblanc F et al. Int J Gynecol Cancer 2003 LAPAROSCOPIA OPERATIVA E CARCINOMA OVARICO When? “EARLY OVARIAN CANCER” Stadio I FIGO “No evidence to quantify the value of laparoscopy for the management of early stage ovarian cancer in clinical practice” Madeiros et al. Cochrane Database Syst Review 2010 LA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA RISULTA SICURA e FATTIBILE ADEGUATA RISPETTO ALLA LAPAROTOMIA SE ESEGUITA DA UN GINECOLOGO ONCOLOGO No RCT Iglesias DA and Ramirez PT Current Treat Options in Oncol 2011 Nezhat FR et al. Am J Obstet Gynecol 2009 Park JY et al. Ann Surg Oncol 2008 Colomer AT et al. J Min Inv Gynecol 2008 Ghezzi F et al. Gynecol Oncolo 2007 Chi DS et al. Gynecol Oncol 2005 Spirtos MN et al. Am J Obstet Gynecol 2005 ROTTURA DELLA CISTI “SPILLAGE” Influisce sullo stadio tumorale e sui successivi trattamenti Fattore prognostico indipendente di sopravvivivenza Bakkum-Gamez et al. Obstet Gynecol 2009 Colomer AT et al. J Min Inv Gynecol 2008 Vergote I et al. Lancet 2001 DIPENDENTI DALL’ESPERIENZA DELL’OPERATORE MISURE PREVENTIVE Limitare la manipolazione della massa Utilizzare strumenti atraumatici Preferire annessiectomia Vs cistectomia Utilizzare endobag e controllarne l’integrità Minilaparotomia o allargamento della fascia per estrazione PORT SITE METASTASIS Incidenza 1-5% Più comuni per carcinomatosi o malattia avanzata Fenomeno esistente non solo in laparoscopia Non influenzano la prognosi (overall survival) DIPENDENTI DALL’ESPERIENZA DELL’OPERATORE MISURE PREVENTIVE Fissare i trocars Minimizzare il numero di passaggi degli strumenti Disinfettare trocars/siti con 5% povidone-iodio Usare endobag Rimuovere il fluido intraddominale prima dei trocar Desufflare l’addome con trocars in situ Chiusura del peritoneo per brecce 10-12 mm Zivanovic O et al. Gynecol Oncol 2008 Vergote I et al. Int J Gynecol Cancer 2005 Ramirez P et al. Int J Gynecol Cancer 2004 Ramirez P et al. Review Gynecol Oncol 2003 EVOLUZIONI DELLA TECNICA LAPAROSCOPICA Incremento della precisione chirurgica Miniaturizzazione degli accessi e degli strumenti Robotica Mini-LPS Single site CHIRURGIA MINI-INVASIVA IN ONCOLOGIA GINECOLOGICA “Our goal is to perform with a minimally invasive approach a good oncologic procedure” • APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE oncologico per la presa in carico e le decisioni diagnosticoterapeutiche • CENTRO DI RIFERIMENTO • ESPERIENZA CHIRURGICA AVANZATA nelle tecniche dedicate all’oncologia ginecologica “Girl before the mirror” Picasso …GRAZIE http://www.migys.it/ “KEYHOLE” SURGERY “Remember that though the incisions may be minor the surgery may be still major…” CHIRURGIA MINI MINI--INVASIVA IN ONCOLOGIA GINECOLOGICA • Indicazioni (When?) Carcinoma endometriale Carcinoma cervicale Carcinoma ovarico • Tecniche (How?) ISTEROSCOPIA diagnostica operativa LAPAROSCOPIA diagnostica operativa EARLY CERVICAL CANCER (STADIO IA2-IIA) TLRH+LINFO PELVICA LAPAROSCOPICA PAZIENT I STADIO DURATA COMPLICANZE FOLLOW UP RECIDIVA SOPRAVVIVENZA Spirtos 2002 78 IA2-IB1 205 m 9%;9% 66.8 m 10.3% 93.6% Pomel 2003 50 IA1-IB1 200 m 0; 10% / 0 100% Li 2007 90 IB1-IIA 262 m 8%; 40% 26 m 13% 90% Frumovitz 2007 35 IA1-IB2 344 m 11%, 34% 7m 3% 100% Puntambaker 2007 248 IA2-IB1 90 m 6%;6.8% 36 m 3% / Ghezzi 2008 50 IA2-IIA 215 m 8%; 14% 10 m / / Malzoni 2007 65 IA1-IB1 196 0% / / / Pellegrino 2009 101 I B1 305 m 2%; 24% 30 m 10% 95% Yan 2009 117 IB1-IIA 255 m 9%;38% / / / Canton-Romero 2010 54 I B1 265 m 1.8%;11% / / / Malzoni 2009 65 TLRH vs 62 ARH IA1-I B1 196 m TLRH 152 ARH 9.2% TLRH 12.9% ARH 30 m 7% TLRH &% ARH 93.6% TLRH 92.4% ARH LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E CARCINOMA OVARICO How? • Voluminosi noduli mesenteriali • Diffuso coinvolgimento del tenue • Diffuso coinvolgimento della superficie/ilo epatico • Diffuso coinvolgimento del diaframma • Sommatoria di gesti chirurgici ad alta morbidità Parametro laparoscopico assente presente Omental cake 0 2 Carcinosi peritoneale 0 2 Carcinosi Diaframmatica 0 2 Retrazione mesenteriale 0 2 Infiltrazione intestinale 0 2 Infiltrazione gastrica 0 2 Metastasi epatiche 0 2 Score totale se >8 inoperabilita’ Fagotti A et al. Am J Obstet Gynecol 2008 EARLY OVARIAN CANCER ADEGUATEZZA della STADIAZIONE Iglesias DA and Ramirez PT Current Treat Options in Oncol, 2011 CHIRURGIA ROBOTICA • Vantaggio nelle procedure chirurgiche complesse con fine dissezione, anche combinate •Tecnica chirurgica fattibile nelle neoplasie ginecologiche • Ottimi risultati nelle pazienti obese • CARCINOMA ENDOMETRIALE E CERVICALE Isterectomia semplice/radicale Linfoadenectomia • TUMORI OVARICI BORDERLINE (“fertility sparing”) • EARLY OVARIAN CANCER De Nardis SA et al. Gynecol Oncol 2008 Bogges J et al. Am J Obstet Gynecol 2008 Bell MC et al. Gynecol Oncol 2008 Veljovich DS et al. Am J Obstet Gynecol 2008 Seamon LG et al. Gynecol Oncol 2009 Cho JE et al. J Min Inv Gynecol. 2009 Review Gherig AP et al. Gynecol Oncol 2008 No RCT Magrina JF et al .Gynecol Oncol 2008 Bogges JF et al . Am J Obstet Gynecol 2008 Persson J et al .Gynecol Oncol 2009 Lowe MP et al . Gynecol Oncol 2009 Estape R et al . Gynecol Oncol 2009 Maggioni A et al. Gynecol Oncol 2009 LESS (LaparoEndoscopic Singe-site Surgery) Fagotti A Gynecol Oncol 2012 Fanfani F, Surg Endosc 2012 Fagotti A am J Obstet Gynecol 2012 Fader AN, Am J Obstet Gynecol 2010 Fanfani F, Int J Gynecol Obstet 2010 MINILAPAROSCOPY 3 mm Ø Ghezzi F, J Minim Invasive Gynecol 2011 • CARCINOMA ENDOMETRIALE E CERVICALE Isterectomia semplice/radicale Linfoadenectomia • TUMORI OVARICI BORDERLINE (“fertility sparing”) VANTAGGI DELLA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA - Visualizzazione di aree nascoste: • Spazi subdiaframmatici • Spazi otturatori • Peritoneo del cul de sac anteriore e posteriore - Magnificazione e detezione di lessioni di piccole dimensioni che potrebbero sfuggire ad occhio nudo. L’uso della laparoscopia nel carcinoma dell’ovaio permette di trovare metastasi diaframmatiche non visualizzate per via laparotomica. Liu et al. J. Minimally Invasive Gynecology 2009 VANTAGGI DELLA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA Riduzione morbilità e Esecuzione mortalità Periodo di degenza chemiotp con Meno traumatismo più breve intervallo di tempo più breve LAPAROSCOPY Minor tasso di aderenze Esplorazione di tutte le Facile esecuzione di aree a rischio biopsie random e nell’addome con prelievo di liquido un’immagine citologico magnificata Accuratezza e adeguatezza comparabili alla LPT CONTROVERSIE DELLA STADIAZIONE LAPAROSCOPICA • Impossibilità di palpare gli organi addominali •Resezione inadeguata della neoplasia •Rottura della cisti Fare riferimento ad un centro di ginecologia oncologica dove la laparoscopia è eseguita da chirurghi esperti con una preparazione laparoscopica avanzata Limitare la manipolazione Eseguire annessiectomia invece di cistectomia ovarica Utilizzare il sacchetto endoscopico •Possibilità di “port-site” metastasi Usare il sacchetto endoscopico Chiudere il peritoneo e la fascia Disinfettare la porta di accesso con agenti citotossici
