T i di d i erapia radiante dopo ripresa biochimica post

Terapia
T
i radiante
di
ddopo ripresa
i
biochimica post-prostatectomia
FILIPPO ALONGI
DIRETTORE UOC RADIOTERAPIA ONCOLOGICA,
ONCOLOGICA
OSPEDALE SACRO CUORE-DON CALABRIA,
NEGRAR-VERONA
NOTE ANAMNESTICHE E SITUAZIONE CLINICA ATTUALE
• 68 anni,i iperteso,
i t
non diabetico.
di b ti Pregressa
P
appendicectomia.
• Mitto ipovalido.
• iPSA di 27
27,6ng/ML.
6ng/ML
• Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4
di Gl
Gleason add entrambi
bi i llobi.
bi
• TC addome e Scintigrafia
g
ossea negativi
g
per
p
secondarismi
NOTE ANAMNESTICHE E SITUAZIONE CLINICA ATTUALE
• 68 anni, iperteso, non diabetico. Pregressa
appendicectomia
• Mitto ipovalido.
• iPSA di 27,6ng/ML.
• Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4
di Gleason ad entrambi i lobi.
• TC addome
dd
e SScintigrafia
i i fi ossea negativi
i i per
secondarismi
TERAPIA PER UN RISCHIO ALTO?
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
•
•
•
•
CHIRUGIA?
RADIOTERAPIA ?
ORMONOTERAPIA?
OSSERVAZIONE?
MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA
• Prostatectomia radicale + linfadenectomia
pelvica in data 27.11.08 per neoplasia prostatica.
MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA
• Prostatectomia radicale + linfadenectomia
pelvica in data 27.11.08 per neoplasia prostatica.
• EI: adenoca gleason 3+4=7 dell'emiprostata
destra e sinistra con estensione extra prostatica
ed infiltrazione della vescicola seminale sinistra.
pT3b,No,
T3b N Mx.
M M
Margini
i i chirurgici
hi
i i iindenni.
d i
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
TERAPIA ADIUVANTE?
• RADIOTERAPIA?
• ORMONOTERAPIA?
• FOLLOW UP?
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
• Esiti funzionali: incontinenza urinaria all' 60%.
• PSA post-operatorio indosabile(<0.002ng/mL)
• EDAR: ipertono sfintere. Loggia disabitata e
morbida Emorroidi esterne non congeste
morbida.
congeste.
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
TERAPIA ADIUVANTE?
• RADIOTERAPIA?...quindi SI
• ORMONOTERAPIA?...Quindi
ORMONOTERAPIA? Q i di NO
• FOLLOW UP?..DOPO
UP? DOPO RT!!!!!
P
Post
Postt-operative
p ti Radiotherapy
R di th p in
i pprostate
t t
cancer::
cancer
RATIONALE of ADJUVANT
Several retrospective and 3 large prospective studies have
clarified
l ifi d the
h role
l off early
l adjuvant
dj
radiotherapy
di h
(EART) in
i
reducing the risk of recurrence after radical retroretro-pubic
prostatectomyy (RRP)
p
(
) in patients
p
with highhigh
g -risk carcinoma of
the prostate (hrCaP
(hrCaP)) as defined by the evidence of
•
extra-capsular
l tumor extension,
i
pT3
•
seminal vesicles involvement.
involvement
•
and/or surgical margin infiltration
R1
POST OPERATIVE RT:
POST‐OPERATIVE
RT:
RANDOMIZED TRIALS Studio randomizzato Pazienti
FUP mediano
Outcome considerazioni
RTOG 8794
(J Urology 2009) 431
12.7 anni
Metastasis free survival and overal survival a favore di RT
Vantaggio di sopravvivenza solo a lungo termine
EORTC 22911
(Lancet 2012)
1005
10.6 anni
RT meglio di osservazione per PFS e LC a 5 anni, a 10 anni perso il vantaggio della RT vs osservazione
osservazione.
Margini positivi e età < 70 anni: unici forti fattori prognostici a favore di RT.
No vantaggio sopravvivenza
No vantaggio sopravvivenza ARO 9602
(European Urology 2014)
388
10 anni
RT meglio di osservazione per PFS RT riduce il rischio di recidiva biochimica del 51%
MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA
• RADIOTERAPIA?...sconsigliata dall’urologo
per timori di peggioramento incontinenza
urinaria
• Attiva FOLLOW UP?..visita urologica ogni 6
mesii e PSA ognii 3…
3
SITUAZIONE CLINICA ATTUALE
SITUAZIONE CLINICA ATTUALE
FOLL0W UP:
UP
•
PSA OGNI 3 MESI 0.02ng/mLÆ0.02ng/mLÆ
0 03ng/mLÆ0 05ng/mLÆ0 05ng/mLÆ0 1Æ
0.03ng/mLÆ0.05ng/mLÆ0.05ng/mLÆ0.1Æ
0.15ng/mLÆ0.16ng/mLÆ0.20ng/mLÆ0.20ng/mL
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
More effective when PSA is less than 0.5ng/mL..
SALVAGE APPROACH : WHEN?
“PSA
PSA 0.4 ng/mL or greater may be the most appropriate cut point to use since
a significant number of patients with lower PSA
do not have a continued increase in it”
Amling et al, J Urol 2001
POST OPERATIVE RT
POST‐OPERATIVE
RT
SALVAGE TIME?
SALVAGE RT FOR PSA RISE: WHAT IS THE CUT OFF???
POST‐OPERATIVE RT
EARLY SALVAGE OR ADIUVANT AT ALL?
COMMENTS:
Ultrasensitive serum PSA measurements plays in determining who will develop BCR after radical prostatectomy and, such as, be candidates for secondary treatment.
Postoperative PSA levels achieved significant predictive accuracy already on day 30. PSA >0.073 ng/ml at day 30 increased significantly the risk of BCR
The kinetics of postoperative PSA decline may allow
better stratification of patients who would benefit from immediate RT
from immediate RT.
EARLY SALVAGE CAN EARLY
SALVAGE CAN
REPLACE UPFRONT ADJUVANT AT ALL BY ULTRASENSIVE PSA
POST OPERATIVE RT
POST‐OPERATIVE
RT
SALVAGE TIME?
“A PSA value greater than 0.2 ng/mL is an appropriate cutpoint to define PSA recurrence after RRP”
Freedlan et al, Urology 61 : 365
Freedlan et al, Urology 61 : 365‐‐369, 2003
COSA DICONO LE LINNE GUIDA
PROSTATE GUIDELINES 2013
SALVAGE APPROACH : WHEN?
2012
SITUAZIONE CLINICA ATTUALE
FOLL0W UP:
UP
•
PSA OGNI 3 MESI 0.02ng/mLÆ0.02ng/mLÆ
0 03ng/mLÆ0 05ng/mLÆ0 05ng/mLÆ0 1Æ
0.03ng/mLÆ0.05ng/mLÆ0.05ng/mLÆ0.1Æ
0.15ng/mLÆ0.16ng/mLÆ0.20ng/mLÆ0.20ng/mL
RT +-OT
+ OT or observation?
b
ti ?
SALVAGE APPROACH: is really useful
useful?(EBM
?(EBM GRADE C)
2002
SALVAGE APPROACH: is really useful
useful?(EBM
?(EBM GRADE C)
…HOWEVER..
….For
For patients with recurrent prostate cancer after radical
prostatectomy, SALVAGE RT remains the only
potentially curative therapy.
therapy
Stephenson et al, JAMA 291 : 1325, 2004
C
Cosa dicono le Linee‐Guida
di
l Li
G id
C
Cosa dicono le Linee‐Guida
di
l Li
G id
HORMONAL THERAPY(CONCOMITANT/ADJUVANT)?
•
•
•
•
1998
The potential benefit deriving
from the addition of adjuvant
androgen deprivation (AAD) to
EART remains to be clarified in
term of:
f
Timing
D
Duration
i
Type
Side effects
2004
SCELTA TERAPEUTICA
Effettua Radioterapia: 70 Gy in 35 sedute.
L
Lamenta
disuria
di i e modesto
d
tenesmo autorisolti.
i li
• PSA ogni 3-4 mesi:
0.1ng/mLÆ0.08ng/mLÆ<0.01 ng/mL…
•Dopo 1 anno dalla RT: PSA ogni 6 mesi
…0.5ng/mLÆ0.6Æ0.8ng/mLÆ1.4ng/mL
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
PROSTATE GUIDELINES 2013
SITUAZIONE CLINICA ATTUALE
•PSA ogni 6 mesi
…0.5ng/mLÆ0.6Æ0.8ng/mLÆ1.4ng/mL
•PSA
PSA ogni 3 mesi:
…1.5ng/mLÆ1.7
Esegue PET colinaÆ
COSA DICONO LE LINEE GUIDA
Paziente di anni 68 anni
Esegue PET colina che documenta
progressione
i
ossea focale
f l non sintomatica
i
i e non
a rischio di frattura.
• Attiva terapia ormonale con BAT, attualmente in
corso con PSA
SA iindosabile.
d bil
•
ON GOING CLINICAL TRIALS
www.clinicaltrials.gov Ghent University Hosp. Non-systemic Treatment for Patients With LowVolume Metastatic Prostate Cancer
Phase II RCT
54 patients needed
Inclusion Criteria
Histologically proven diagnosis
• Biochemical relapse a following
radical local prostate tx
• N1 and M1a/b disease on imaging,
with a combined maximum of 3
s nchrono s lesions (any
synchronous
(an organs
organs, on choline PET‐CT) .
• Performance state 0-1
• Exclusion of local relapse
p
AIMS
…….Still
On
Going!!!!
Conventional arm:
Active Surveillance
Experimental Arm
Salvage treatment of metastases
Surgical or RT treatment of metastases
Surgical or RT treatment of metastases
Androgen deprivation therapy free survival
Androgen deprivation therapy free survival
Post--operative Radiotherapy in prostate cancer:
Post
cancer:
EVIDENCE BASED CONCLUSIONS(?)
2012